PLANCHE VI

Examen microscopique. — Tumeur fibreuse enlevée le 14 mars var M. SÉDILLOT et examinée le 17 mars 1846.

Les fibres achevées D de cette tumeur sont évidemment les mêmes que celles du tissu cellulaire normal. Elles ont ceutimillimètres 0,2 à 4 à 5. Les noyaux où cytoblastes isolés A. et ceux renfermés dans les corps fusiformes B C mesurent centimillimétres 1 à 1,5.

11 y a aussi quelques fibres plus fortes de 0,7 à 1,5 centimillimètres de largeur. Les traces de stries longitudinales qu'on y remarque semblent indiquer qu’elles sont sur le point de se diviser en fibrilles primitives.

Le dessin représente une parcelle de tissu vu à un grossissement de 300. Les divisions sont des centimillimètres ; il y en a 12. La figure entière est la 1/51ième partie d'un millimètre carré à peu près, vu à un grossissement de 300,

Un autre examen de la tumeur, fait avec M. Rusr, nous avait donné des resultats à peu près semblables à ceux observés par M. Küss. Dans la parcelle de tissu morbide que uous avions étudiée, nous trouvâmes moins de fibres complètes et un nombre beaucoup plus grand de fibres en voie de formation, offrant une cellule mère à une de leurs extrémités. Nous aperçûmes encore une foule de cellules à deux ou plusieurs nucléoles, qui étaient tantôt réunies, tantôt disséminées dans un blastème invisible.

Si l’on compare la planche II (tumeur fibreuse du nez) à celle de cette tumeur du bras, on trouve comme différences dans cette dernière, les fibres fusiformes à cellules intercalées , et l’on pourrait se demander quelle est la cause de cette apparente variété. Nous avons représenté un cancer planche IV, fig. g, et une autre tumeur planche V, i, k,l, dans lesquelles on voit ces mêmes fibres en voie de formation. C’est une tendance commune à la plupart des cellules de se convertir en fibres , et il ne faudrait pas accorder une trop grande importance, comme moyen de diagnostic, à la plus ou moins grande rareté des corps fusiformes.

La cellule parait toujours le point de départ des trans-

formations subséquentes ; elle se développe et se multiplie infiniment dans le cancer, de manière à le constituer entièrement. Quand elle parvient à revêtir un degré d’organisation plus avancé, en se transformant en fibre, cette tendance reste impuissante et avorte, ou les fibres, comme on le voit dans quelques cicatrices partielles et passagères d’un cancer suppuré, sont bientôt détruites par l’ulcération qui s’en empare.

Dans les tumeurs fibreuses, la cellule est plus petite; elle est moins’ multipliée et dure moins, parce qu’elle se transforme rapidement en fibre, qui peut disparaître par un véritable travail de résorption , rester stationnaire ou se laisser envahir par la cellule cancéreuse, qui la remplace et l’anéantit.

M. H. Legsrr professe que les cellules du cancer ne se convertissent jamais en fibres, et que les corps fusiformes aperçus dans les masses dégénérées, dépendent toujours de la présence de cellules appartenant au tissu fibreux. C’est une question qui ne nous parait pas complétement résolue. M. Küss est d’un avis opposé, en cela, à M. H. LEBERT, et On pourra vérifier que nous n'avons pas trouvé de corps fusiformes dans de véritables tumeurs fibreuses , tandis que nous en avons observé dans un assez grand nombre de cancers où la cellule intercalée semblait caractéristique de cette affection. (Voy. pl. IV, 4, n:) Comment se ferait-il que les cellules cancéreuses , qui détruisent les tissus déjà vivants et constitués , laissassent se développer entre elles des fibres de tissu cellulaire , ayant une puissance vitale assez grande pour produire une CICatrice au milieu d’un ulcère cancéreux.

La question de la nature des corps fusiformes exige, comme on le voit, de nouvelles recherches.

Nous ferons observer que la tumeur du bras dont nous avons pratiqué l’ablation, était unique, bosselée, d’un volume considérable, et qu’elle s’accroissait chaque jour. Ces caractères appartiennent au cancer, et ne sont pas ordinairement attribués aux tumeurs fibreuses.

D'un autre côté, la masse morbide n’avait nullement envahi les parties voisines, dont les conditions physiques, de tension, de consistance , d'épaisseur et de vascularité avaient été modifiées sans changements intimes de structure, dispositions fort différentes de celles du cancer, et qui nous ont empêché, aidé de l’examen microscopique, de conserver la moindre incertitude sur la nature de la maladie.

L'observation suivante nous a offert plus de motifs d’hésitation et de doute. Nous la considérons comme un des plus remarquables exemples d’une transformation du sang en tissu squirrheux.

Obs. X VI, recueillie par M. CHAMBERT , chef de clinique. — Tumeur del'aisselle d'apparence squirrheuse, pesant quinze cents grammes , développée à la suite d’un épanchement sanguin , au milieu du lacis vasculo-nerveux du plexus brachial. Ablation ; guérison.

Le nommé Dietsch, du 19° régiment d'artillerie, âgé de viogt-quatre ans, d'un tempérament sanguin et d’une constitution très-vigoureuse, fit, dars le courant de février 1845, une chute de cheval, sur le côté gauche. Tout le poids du corps porta sur le moignon de l'épaule, le bras étant, à ce qu’il paraît, rapproché du tronc. Dès le lendemain, on rewarqua qu’une tumeur du volume du poing s'était développée à la partie antérieure du creux axillaire, au niveau du bord interne du grand pectoral. Cette tumeur offrait de la consistance et peu de sensibilité; la peau était le siése d’une large ecchymose. On fit usage de compresses trempées dans de l'eau mélangée d’alcool camphré; le gonflement diminua', et au bout de dix jours il n’existait plus dans l’aisselle qu’une dureté arrondie et circonscrite du volume d’une noix.

Ce soldat, se croyant guéri, reprit son service ; mais la pe-

tite tumeur qu'il avait conservée commença bientôl à grossir, et il entra à l'hôpital le 12 septembre, dans le service de M. SépiLLor.

La région axillaire laisse apercevoir une tumeur dure , indolore, légèrement bosselée, sans adhérence à la peau, assez mobile en masse et dans son contour, mais solidement fixée du côté le plus élevé et le plus profond de l'aisselle. Elle repousse en avant le grand pectoral, sous lequel elle se proionge, repose sur le grand dentelé et appuie sur le muscle grand dorsal. Le diamètre antéro-postérieur de la tumeur est de 12 centimèêtres et de 13 verticalement.

Les mouvements da bras gauche sont parfaitement libres ; les doigts n’ont jamais été le siége d'aucun engorgement ni de fourmillements. Les battements réguliers de l'artère radiale , la conservation de la force et du volume des parties, indiquent l’absence d’un obstacle au cours du sang et à l’innervation.

Des applications réitérées de sangsues et de cataplasmes émollients , l'emploi de bains et de douches , les frictions avec l’iode et le mercure, l'usage d’emplâtres fondants, et de l'iodure potassique à l’intérieur, ne paraissent exercer pendant deux mois aucune influence favorable sur la tumeur. Celle-ci s’accroit graduellement , se bosselle de plus en plus, s'étend profondément sous les muscles grands pectoral et dorsal, envahit les téguments, qui deviennent immobiles, bleuâtres, aussi durs que la masse morbide, à laquelle ils sont comme incorporés, et semblent disposés dans quelques points à se ramollir et à s'ulcérer. Le diamétre transversal de la tumeur est au commencement de décembre de 16 centimètres, et de 17 verticalement. Le malade ne souffre pas et sa santé géaérale est restée parfaite.

M. SÉDILLOT voyant arriver le moment où l’étendue de l'altération de la peau ne permettra plus d'enlever cette énorme tumeur avec quelque chance de succès, et considérant qu'un plus long retard la rendra définitivement incurable, propose une opération, qui est acceptée et exécutée le 17 décembre, en présence de MM. les professeurs GOFFRES, BERTHERAND, MM. les chirurgiens-majors et aides-majors FALIÈRES, SAN- CERY, DURAND, REMY, MARMY, RADAT.

Deux.incisions elliptiques verticales cernent la tumeur sur la limite des adhérences intimes de la peau, et permettent de l'isoler assez facilement, en avant, en bas et en arrière. Mais profondément et vers la partie supérieure de l'aisselle , les

difficultés de la dissection sont augmentées, M. SÉDILLOT arrive sur les nerfs et les vaisseaux du plexus brachial, et son bistouri est masqué par l'ampleur et l’immobililé de la masse morbide. On la repousse fortement en arrière, et dans ces efforts elle se rompt entre les mains da chirurgien; M. Sé- DILLOT en saisit alors les prolongements supérieurs, qui ressemblent par leur duretéet leur aspect nacré à du squirrhe, et il en poursuit la séparation jusqu'au delà des nerfs brachiaux. Les deux racines du médian, le radial et le cubital, doivent être successivement séparés de la gangue morbide, dont ils sont complétement entourés. L’artère axillaire est mise à nu dans une étendue de quatre travers de doigts; deux grosses veines axillaires sont à leur tour isolées, mais avec plus de peine encore, car elles semblent être le point de départ de la tumeur, avec laquelle elles sont confondues. De nombrenses branches veineuses sont divisées, et une des deux veines est tellement criblée d'ouvertures, qu’on prend le parti de la lier, pour éviter une perte de sang trop abondante; l'autre est conservée au moyen de plusieurs ligatures appliquées sur les orifices des collatérales qui viennent s’y dégorger. Quelques noyaux de la tumeur sont poursuivis jusqu'au uiveau et au-dessus de la clavicale , et au bout de ciaq quarts d'heure de laborieuse dissection, au milieu des cordons nerveux et vasculaires les plus importants, et dont la lésion eût pu entraîner la mort ou des paralysies incurables, la tumeur est complétement enlevée. Le malade est exsanguë, décoloré, il perd à chaque instant counaissance , a des vomituritions ; le pouls est insensible , la peau froide, et plusieurs des assistants croient la mort imminente. M. Sépizcor les rassure et dit bien augurer de l’opération. Des aspersions d’eau froide , une potion éthérée et opiacée, des frictions sèches sur le corps, {ont cesser les lipothimies , la plaie est mollement pansée avec de la charpie sèche, quelques larges bandelettes de diachylon rapprochent un peu les bords de la perte de substance, et le malade est reporté à son lit. La main est engourdie, les doigts en apparence paralysés, mais comme les nerfs ont été soisneusement ménagés, on ne s'inquiète pas de cet état.

La plaie avait 22 centimètres de hauteur , 23 de largeur, et dans sa profondeur on avait aperçu disséqués, comme pour une préparation anatowique, les muscles grand pectoral, grand dentelé, grand dorsal, les nerfs du plexus brachial et l'artère axillaire.

Quatre heures après l'opération le malade est encore froid,

le pouls petit et a 140 pulsations, vomissements fréquents de matières vertes porracées; les secousses qu'ils occasionnent provoquent une hémorrhagie assez abondante pour pénétrer toutes les pièces du pansement. On l’arrête par le tlamponnement. Le lendemain les vomissements continuent. L’estomac du malade refuse toute espèce de boissons, excepté le lait. Le pouls est encore petit, tremblotant; 130 pulsations par minute. La chaleur de la peau n’est pas encore entiérement rélablie. Les deux jours suivants les vomissements sont moins fréquents. La plaie est le siége de douleurs pulsatives trèsobtuses. Le quatrième jour aprés l'opération le malade éprouve un frisson intense, qui dure pendant une heure et demie, et auquel succèdent une chaleur vive et des sueurs assez copieuses. Ce frisson se répète le lendemain et le surlendemain ; la peau offre une teintelégèrement jaunâtre, et M.SÉDILLOT diagnostique un commencement de pyohémie. Tisane de camomille, purgations répétées avec l'huile de riccin.

On enlève l'appareil à pansement, qui répand une odeur fétide et qui est tout imprégné de sang et de sérosité sanguinolente. Les mouvements du bras sont difficiies et douloureux. La surface de la plaie est inégale, d’un gris sale, recouverte d’une sanie fétide, ténue, grisâtre. Son diamètre vertical est de 20 centimètres, et le diamètre horizontal de 21. Les jours suivants cet aspect grisâlre disparaît peu à peu d'avant en arrière, pour faire place à des bourgeons charnus de bonne nature. La sanie qui suintait à la surface est remplacée par un pus bien lié, blanc, mais conservant toujours une odeur ammoniacale très-infecte. Le buitième jour aprés l'opération la solution de continuité présente des granulations pyogéniques de très-bon aspect; la suppuration est médiocrement abondante, ses propriétés physiques sont très-satisfaisantes, mais son odeur est toujours la même. Un lambeau de tissu cellulaire gangrené se détache de la face postérieure du grand dorsal, entre ce muscle et la peau. Les diamètres vertical et horizontal de la peau sont : de 0,17 et 0,18.

Le treizième jour les bourgeons charnus deviennent proéminents et fongueux. Une légère compression exercée à l’aide du pansement sert à les déprimer. Diamètre vertical 0,13, horizontal 0,15. Suppuration moins fétide, médiocrement abondante, de bonne nature d’ailleurs. Peu à peu les bords de la plaie s’affaissent et tendent à se confondre avec les bourgeons charnus, par l'intermédiaire du tissu cicatriciel. La nature des organes dénudés devient de moins en moins dis-

tincle. Le pouls est ample et résistant; toutes les fonctions s’accomplissent régulièrement. Le fond de la plaie se comble peu à peu.

Le vingt et unième jour les parties décollées par suite de la Chute du tissu cellulaire mortifié adhèrent peu à peu au muscle

‘ dénudé. La suppuration est moins infecte et plus épaisse. Le

diamètre horizontal diminue plus rapidement que le diamètre vertical; et au trente-deuxième jour le premier ne présente que 0,06 et le second 0,08.

Le quarante-troisième jour la plaie n'offre plus que deux centimètres d'avant en arrière, et trois centimètres de haut en bas. Les mouvements du bras peuvent être exécutés dans une assez grande étendue, sans aucune douleur pour le malade; ceux de ia main et des doigts sont depuis longtemps rétablis.

Le soixante-troisième jour la surface non réanie de la plaie ne présente guère que le diamètre de 1 centimètre dans tous les sens. Les mouvements du bras gauche sont presque aussi faciles que ceux du bras opposé; le malade jouit d’ailleurs de la plus parfaite santé.

Le soixante-dixième jour , cicatrisation presque complète. La cicatrice a l’apparence d’un cœur de carte à jouer dont l'angle serait tourné en bas. Ses dimensions sont : verlicalement six centimètres, horizontalement huit centimètres. Le malade est réformé et quitte quelques mois après l'hôpital parfaitement guéri.

La tumeur enlevée avait la forme d'un cône tronqué dont la base sous-culanée offrait 36 centimètres de circonférence et le sommet répondant au creux axillaire 29 centimètres. La hauteur était de 17 centimètres, Le poids total de la tumeur élait de 1500 grammes. La peau qui la recouvrait était trèsadhérente, violacée , et avait perdu sa structure pour prendre celle du tissu morbide subjacent. Celui-ci semblait formé d’un noyau primitif développé depuisles vaisseaux axillaires jusqu'à l'aponévrose, et d’une seconde partie, comprenant l’aponévrose, le tissu cellulaire sous-cutané et les téguments. Cette deuxième portion, encadrée en sorte de calotte sur la première, y élait unie par des prolongements assez minces, et pouvait être écartée et soulevée avec une certaine facilité.

Le tissu de la tumeur était homogène, lardacé, d’une couleur jaune grisàtre, résistant, élastique, criant sous le scalpel et laissant suinter un liquide albumineux. Les bosselures extérieures répondaient à autant de masses distinctes, quoique

intimement unies, et ayant toate l'apparence du squirrhe. Çà et là, à l'intérieur même de la tumeur, quelques points étaient ramollis et avaient pris l'aspect et la consistance du tissu encéphaloïde. Au centre, mais cependant plus prés du sommet que de la base, existait un noyau de matière jaune, sèche, fibreuse , de la grosseur d’une petite noix, comme enkysté dans une cavité que lui formait le tissu de la tumeur, dont elle pouvait d’ailleurs être parfaitement énucléée.

On a dù se demander, en lisant cette observation, quelle était la nature réelle de la maladie. Sans doute, la tumeur était énorme, ses progrès assez rapides pour faire craindre une terminaison funeste; l’ablation en était la dernière ressource, et elle fut achevée complétement et de la manière la plus heureuse, malgré les difficultés d’une dissection des plus délicates. L'efficacité de l’art est évidente , et on ne pouvait espérer un plus beau succès ; mais la question reste la même : Quelle était la nature de la tumeur ?

Était-ce une masse squirrheuse , fibreuse ou fibrineuse ? quelle en avait été l’origine? quelles pouvaient en être les terminaisons ? la récidive était-elle à craindre ? Tels étaient les problèmes à résoudre, et nous dûmes en rechercher la solution.

La nature purement fibrineuse de la tumeur n’était pas admissible. La masse morbide était bosselée: elle s'était développée peu à peu par l’organisation et l’accroissement d’un noyau primitif de la grosseur d’une petite noix ; elle était envahissante ou destructive, puisqu'elle s’était incorporé les tissus circonvoisins et même la peau, ou les avait, si on préfère cette explication, remplacés, en les faisant disparaître devant ses progrès. À ces caractères on ne pouvait reconnaitre une tumeur formée par la fibrine du sang ; car ce n’était pas 1ci le point de départ que nous recherchions , mais l’état acquis ou actuel, et il n’y avait

aucune analogie entre le tissu blanc, nacré, contourné en fibres , bosselé, résistant, de la tumeur, et les dépôts fibrineux observés dans les tumeurs anévrismales, dans les kystes hématiques des grandes lèvres, dans les hématocèles, et partout enfin où du sang s’est trouvé accumulé avec absorption de son sérum.

Était-ce une tumeur fibreuse? Nous n’oserions pas le nier ; mais combien de différences tranchées viennent nous frapper, si nous nous en rapportons aux caractères signalés par la plupart des pathologistes !

Les tumeurs fibreuses s’accroissent lentement, et celleci se développait avec une effrayante rapidité; elles sont multiples, mobiles, homogènes, et ici nous avions sous les yeux une masse unique, adhérente’, ramollie dans plusieurs points. Fallait-il donc admettre que ce fût un véritable squirrhe? A lexception des douleurs lancinantes, dont le malade ne se plaignit jamais, tout confirmait cette supposition. L'aspect et la consistance, le grincement sous le scalpel, le suc albumineux, les ramollissements partiels, la forme bosselée , les progrès incessants et rapides, la disparition des tissus normaux, la tendance ulcératrice, le volume et le poids de la tumeur offraient les caractères les moins douteux du cancer.

En cet état de cause, l’examen microscopique était nécessaire , et Voici ce qu'il nous apprit :

Le tissu morbide semblait composé d’une foule de cellules, dont le diamètre variait entre celui d’un globule de sang et un diamètre double. Quelques-unes étaient un peu plus volumineuses ; mais elles étaient rares; le plus grand nombre dépassait seulement ces dimensions d’un sixième ou d’un cinquième, et beaucoup étaient égales.

Toutes ces cellules étaient circonscrites par une zone de

couleur un peu sombre, à contours, en général, assez nets, et variant de l’ovale au cercle, avec quelques dépressions très-légères. Çà et là on trouvait des cellules dont le contour était un peu ondulé; mais c'était probablement un commencement d’altération, et il fallut nous servir d’eau sucrée pour les distinguer ; car les cellules étaient tellement pâles, qu’on ne parvenait pas à les voir nettement en y ajoutant de l’eau. En dedans de la ligne extérieure ou de circonférence , existait une zone plus claire, renfermant un fond ou partie centrale plus sombre, dans laquelle existaient des nucléoles d’une teinte aussi claire que celle de la seconde zone.

Les nucléoles étaient généralement faciles à reconnaître ; cependant dans beaucoup de cellules elles formaient des espèces de chapelets irréguliers et en remplissaient tout l’intérieur en se perdant même sur leurs bords. Dans ce cas, une ou deux nucléoles étaient réellement apparentes; les autres l’étaient beaucoup moins et ressemblaient à une sorte de piqueté blanc. 11 y avait un petit nombre de cellules dans lesquelles on n’apercevait que ce piqueté; mais alors leur contour était frangé, et elles avaient une grande analogie avec un globule de sang altéré. Sur vingt cellules à nucléoles, il y en avait à peine une tout à fait frangée.

La forme arrondie l’emportait beaucoup en nombre sur la forme ovalaire. Les cellules rondes à deux nucléoles étaient plus communes que celles à une seule ; cependant, en variant le champ du microscope , on rencontrait des espaces où les cellules à nucléole solitaire étaient les plus nombreuses.

Diverses circonstances ne nous ont pas permis d'étudier avec tout le soin possible les parties ramollies de la tumeur ; mais les observations précédentes semblent démon-

trer que le tissu morbide était composé de globules de sang plus ou moins altérés et dénaturés, et de globules tendant à la forme de ceux du squirrhe, et n’en différant que par un moindre diamètre. Nulle part nous ne rencontrâmes de fibres en voie de formation ou déjà développées, telles que nous les avons représentées en G, pl. IF, eten BC, pl. VI.

Il y aurait donc lieu à admettre ici ia dégénérescence du sang en tissu squirrheux, et voici comment nous or querons l’origine de la tumeur :

Un premier épanchement sanguin avait eu lieu au moment de la chute du malade, et avait laissé dans l’aisselle et autour des veines, contuses et déchirées, un véritable dépôt fibrineux, dont la résolution n’avait pas été obtenue. Un travail d'organisation morbide s’était emparé de ce dépôt, comme l’avait reconnu J. Hunter, et comme l’a exposé M. VELPEAU , dans sa remarquable thèse De la contusion, et la transformation squirrheuse s’opérant, on comprend tous les phénomènes ultérieurs présentés par la tumeur.

La terminaison eût été une ulcération suppurative nécessairement mortelle ; car la peau dégénérée commençait à se ramollir, en même temps que l'étendue de ses adhérences était chaque jour plus considérable. La gangrène curative est un cas tellement exceptionnel, qu’il n’y avait pas à l’espérer, et il n’y avait pas d’élimmation spontanée possible.

La récidive reste-t-elle à craindre ? Mars pensons qu'il existe chez cet homme une prédisposition, sans laquelle une pareille altération ne se füt pas produite. Mais, en considérant l’origine traumatique de la tumeur, la santé et la jeunesse du blessé, l’absence de toute influence hé-

réditaire, l’époque de l'opération, la nature encore imcomplète de la dégénérescence, dont l’ablation fut entière, nous pouvons espérer qu’en évitant toute cause occasionnelle et déterminante, la prédisposition restera latente et la santé assurée. Cet homme s’est marié depuis sa libération du service, et il ne se ressent plus en aucune manière de la terrible épreuve qu'il a subie.

Obs. X VII, recueillie par M. Mayer, aide de clinique. — Tumeur squirrheuse de la région cervicale s'étendant des têguments au rachis. Extirpation ; cicatrisation rapide.

Débenathe, Antoine, vigneron, âgé de vingt-huit ans, vint à la clinique le 3 novembre 1845. C'etait un homme assez robuste et dont les parents étaient sains. Il y avait dix ans environ qu'une tumeur apparut chez lui sur le côté droit du cou ; elle était indolore, dure , Sans changement de couleur à la peau. Dans l'espace de deux ans elle avait acquis assez de développement pour faire exempter cet homme du service militaire. Depuis elle n’avait pas cessé de grossir, et lors de J'entrée du malade à l'hôpital, elle mesurait 44 centimètres dans sa largeur, et 0,18 dans sa longueur prise obliquement de l’angle de la mâchoire vers la trachée. Quoique la tumeur, qui était très-dure et bosselée , atteignit le pharynx ,le larynx et la trachée, la respiration n'était pas géênée. Pas de changement de coloration à la peau, seulement un peu de rénitence à la partie interne, vers la trachée. La tumeur était mobile et soulevée par des battements isochrones au pouls. Elle n'avait jamais été le siége d'aucune douleur.

Le 11 novembre, M. SÉDILLOT en pratiqua l’ablation, Une incision cruciale permit de disséquer les téguments et de mettre la tumeur à nu; celle-ci, entourée d’un tissu cellulaire lâche, fut ensuite facilement détachée.

La plaie résultant de cette opération était vaste et profonde; on y apercevait l’origine des artères carotides externe et interne; la carotide primitive, la veine jugulaire interne, Île nerf pneumo-gastrique, les parois du pharyax et toutes les parties avaient été tellement refoulées, que le doigt touchait directement les vertèbres cervicales. L’angle supérieur en fut réuni par deux points de suture entortillés, et le fond rempli de boulettes de charpie.

Daus les premiers jours seulement l’opéré se plaignit de douleurs au côté droit de la tête, de difficulté à la déglutition, de petits accès de suffocation, par suite du gonflement des parois pharyngiennes, qui avaient été mises à nu. Ces phénomêènes disparurent rapidement, On laissa peu à peu la plaie se réunir, à l'exception de l'angle inférieur, pour l’écoulement des liquides. Le 12 décembre, trente-deux jours aprés l'opération , Débenathe sortit guéri de l'hôpital.

La tameur enlevée dépassait le volume des deux poings. Elle était entièrement bosselée à sa surface, avec quelque ressemblance, sous ce rapport, à un rognon de veau. Chacun des mamelons dont elle était constituée était intimement adhérent à la masse commune et ne pouvait eo être détaché. La coupe était nelte, d’une teinte blanc grisâtre , la consistance élastique. Des espñces de fibres blanchâtres, plus ou moins concentriques, s’apercevaient à la surface des sections , d’où suintait un suc grisätre, comme albumineux et trés-rare. Le microscope montra la tumeur composée de cellules cancéreuses parfaitement caractérisées. Ces cellules étaient plus volumineuses qu’on ne les observe même communément dans le squirrhe ; elles variaient entre millimétres 0,03 et 0,04, étaient les unes arrondies, les autres ovoïdes, renfermaient de un à trois nucléoles et eussent été rapportées avec la plus grande raison à l’encéphaloïde, si la structure apparente de la tumeur n’avait complétement repoussé cette supposition.

L'emploi du microscope nous fut ici d’un secours précieux ; car nous eussions cru, sans les caractères qu'il nous signalait, avoir opéré une simple tumeur fibreuse. Il n’y avait pas eu de douleurs fancinantes, pas d’assimilation des tissus voisins, qui avaient été seulement refoulés. Le malade était jeune , bien portant ; il guérit parfaitement, et nous l’avons revu depuis, jouissant d’une santé parfaite. Le tissu morbide n’était nulle part ramolli, nulle part adhérent. C’étaient de grands motifs pour mettre en doute l’existence d’un cancer, et il suffirait de comparer ce cas au précédent, pour nous convaincre de la nature squirrheuse de la tumeur axillaire. M. le docteur ARons- SOHN, qui était présent à l’opération, me dit avoir été

consulté pour une tumeur du cou , semblable à celle que je venais d'enlever, et l’avoir vue récidiver après une première ablation. Ce fait viendrait à l’appui des caractères fournis par le microscope , et il serait une preuve de plus de l’excessive difficulté de distinguer, directement et à Poil nu, une tumeur fibreuse d’un véritable squirrhe. Il confirme également la justesse de nos remarques au sujet des tumeurs réputées cancéreuses. Quelques-unes, avonsnous dit, ont tous les caractères assignés aux dégénérescences, et le microscope n’y découvre pas néanmoins de cellules cancéreuses, tandis que d’autres tumeurs, classées par le microscope parmi les cancers, seraient rangées dans les tumeurs fibreuses, d'après les descriptions et les appréciations ordinaires de la pathologie. |

Scapa, dans un mémoire sur le cancer (1825), rappelé dans l’article sur le même sujet publié par M. H. Bé- RARD (Répert. des se, méd.), limitait le siége du squirrhe aux glandes conglobées extérieures, à la peau et à certains viscères tapissés d’une muqueuse. Le sein, la parotide , le testicule, les glandes sous-maxillaires et lacrymales, l’œsophage, l’estomac, le rectum, le vagin, le col utérin, le larynx, seraient particulièrement exposés à l’invasion du squirrhe, qu’on ne rencontrerait jamais primitivement dans les ganglions et les vaisseaux lymphatiques, les glandes sublinguales, les amygdales, le corps thyroïde, etc. Malgré la grande autorité de Scarpa, on ne saurait admettre cette doctrine d’une manière absolue; mais ses observations, justes et fondées, en général, donnent une nouvelle valeur au fait contradictoire que nous avons rapporté.

L'incision cruciale dont nous fimes usage, est un retour aux méthodes anciennes , auxquelles l'expérience nous ra-

mène chaque jour. Les lambeaux tégumentaires furent légèrement rapprochés, le fond dela plaie rempli de charpie, et plus tard, l'écoulement des liquides étant assuré, la guérison s’acheva sans aucun accident intercurrent. Nous sommes convaincu que la réunion immédiate eût échoué, et que le sang, le plasma et le pus, accumulés dans l’excavation produite par l’ablation de la tumeur, eussent donné lieu à de inflammation, des étranglements, à l’altération des surfaces en contact, et peut-être à une pyohémie mortelle. La cicatrice fut à peine apparente, et la région cervicale, moulée par M. le docteur RoBerr avant l’opération et après la guérison du malade, forme deux pièces en plâtre colorié, dont le dépôt a été fait au Muséum de la faculté.

Les observations de cancer du sein sont si communes que nous nous bornerons à choisir comme exemples quelques-unes de celles que nous avons recueillies.

Obs. XVIII, par M. RunzMaANN, aide de clinique. — Tu- -

meur squirrheuse du sein. Opération; guérison.

Louise B., ouvrière, âgée de vingt-trois ans, un peu chlorotique, entre à la clinique le 18 août 1845, pour unetumeur mobile au sein droit, provenant d’uu coup reçu deux années auparavant. Les règles ont disparu depuis dix-huit mois. Une première tumeur , du volume du pouce , existe en dehors de l'auréole du mamelon et est surmontée par une secoude lumeur oblongue et un peu irrégulière, La pression ne peutêtre supportée, et il existe des douleurs lancinantes vives et répétées, dont se plaint beaucoup la malade. Une troisième tumeur existe vers l’aisselle, au-dessous du bord inférieur du muscle grand pectoral, Après quelques essais de résolution, l'opération est proposée par M. SÉDILLOT, qui la pratique le 5 septembre et se borne à enlever les deux tumeurs du sein, espérant que celle de l’aisselle étant symptomatique, pourra se dissiper spontanément, Les règles ont reparu le 8 octobre, et la cicatrice s’est achevée.

Les douleurs s'accroissant dans la petite tumeur de l’aisselle,

M. -SéDiLLor l’enlève le 8 novembre. La plaie suppure comme la précédente et se ferme au commencement de décembre. La malade, qui attendait une place, quitte l'hôpital le 25 du même mois.

Nous devions supposer l'existence de tumeurs fibreuses. La malade était très-jeune; une contusion et par conséquent un épanchement de sang avait été la cause première de l’affection ; cependant le microscope nous révéla des cellules squirrheuses. N'est-ce pas une preuve de plus du peu de fondement de la distinction que M. le professeur CRUVEILHIER à voulu établir entre les tumeurs fibreuses ne

dégénérant jamais, et les véritables cancers ?

Obs. XIX. — Tumeur multiple du sein, de nature probablement fibreuse.

Mn X, âgée d’environ vingt-cinq ans, voit se développer spontanément au sein gauche une foule de tumeurs arrondies, mobiles, d’an volume inégal et variant depuis un pois jusqu'au volume du poing. Ces tumeurs sont le siége de douleurs iancinantes, et la glande mammaire semble çà et là le siége d’une sorte d’induration, Depuis plus d’un an que le mal a commencé, les progrès en ont été constants. On se décide à enlever quelques-unes des masses morbides les plus grosses et en même temps les plus incommodes par leur poids et leur sensibilité. Deux incisions me permettent d’en extraire trois, dont une a au moins le diamètre du poing. Les plaies guérissent en quelques jours par première intention.

Le tissu morbide n’à pas été examiné au microscope , mais il était dur, homogène, élastique, criant sous le scalpel, laissant transsuder à la section un liquide lactescent, et offrant des surfaces inégales et légèrement bosselées.

Depuis trois ans que cette opération a été pratiquée, de nouvelles tumeurs se sont développées et se sont étendues jusque dans l’aisselle, par des traînées lymphatiques noueuses et résistantes, que l’on sent parfaitement avec le doigt. Le sein droit a été envahi à son tour, mais depois quelque temps les douleurs et l'accroissement des tumeurs ont cessé, sous l’influence d’un traitement résolutif très-énergique.

Certes, 11 y a peu de cas dans lesquels on rencontrerait

plus de caractères réunis des tumeurs fibreuses : jeune âge de la malade, mobilité et surtout multiplicité des tumeurs, tissus environnants parfaitement sains. Mais il y a toutefois des prolongements vers l’aisselle , des douleurs laucinantes, de l’émaciation; les tumeurs prennent de l’accroissement, et nous ne saurions nous empêcher d’avoir de vives craintes sur l'issue plus ou moins éloignée de celte affection.

Obs. XX, recueillie par M. RUHLMANN, chef de clinique. "4

— Cancer du sein, Opération; guérison. L

Apoline $S., âgée de cinquante-trois ans , a été frappée, il y ./ -

a un an, au sein droit et sur d’autres parties du corps par son Bari, qui est cultivateur. Les ecchymoses produites se dissipérent, mais il resta au sein une petite tumeur globuleuse, mobile, qui augmenta successivement de volume et devint le siége d’élancements et de douleurs à la pression, et finit par S'alcérer , il y a quelques mois. Une uouvelle tumeur apparut dans Vaisselle.

La malade voyant son affection faire des progrès, entre le 26 juillet dans le service de M. SÉDILLOT.

La tumeur du sein est alors de la grosseur d’un petit œuf; elle est mobile sur la paroi thoracique, ulcérée au sommet du mamelon , dans une étendue de trois centimètres. Les bords de la plaie sont irréguliers, fongueux , un peu élevés; le fond en est grisâtre, sanieux et félide.

La tumeur de l’aisselle est mobile et un peu moins volamineuse.

M. SépicLor fit l’ablation de ces deux tumeurs; les plaies furent pansées à plat, s’ulcérèrent légèrement en raison du mauvais état de la constitution, puis se détergèrent et furent cicatrisées vers le 15 août.

L'examen microscopique ne laissa aucun doute sur le caractère cancéreux de la maladie.

Cette observation mérite beaucoup d'attention. C’est un exemple commun d’une tumeur fibrineuse passée à l’état de cancer. Qui eùt pu porter ce diagnostic un mois après les contusions reçues, et l’épanchement de sang et l’engorgement produits? On eût cru à une tumeur fibrineuse,

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1 Cancer ulcéré de tout le sein gauche, avec prolongements

et, en la voyant se développer et s’accroître, tout en restant mobile et sans adhérence, on eût pu la supposer de uature fibreuse. Mais la malade était âgée, usée par la misère et le chagrin ; aussi Voyons-nous la tumeur s’ulcérer promptement , tandis que chez la jeune fille de l’obs. XVIIE, le mal avait marché lentement, et aucune adhérence ne s'était formée. Cependant, dans les deux cas, mêmes causes et mêmes effets primitifs; mais l’évolution ultérieure des tissus morbides varie selon les conditions concomitantes , et tous les praticiens ont vu des engorgements du sein , suite de contusion , se changer, à l’époque de la menopause, en cancers caractérisés, après un état stationnaire de vingt années. Comment dès lors rester inactif devant un avenir aussi menaçant, et pourquoi hésiter à enlever, au début et après l’essai infructueux d’un traite: ment résolutif, une tumeur qui recèle un germe mortel ? Qui pourrait d’ailleurs certifier l’innocuité d’une tumeur déjà cancéreuse, quoiqu’aucun accident n’en indique encore la nature? N’exerce-t-elle pas une influence diathésique sur la constitution , et sa présence n'est-elle pas seulement une menace, mais encore un danger ?

Obs. XXI, recueillie par M. RUHLMANN, aide de clinique.

profonds dans l'aisselle. Opération ; guérison. Elisabeth F., née à Senones (Vosges), et âgée de quarantedeux ans, entra le #4 février 1846 dans le service de M. SÉDiL-

LOT, auquel elle avait été adressée par M. le docteur CARRÈRE,

de Saint-Dié. Deux ans auparavant la malade avait reçu au sein gauche an coup de corne de bœuf, et la glande mammaire était restée indurée. Deux mois plus tard, nouvelle contusion sur la partie affectée, dont le volume n’a cessé de s'accroître depuis ce moment. Aciueliement tout le sein est dur, volumineux, bosselé, ulcéré dans un des points de sa surface, et comme partagé en plusieurs masses de volume inégal, mais intimement unies. Le mamelon est devenu im-

mobile ; mais le sein en totalité peut être légèrement déplacé, et écarté des parois thoraciques. Les bords de l’ulcère sont irréguliers et rougeûtres. Au-dessous du sein existe une seconde tumeur mobile, du volume d'un petit œuf de pigeon et recouverte de téguments très-amincis.

Depuis deux mois plusieurs ganglions se sont développés dans l’aisselle ; ils paraissent mobiles, mais trés-profonds.

Des douleurs lancinantes trés-vives se font sentir dans toutes les tumeurs, la malade n'est pas émaciée et à conservé de l'appétit et du sommeil,

M. SÉDILLOT ayant déclaré l’opération encore praticable, exécute le 5 août. Tout le sein est enlevé avec une partie des fibres subjacentes du muscle grand pectoral. Une seconde incision ovalaire permet d’emporter la tumeur située plus bas, et enfin les tumeurs de l’aisselle sont découvertes par une longue incision longitudinale, et séparées des nerfs et de l’artère axillaires, qui se voient à nu au fond de la plaie.

Beaucoup de sang s’est écoulé pendant l'opération, principalement par l’aisseile. On panse à plat. La malade est purgée tous les deux jours ; l'énorme plaie du sein se recouvre rapidement de bourgeons charnus et se rétrécit chaque jour. Celle de l’aisselle a été grisâtre ,sanieuse , fétide ,avec mortification de quelques filaments celluleux, puis elle s’est détergée et a fourni vers le douzième jour du pus de bonne nature. M. Sé- DILLOT fait remarquer à cette occasion l'influence de l'écoulement facile ou de la rétention des liquides, et en offre les deux plaies comme exemples. |

La malade se lève, se promène, a repris ses forces, de l’'embonpoint, et quitte l’hôpital le 20 mars. L’aisselle est guérie, et il ne reste à la région du sein qu’une petite plaie dont la complète cicatrisation est très-prochaine.

On ne trouve d’engorgement ni de saillies gauglionnaires dans aucun point.

Le microscope, dans ce cas, confirma le diagnostic, et les cellules du cancer furent trouvées en grand nombre dans le tissu morbide, qui avait toutes les apparences ordinaires du squirrhe, induré, ramolli et ulcéré. Quelques cellules avaient le volume, la transparence et la netteté de contour de l’encéphaloïde.

La récidive est certainement possible, pour ne pas dire

probable; mais comment agir ? Fallait-il abandonner la malade à une mort inévitable ct prochaine ? Quels agents thérapeutiques eussent arrêté les progrès d’une pareille dégénérescence? L'opération était donc, malgré sa gravité, la ressource la moins incertaine. Le résultat en fut très-heureux. La malade quitta la clinique dans un état de santé apparente parfait; toutes ses craintes s’étaient évanouies. N'est-ce pas déjà un résultat désirable? Il est. possible que la guérison se maintienne, malgré l’imminence de la récidive; mais un nouveau cancer apparaitrait-1l dans quelques années ou même plus tôt, que nous devrions encore nous applaudir des résultats obtenus. La santé rétablie est une halte dans le chemin fatal où nous précipite le développement d’une affection cancéreuse; c’est un arrêt dans la douleur et dans la crainte, seulement notre espérance de succès définitif serait plus vive, si l'opération avait été moins tardivement pratiquée.

Obs. XXII. — Cancer ulcéré de l'œsophage; destruction de la trachée-artère : épanchement de matières alimentaires dans la plèvre droite.

M. XX., ancien militaire, fut atteint d'une dysphagie, dont les progrès nécessitèrent, au bout de quelques années, l’application d'une sonde œsophagienne. Trois mois avant la mort, arrivée en mars 1844 ,le malade ne pouvait plus avaler aucun liquide, sans être pris imwmédiatement d'accidents de suffocalion, et on entendait alors en arriére et au niveau des premières vertèbres dorsales un gargouillement très-marqué.

Dans une consultation entre M. CozE, médecin du malade, M. Hirrz et moi, nous fûmes d'avis que la trachée-artère était ulcérée et qu’une communication s'était établie entre cet organe et l'œsopbage. Je continuai à nourrir le malade avec le secours d’une sonde de gomme élastique, introduite par une des narines et laissée à demeure, mais netloyée ou changée tous les cinq à six jours, selon le désir du malade. Une pleurésie droite, survenue à la suite de vomissements, se manifesta dans les derniers jours de la vie, et fit succomber

trés-rapidement le malade, dont les forces s'étaient jusque-là assez bien soutenues.

L'autopsie révéla une large ulcération de la face antérieure de l’æsophage, communiquant avec la trachée à l’origine des bronches. La plèvre du côté droit avait été détruite par les progrès du cancer, et elle était remplie de matières alimentaires, qui y avaient pénétré pendant les accès de vomissement, et avaient occasionné la pleurésie. Toutes les parties en contact avec la sonde étaient parfaitement saines, et on ne rencontra aucune autre altération.

Je n’aurais pas rapporté cette observation, recueillie à upe époque où je ne m'occupais pas encore des caractères microscopiques du cancer, si elle n’eût pas été de nature à ramener beaucoup de praticiens à des idées plus justes sur les effets du contact permanent des sondes sur les membranes muqueuses. A entendre certaines opinions, 1l semblerait extrêmement dangereux de laisser des sondes à demeure dans l'œsophage ou dans l’urèêtre Ce sont là des craintes imaginaires dans le plus grand nombre des cas. Je traite, comme le faisaient DESAULT, CHOPART, BOYER, etc., la plupart des rétrécissements de l’urètre par des sondes laissées à demeure d’un à huit jours et plus, selon la sensibilité des malades, sans qu'il en résulte aucun aceident, et avec la satisfaction d’en éviter de très-graves, résultant de cathétérismes trop répétés et souvent trèsdifficiles. Dans le fait actuel , une sonde œsophagienne d’un très-gros calibre et archoutant contre la face antérieure du pharynx, restait en place pendant plusieurs jours, et n’était enlevée que pour être immédiatement remplacée, et néanmoins les tissus en contact n’avaient pas offert la moindre trace d’altération.

On a quelquelois cherché à monopoliser certains points de la pratique, en trompant le public et ses confrères sur la valeur reelle de procédés sanctifiés par l’expérience, et

qu’on est parvenu à faire momentanément repousser, en généralisant les accidents qu'ils pouvaient occasionner d’une manière exceptionnelle. On arrête et on retarde ainsi les progrès de la science, et l’histoire des rétrécissements des conduits muqueux nous en fournirait plus d’un exemple.

Obs. XXIII. — Squirrhe concentrique de l'œsophage. Mort par inanilion.

M. X., d’un âge déjà avancé, et attaqué depuis longues années de dysphagie, finit par rejeter une partie des alimen's dont il faisait usage, et un jour vint où l'obstacle au passage des matières alimentaires fut tel que rien ne passa. Plusieurs personnes essayérent inutitement d'introduire des sondes , et le malade, déjà affaibli, périt bientôt d’inanitiov.

L'autopsie fut faite, et j'eus l’occasion de voir l’allération qui avait déterminé les accidents susmentionnés, dont je n'avais pas été témoin.

Un squirrhe fusiforme avait envahi l'œsophage, à deux travers de doigt environ du cardia, dans une étendue de trois à quatre centimètres. Les parois de ce conduit avaient triple au moins d'épaisseur, el un très-mince stylet pouvait à peine traverser le rétrécissement, qui élait précédé d’une large dilatation œsophagienne, sorte de ventricule supplémentaire.

Le désir de proposer et de faire connaitre un nouveau procédé opératoire m'a fait citer cette observation.

On avait jugé le rétrécissement infranchissable de l’œsophage une cause absolue de mort, et le malade avait été déclaré incurable et dans un état désespéré. Les hommes qui avaient porté ce jugement, étaient, sans contredit, expérimentés et instruits, et leur voix avait été celle de la science ; cependant on pourrait, je crois, aller plus loin, et trouver une dernière ressource pour conserver la vie.

J'ai montré à la Société de médecine de Strasbourg des pièces anatomiques, provenant d’un chien, chez lequel

j'avais produit une fistule stomacale par un procédé plus simple que celui de M. Bconrcot. L'opération est assez facile et ne paraît nullement dangereuse; elle m’a parfaitement réussi dans plusieurs cas, et je n’hésiterais pas à la répéter sur l’homme. Des aliments liquides, tels que de la soupe, des crèmes, de la viande pilée, seraient injectés par la canule, placée dans l’orifice fistuleux pour en prévenir l’occlusion, et la digestion s’opérerait parfaitement. Si l’on croyait la mastication et l’insalivation nécessaires , on ferait subir cette préparation aux matières alimentaires , et ce ne serait pas seulement une opération palliative et d’un avantage éphémère , elle pourrait entièrement rétablir et conserver la santé.

Obs. XXIV, recueillie par M. BENoOÎT, chef de clinique. — Hydrocèle opéré depuis deux mois; cancer de l'estomac. Mort.

M. X., entré à la clinique chirurgicale au commencement de l’année 1845, pour une hydrocéle gauvhe volumineuse, est un vieillard émacié, mais d’une intelligence encore assez active. Il est opéré par injection de vin chaud, et meurt deux mois aprés, à la suite de vomissements répétés, qui ont fait diagnostiquer une altération profoude du pyicre.

En examinant les bourses, on trouve une grande quantité de filaments celluleux dans la tunique vaginale, siéze de l'injection. Un peu de sérosilé existe encore dans l'espèce de tissu spongieux aréolaire que je signale, et qui n'avait pas, comme on le voit, déterminé l’adhésion complète de la séreuse, Une tumeur squirrheuse ulcérée avait fait obstacle au passage des matières alimentaires et occasionné la mort.

M. Küss eut la bonté d’étudier au microscope la tumeur squirrheuse du pylore, et voici les résultats de son examen :

1 Voir mon Mémoire sur ce sujet dans le compte-rendu de l’académie des sciences , 27 juillet 1846.