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où, coïncidant alors avec un séro-diagnostic positif, la lymphocytose se constate de façon très nette, malgré l'absence, vérifiée à l'autopsie, de toute trace de péritonite.

Ainsi nous croyons que l’on peut rencontrer des cas où l’ascite, ne reconnaissant qu'une origine cirrhotique, pourra présenter une lymphocytose parfois très accusée, révélant seule la nature tuberculeuse du processus (obs. [); qu'il y aura d’autres cas où, s’installant brusquement, elle rendra compte de la participation plus grande de la tuberculose à un moment donné (obs. IIT).

Le séro-diagnostic tuberculeux d'Arloing et P.Courmont, fait avec le liquide d’ascite, a une très grande valeur. Ce séro-diagnostic local, employé dès 1898 par Paul Courmont, est basé sur ces données que, chez le même malade, les épanchements tuberculeux possèdent une propriété agglutinante indépendante de la propriété agglutinante du sérum sanguin, que le taux de cette agglutination, souvent plus élevé avec la sérosité locale, prouve la formation de substances agglutinantes in loco, enfin que le taux de cette agglutinalion est, en général, assez élevé pour fournir des résultats nets.

La valeur du séro-diagnostic local ressort des recherches de Paul Courmont, publiées en 1900 dans les Archives de médecine expérimentale, où 1l donne les résultats de 33 examens concernant des épanchements péritonéaux. Sur 13 cas de péritonite tuberculeuse, la séro-réaction est positive 11 fois à 1/10 en moyenne : 2 fois elle est négative : or, dans l’un de ces

cas, il s'agissait d'une forme très grave, dans l'autre d'un tuberculeux arrivé à la période cachectique Dans ce dernier cas l'agglutination avec le sérum sanguin existait faiblement. C'est le seul cas où elle ait été supérieure à l'agglulination de la sérosité locale, Etudiée dans quatre autres cas, elle était égale.

Paul Courmont fait remarquer qu'il est intéressant de voir que, dans les périlonites tuberculeuses asciliques, où le pronostic est relalivement bénin, la séroréaction est presque loujours très élevée alors qu’elle est absente dans les cas cliniquement graves. Cette nolion est des plus importantes en ce qui concerne notre étude. Les cas cliniquement graves, à séro-diagnostic négatif, ne sont pas ceux qui donnent lieu, en général, à des erreurs.

Le séro-diagnostic local garde donc toute sa valeur dans les cas qui nous intéressent.

Vingt liquides d’ascites non tuberculeuses, étudiées dans le même travail, ont loujours donné un séro-diagnoslic négalf à 1/5 Et, ce qu'il estimportant de bien mettre en lumière, c'est que dans deux cas parmi ceuxei, où on avait affaire à des cirrhoses du foie, il existait de la tuberculose pulmonaire.

Feitu, dans sa thèse de 1900, donne les mêmes résultats.

L'étude de Paul Courmont, parue en 1902, sur les résullats comparés des cyto- el séro-diagnostic dans les épanchements des séreuses, apporte un nouvel appoint à la question. On ÿ voit que, dans cinq cas de périlonite tuberculeuse, la séro-réaction est toujours positive à 1/5, alors que dans 4 cas de cirrhose et » de

cancer, elle est absolument négative, la cytologie étant neltement, dans ces cas, à prédominance endothéliale.

Nos propres résultats sont conformes à ces données el nous permettent de conclure que, bien que la séroréaction soit, en général, moins forte dans les liquides d'asciles que dans les pleurésies, elle constitue un excellent élément de diagnostic. |

On a le droit, en présence d'un séro-diagnostic d'ascite positif à 1/5, d'affirmer, non pas l'existence de lésions nettes du périloine (obs. VI). mais le rôle certain joué dans la production de l'ascite par la tubereulose et la nature Luberculeuse, peut-être bacillaire, du moins toxinienne, de cel épanchement.

Une séro-réaction négative ne constitue qu’une présompiion contre le diagnostic de luberculose. Cette recherche devra êlre répélée. Nous avons vu que dans les cas graves ou Lrès avancés, 1l n’y a pas d'agglutinalion. Si ce fait coexiste avec des symplômes cliniques de péritonite, ou s'il s'accompagne d'une inoculalion positive, la séro-réaction négalive prendra une signification pronostique de fàcheux augure {obs. XVIT).

Nous n'insisterons pas sur la recherche directe des bacilles dans le liquidé d’ascite, soit dans le culot de centrifugation, méthode qui ne donne de résultat que si on centrifuge aussitôt après la ponction ; soit par le procédé des perles qui a pour but la dissociation du réticulum fibrineux englobant les bacilles.

Le procédé de l'inoscopie de Jousset nous occupera plus longuement, non que nous l'ayons employé nous-

même, mais parce que nous le trouvons mis en pratique dans certaines de nos observations empruntées à divers auteurs. C’est un procédé sensible, rapide et délicat, d'après Jousset, et qui mulliplie les chances de succès puisqu'on agit sur une grande quantité de liquide ; mais il a un grave défaut: ilne renseigne nullement sur la virulence des bacilles, il peut en déceler qui sont peut-être incapables de produire une réaction dangereuse sur l'individu. C'est d’ailleurs, malgré tout, un procédé assez compliqué, demandant un manuel opératoire assez long et qui peut révéler la présence de bacilles acido-résistants surajoutés pendant les manipulations.

Jousset lui-même, Béclère après lui, ont publié des résultats très convainquants. Dans un cas que présente Béclère à la Société médicale des Hôpitaux de Paris, elle seule a permis le diagnostic.

« I] s'agissait d'un homme de cinquante-huit ans, atteint de ramollissement tuberculeux d'un sommet, d’éthylisme et présentant une ascite volumineuse survenue en quelques mois, sans fièvre, ni douleurs, avec gros foie, grosse rate, ascite indolente, libre; chez lequel on pouvait hésiter entre gros foie scléro-graisseux accompagnant une tuberculose péritonéale ou cirrhose alcoolique. » Le diagnostic de péritonite tuberculeuse à pu être fait, dans ce cas, par la présence de bacilles décelés grâce au procédé de Jousset ; 1l a été vérifié ensuite à l’autopsie.

Nous pourrions citer plusieurs exemples de cas où les résultats ont également été en faveur de ce procédé, mais le reproche qu’on lui adresse à juste titre

de déceler parfois des bacilles hypovirulents ou des bacilles acido-ré-islants venus du dehors, empêche de lui accorler une valeur aussi grande que celle qu'on lui reconnaissait tout d’abord. On trouve, en effet, des cas où l'inoculation, qui est, en somme, le crilérium le plus sûr, a été négative, l’inoscopie étant positive. Ce fait est particulièrement net dans l'observation V de la thèse de Blondin, où l'inoculation faite sur trois cobayes fut négative et l’inoscopie posilive.

En dernier ressort, l'inoculalion est le procédé qui permettra le mieux de déceler la présence de bacilles virulents dans le liquide d’ascile et qui mettra en mesure d'aflirmer la nature du processus péritonéal. 51 l'inoculation demeure négalive faite sur un seul sujet, on n'aura pas une certitude suffisante pour rejeter le diagnostic de périltonite tuberculeuse.

Pour fournir des données plus précises, elle devrait toujours être pratiquée sur plusieurs sujets, à une dose assez forte. En réalité, elle acquiert le maximum de valeur et donne une cerlilude absolue quand elle est posilive. |

2e CIRRHOSE. — NATURE DE LA CIRRHOSE

Les différences entre la cirrhose alcoolique et la cirrhose tuberculeuse sont cliniquement bien faibles, et le plus souvent on ne fait que suspecter une origine plutôt qu'une autre,

Le rôle de la tuberculose dans ce cas est, plus que partout ailleurs, latent. Suivant l'appellauon de Jousset, c'est une « cryplo-tuberculose ».

Dans les cas que nous envisageons, les antécédents ne fourniront aucun appoint du diagnostic. À peine pourrait-on dire que les lésions pulmonaires avancées sont en faveur de la nature tuberculeuse de la cirrhose (obs. IV).

Un gros foie sera plus sûrement tuberculeux qu'un foie diminué de volume; la cirrhose atrophique luberculeuse est en somme rare. Mais les deux signes auxquels on accorde, en général, le plus de valeur sont la douleur hépalique et la fièvre. Ils sont cependant très inconstants (obs. VI et VII) et peuvent, comme on l’a vu, se rencontrer dans la cirrhose alcoolique (obs. IIT). La fièvre, d'ailleurs, relève aussi bien des lésions pulmonaires que du processus hépatique la plupart du temps.

Les notions les plus précises sont peut-être fournies par l’évolution : on dit que l’ascile était plus précoce et plus abondante, nécessilant des ponctions répétées, tandis que l’épanchement n'apparaissait que plus tard, dans la cirrhose alcoolique, d’une façon lente et progressive.

Les manifeslalions cachectiques se montreraient plus vite. L'évolution serait, d'une façon générale, plus rapide (obs. VI); cependant, on a noté des cas de longues rémissions (obs. XIX) et même peut-être de guérison.

Les considérations tirées de la tendance aux hémorragies (obs. VIT) plus grande chez les sujets atteints de cirrhose tuberculeuse ne sont pas très souvent vérifiées (obs. XXIV). On a dit également que les urines étaient moins chargées en urates et moins colorées :

que l’urobilinurie, l’hypoazoturie et la glycosurie alimentaire seraient plus accusées,

En somme, chez un alcoolique tuberculeux, on ne peut avoir que des notions de probabilité en faveur de l’une ou de l’autre hypothèse. La coëncidence d’une péritonite {uberculeuse, qui est un bon signe, mais que nous n'envisageons pas ici, n'est pas non plus pathognomonique tout en étant la règle. Dans nos observations VI et VII, le doute peut exister au sujet de la nature de l’épanchement qui accompagnait la cirrhose; or, ce sont nos seuls cas de cirrhose tuberculeuse confirmée, qui aient paru évoluer sans péritomite. Cette coïncidence est donc très fréquente, sans être fatale, toutefois, comme on l’a prétendu. Le diagnostic clinique paraît impossible, 1l semble, cependant, d’après les résultats qui nous sont donnés par notre observation IV que l’on peut tirer des renseignements pleins de valeur de l’examen du liquide d’ascite, par la cytologie, le séro-diagnostic et l'inoculalion ;. dans cette observation, en effet, nous avons obtenu une formule eytologique avec lymphocytose très marquée, 98 el 99 pour 100, nous avons obtenu un séro-diagnostic local positif à un cinquième, l’inoculation étant négative. Nous ne pouvons pas établir une discussion sur ce seul cas; mais, cependant, 1l nous semble permis de remarquer que l’on pouvait, à l'aide de ces données, soupçonner fortement le rôle important de la tuberculose dans la production de cette ascite, rôle qui s'expliquerait tout naturellement par la nature tuberculeuse de la cirrhose. Cette nature

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de la cirrhose n’a pas été vérifiée malheureusement de façon certaine par l’inoculation du foie.

Après la mort, l'examen histologique tranch: quelquelois la question, mais, là encore, la difficulié est grande. Malgré que l'attention ait été attirée depuis très longtemps, par des observateurs éminents, sur les formes de tuberculose non caractérisées par des formations lypiques, ces lésions ne sont pas encore reconnues couramment. Le professeur Iienaut, dès 1855, les signalait déjà ; en 1879. il disait : « Je considère la tuberculose comme donnant naissance à des déterminalions analomiques multiples; les unes affectent la forme nodulaire et con-istent dans les granulalions tuberculeuses : les autre: sont des infliammations diffuses, Intercalaires le plus souvent aux granulaüons, mais qui ne sont pas le resultat de la présence même de ces dernières, car je ais démontrer que ces inflammation peuvent être absolument inlip:nlantes. »

D'autres auteurs o it bien étudié, après lui, ces formes aspéciliques de tuberculose; cependant on admet que la disposition de la sclérose n’est pas un éléinent suftisant de diagnostic. Tout ce que l’on peut dire, c'est que le plus souvent, dans la cirrhose tuberculeuse, la sclérose paraîl moins régulière, moins orientée, moins nettement systématlisée que dans la cirrhose alcoolique ; la dégénérescence graisseuse y est plus fréquente ; la tendance à la cirrhose monocellulaire est-très marquée et souvent amène la destruction de l'ordination trabéculaire, les travées scléreuses sont semées d’un grand nombre de cellules jeunes, mais sans qu’elles soient réunies pour former des nodules tuberculeux.

Toutes ces constatations ne donnent aucune certitude ; pour affirmer la nature tuberculeuse d’une cirrhose, 1l faut que l'examen y ait décelé les lésions spécifiques, les tubercules avec cellules géantes, avee ou sans bacilles. Ces tubercules peuvent passer inaperçus lorsqu'ils ne sont pas très nombreux, lorsque la formation de la sclérose les a modifiés ; ils peuvent ne pas exister, car 1l est hors de doute que le bacille de Koch peut créer aussi de la sclérose simple.

L'inoculation du tissu hépatique arrive seule, en dernière analyse, à permettre de faire un diagnostic purement rétrospecuif absolument sûr, quand elle est posilive.