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A la palpation : ventre assez tendu, flot. En faisant varier La position du malade, onconstate que la sonorité est modifiée, que l'ascite n’est pas très considérable, Le foie ne déborde pas les fausses côtes; à la percussion, on note une matité normale.

Appareil respiratoire. — À gauche, expiration prolongée, matité, quelques râles crépitants de congestion, mais très rares, de la base droite en arrière.

Annareil circulatoire. — Rien d'anormal au cœur. Pas d'œdème des m2mhres inférieurs. Actuellement, pas de maux de reins; diarrhé»; les urin2s n’offrent rien de particulier; pas de toux; un peu de fièvre.

Les jours qui suivirent l’entrée du malade à l'hôpital, le volume du ventre ne fit qu'auzmenter et la dilatation veineuse devint extrêmement prononcée; en même temps, la percussion permettait de constater que l’épanchement ascitique progressait assez rapidement, si bien qu'à la fin, le niveau supérieur du liquide était à trois travers de doigt au-dessus de l'épine iliaque antérieure et supérieure. Le ventre continuait à être peu douloureux à la pression. Il n'y avait toujours pas d'œdème des extrémités inférieures. Ces symptômes firent porter le diagnostic de cirrhose.

Quelques temps avant sa mort, le malade se plaignit beaucoup de hoquets.

Augmentation de la congestion de la base droite ; un peu de congestion à la base gauche. Amaigrissement Le malade ne s'est jamais levé depuis son entrée à l'hôpital. Incontinence d'urines et de matières fécales, à la fin.

On note que dans les derniers jours le ventre s’est un peu affaissé.

AUTOPSIE. — Ecoulement abondant de liquide citrin de l'abdomen, mêlé de flocons albumineux; toute la surface du péritoine pariétal et viscéral est recouverte de néo-membranes dont la surface est parsemée de granulations tuberculeuses nombreuses et volumineuses. Ces néo-membranes et ces granulations tapissent aussi la face inférieure du

diaphragme, C'est ce qui explique peut-être le hoquet si persistant qui tourmentait le malade dans les derniers jours. La rate adhérait au diaphragme par sa face externe.

Foie. — Absolument rien à signaler.

Rein. — Substance corticale érees ramollie, jaunâtre. Poumon. — Poumon droit : congestion du lobe inférieur

et du lobe moyen. Dans le lobe supérieur, on trouve quelques granulations tuberculeuses agglomérées, formant une petite masse analogue à une petite noisette. L'examen le plus attentif ne nous permet de découvrir nulle part ailleurs la plus petite adhérence pleurale.

Poumon gauche : congestion du lobe inférieur, tubercules au sommet.

Cœur. — Rien à signaler.

Dans ces deux observations, les symptômes de péritonite élaient assez frustes : pas de douleurs, pas de fièvre, l'ascite était considérable, la circulation collatérale bien nette.

On doit remarquer cependant, dans l'observation XI, une pleurésie antérieure ; dans les deux cas, la lenteur dé l’évolution et, ce que l’auteur tient à mettre en évidence, la diminution de volume du ventre avant la mort.

OgsEervATION XIII

(Sergent et Lemaire. Société médicale des Hôpitaux de Paris, Séance du 9 octobre 1903.)

Le nommé G..., âgé de quarante ans, était entré le 7 août, salle Andral, à Saint-Antoine, dans le service de M. Le Noir, avec le diagnostic de cirrhose alcoolique qui ne paraissait pas douteux à ce moment,

Antécédents héréditaires. — Deux frères morts à deux ans. Père mort jeune.

Antécédents personnels. — Pas de maladie de l'enfance ; : syphilis douteuse; fièvre intermittente à Madagascar.

Depuis plusieurs années excès de boisson : deux litres de vin pur par jour, un demi litre de vin blanc à jeun. Cauchemar la nuit; tremblement des doigts.

Depuis truis mois perte de l'appétit; digestions lentes, pénibles, accompagnées de ballonnement et de pyrosis alternatives de diarrhée et de constipation; douleurs abdominales; sensibilité exagérée de la région épigastrique.

Pas d épistaxis; pas d'hémoptysies; de temps en temps petite toux sèche. Amaïigrissement rapide.

Etat actuel (15 août). — Le malade est oppressé et se plaint de douleurs abdominales; ventre très ballonné, peau lisse, tendue, sillonnée dans la région sus-ombilicale d'un lacis veineux assez apparent ; épanchement ascitique assez considérable, mobile. La région hépatique est douloureuse, l’ascite et le météorisme ne permettent pas d'apprécier les dimensions du foie ; région splénique douloureuse et mate. Langue blanche, saburrale. Pas de fièvre.

Ürines très peu abondantes (500 grammes), hautes en couleur, avec un sédiment uratique très important ; ni sucre, ni albumine: 6gr. 30 d'’urée par litre,

Rien au cœur.

Poumons : râles sous-crépitants à la base droite, légère submatité sous la clavicule droite, avec signes d'induration pulmonaire. Mêmes signes dans la fosse sus-épineuse. Au sommet gauche, simple diminution de l'amplitude respiraloire.

16 août. — Céphalée. Fièvre vespérale coïncidant avec une stomatite aphteuse. Diarrhée jaune très fétide.

Diminution de la quantité des urines. OEdème malléolaire. Douleurs encore plus aiguës dans l’abdomen.

17 août. — Apparition de petits ganglions sous-maxillaires, indolores, qu'on rattache à la stomatite; progressivement, ces ganglions augmentent de nombre et de volume les jours suivants,

M tr

27 août. — L'ascite a augmenté; la gêne respiratoire est devenue très pénible; elle est accrue par l'apparition d'un épanchement pleural à gauche.

Gette constatation contribue à autoriser des doutes sur le diagnostic du début et à faire admettre la possibilité d'un processus tuberculeux, primitivement limité au péritoine et se propageant à la plèvre et aux ganglions.

L'existence des lésions pulmonaires des sommets accrédite cetle opinion.

1e septembre. — L'ascite a encore augmenté.

Ponetion de 8 litres, jaune citrin, dont on envoie quelques centaines de grammes à M. Jousset.

2 septembre. — Légère ascension thermique (38°4).

3 septembre. — Fièvre plus élevée (39°2). insomnie, céphalée. L'ascite se reproduit. L'amaigrissement du malade s’accuse de plus en plus. Des adénopathies ont apparu dans les aisselles, les aines, au cou.

Le diagnostic incline de plus en plus vers la tuberculose et tend à abandonner l'idée de cirrhose alcoolique pure

Résultat positif de l'inoscopie.

11 septembre. — Deuxieme paracentèse : 6 litres. On recueiile du liquide pour l'inoculation. Il semble qu'on sente dans l'abdomen des masses qui pourraient être des ganglions mésentériques. Le développement de ces ganglions aurait suivi une marche parallèle à celui des adénopathies périphériques, dont le volume est devenu très important.

AUropsiE. — Le malade est mort le 14 septembre. A l'ouverture de l'abdomen : liquide ascitique abondant, limpide. Jirb

L'épiploon est très épaissi, recouvre la masse intestinale, est intiltré de granulations abondantes.

Les anses intestinales sont très vascularisées, mais non adhérentes entre elles; elles présentent à leur Ste un nombre considérable de granulations et de tubercules grisâtres ou jaunâtres qui deviennent plus cnMnenles au niveau de l'insertion du mésentère.

Le mésentère est également tapissé de tubercules. Il ya des ganglions volumineux. Pas d’ulcérations intestinales.

Foie légèrement hypertrophié {1.700 grammes) g oros, non cirrhotique.

Rate peu volumineuse (160 grammes).

Reins cyanotiques.

À l'ouverture de la cage thoracique : Epanchement de 500 grammes dans la plèvre gauche : lésions de pleurésie aiguë.

Au sommet du poumon, dépression cicatricielle étoilée, au niveau de laquelle une coupe décèle un tubercule fibreux.

À droite : adhérences pleurales anciennes. Au sommet, petit ilot de tubercules fibro-caséeux. Ganglions du médiastin en voie de caséification.

Cœur petit. Aorte étroite.

Examen histo-bactériologique Droniré des lésions tuberculeuses dans les ganglions; pas de tubercules dans le foie.

Inoculation du liquide d’ascite au cobaye : négative.

Le diagnostic fut aidé, dans ce cas, par l'apparition d’un épanchement pleural: il fut complété par la découverte de bacilles de Koch, grâce à l'inoscopie; puis les signes devinrent plus nets à la fin de la maladie : température fébrile, adénopathies multiples, sensations de masses abdominales à la palpation. Nous voyons que l’inoculation, faite à un seul sujet, fut négative.

À part les douleurs abdominales qui, d’ailleurs, se localisaient à la région hépatique, tous les symptômes du début étaient en faveur d’une cirrhose.