PLANCHE II

Tumeur du nez, extirpée le 17 juin 1845.

(Grossissement de 500.)

4 centimillimètres.

Sous le microscope la matière translucide paraît composée des parties suivantes : A. Dans un blastême pâle, finement granulé , se trouvent disséminés :

4° De petits cercles à bords très-noirs, ayant au plus centimillimètres 6,18. Ce sont probablement des gouttes de graisse.

2° Des cellules B pâles, légèrement opaques, à bords nets et réguliers, renfermant up seul point opaque qui paraît être le noyau, ou bien parsemées de taches opaques. La plupart sont allongées, et mesurent centimillimètres 1,1 sur 0,55. Mais on rencontre encore d’autres formes : telles C qui avait 0,68 de diamètre. D, rare, égal à 1 centimillimètre, renfermant plusieurs points noirs. Fréquemment ces corpuscules sont plus longs.E, peuvent atteindre 1,9, sans que leur largeur paraisse jamais dépasser 0,85 centimillimèêtres. Ces corpuscules E , en se plaçant bout à bout et parallèlement, peuvent simuler un tissu fibreux.

3° En quelques points se sont développées de véritables fibres F, qui paraissent dues à la transformation ultérieure des corpuscules E, lesquels deviennent cylindres où rubans,

puis offrent des cannelures irrégulières , et eufin se transforment en faisceaux de fibrilles qui ressemblent beaucoup à celles du tissu des tendons G.

Les tractus fibreux blancs qui parcourent la tumeur se composent de fibres G, emprisonnant quelques cellules BE,

Ce sont là, ce me semble, les caractères d’une tumeur fibreuse bénigne, en voie de formation.

Ce fait est curieux par l’origine, le siége, le volume de la tumeur et le procédé opératoire, auquel nous attribuons en partie la rapidité de la guérison.

Nous avions d’abord cru à une dégénérescence squirrheuse d’une tumeur fibrineuse ou hématique, et nous restons convaincu que cette terminaison fût arrivée si le malade n’eût pas réclamé les secours de la chirurgie. Nous citerons plus loin un fait de semblable transformation. L’art w’est malheureusement que trop disposé à s’abandonner à une trompeuse sécurité.

La planche dessinée par M. Küss indique des différences notables entre la composition de cette tumeur purement fibreuse, et celle d’autres tumeurs, à cellules cancéreuses distinctes. Il semble y avoir là des éléments de transition que l’on parviendra peut-être à suivre, au sein, par exemple, où le tissu fibreux paraît offrir une tendance toute particulière à dégénérer.

Nous appellerons l'attention sur un principe chirurgical auquel nous attachons une grande importance. Je veux parler de l’attention avec laquelle il faut toujours laisser une libre issue à l’écoulement des liquides provenant de plaies. C’est évidemment le meilleur moyen de prévenir linflammation, les étranglements, les suppurations abondantes et interminables, les érysipèles, les lymphites, les phlébites et tous les accidents généraux qu’entrainent ces terribles complications.

Aussi, chez Prince, n’avons-nous pas craint d'ouvrir la muqueuse nasale, parce que cela nous permettait de fermer impunément la plaie extérieure par des points de suture. En agissant ainsi, aucun liquide ne resta épanché sous les téguments, aucun travail de résorption ne fut rendu nécessaire , et la peau put facilement revenir au contact des parties sous-jacentes ; aussi avons-nous vu une plaie assez vaste, avec décollement considérable de téguments amincis, se cicatriser en onze jours d’une manière aussi heureuse que complète.

Nous avons observé deux cas d’ulcères rongeants de la face, dont l’un avait été considéré comme un cancer des plus manifestes. Toute la région parotidienne gauche était détruite jusqu’à la base du erâne et les vertèbres. Les nerfs pneumogastrique et facial avaient disparu. La glande parotide , les muscles sterno-cléido-mastoïdien , digastrique, ceux qui s’attachent à l’apophyse mastoïde, n’existaient plus dans la vaste excavation comprise entre la branche maxillaire inférieure, l’apophyse mastoïde , l’arcade zygomatique et la partie supérieure et latérale du cou. Le malade périt, et la nécroscopie ne montra aucune altéralion dans les viscères. L’inspection microscopique ne révéla aucune cellule cancéreuse bien caractérisée, quoique des doutes aient été exprimés à cet égard par M. Küss, qui étudia les tissus altérés. Faut-il rattacher cet ulcère aux cancroiïdes admis par M. Lepert, et dont l’histoire est à fonder, ou devons-nous y voir une forme particulière de dégénérescence ? La question ne paraît pas encore susceptible d’être nettement tranchée. L'observation est, du reste, trop intéressante, pour que nous n’en rapportions pas les principaux détails; nous la ferons suivre de l’obser-

vation d’une affection dont le début fut à peu près semblable, mais dont nous fûmes assez heureux pour arrêter la marche et obtenir la cicatrisation par un traitement énergique et approprié. |

Obs. VI, recueillie par M. BeNorr. — Cancroïde de ia région parotidienne,

Rentinger, Nicolas, de Gresswiller, âgé de cinquante etun ans, manœuvre, entre à l'hôpital le 30 mai 1845. Les cheveux rares qu’il a encore sur la tête sont roux; sa constitution est détériorée : il est émacié; son teint est pâle, livide; il a un air hébété qu’on nous dit avoir toujours existé. Sauf quelques affections qui se rattachent à son tempérament lymphatique et à sa vie misérable, cet homme s’est constamment bien porté. Il y a deux ans, il s’est développé chez lui, enarrière de l’'apophyse mastoïde gauche, une petite tumeur dure et sensible à la pression, qui, pendant quinze mois, n’acquit que le volume d’une noix ; cet homme n’y fit pas attention et ne sait pas si elle a été mobile, Mais depuis, cette tumeur devint douloureuse ; la peau prit une couleur bleue, livide, et s’ouvrit spontanément il ÿ a hoit mois ;: la suppuration persista, l’ulcération s’étendit dans tous les sens, et on observe aujourd’hui le malade dans l’état suivant:

A la région parotidienne gauche existe une vaste excavation s'étendant verticalement depuis la conque de l'oreille jusqu’au milieu de la longueur du sterno-cléido-mastoïdien, et transversalement du milieu de l’os malaire jusqu’en arrière de l’apophyse mastoïde. Le fond en est grisâtre, répand un ichor branâtre, et saigne facilement; il est parsemé de fongosités ressemblant à des masses de gros bourgeons charnus. Le conduit auditif et les parties inférieures de la conque sont détruits;, on ne voit plus rien de la glande parotide. L’angle et la branche montante de la mâchoire sont à nu jusqu’à l’arcade zygomatique ; on aperçoit l’apophyse styloïde et le bouquet musculaire de Riolan. La présence des bourgeons charous ne permet pas de distinguer toute l’étendue des parties détruites. La moitié gauche de la face est paralysée el tirée vers le côté droit. Les mouvements de la mâchoire sont libres et l’ulcère ne communique pas avec la bouche. Les douleurs sont vives et reviennent par élancements, La respiration se fait li-

brement; le pouls est petit, lent; rien de notable du côté des fonctions digestives. Insomnie presque continuelle.

Quoique l'affection paraisse au-dessus des ressources de l'art, on prescrit 0,005 de deuto-chlorure de mercure par jour , à l’intérieur; des lotions avec une solution de sulfate de cuivre, un pansement à plat et l'emploi des opiacés.

Dans les premiers jours, l’ulcère se déterge un peu ; mais le malade s’affaiblit de jour en jour; des sueurs visqueuses se montrent souvent; les progrès de l’ulcération deviennent plus rapides; le lobule de l'oreille tombe avec l’anthélix et l’antitragus ; l’apophyse transverse de la deuxième vertébre cer vicale apparaît à nu. La suppuration est horriblement fétide et abondante, et le malade succombe le 25 juin.

Nécroscopie. On ne trouve plus de traces de la glande parotide, il ne reste de l'oreille externe que la partie supérieure de la conque et de l’hélix, On ne peut découvrir ni le trou stylo-mastoïdien, ni le nerf facial. L’apopbhyse mastoïde est érodée profondément, et on en aperçoit les cellules ; l’altération et l'usure s'étendent à la portion pierreuse et écailleuse du temporal. Toutes les parties qui forment le fond de l’excavalion ulcéreuse se confondent en une masse indurée, couverte de bourgeons fongueux, dans laquelle aboutissent le grand hypoglosse et le pneumogastrique qui se perdent dans l’ulcère. La carotide interne rejetée un peu en arrière est intacte et perméable,

A la partie postérieure les muscles grand droit, grand et petit obliques existent seuls, encore sont-ils comme disséqués. Il est impossible de trouver de trace des deux paires cervicales supérieures.

Rien de notable dans les viscéres thoraciques et abdomi- DAUX.

Nous joignons à cette observation le résultat des recherches microscopiques de M. le professeur Küss, et nous transcrivons la note qu'il a bien voulu nous remettre.

J'ai examiné le 30 juin et le 5 juillet 14845 cinq morceaux de tissu enlevé à l’ulcère. Ils sont assez consisitants, de couleur rosée à la surface libre, grisâtre à l’intérieur. [Il n’y a pas d’épanchement de sang dans l'intimité de ce tissu; il résiste assez à la compression, etil s’en échappe alors un suc blaac-grisâtre.

PLANCHE IHI.

Ulcère rongeant de la région parotidienne. — 30 juin et 5 juillet 1846.

{Grossissement de 500.) L H C A

8 centimilliméetres.

L'élément qui domine est le globule dessiné en À, arrondi ou légèrement allongé. Ce globale a des contours en général nets et tranchés; son intérieur est parsemé de points opaques, et rarement on y remarque comme en A J l’apparence d'un noyau. Son grand diamètre reste ordinairement au-dessous d’un centimillimètre.

Ces corpuscules sont réunis assez solidement par un lien invisible; en quelques points cependant B, on les voit plongés dans un blastème solide finement granulé et parsemé de gouttes huileuses (?) très-petites (comme la masse fondamentale du cartilage loge les cellules de ce tissu). Enfin on trouve aussi, quoique rarement, des portions de ce blastème pur et dépourvu de corpuscules.

En quelques points le tissu a un aspect vaguement fibreux; mais de véritables fibres E sont très-rares; presque toujours cette apparence est due à un arrangement régulier C de particules D, ou analogues, lesquelles, ainsi que l’enseignent les formes intermédiaires, ne sont autre chose que les globules A transformés et en voie de devenir fibres.

Près de la surface suppurante de ce tissu, on n’observe plus les formes B et C; mais la substance A, moins consistante, et dont les éléments F affectent presque tous une forme irrégulièrement globuleuse en même temps que leur diamètre a un peu augmenté. ,

Cette surface est recouverte d’une pulpe de couleur grisâtre , brunâtre et très-fétide; on y retrouve comme élément fondamental le même globule G, mais devenu un peu plus. pâle et plas gros.

Jusqu'ici nous ne reconnaissons aucune différence notable entre le tissu en question et celui des bourgeons charnus ordinaires, ou tissu inodulaire en formation. C’est le même corpuscule chargé de grains opaques semblant analogue à un cytoblaste plutôt qu’à une cellule complète, ici, devenant fibre par son allongement, là, s’isolant et, soustrait à l’action de la vie, subissant celle des lois physiques, se gonflant par une imbibition excessive et devenant ainsi globule de pus. Car on ne saurait nier l'identité des globules dessinés en G, et de ceux qu'on rencontre dans le pus normal. D’un autre côté, il n’est pas difficile de voir que le globule G n’est autre chose que celui composant le tissu A, détaché de l’organisme et gonflé comme une éponge. Un peu plus tard il se désagrégera et servira à former le détritus granuleux que l’on trouve dans la pulpe fétide en question, comme on le rencontre aussi fréquemment dans le pus le plus louable,

Mais aux éléments qui précèdent se trouvent mêlés d’autres H M, plus suspects; ils sont beaucoup moins abondants que A G, on ne les voil que rarement dans la substance des tissus A B C; mais en quantité assez notable dans le suc blancgrisâtre qu’on peut en exprimer. Ces éléments ne sont-ils que des variétés de ceux dessinés en À G? H, par exemple, forme assez fréquente, n'est-elle que le corpuscule de A plus grand et plus homogène ? II me semble que I et M pourraient assez facilement être ramenés à F G. Mais K a, L a sont plus difficiles à interpréter. J’en ai trouvé qui avaient près de 2 centimillimètres, leur forme est souvent très-régulière, leur tissu pâle, homogène. En un mot, on est tenté d'y voir des éléments du cancer qui, insidieusement mêlé à des éléments de bonne nature, rendraient compte de la malignité de l’ulcère en question.

N'y a-t-il pas matière à de profondes réflexions dans l'observation que nous venons de rapporter. Nous avons eu le mal sous les yeux pendant la vie du malade, nous avons pu après la mort examiner avec soin les tissus altérés, et nous ne possédons pas cependant d'éléments suf-

fisants pour décider si cette lésion était ou non cancéreuse. Notre science se vante avec raison de la certitude comparative de ses connaissances ; mais que de questions encore à résoudre, et combien il importe d’en poursuivre l’étude et de dissiper l'obscurité et les erreurs dont nous les voyons si souvent entourées ! |

Nous engagerons les hommes de l’art à suivre avec soin les transformations, si bien décrites par M. Küss, des divers éléments morbides de la tumeur. La tendance à la réparation normale et à la reconstitution des parties apparaît ici, comme dans la plupart des tumeurs malignes ou ulcérées, mais elle avorte, et ies globules destinés à se convertir en fibres, se désagrègent , s’altèrent, et constituent des produits amorphes et de véritables détritus.

Le fait suivant est-il comparable au précédent, et prouverait-il la nature primitivement bénigne de l’ulcération ? nous n’oserions rien affirmer de positif à cet égard.

Obs. VII, recueillie par M. LauizzieR. — Cancroïde de la région parotidienne.

Weyventlin, de Strasbourg, âgé de trente-neuf ans, tisserand, se présente à la clinique de M. Sénicror le 25 janvier 1844, se plaignant de ne pouvoir guérir d'une plaie qu’il porte depuis longtemps à la joue droite.

C’est une perte de substance située au devant de loreille, de forme ovalaire, ayant 0,05 dans le sens vertical, et 0,03 horizontalement; le fond en est grisâtre, assez uni dans son étendue, mais profond, et couvert d’une couche de pus demi-concret.

Les bords de cet ulcère sont légèrement inégaax dans leur contour, taiilés à pic, surtout du côté de la joue: vers le pavillon de l'oreille, la limite est moins tranchée, et de ce côté le mal a une physionomie particulière; arrivé sous le lobule de l'oreille qu’il a envahi, et dont il semble vouloir former deux lambeaux, il remonte derrière le pavillon jusque versle milieu de la conque sous forme d’exulcération brunâtre d’une largeur de 0®,01 environ, et qui fournit un suintement séreux

très-léger ; en devant cette exuicération s'étend aussi un peu sur l’antitragus.

Du côté de la face l’ulcère est entouré d’une espèce d’auréole livide, bande d’un rouve brunâtre, large de 0®,01, et sur laquelle sont répandus une multitude de petits boutons peu proéminents. Ce sont comme de petits tubercules ne dépassant presque pas le niveau de la peau, et surmontés d’une vésicule cristalline; ces petits tubercules un peu plus gros que des têtes d’épingles, semblent être le mode de formation de l’alcère.

Nous n’entrerons pas dans de plus longs détails, et nous nous bornerons à dire que sous l'influence d’un traitement mercuriel, et surtout à la suite de cautérisations répétées et. profondes avec le nitrate acide de mercure, l’alcère se ferma complétement au commencement du mois de mars.

Nous ne saurions rappeler les caractères microscopiques des tissus affectés, dont on n’a pas tenu note. Ce n’était certainement pas un ulcère cancéreux, et nous le rangeons dans la classe encore fort obscure des cancroïdes. L’analogie avec l’obs. V était remarquable, mais ne suffisait pas pour permettre un jugement affirmatif sur la nature étiologique et intime de la lésion. |

Nous rangeons les ulcères chancreux de la face dans la classe des cancroïdes, tant qu'ils n’ont pas dégénéré en véritables carcinômes ; cette transformation a été généralement admise, mais il serait nécessaire de l’appuyer aujourd’hui de preuves empruntées à l'inspection microscopique. J'ai guéri un assez grand nombre de ces sortes d’ulcères rebelles, par l’application de la pâte arsénicale de Rousseror, du caustique de Vienne ou par l'emploi du bistouri, et je n’ai pas encore trouvé dans les tissus malades de traces de cellules cancéreuses. Je me bornerai à une seule observation sur ce sujet.

Obs. VHI. — Ulcère chancreux de la joue.

M. X., capitaine en retraite, àgé de plus de soixante ans,

et ayant toujours joui d’une santé excellente, vint me consulter pour un peiit ulcère chancreux qu’il portait au-dessous de la paupière du côté gauche. Le mal avait débuté par une saillie verruqueuse de la peau, causant beaucoup de démangeaison et de prurit. Des attouchements répétés l'avaient écorchée, et bientôt convertie en ulcère, dont les progrès avaient été assez rapides, et qui offrait le diamètre d’une pièce de cinquante centimes. Une première ulcération de ce genre avait été guérie un mois auparavant par la »âte de Vienne. J’eus recours cette fois au bistouri, et après avoir circonserit le mal dans deux incisions elliptiques, je rapprochai les bords de la plaie par deux points de suture. La réunion se fit par adhésion immédiate , et lorsque quelques mois plus tard, je revis le malade, il n’y avait pas eu de récidive.

Des tissus ulcérés examinés au microscope, présentèrent seulement des globules de pus et de graisse, des cellules épidermoïques et un élément fibreux.

Les observations précédentes ont trait à des tumeurs dont les caractères cancéreux nous ont paru négatifs ou au moins douteux. Nous rapporterons maintenant un exemple de véritable cancer, pour en rendre facile l’ap-. préciation comparative.

Obs. IX, recueillie par M. BENOIT. — Cancer de la tempe gauche.

Bacher, Joseph, d’Andlau, cordonnier, âgé de cinquantecing ans, vint à la clinique le 10 mai 1845. C’est un homme d’une constitution délabrée; tout son corps présente un aspect jaune-paille très-prononcé. C'est depuis trois ans que sa santé s'est altérée ; à cette époque il lui survint à la tempe gauche une tumeur de la grosseur d’un œuf, qui fut extirpée; la guérison n'eut pas lieu, et l’affection ne fit qu’augmenter depuis. Lorsque nous le vimes, il portait à la tempe gauche une tumeur du volume de deux poings, sous forme de champignon, un peu aplatie, avec des bosselures séparées par des anfractuosités, fongueuse superficiellement , saignant avec la plus grande facilité, etexhalant une sanie abondante et fétide. Elle s'étendait depuis le lobule de l'oreille, qui en était recouvert, jusqu'à l'œil; elle occupait la fosse temporale et descendait jusqu’au milieu de la branche ascendante du maxillaire in fé-

rieur. Un pédicule assez large et qui paraissait adhérer aux parties osseuses , l’attachait à la tempe. Les douleurs lancinantes y étaient très-vives.

L'état cachectique de cet homme ne permettait pas de songer à une opération, et nous le décidâmes à retourner dans sa famille.

M. Küss eut la complaisance d'examiner au microscope le tissu de la tumeur, et voici le résultat de ses recherches.