partie supérieure. Le malade n’a pas assez de force pour expectorer

La peau est chaude, sèche; pouls petit, vif et fréquent.

La soif parait peu vive ; rien de notable du côté des organes digestifs.

A la lèvre inférieure du cô'é gauche, un peu en avant de la commissure, on voit une cicatrice blanchâtre, linéaire, s'étendant du bord libre de la lèvre, jusque vers le menton, trace de l'opération que le malade avait subie l’année précédente.

A la partie supérieure du cou , un peu au-dessus de l'angle du maxillaire inférieur , et s’étendant vers la région parotidienne et le lobule de l’oreille, existe une tumeur du volume du poing, dure, formée en grande partie par des masses ganglionnaires engorgées et indurées; cependant dans la région parotidienne, cette tumeur est molle et comme fluctuante.

Au cenire de la tumeur, il y a une ulcération large, excavée, et qui pénètre profondément le long de la branche horizontale gauche du maxillaire inférieur. Le fond de cet ulcère est irrégulier , sinueux , et laisse échapper un ichor fétide , abondant ; il communique avec la cavité buccale, car on peut y faire passer l’air de l’expiration. Les bords sont irrégulièrement rongés. Cette tumeur est parfois le siège de douleurs lancinantes, et date de ciuq à six mois.

La respiration de cet homme s’embarrasse de plus en plus; la face, les muqueuses à leur origine prennent un aspect violacé; l’assoupissement augmente, et le malade expire quarante heures après son entrée à l’hôpital.

Nécroscopie. L'ulcère de la région sous maxillaire présente les mêmes particularités que pendant la vie. La peau y a disparu dans une étendue de plusieurs centimètres carrés. Le tissu environnant est dur , comme lardacé; la glande sousmaxillaire est en détritus; la sublinguale , détruite en partie . est dure, comme squirrheuse dans ce qui en reste; c'est au niveau de cette dernière glande que la muqueuse buccale est rongée, et que l’ulcère communique avec la bouche. A la partie supéro-latérale du cou, l'induration s’étend jusqu’au corps thyroïde, dont le lobe gauche a plus de dureté que normalement.

A gauche de l’ulcère, dans la région parotidienne, existe une tumeur molle, qui laisse écouler à l'incision une grande quantité de pus, gris-verdâtre, mêlé de grumeaux, répan-

dant une odeur repoussante. La poche pouvait bien contenir cent grammes de ce liquide. La glande parotide est complètement baignée et comme disséquée par le pus; elle n'adhére plus que par sa partie toute profonde, mais ne parait pas altérée dans sa texture.

La table externe de la branche horizontale du maxillaire, dans ses deux tiers postérieurs, est corrodée, rugueuse, dépouillée du périos’e; l'érosion s'étend un peu à la branche ascendante; la table interne est encore plus altérée. Dans une étendue de quelques centimètres, elle est détruite avec le diploé jusqu’à la table externe, et l’on voit à nu l’artère et le nerf dentaires ; ce dernier est épaissi, bleuâtre par sou immersion dans le pus.

Les poumons sont engoués à leur partie postérieure, et adhèrent à la plèvre costale par une pseudo-membrane mince et transparente.

Les cavités droites du cœur sont remplies de caillots de sang noir.

Les viscères abdominaux ne présentent lien de pathologique.

Examen microscopique. Diverses parcelles de la tumeur furent étudiées avec soin au microscope, et l’on n’aperçut aucnn vestige de cellules fibreuses ni cancéreuses. C’était un mélange d’épitbélium , de globule de graisse , de sang , de pus et de fibres à formes irrégulières.

Ce fait nous paraît soulever plusieurs questions d’un véritable intérêt. D’abord est-il possible de nier la nature cancéreuse de l’affection, eu présence des symptômes observés : première tumeur prise pour un cancer, et opérée comme tel. Guérison apparente; puis récidive; envahissement et destruction des parties voisines et profondes; altération de la constitution et mort du malade. Les douleurs avaient été lancinantes, les ulcérations rongeantes; ce sont là des caractères d’une valeur incontestable, et qui sembleraient devoir faire cesser toute incertitude. Mais, d’un autre côté, le mal est resté circonscrit dans la région primitivementenvahie. Nulle apparence de tissusquirrheux ou encéphaloïde; nulle tumeur cancéreuse dans les vis-

cères; absence complète des cellules propres à ce genre d’altération. Ces dernières considérations nous semblent décisives, et nous croyons être obligé d’en couclure, que nous avions eu sous les yeux une sorte de cancroïde, ou de lésion strumeuseulcérative, dont l’histoire n’est pas encore suffisamment établie. Les pathologistes qui regardent la récidive comme la pierre de touche des véritables cancers, sont dans l’erreur, comme pouvaient au reste le faire supposer à priori une foule d’affections sujettes à reparaître, et que personne n’a pour cela confondues avec le cancer. Les caries scrofuleuses se reproduisent d’une articulation sur une autre* après des amputations intempestivement entreprises; de^tumeurs épidermiques, graisseuses , fibreuses , etc., reparaissent après l’extirpation. II ne faudrait donc pas accorder au fait de la récidive une importance que dénie l’histoire de la pathologie.

Nous avons opéré, le 27 décembre 1845, un autre malade pour une tumeur fibro-épidermique des lèvres. Nous en rapporterons l’histoire en quelques mots , comme nouvel exemple de la fréquence de ces tumeurs justement comparables aux productions cornées que l’on rencontre aux orteils.

Arrivées à un certain développement , beaucoup de ces lésions ne peuvent être guéries que par une opération , et c’est au bistouri ou au caustique qu’il convient d’avoir recours. Le volume, et la profondeur à laquelle s’étendent les noyaux ûbro-épidermiques, la gène, la douleur et les ulcérations qui en résultent, sont autant de causes de dégénérescence consécutive; mais il faut avouer cependant que l’élément cancéreux se montre ici rarement, et qu’un traitement approprié, entrepris en temps opportun , pourrait être suivi d’une guérison radicale.

Obs. IV, recueillie par M. Meyer, aide de clinique. — Tu meur fibro-épidermique des lèvres.

Le nommé Dornacher, Joseph , de Strasbourg, âgéde quarante-sept ans, jardinier, se présente à la clinique le 26 décembre 1845. U y a huit mois , une excoriation s’était formée sur le côté droit du bord libre de la lèvre inférieure. Cette exulcération devint peu à peu le centre d’une ioduration qui s'établitsous la forme d'un tubercule comme verruqueux. Actuellement on aperçoit à un centimèlro de la commissure labiale , une petite tumeur de la grosseur d'une noisette, tout à fait indolore , ne donnant lieu qu'à une sensation de gène et de tension; elle se distingue du tissu sain par sa dureté, sa rugosité et sa coloration différente , brunâtre. Aucune douleur lancinaule ne s’y est encore manifestée; excoriée superficiellement, elle donne lieu à un suintement qui se dessèche en croûte jaunâtre.

Rien ne donne lieu à soupçonner une affection cancéreuse ; néanmoins, pour obtenir une guérison plus rapide, M. SÉdillot procède à l’excision de la tumeur. Six jours plus lard , le malade quitte l’hôpital, portant une cicatrice linéaire parfaitement formée.

Examen microscopique. La tumeur, examinée après l’excision , occupait, comme nous l’avons dit, la moitié droite de la lèvre inférieure ; elle avait le volume d’un gros pois gonflé par l'humidité; elle proéminait au-dessus du niveau de la muqueuse de la lèvre et offrait une ulcération rougeâtre et saillante à sa face supérieure.

Elle paraissait, à l’œil nu, composée d'une masse blanchâtre, homogène, assez bien arrondie, friable, dont la coupe ne laissait sourdre aucune trace de liquide et dont les adhérences avec le tissu musculaire subjacent i taie ni intimes et t rés-fortes.

Le microscope y fit apercevoir beaucoup de lamelles d’épithélium , des globules de pus, un grand nombre de globules semblables à ceux du sang , et des masses de fibres irrégulières. Nous n’observâmes aucune cellule ayant la moindre analogie avec celles des tissus fibreux et cancéreux.

Il sérail assez curieux de savoir dans quel sens et de quelle manière les lames épithéliales se trouvent accumulées dans les tumeurs qu’elles constituent.

L’épiderme paraissant sécrété par la couche vasculaire

du derme, celui-ci serait-il repoussé en arrière, par des dépôts épithéliaux successifs, ou serait-il ulcéré de manière à ce que les amas d’épiderme passassent au travers, et constituassent des tumeurs plus ou moins profondes? Une observation directe pourrait seule mettre hors de doute ces diverses suppositions, que nous considérons théoriquement comme très-admissibles.

Nous n’abandonnerons pas l’important sujet des tumeurs de la face, sans y joindre quelques observations également tirées de notre pratique, et propres à élucider les questions qui font l’objet de ce travail.

Obs. V. recueillie par M. Benoit , aide de clinique. — Tumeur fibreuse du nez.

Prince, Jean-Baptisle , de Steige , cordonnier , âgé de quarante-sept ans , d'une bonne constitution, se fit , il y a près de cinq ans, une simple contusion au niveau de l’angle interne de l’œil et du rebord orbitaire inférieur du côté droit. Il se développa bientôt au lieu indiqué une petite tumeur à base large , assez dure . sensible à la pression seulement dans les premiers jours ; elle devint bientôt complètement indolente. La peau n’y subit pas de changement de coloration.

Cette tumeur, développée d’abord rapidement, resta stationnaire pendant trois ans et demi, puis fit de nouveaux progrès, et dans les cinq derniers mois doubla de volume. La peau qui la recouvre s’est un peu amincie, et est devenue plus vasculaire. Prince y enfonça plusieurs fois la pointe d’une aiguille, et alors il s’écoulait en nappe une assez grande quantité de sang noir.

Lors de l’entrée de cet homme à l’hôpital, au commencement de juin 1845, on trouve sa figure déformée par une tumeur arrondie, du volume d’une pomme d’api, trés-sail lante, d’un aspect bleu rougeâtre, un peu translucide, sillonnée de petits vaisseaux. Elle est située sur le côté droit du nez, et s’étend depuis le milieu de cet organe qui est assez fortement refoulé à gauche jusque vers la pommette, le rebord orbitaire inférieur, où elle soulève la paupière corres-

pondante , et s'arrête à deux centimètres au-dessus du bord libre de la lèvre supérieure.

La narine droite est complètement aplatie, et fermée par la muqueuse de l’aile du nez attirée en bas par la tumeur. Celte dernière est rénilente, ne s'affaisse point par une pression prolongée, et semble formée par une coque fibreuse entourant un tissu mou et élastique. Elle est un peu mobile.

La peau qui la recouvre, sillonnée de petits vaisseaux bleuâtres, présente en outre de nombreux points noirâtres, orifices des follicules sébacés.

Cet homme réclame l’ablation de sa tumeur, que M. Séoillot enlève, le 17 juin; deux incisions semi-lunaires dirigées de baul en bas, et un peu de dedans en dehors, circonscrivent un lambeau de peau d’un centimètre de largeur sur six do longueur.

Les téguments qui donnent beaucoup de sang, sont disséqués des deux côtés, et M. Sédillot enlève une portion de la muqueuse nasale de la grandeur d’une pièce de cinquante centimes un peu au-dessus du cartilage de l’aile du nez. La tumeur dénudée se présente sous la forme d'une petite pomme lisse, arrondie, adhérente à sa base par des fibres celluleuses assez lâches, qui en permettent l’énucléation. Les tissus environnants sont parfaitement sains. L’hémorrhagie est arrêtée par la ligature de quelques artérioles. On réunit immédiatement la plaie par six points de suture entortillée. Limonade. Fomentations froides.

Le lendemain de l'opération il survient un peu de gonflement œdémateux do la joue, qui cède à l'application de quelques sangsues. Les liquides qui suintent dans la plaie sous la réunion des téguments, s’écoulent librement par la narine, et l’on reconnaît combien a été avantageuse la précaution prise par M. Shoillot, de leur assurer une issue facile.

Onze jours après l’opération, le 27 juin, cet homme sort de l’hôpital parfaitement guéri, ne conservant à la place de sa tumeur qu'une cicatrice linéaire de quatre à cinq centimètres de longueur, s’étendant de l’angle interne de l’œil vers la commissure labiale.

M. Küss a bien voulu examiner au microscope la tumeur, et voici la noie qu’il nous a remise sur ce sujet :

La tumeur est bien circonscrite , revêtue d’une enveloppe celluleuse mince et très adhérente , parce qu’elle est eu con-

nexion avec les traînées fibreuses qui parcourent le tissu central en différents sens.

La consistance peut être comparée à celle du foie anémique. Il y a quelques bosselures peu marquées à la surface, mais pas de division en lobes.

Le tissu est fauve clair, translucide, le mors des pinces le déchire facilement; des stries fibreuses s’y ramifient sans aucune régularité. Sur la coupe on observe un certain nombre de vaisseaux béants, à la manière des veines sushépaliques , et ayant jusqu’à deux millimètres de diamètre.

Planche II.

Tumeur du nez, extirpée le 17 juin 1845. (Grossissement de 500.)

Sous le microscope la matière translucide paraît composée des parties suivantes : A. Dans un blastème pâle, finement granulé , se trouvent disséminés :

1° De petits cercles à bords trés-noirs , ayant au plus centimillimètres 0,18. Ce sont probablement des gouttes de graisse.

2° Des cellules B pâles, légèrement opaques , à bords nets et réguliers , renfermant un seul point opaque qui paraît être le noyau, ou bien parsemées de taches opaques. La plupart sont allongées, et mesurent centimillimètres 1,1 sur 0,55. Mais on rencontre encore d’autres formes : telles C qui avait 0,68 de diamètre. D, rare, égala 1 centimillimètre , renfermant plusieurs points noirs. Fréquemment ces corpuscules sont plus longs. E, peuvent atteindre 1,9, sans que leur largeur paraisse jamais dépasser 0.85 centimillimètres. Ces corpuscules E, en se plaçant bout à bout et parallèlement, peuvent simuler un tissu fibreux.

3° En quelques points se sont développées de véritables fibres F, qui paraissent dues à la transformation ultérieure des corpuscules E , lesquels deviennent cylindres ou rubans ,

pais offrent des cannelures irrégulières , et enfin se transforment en faisceaux de fibrilles qui ressemblent beaucoup à celles du tissu des tendons G.

Les tractus fibreux blancs qui parcourent la tumeur se composent de fibres G, emprisonnant quelques cellules B E.

Ce sont là, ce me semble, les caractères d'une tumeur fibreuse bénigne, en voie de formation.

Ce fait est curieux par l’origine, le siège, le volume delà tumeur et le procédé opératoire, auquel nous attribuons en partie la rapidité de la guérison.

Nous avions d’abord cru à une dégénérescence squirrheuse d’une tumeur fibrineuse ou hématique, et nous restons convaincu que cette terminaison fut arrivée si le malade n’eût pas réclamé les secours de la chirurgie. Nous citerons plus loin un fait de semblable transformation. L’art n’est malheureusement que trop disposé à s’abandonner à une trompeuse sécurité.

La planche dessinée par M. Küss indique des différences notables entre la composition de cette tumeur purement fibreuse, et celle d’autres tumeurs, à cellules cancéreuses distinctes. Il semble y avoir là des éléments de transition que l’on parviendra peut-être à suivre, au sein, par exemple, où le tissu fibreux paraît offrir une tendance toute particulière à dégénérer.

Nous appellerons l’attention sur un principe chirurgical auquel nous attachons une grande importance. Je veux parler de l’attention avec laquelle il faut toujours laisser une libre issue à l’écoulement des liquides provenant de plaies. C’est évidemment le meilleur moyen de prévenir l’inflammation, les étranglements, les suppurations abondantes et interminables, les érysipèles, les lymphites, les phlébites et tous les accidents généraux qu’entraînent ces terribles complications.

Aussi, chez Priuce, n’avons-nous pas craint d’ouvrir la muqueuse nasale, parce que cela nous permettait de fermer impunément la plaie extérieure par des points de suture. En agissant ainsi, aucun liquide ne resta épanché sous les téguments, aucun travail de résorption ne fut rendu nécessaire, et la peau put facilement revenir au contact des parties sous-jacentes; aussi avons-nous vu une plaie assez vaste, avec décollement considérable de téguments amincis, se cicatriser en onze jours d’une manière aussi heureuse que complète.

Nous avons observé deux cas d’ulcères rongeants de la face , dont l’un avait été considéré comme un cancer des plus manifestes. Toute la région parotidienne gauche était détruite jusqu’à la base du crâne et les vertèbres. Les nerfs pneumogastrique et facial avaient disparu. La glande parotide , les muscles sterno-cléido-mastoïdien , digastrique, ceux qui s’attachent à l’apophyse raastoïde, n’existaient plus dans la vaste excavation comprise entre la branche maxillaire inférieure, l’apophyse mastoïde , l’arcade zygomatique et la partie supérieure et latérale du cou. Le malade périt, et la nécroscopie ne montra aucune altération dans les viscères. L’inspection microscopique ne révéla aucune cellule cancéreuse bien caractérisée , quoique des doutes aient été exprimés à cet égard par M. Küss , qui étudia les tissus altérés. Faut-il rattacher cet ulcère aux cancroïdes admis par M. Lebeut, et dont l’histoire est à fonder, ou devons-nous y voir une forme particulière de dégénérescence? La question ne paraît pas encore susceptible d’étre nettement tranchée. 1. 'observation est , du reste, trop intéressante, pour que nous n’en rapportions pas les principaux détails; nous la ferons suivre de l’obser-

vation d’une affection dont le début fut à peu près semblable, mais dont nous fûmes assez heureux pour arrêter la marche et obtenir la cicatrisation par un traitement énergique et approprié.

Obs. VI, recueillie par M. Benoit. — Cancroïde de la région parotidienne.

Renlinger, Nicolas , de Gresswiller, âgé de cinquante et un ans , manœuvre, entre à l’hôpital le 30 mai 1845. Les cheveux rares qu’il a encore sur la tête sont roui; sa constitution est détériorée: il est émacié; son teint est pâle, livide; il a un air hébété qu’on nous dit avoir toujours existé. Sauf quelques affections qui se rattachent à son tempérament lymphatique et à sa vie misérable, cet homme s'est constamment bien porté. Il y a deux ans, il s’esldéveloppé chez lui , enarrière de l’apophyse mastoïde gauche, une petite tumeur dure et sensible à la pression , qui , pendant quinze mois, n’acquit que le volume d’une noix ; cet homme n’y fit pas attention et ne sait pas si elle a été mobile. Mais depuis , celle tumeur devint douloureuse ; la peau prit une couleur bleue , livide, et s’ouvrit spontanément il y a huit mois : la suppuration persista , l’ulcération s’étendit dans tous les sens, et on observe aujourd’hui le malade dans l'étal suivant :

A la région parotidienne gauche existe une vaste excavation s’étendant verticalement depuis la conque de l'oreille jusqu’au milieu de la longueur du sterno-cléido-mastoïdien, et transversalement du milieu de l'os malaire jusqu'en arriére de l’a pophyse mastoïde. Le fond en est grisâtre, répand un ichor brunâtre, et saigne facilement; il est parsemé de fongosités ressemblant à des masses de gros bourgeons charnus. Le conduit auditif et les parties inférieures de la conque sont détruits; on ne voit plus rien de la glande parotide. L'angle et la branche montante de la mâchoire sont à nu jusqu’à l’arcade zygomatique ; on aperçoit l’apophyse styloide et le bouquet musculaire de Riolan. La présence des bourgeons charnus ne permet pas de distinguer toute l’étendue des parties détruites. La moitié gauche de la face est paralysée et tirée vers le côté droit. Les mouvements de la mâchoire sont libres et l’ulcère ne communique pas avec la bouche. Les douleurs sont vives et reviennent par élancements. La respiration se fait li

breraent; le pouls est petit, lent; rien de notable du côté des fonctions digestives. Insomnie presque continuelle.

Quoique l’affection paraisse au dessus des ressources de l’art, on prescrit 0,005 de deulo-chlorure de mercure par jour, à l’intérieur; des loiions avec une solution de sulfate de cuivre, un pansement à plat et l’emploi des opiacés.

Dans les premiers jours, l’ulcère se déterge un peu ; mais le malade s’affaiblit de jour en jour; des sueurs visqueuses se montrent souvent; les progrès de l’ulcération deviennent plus rapides; le lobule de l'oreille tombe avec l’anlhélix et l’an ti tragus; l’apopbyse transverse de la deuxième vertèbre cervicale apparaît à nu. La suppuration est horriblement fétide et abondante , et le malade succombe le 25 juin.

Nécroscopie. On ne trouve plus de traces de la glande parotide, il ne reste de l'oreille externe que la partie supérieure de la conque et de l'hélix. On ne peut découvrir ni le trou stylo-mastoïdien, ni le nerf facial. L'apophyse masloïde est érodée profondément, et on en aperçoit les cellules; l’altération et l'usure s’étendent à la portion pierreuse et écailleuse du temporal. Toutes les parties qui forment le fond de l’excavation ulcéreuse se confondent en une masse indurée, couverte de bourgeons fongueux, dans laquelle aboutissent le grand hypoglosse et le pneumogastrique qui se perdent dans l’ulcère. La carotide interne rejetée un peu en arriére est intacte et perméable.

A la partie postérieure les muscles grand droit, grand et petit obliques existent seuls, encore sont-ils comme disséqués. Il est impossible de trouver de trace des deux paires cervicales supérieures.

Rien de notable dans les viscères thoraciques et abdominaux.

Nous joignons à cette observation le résultat des recherches microscopiques de M. le professeur Iviiss, et nous transcrivons la note qu’il a bien voulu nous remettre.

J’ai examiné le 30 juin et le 5 juillet 1845 cinq morceaux de tissu enlevé à l’ulcère. Ils sont assez consistants, de couleur rosée à la surface libre , grisâtre à l’intérieur. Il n’y a pas d’épanchement de sang dans l'intirailé de ce tissu; il résiste assez à la compression, et il s’en échappe alors un suc blanc-grisâtre.

Planche III.

Ulcère rongeant de la région parotidienne. — 30 juin et 5 juillet 1846.

(Grossissement de 500.)