I TYPE

Altération du rhytme par dédoublement des bruits normaux,

Nous avons rencontré 6 fois le dédoublement des bruits du cœur, et chaque fois il portait sur le premier bruit ; ce bruit de galop, que l'on appelle aussi bruit d'anapeste, parce qu’il est composé de deux brèves et d’une longue, avait ordinairement son maximum en dedans de la ligne mamillaire. Dans aucun de ces cas, il n'existait de néphrite interstitielle, et l'hypertrophie du cœur, évaluée d’après la situation de la pointe et l'étendue de la zône de matité, n'était pas plus considérable que chez les autres vieillards.

L'origine de ce bruit de galop est assez obscure : le bruit additionnel présystolique est-il dû, comme le veut Potain, à la brusquerie de la tension de la paroi ventriculaire par l’ondée sanguine, pénétrant dans la cavité du ventricule gauche pendant la diastole, condition qui est réalisée dans la rigidité ou l’inextensibilité des parois, résultant de la sclérose du myocarde ; est-il dû, comme le veut Johnson à la contraction bruyante de l’oreillette hypertrophiée, ou encore au défaut d’isochronisme entre la contraction des deux ventricules ? Il est difficile de se prononcer. Mais il est permis de se demander, si, chez le vieillard, ce bruit de galop ne peut avoir quelquefois sa raison d’être dans la rigidité de la valvule mitrale et des cordages tendineux, rigidité provoquant un retard dans le claquement de ses valves,

IVe TYPE.

Bruits anormaux produits au niveau de l’orifice mitral,

Chez 13 vieillards, nous avons constaté l’existence d’un souftle systolique sous-mamelonnaire ; comme intensité, ces bruits mitraux variaient depuis le simple prolongement du premier bruit, jusqu'au souffle en jet de vapeur à propagation dans l’aisselle ; le second bruit aortique clair, métallique, indiquait une induration des valvules sigmoïdes. Chez sept de ces vieillards, le pouls était régulier, égal, et la brusque dilatation de l’artère, lui donnait une sorte d’apparence d'amplitude : jamais ils n’avaient éprouvé de troubles fonctionnels quelconques de l'appareil cardio-pulmonaire. Chez quatre autres, le pouls était irrégulier, inégal ; un autre avait de temps en temps de l’œdème malléolaire; le dernier, avait eu de l’œdème il y a 3 ans, mais depuis que l’affaiblissement des membres inférieurs ne lui permettait plus de marcher, cet œdème n'avait plus reparu.

Le souffle mitral systolique, si souvent caractéristique de l'insuffisance mitrale, est dû dans la vieillesse au défaut de coaptation des valves de la mitrale, ou au frottement du sang contre une rugosité existant sur ces valves ; ce défaut de coaptation, résultant de l’épaississement des bords de la valvule ou du raccourcissement scléreux d’une des valves peut présenter tous les degrés, et c'ast ce qui explique les variations si grandes d'intensité du souffle.

Lorsque l’athérome des valvules, qui provoque l’insuffsance, existe dans un cœur peu dégénéré, les contractions du cœur sont régulières; si au contraire le muscle est en voie de dégénérescence granulo-graisseuse prononcée, le

AN ét dt ce

rhytme sera troublé. Nous ne croyons pas, d'après la doctrine de Marey, que l’arhytmie soit l'effet et le caractère presque exclusif de l'insuffisance : dans le cœur sénile, les

troubles du rhytme et l’insuffisance mitrale, lorsqu'ils exis-

tent simultanément, sont deux effets indépendants produits par une même cause, l’athérome, qui d’une part en altérant les artérioles du myocarde provoque en grande partie sa dégénérescence, et qui, de l’autre, en déformant les valvules, en empêche l’exacte juxtaposition.

L'insuffisance mitrale du vieillard, qui se révèle par les mêmes signes physiques que celle de l’adulte, en diffère par les symptômes : rarement elle provoque dans l'organisme les troubles que l’on est habitué à voir chez l’homme jeune : bien rarement le vieillard meurt en cardiaque, parcoque le cœur, quelque défiguré qu’il soit, suffit presque toujours à remplir son rôle ; nous avons observé un vieillard de 82 ans, qui, il y à 4 ans, présentait déjà un souffle systolique mitral avec irrégularité du pouls, et qui mourut cet été d’un carcinome stomacal, sans jamais avoir présenté aucun symptôme d’asystolie.

Pour terminer la description de ce type, nous exposerons l'observation d’un vieillard qui présentait pendant sa vie un souffle à la pointe :

G..., 76 ans, coupeur de gants, homme d’une bonne constitution, a eu, il y à 30 ans, une fluxion de poitrine ; il ne tousse jamais, et ne se plaint que de faiblesse dans les jambes. Il y a 3 ans, il à eu pendant quelques jours de l’œdème des membres inférieurs. Les artères radiales sont dures, flexueuses ; le pouls est irrégulier, égal. La pointe du cœur n’est pas perceptible : au 5° et au 6° espace intercostal gauche, existe une zône de matité occupant la largeur de deux travers de doigt : la pression du 5° espace

intercostal gauche est douloureuse. Le premier bruit à la

pointe est remplacé par un souffle doux; les bruits de la base sont nets. À

La respiration est faible, mais nette, sauf quelques râles qui existent aux bases.

Le malade succombe pendant l'été, dans le cours d’une pneumonie du sommet gauche.

Autopsie, — Congestion séro-sanguinolente du poumon droit. Hépatisation des 2/3 supérieurs du lobe supérieur du poumon gauche, le reste du poumon est congestionné.

Cœur. — Un peu de surcharge graisseuse de la paroi ‘ antérieure du ventricule droit. Cœur élargi. Poids: 850 grammes; longueur du sillon auriculo-ventriculaire à la pointe : 11 millimètres ; diamètre transversal : 13 millimètres. Le tissu du cœur est pâle : épaisseur de la paroi du ventricule gauche, 18 millimètres ; du ventricule droit, 8 millimètres ; un peu de dilatation des cavités, surtout à droite.

Raccourcissement des valves de la mitrale; le bord adhérent de la valve droite est dur, cartilaginiforme,, présentant du côté de l'oreillette une crête saillante ; les bords libres sont épaissis. Les cordages tendineux semblent tendus, raccourcis; au niveau de leur insertion sur les piliers, ceux-ci présentent une teinte blanche. En expérimentant avec l’eau, on constate un léger degré d'insuffisance de la valvulé mitrale.

Les valvules sigmo’des sont assez souples, la base de la valve gauche présente un noyau calcaire. L'origine des artères coronaires et les coronaires sont très athéromateuses, ét présentent, par places, des noyaux calcaires rétrécissant léur calibre.

L’aorte est très altérée.

Reïns. — Poids des 2 reins réunis, 160 gr.; la décortication est difficile ; la surface est légèrement lobulée; la

substance corticale est diminuée d'épaisseur ; le parenchyme présente quelques petits kystes.

Foie. — Poids : 960 gr. Il est petit, ferme, à la coupe sa surface présente des lobulations saillantes du volume d’un grain de chénevis.

Rate. — Très petite; la capusle est épaissie.

En résumé, cette autopsie, montre de la façon la plus nette l’involution sénile et la sclérose des organes : à côté de l’atrophie des viscères, le cœur a augmenté de poids, et l’athérome a envahi ses artères, son endocarde, ses valvules qui sont devenues insuffisantes; et cependant cette insuffisance à si peu retenti sur le foie, le rein, la rate, si rapidement affectés dans ces cas chez l'adulte, que ces organes sont restés au contraire des types d’atrophie sénile.

Ve TYPE Bruits anormaux produits au niveau de l’orifice aortique

Trois fois nous avons constaté un souffle aortique au second temps, au niveau de la base ; et à ce moment de la révolution cardiaque ce sou'fle ne peut indiquer qu’une insuffisance des valvules sigmoïdes. Chaque fois cependant nous avons vu manquer les signes si caractéristiques qui accompagnent l'insuffisance aortique chez l'adulte ; il n'y avait pas de battement artériel, et le pouls ne différait pas de celui des autres vieillards ; la pointe du cœur battait au Gme espace. Le cœur hypartrophié par le fait de l'artérite généralisée suffisait à lutter contre le léger reflux du sang dans le ventricule gauche au moment de la diastole, mais

la contraction de son muscle en voie de dégénérescence n'avait pas l’énergie suffisante pour produire le saut des artères ; le même phénomène s’observe du reste chez l'adulte, lorsque son cœur hypertrophié par le fait de l'insuffisance commence à se fatiguer. F

Chez nos trois vieillards il y avait absence de symptômes fonctionnels.

Une seule fois, chez une vieille femme de 70 ans, nous avons entendu un double souffle aortique : le premier bruit était prolongé, peu séparé du second bruit, qui était remplacé par un souffle intense ; la pointe du cœur battait au 7° espace, le pouls était régulier, égal, assez petit.

Bien plus fréquent est le souffle aortique systolique : nous l'avons constaté 18 fois ; il variait depuis un simple prolongement du premier bruit jusqu’à un souffle intense se propageant sous la clavicule. Ce bruit aortique au premier temps indique simplement qu’il existe à l’origine de l’aorte une collision du sang avec des rugosités, existant sur les bords, à la base ou sur les lames des valvules sigmoïdes ; ces lames, si elles sont épaissies par des plaques cartilaginiformes ou calcaires, transforment l’aorte, au moment de la systole quand elles s'appliquent contre sa paroi interne, en un tube à surface raboteuse, inégale, toutes conditions qui produisent l’altération du premier bruit. Mais ce souffle n’est pas le signe certain d’un rétrécissement de l'aorte: la déformation des valvules, lorsqu'elle est assez considérable pour déterminer une sténose de l'orifice aortique, au moment de la systole, donne lieu ordinairement aussi, à une insuffisance au moment de la diastole : or, comme nous venons de le dire, nous n'avons constaté le double souffle aortique qu’une seule fois ; je second bruit au contraire était le plus souvent sec, éclatant. De plus, le pouls du rétrécissement aortique est petit: chez les vieillards où nous avons

Jo à

observé un souffle aortique, le pouls avait tantôt l'apparence d'amplitude que lui donne l’athérome, tantôt, mais plus rarement, il était faible, ce qui s’expliquait facilement par la mollesse des contractions cardiaques; dans trois cas seulement, il présentait quelques irrégularités. La pointe du cœur battait au 6° espace, et dans deux cas seulement au 7°.

Aussi croyons-nous que l’athérome, résultat de l’involu-

tion sénile, progresse lentement et n’imprime pas à l’aorte

et aux valvules ces déformations exagérées, que l’on est habitué à rencontrer dans l’artérite des goutteux, des rhumatisants, des ivrognes, artérite qui se produit plus tôt, marche plus vite à la facon d’une maladie, et s'accompagne si souvent de névrite de plexus cardiaque et de plenomènes d'angine de poitrine, que nous n'avons pas constatés chez les individus arrivés à la vieillesse normale.

Vie TYPE Bruïits anormaux produits à l’orifice aortique et à l’orifice mitral.

Six fois, en même temps qu’il existait un souffle aortique systolique, nous avons constaté soit un prolongement du premier bruit, soit un souffle à la pointe ; il n'existait aucun trouble fonctionnel, et ces souffles, surtout le premier, étaient dûs probalement au frottement du sang contre des inégalités de l’endocarde valvulaire.

L'observation suivante où le souffle de la pointe était présystolique, montre quelles variétés peuvent présenter ces bruits de frottement sanguin.