PARTIE CLINIQUE

Malgré le mot célèbre de Cicéron: Senectus ipsa morbus, la vieillesse n’est pas une maladie. La santé résulte de l'équilibre des fonctions physiologiques; dans la vieillesse, ces fonctions sont amoindries, mais si l’involution sénile se fait de pair dans tous les organes, si aucune maladie n’en vient troubler la marche, l’équilibre malgré tout persiste, et le vieillard arrive à la mort naturelle, après avoir joui jusqu’à son dernier moment d’une bonne santé relative; les exemples de cette saine vieillesse ne sont pas rares. L'histoire de la vieillesse normale n’est donc pas un exposé clinique, mais l’histoire d’un des âges de la vie.

Telle n’est cependant pas toujours la marche de la vieillesse : le fonctionnement exagéré d’un organe, l’état de résistance moindre où l’ont placé des maladies antérieures, des fautes d'hygiène, des prédispositions diathésiques, etc., peuvent hâter ou exagérer la sénilité dans tel ou tel point de l'organisme; l'équilibre est rompu, des symptômes morbides apparaissent, empruntant leur gravité à l'importance des éléments atteints : ainsi, tandis que dans la vieillesse, un certain affaiblissement intellectuel est fréquent, la démence sénile qui est l’exception, est un état pathologique résultant

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de l’exagération du processus d’involution sénile dans Îles éléments nerveux.

Le cœur suit la règle commune : longtemps, et souvent toujours il accomplit sans faiblir sa tâche jusqu’à la fin de la vie, grâce à l’hypertrophie de sa fibre musculaire, qui, tout en subissant la loi commune de dégénérescence, suffit à vaincre les obstacles, qui lui viennent de la circulation périphérique, et à porter le sang dans les organes dont la demande est de moins en moins forte; grâce aussi à l'intégrité de son innervation, et au jeu suffisant de ses valvules dont les lésions athéromateuses ne gênent pas en général le fonctionnement. Ainsi est constitué le type le plus commun de cœur sénile.

Malheureusement bien des circonstances peuvent survenir qui troublent cet équilibre : des efforts musculaires exagérés, un travail disproportionné avec les forces du vieillard, en obligeant le cœur à se contracter plus énergiquement, le fatiguent et le forcent : à un moment donné il ne réagit plus comme il faudrait, et sa systole devient irrégulière, insuffisante. Qu'il survienne une maladie de l’appareil bronchopulmonaire, le cœur, qui trouve brusquement un obstacle nouveau, ne suffit plus à sa tâche et l’asystolie devient imminente. Que le vieillard soit soumis à des émotions vives, qu'il se livre à des excès ou à des plaisirs qui ne sont plus de son âge, la fatigue de son système nerveux affaibli retentira sur tout l'organisme et en particulier sur les contractions du cœur ; que la sclérose ou l’athérome déformant une valvule en altère le jeu, le cœur sera sur le coup des dangers de l'insuffisance ou du rétrécissement. Ce que toutes ces causes peuvent produire, l'exagération seule de la dégénérescence granulo-graisseuse le fera. Et voici constitués des types cliniques de cœur sénile où la contraction est troublée à des degrés différents, momentanément ou définitivement ;

les signes physiques des lésions cardiaques apparaissent, et cependant les symptômes fonctionnels souvent font défaut pendant longtemps, Le vieillard à peine gêné par une dyspnée insignifiante, peut vaquer à ses occupations : ce n’est pas un malade, c'est un infirme par le cœur; et c'est ce qui établit une différence profonde entre les maladies organiques du cœur de l’adulte et les lésions cardiaques, résultat de l’involution sénile.

L'asystolie vraie, la mort par le cœur est très rare chez le vieillard : et quand elle survient elle est presque toujours appelée par une cause extérieure au cœur.

Nous avons, pour étudier cliniquement le cœur sénile, recueilli les observations de 132 vieillards entre 65 et 90 ans, après avoir eu soin d'éliminer ceux qui étaient atteints de lésions broncho-pulmonaires ou cardiaques anciennes. Nous basant sur les lésions ou les symptômes présentés, nous avons créé plusieurs types de cœur sénile, qui loin d’avoir rien d’absolu, sont les manifestations ou les degrés difrérents d’un même état d’involution ; nous exposerons rapidement ces différents types, cette question ayant été traitée trop souvent par des cliniciens de la plus grande compétence, pour que nous osions nous y arrêter longtemps.

Ier TYPE

Rythme régulier. — Pas de bruits anormaux.

Dans ce type, les symptômes fonctionnels font le plus souvent défaut ; c’est Le plus fréquent et c’est lui qui accompagne la vieillesse où toutes les fonctions bien équilibrées, permettent à l'individu d'arriver à la décrépitude sénile sans

être un malade. Nous l’avons rencontré 65 fois sur 132 vieillards.

Le cœur légèrement hypertrophié bat ordinairement au 6° espace intercostal à un ou deux centimètres en dehors de la ligne mamillaire ; quatre fois seulement nous l’avons vu battre au 5° espace et cinq fois au 7° vers l’aisselle; mais dans près des deux tiers des cas la pointe n'était pas perceptible, soit que le choc fût trop faible, soit qu'elle fût recouverte par une languette de poumon emphysémateux.

La percussion, qui, chez l’adulte ne renseigne pas toujours bien exactement sur le volume du cœur est encore plus infidèle chez le vieillard où souvent le cœur est caché en partie par le poumon: la zône de matité de la région précordiale, quand elle peut être déterminée, occupe ordinairement les 4°, 5° et 6° espaces intercostaux, depuis le bord gauche du sternum, jusqu’à la ligne mamillaire.

Le cœur qui chez l'adulte bat 65 fois en moyenne par minute (Volkmann), bat 75 fois chez le vieillard d’après Leuret, et 80 fois d’après une moyenne que nous avons prise sur 40 vieillards : cette augmentation dans le nombre des battements du cœur tient probablement à la diminution de la masse totale du sang ; peut-être aussi, le cœur supplée-t-il par le nombre deses contractions à l'insuffisance de leur énergie. Souvent en effet, alors que le pouls radial semble ample, dur, que les carotides battent violemment au cou, on est tout étonné, lorsqu'on applique l'oreille à la région précordiale, de ne pas trouver le choc du cœur plus intense que d'habitude ; cette amplitude apparente du pouls, tient à ce que l'impulsion cardiaque se transmet presque sans se modifier au système artériel, qui a perdu son élasticité.

Les nouvelles conditions imprimées par la sénilité au myocarde et aux valvules, modifient la plupart du temps les bruits normaux du cœur. Le premier bruit de la pointe,

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qui est une combinaison du bruit musculaire systolique et du bruit produit par la tension des valvules mitrales, est ordinairement sourd, parce que le bruit musculaire résultant de la contraction du myocarde en voie de dégénérescence est affaibli; mais que le muscle ait conservé en partie son énergie, que les valvules épaissies soient tendues à la systole sur des cordages sclérosés, le premier bruit au contraire deviendra éclatant, comme nous l’avons observé plusieurs fois. Le second bruit de la base, dû au claquement des valvules sigmoïdes, est sec, métallique, parce que ces valvules, plus raides, moins flexibles, vibrent plus facilement, et que ces vibrations sont renforcées par une aorte rigide, quelquefois en partie calcifiée.

Mais toutes ces modifications apparentes seulement pour le médecin, n’ont aucune importance pour le vieillard, que son cœur n’incommode pas, s'il n’exige pas de lui un travail au-dessus de ses forces.

Cependant, quelquefois, alors même que le rhytme du cœur n’est pas troublé, qu’il ne s'ajoute pas de bruits anormaux, Sa contraction subit des défaillances, et ne suffit plus à maintenir l'équilibre d’une façon constante dans le système circulatoire : alors apparaissent, de temps en temps de l’œdème malléolaire, de la dyspnée à l’occasion d’un effort ; malgré cela le pouls est régulier, égal, mais les contractions du cœur sont faibles, les bruits sourds, éloignés. C’est la dégénérescence du cœur qui commence. Nous avons rencontré 7 fois ce cas chez des vieillards, qui n’appelaient en rien l’attention sur l’état de leur cœur.

x SU 2

(M ATIPE

Altération du rhytme par irrégularité des contractions Pas de bruits anormaux.

Souvent les vieillards qui présentent ce type de cœur sénile, ne diffèrent en rien par l’état général de ceux du type précédent: comme toutes les personnes de leur âge, ils n’ont de dyspnée que quand ils se livrent à un effort exagéré; ils ne se plaignent pas de palpitations, leurs urines sont normales. À l’auscultation du cœur on entend les bruits modifiés comme nous l’avons indiqué précédemment, mais le rythme en est troublé. Quelquefois dans l’espace d’une minute, il ne se produit qu’une ou deux intermittences seulément, comme nous l’avons observé une fois ; le plus souvent, 4 ou 6 bruits, c’est-à-dire 2 ou 3 révolutions cardiaques se succèdent, puis il y à une intermittence; c’est ce que nous avons observé chez onze vieillards.

La contraction rhytmique du cœur, comme semble le prouver les expériences de pyhsiologie, est une propriété du muscle cardiaque : aussi peut-on attribuer à l’altération du myocarde par la sclérose et la dégénérescence, les troubles du rhytme qui s’observent chez quelques vieillards. Cependant Peter (Leçons de Clinique médicale, t. Ï, p. 318), l'explique en partie par les troubles fonctionnels du plexus cardiaque, souvent atteint de périnévrite dans le cas d’aortite chronique. La prémière hypothèse nous semble néanmoins plus plausible, car nous avons observé des altérations du rhytme chez des vieillards qui ne présentaient aucun symptôme d'irritation du plexus cardiaque.

Que la contraction du muscle cardiaque, déjà irrégulière, devienne inégale, faible, des troubles apparaîtront dans

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le système circulatoire périphérique, qui se traduiront par un œdème passager ou permanent des membres inférieurs, par un certain état d’engouement pulmonaire et de dyspnée, dont le vieillard cependant aura à peine conscience. Nous avons rencontré 4 fois ce cas ; l'observation suivante en est un exemple assez net.

Un vieillard de 70 ans, très athéromateux, ancien cantonnier, toujours bien portant, est examiné par hasard ; l’auscultation du thorax ne dénote que quelques râles muqueux fins, disséminés ; du reste, il ne toussait pas et n’éprouvait aucune gêne respiratoire; la pointe du cœur battait au 6° espace en dehors de la ligne mamillaire ; les bruits du cœur étaient très irréguliers, le pouls inégal ; les veines du cou, gonflées, soulevées à chaque systole par les carotides athéromateuses, donnaient l'illusion d’un pouls veineux qui n'existait pas. Les membres inférieurs étaient œdématiés, les urines claires sans albumine. Malgré sa résistance, nous forçons le malade à garder le lit; le surlendemain le pouls était redevenu égal, l’æœdème avait disparu, et le vieillard retourna à son travail, étonné qu’on l'ait trouvé malade.

Dans les trois autres cas, l’œdème apparaissait le soir au niveau des malléoles.

__ Souvent, le vieillard, éprouvait en même temps de la gêne respiratoire dont il s’apercevait surtout lorsqu'il montait un escalier. Cette dyspnée légère, sans doute est due à un certain ralentissement dans la circulation de l'artère pulmonaire ; mais elle s’éxplique aussi par l’'emphysème qui envahit toujours le poumon dans la sénilité, par l'ossification des cartilages costaux, par la dégénérescence et l’affaiblissement des muscles intercostaux et inspirateurs, toutes causes qui empêchent le thorax de se dilater autant que le

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demande un travail musculaire nécessitant une augmentation dans le nombre et l’amplitude des respirations.

Chez beaucoup de vieillards nous avons recherché les points douloureux à la pression, que Pon décrit comme symptomatiques de la myocardite scléreuse et granulo-

graisseuse ; en pressant avec l'index le 4 et le 5° espace intercostal gauche, au niveau de la région précordiale, souvent nous avons provoqué une douleur assez vive pour arracher un eri au malade; mais souvent également, cette douleur, quoique moins aiguë, existait au même niveau à droite; aussi croyons-nous qu'il est quelquefois difficile de discerner, dans la douleur provoquée à la pression de la région du cœur, ce qui revient à l’irritabilité du myocarde malade et ce qui revient à la névralgie intercostale ou à ces douleurs musculaires ou osseuses si fréquentes dans la vieillesse.

Beaucoup d’auteurs, parmi lesquels il faut citer Edwin Canton, Paget, Barlow, Péter, ont décrit le cercle sénilede la cornée comme signe, sinon absolu, du moins presque certain de dégénérescence granulo-graisseuse du cœur. Dans 13 cas nous avons trouvé le cercle sénile complet, dans 33 cas nous l’avons vu occuper la moitié supérieure de la cornée ; mais il existait aussi bien chez des vieillards où le cœur fonctionnait bien, que chez d’autres où il y avait des signes de dégénérescence prononcée ; la myocardite granuleuse qui est constante chez le vieillard à des degrés différents, et le cercle sénile qui est très fréquent, ne sont que des effets d’une même cause, la sénilité, qui retentit sur la nutrition du muscle cardiaque et de la cornée en altérant les vaisseaux ; mais nous ne croyons pas que le degré et l’étendue du cercle sénile renseignent sur le degré d’altération du myocarde.