PLANCHE V

Analyse microscopique du tissu développé autour de La tête du cinquième métacarpien extirpé le 11 mars 1845 par M. Sé-

DILLOT.

(Grossissement de 500.)

5 centimilliméètres.

La surface suppurante est recouverte de gros bourgeons charnus trés-friables qui s’élévent sur un tissu plus dense, d’une épaisseur notable, au delà duquel commencent assez brusquement les parties saines. Le tissu malade est de couleur grise jaunâtre, parsemé de points rouges assez nombreux qui ne sont autre chose que des petits foyers de sang. Ses éléments sont : 1° d’assez nombreux capillaires encore remplis de corpuscules sanguins; 2 grains à mouvements molé-: culaires; 3° cellules rondes (a—e) ou ovales (f—h) d'aspect assez varié, la plupart évidemment pourvues d’un noyau; la forme (a) est la plus fréquente. IL y en a quelques -unes qui ont un peu moins d’un centimillimêtre de diamètre.

4° Des corpuscules allongés (i—l) jauxtaposés en masses dans certaines parties du tissu, et offrant sans aucun doute l'exemple de cellules se transformant en fibres. Nulle part des fibres achevées.

Ce tissu différe notablement de celui des bourgeons charnus ordinaires , et offre la plus grande analogie avec le tissu cancéreux.

Telle fut l’observation rédigée au moment de la sortie

de Périer de l’hôpital. Nous devions chercher à la compléter en étudiant ultérieurement l’état du malade. Les renseignements ne nous firent pas défaut, puisque ce malheureux revint plus tard succomber dans: notre service.

Suite complémentaire de l’obs. XIE.

A la rentrée du malade au corps, la cicatrice n'avait pas tardé à se rompre et un ulcére fistuleux s'était établi. Le poignet était devenu douloureux, tuméfé; les mouvements, d’abord gênés, s'étaient abolis en même temps que la suppuration était plus abondante. L’ulcére avait envahi toute l'étendue de la cicatrice; de nouveaux points fistuleux avaient apparu autour du poignet, dont les os s’altérérent successivement, La nutrition était languissante , la peau décolorée, les forces affaiblies.

Périer fut présenté pour une pension de retraite qui fat accordée, mais déjà une tumeur fluctuante et remplie de pus s'était montrée vers une des articulations métacarpo-phalangiennes de la main droite. Un autre abcès existait au-dessous de la clavicule, et un troisième vers le milieu de la septième côte du même côté.

Périer se fitadmettre à l'hôpital le 44 septembre 1845; ilétait alors d’une zrande maigreur, souffrant peu, mais offrant plusieurs ulcérations des téguments environnant le coude gauche, dont les mouvements étaient diminuaés et douloureux. L’abdomen était dur, tendu , sensible à la pression, et on diagnostique une péritonite chronique. Le pouls était à cent pulsations, la peau chaude et sèche, l’appétit se soutenait assez bien, mais on observait des alternatives de diarrhée ; vers le 8 octobre, le malade s’éteignit doucement sans agonie.

Auiopsie. L'examen microscopique fit voir une carie complète de tous les os du carpe, dont les liens fibreux avaient entiérement disparu. Les métacarpiens correspondants étaient çà et la ramollis et dénudés. Les extrémités du radius et da cubitus offraient le même genre d’altérations et baignaient dans le pus.

Au coude, les trois os de la jointure étaient atteints d’ostéite, avec disparition de quelques points de cartilages articulaires. Les ulcérations de la peau n’étaient accompagnées d’aucune trace de dégénérescence des tissus, au milieu desquels il était impossible de remarquer la moindre apparence de tissu encéphaloïde ni squirrheux.

La ciavicule et la septième côte gauches étaient érodées dans une étendue de trois centimétres et baignées de pus. Neuf ou dix abcès de même forme et de même nature existaient au devant de la colonne vertébrale: ces abcés étaient isolés, circonscrits, du volume d'une petite noix, disséminés sur la face antérieure des corps des vertèbres, dont le tissu était érodé dans la profondeur de quinze à vingt millimètres ; de semblables abcès existaient sur les condyles de l'occipital.

Le péritoine était recouvert d’une fausse membrane, épaisse d’un centimètre, blanchâtre et semblable à da pus concret ; tous les intestins adhéraient entre eux. |

Le cerveau, les poumons, le foie et les autres viscères étaient parfaitement sains et sans la moindre trace de tuber-

cules ni de dégénérescence.

L’inspection microscopique des tissus ulcérés, au poignet etau coude, ne révéla l’existence d'aucune cellule cancéreuse,

Il nous parait impossible, en présence d’un pareil fait, de ne pas reconnaître une affection constitutionnelle donnant successivement naissance aux diverses phases de la maladie. Mais à quel genre de diathèse devons-nous la rapporter ?

La science ne saurait évidemment répondre avec certitude à une pareille question, et l’observation de Périer est un de ces jalons destinés à ouvrir de nouveaux aperçus et à élargir le domaine pathologique. |

Si l’on avait trouvé des tubercules dans les poumons où dans tout autre organe, on eût admis l'existence d’un état tuberculeux, dont les exemples sont trop fréquents pour inspirer la moindre surprise; mais rien dans aucun point n'offrait l'apparence d’un tubercule. Nulle trace de dégénérescence cancéreuse, aucun symptôme de syphilis, ni éruption à la peau, ni gonflement du périoste , ni douleurs ostéocopes. Les virus dartreux, psorique, rhumatismal n’ont jamais produit de lésions semblables, Nous sommes done conduit à admettre un état morbide inconnu qui pour-

rait être décrit sous le nom de diathèse ulcérative des os. On trouverait certainement des faits analogues dans les nombreux recueils scientifiques où tant de faits intéressants restent enfouis jusqu’au jour où de savantes investigations les découvrent pour les mettre en œuvre, et l’observation clinique de quelques faits semblables servirait à en éclaircir l’histoire.

Je joindrai à cette observation une note que M. Küss a bien voulu me communiquer , au sujet d’une altération ayant commencé comme celle-ci à la main et ayant entrainé la nécessité de l’amputation de l’avant-bras. Le docteur Jacogr, de Schiltigheim, après avoir pratiqué l'opération, remit la pièce anatomo-pathologique à M. Küss, et je transeris ici les résultats de l’examen de ce dernier.

J'ai examiné, le 26 février, une tumeur dans laquelle se trouvaient réunis, d’une manière fort instructive , à mon avis, les caractères des tumeurs épithéliales et ceux du véritable cancer. Elle établirait ane transition entre ces deux espèces de productions morbides, et spécialement entre le mal improprement appelé cancer de la lèvre et la variété de cancer à laquelle M. JEAN MüLccer a donné le nom de cancer réticulé.

Obs. XIV. Tumeur épidermique et cancéreuse de la main.

Voici le fait: La maladie occupe toute la face dorsale de la main , et s'étend même un peu au-dessus du niveau de l’articulation radio-carpienne. Je remarque d’abord une production en forme de verrue, large comme une pièce de cinq francs, ayant de la surface vers la profondeur l'épaisseur d’un doigt. Sa surface est presque plane; une croûte verdâtre, grisàtre y adhère. Elle est greffée sur la base des trois derniers métacarpiens, sur l’os crochu, sur une partie du pyramidal et du grand os, et aussi sur les parties fibreuses voisines. C’est l’os crochu qui a le plus souffert; il a perdu à peu près un tiers de sa substance; mais ses cartilages d’incrustlation ont résisté, n'offrent pas la moindre altération de texture et surgissent dans l’intérieur de la tumeur. L’os n’est pas altéré non plus; ses lamelles, dures et richement pourvues de Corpuscules chalciphores, sont en contact immédiat avec les éléments de

la verrue. De derme il n'existe aucun vestige dans ce point. Cette absence de réaction de la part des parties voisines ne suffit pas encore pour caractériser la tumeur épithéliale ; mais l'examen de l’intérieur de la production en question montre la complète similitude avec les tumeurs épithéliales des lèvres. En effet, elle est parcourue dans toute son épaisseur, et de sa profondeur vers sa superficie, par des cylindres blanchâtres, assez friables, du diamètre de 1/3 de millimètre à 1 millimètre. Ces cylindres sont composés exclusivement de couches concentriques de plaques épithéliales trés-larges et fort minces. J'en mesure qui ont jusqu’à 13 ceutimilliméètres (plus de 1/8 de millimètre). Leur forme est irrégulière, leur substance parsemée de petits points et cercles noirs (graisse). Elles sont toutes pourvues d'un noyau rond ou allongé, pas toujours très-régulier, et qui peut atteindre en longueur 1/62 de millimétre. Autour do noyau est une aréole régulièrement arrondie, exactement limitée, plus claire que le reste de la plaque. Le noyau dépasse de part et d’autre les faces de la plaque.

Ces cylindres épithéliaux sont plongés dans une substance grisâtre, translucide, formant entre eux des cloisons plus minces que les cylindres eux-mêmes. Cette substance s'étend bien au delà des bords de la verrue. Sur tout le dos de la main, elle a remplacé la peau ettous les tissus qui s'étendent entre elle et les tendons extenseurs des doigts. Ces derniers, en partie plongés dans le nouveau tissu, en partie accessibles à l'air, au fond de crevasses qu'ils forment, ces tendons, disje, n’ont subi aucune altération de texture; ils ont conservé leur surface lisse et leur éclat nacré. Leurs gaînes synoviales, largement ouvertes et en partie détruites par les progrés de la tumeur, n'’offrent aucune trace appréciable de réaction, pas la moindre apparence de pus. On voit la synoviale brillante et transparente de leurs parois, d’une part en contact avec l'air extérieur, de l’autre revêlir la nouvelle substance. En quelques points, la substance grise adhère à la surface des tendons. Pas plus que ces tendons, la peau des bords de la tumeur n’a subi une altératioa de texture. Elle n’est pas gonflée d'une façon notable; mais elle paraît avoir éprouvé une es-

èce d'usure qui a fait le plus de progrès dans les couches profondes du derme, moins denses. De là résulte que la partie superficielle du derme, déchiquetée et trouée en quelques points, repose sans adhérer sur les bords du tissu anormal, et que sa circulation, compromise comme elle l'est en géné-

ral dans une portion de derme décollée, lui a communiqué une teinte bleuâtre.

La substance grise, aussi bien celle de l'espèce de nappe de tissu morbide qui s’étend à la surface de la main, que celle quisépare les cylindres blancs de la verrue, offre, vue à l'œil nu, l'aspect du cancer réticulé (MücLer), c'est-à-dire, que la coupe en est parsemée de petits points d’un blanc de lait. Ces points correspondent à des vacuoles de la substance fondamentale grise, vacuoles communiquant ensemble et remplis d’une bouillie blanchâtre, crêmeuse, qui semble provenir d’un ramollissement de la substance grise. Les mêmes éléments microscopiques se retrouvent, en effet, dans ces deux substances. Ce sont des plaques épithéliales comme dans les cylindres blancs de la verrue, mais de dimensions en général moindres ; puis des globules pourvus d’un noyau, et offrant toutes les dimensions intermédiaires à celles des plaques épithéliales, et à celles de certains petits globules opalins dont il sera question tout à l'heure. Dans la bouillie blanche des vacuoles, outre ces deux éléments on trouve d’assez nombreux globules de graisse trés-petits, et à côté les cellules et les plaques précédentes plus ou moins chargées de ces gouttes huileuses, ou même complétement transformées en grappes informes de globules huileux. Tout s’accorde pour faire considérer la substance blanche des vacuoles comme provenant de la mort et d’un commencement de décomposition de la substance grise, Cette dernière, outre tes deux éléments qui lui sont communs avec sa pulpe blanche, renferme des corpuscules que je crois pouvoir regarder comme des germes de cellules ou plaques épithéliales, Ce sont des globules trèsnombreux, ayant au plus 8 centimillimètres (1/125), trèsnets et réguliers, sans contenu appréciable, opalins et homogènes, il y en a qui sont tellement petits qu’ils échappent à la mensuration.

Plusieurs circonstances me frappent dans cette observation. L'absence de réaction dans les parties environnantes et de suppuration, tant à la surface de la tumeur que dans les parties voisines, surtout dans les gaines synoviales qui supportent si difficilement le contact de l’air. Ensuite, en consultant mes souvenirs et mes notes, je trouve que ce n’est pas pour la première fois que j’observe l’existence de cellules épithéliales bien caractérisées au sein du cancer réticulé; j'ai rédigé une observation de ce genre, très-détaillée, faite le 20 mars 1844, sur un cancer de la verge. J'y remarque encore l'absence de

la génération endogéne si fréquente dans les cancers profonds. De plus, l'absence de vaisseaux, de sang dans la tumeur en question. Me basant sur ces considérations, je me demande s’il n’existerait pas une différence entre les cancers nés à la surface du derme, d'une dégénérescence de l’épithélium, et toujours dépourvus de vaisseaux, et les cancers profonds, vasculaires, s’accroissant par génération endogène, etc.? Ce n’est là, jusqu’à présent, qu’une bypothèse; mais je me propose de ne pas la perdre de vue dans les recherches ultérieures que je pourrai faire sur cette mystérieuse altération.»

Le 6 mars 1846.

La note de M. Küss ne fait pas mention de la nature des cellules à nucléoles, qu'il considère comme caractéristiques de cancer ; mais cette preuve n’était nullement nécessaire de la part d’un homme aussi versé dans les recherches microscopiques. Nous remarquerons seulement que le cancer réticulé de Müzcer , dont parle M. Küss, n’est pas considéré par tous les auteurs comme une espèce distincte.

M. H. Lesert regarde les figures réticulées, dues aux globules granuleux disposés en réseaux d’un blanc terne, comme une simple coïncidence des diverses formes de cancer, et voici dans quels termes il s’exprime :

« Nous ne pouvons admettre le cancer réticulaire, si bien «décrit par MüLLER, comme une espèce particulière, vu «que, d’un côté, ces figures réticulées se rencontrent dans «toute espèce de cancer, et même dans des tumeurs de « bonne nature ; et que, d’un autre côté , le cancer réticu- «laire se trouve quelquefois dans une glande mammaire, «tandis qu’on observe le squirrhe ordinaire dans l’autre, «ou dans les glandes axillaires ou dans les organes in- «ternes. Ce sont surtout nos études sur l'infection cancé- «reuse et les nombreuses études anatomiques et microsco- « piques que nous avons pu faire sur le cancer, dans un

«certain nombre d'organes, qui nous ont donné la con- « viction que rien n’autorisait à regarder le cancer à figures « réticulées comme une espèce particulière. »

Nous n’insisterons pas davantage sur cette question, nous réservant de rechercher ultérieurement quelles sont les diverses formes du cancer et quelles différences microscopiques et pathologiques elles peuvent présenter.

Obs. XV, recueillie par M. Mayer. — Tumeur fibreuse du bras gauche; incision, guérison.

J. Ph. Faruy, de Gertweiller, âgé de vingt-neuf ans et exerçant la profession de tisserand , -entra à la clinique chirurgicale le 143 mars 1846. Ce jeune homme, ancien soldat, jouit habituellement d’une bonne santé, et n’a jamais eu de symptômes vénériens, Aucune maladie susceptible de transmission par hérédité ne paraît avoir atteint les membres de sa famille.

Neuf mois avant son entrée à l'hôpital, et après de fortes fatigues, il vit se développer à la partie postérieure du bras gauche une petite tumeur, qui continua à se développer depuis ce moment. L'application de cataplasmes émollients étant restée inefficace, Farny vint se confier aux soins de M. Sk- DILLOT.

La tumeur est située à la face postérieure du tiers moyen du bras; elle est saillante, elliptique , et a son grand diamètre dans le sens vertical du membre.

Cette tumeur est mobile, d’un tissu consistant et comme élastique à la pression. On la trouve composée de plusieurs lobes réunis. La peau est d’un rouge bleuâtre, parsemée d’un grand nombre de petits vaisseaux, et un peu amincie vers le centre de la masse morbide. Aucune douleur, ni aucune gêne dans les mouvements du bras.

M. SÉDILLOT ayant déclaré au malade qu’une opération était nécessaire, y procéda le 14 mars. Deux incisions trés-obliques circonscrivirent de bas en haut la tumeur, qui fut enlevée très-rapidement avec la peau, l'aponévrose brachiale‘et quelques fibres du muscle triceps, afin de ne laisser aucune parcelle de tissus altérés. Une seule ligature fut pratiquée, et malgré la facilité avec laquelle on eùt pu réunir immédiatement la plaie, M. SéDiLLor préféra la faire suppurer et la pansa à plat.

La guérison eut lieu et le malade quitta la clinique le 15 avril: la plaie commença par être sanieuse, grisâtre, fétide, douloureuse, les bords furent festonnés et ulcérés ; mais des purgatifs répétés, des bains émollients , puis aromatiques, des opiacés et ensuite quelques légères cautérisations avec l’azotate acide de mercure et l’azotate d'argent, ramenérent la plaie à un meilleur état et terminérent la cure.

La tumeur, mesurée après l’ablation, avait 0,11 de longueur , 0®,10 de largeur et cinq centimètres d'épaisseur. Elle était composée de trois lobes, difficiles à séparer complétement, irréguliers, un peu arrondis et enveloppés d’une couche de tissu cellulaire très-mince et adhérente à la peau dans son point le plus saillant., Le tissu en était homogène, d’une consistance très-élastique et très-ferme, comme fibrocarlilagineuse, mais ne criant pas, comme le squirrbe, sous le scalpel. La coupe en laissait exsuder un liquide grisâtre, pea abondant; elle était nette, un peu luisante , d'un aspect graisseux et assez semblable à beaucoup de masses ganglion-. naires, d’une coloration gris jaunâtre. La substance en semblait transparente , mêlée de quelques stries opaques , et d’une couleur plus blanche. Deux points, moins résistants et comme gélatineux , s’observaient à la superficie, mais ils avaient une consistance plus grande que celle du squirrhe ramolli, Aucun vaisseau n’élait distinct daus l'épaisseur du tissu morbide.

Une parcelle de la tumeur fut remise à M. Küss, qui eut la bonté de nous envoyer la note suivante :