PÉRITONITE. — NATURE DE LA PÉRITONITE

La notion de périhépalite doit être tout d'abord discutée. Dans l’observalion que nous rapportons (obs. VITT), le diagnostic fut étabh pendant le deuxième séjour du malade à l'hôpital, à un moment où les symptômes locaux étaient devenus très nets ;: mais au début de l'affection, lors d’un premier séjour, on avait fait chez lui le diagnostic de cirrhose. Il en est ainsi dans la plupart des cas, et la périhépatite, évoluant d’ailleurs rarement pour son propre comple, emprunte les symptômes de la cirrhose ou de la péritonite.

L'erreur est fréquente. Il est rare, en effet, que la périhépatile ne soit pas seulement une localisation plus intense d'un processus inflammatoire élendu à tout le péritoine. Il est rare aussique, développée depuis longtemps, elle n'arrive pas à pénétrer le foie de ses tra-

vées scléreuses et à lui donner, au moins en parlie, les caractères du foie cirrhotique.

Nous ne devons donc pas espérer que cette affection se caractérise par des signes nets. Elle se révèle quelquefois, soit par de l’empâtement dans l’hypocondre et le flane droit, soit par des froissements périlonéaux, soit par des signes de cloisonnement de l'épanchement à ce niveau, soit par la douleur violente et permanente de la région hépatique ; mais son seul symptôme conslant est l’ascite. On a même dit que la périhépaüte étail loujours responsable de la formation de l'ascite, dans la périlonite comme dans la cirrhose, jouant un rôle important de compression et de rétrécissement possible des vaisseaux du foie au niveau du hile La douleur qu’elle donne ordinairement au niveau du foie manque souvent; ce qui pourra la distinguer de la cirrhose sera surtout l'absence de symptômes d'insuffisance hépatique, des urines qui n’auront pas les caractères de celles du cirrhotique, le facies qui n’aura pas la sécheresse et le teint plombé de la cirrhose.

Le diagnostic de nature de la péritonite chronique, qu'elle soit localisée au pourtour du foie ou qu’elle envahisse tout le péritoine, pourra se poser, avant que l’on ait recherché les signes fournis par l'examen du liquide entre la péritonite chronique des alcooliques et la périlonite tuberculeuse. Nous n’'insisterons pas sur la rareté de la première éventualité qui pourrait à la rigueur se reconnaître à des troubles digestifs antérieurs, gastriques ou intestinaux, point de départ de l'irritation lente du péritoine, mais qui ne peut pas entrer en ligne de compte dans un diagnostic clinique.

Cette péritonite chronique alcoolique est actuellement des plus contestées.

Le diagnostic vraiment intéressant se pose ainsi : en présence de réactions nettement tuberculeuses du liquide d’ascite, peut-on déterminer de façon précise l'état anatomique du péritoine? On ne peut pas affirmer de quelle forme de péritonite il s’agit ; il estimpossible de dire si l’on trouvera des lésions spécifiques, granulations tuberculeuses sur le péritoine, ou aspécifiques, c'est-à-dire représentant une inflammation chronique banale avec fausses membranes et adhérences sans granulations (obs. XVI). On pourra n'avoir sous les yeux que des lésions localisées de périhépatite, de

périsplénite (obs. XXIV) difficiles à déceler quelque-

fois, et qui peuvent échapper au chirurgien lors d’une laparotomie, lésions localisées autour des viscères, que l'on voit se développer de préférence chez les sujets tuberculeux alcooliques.

Si le séro-diagnosticétait négatif, avec formule nettement lymphocytaire et inoculation positive ; il faudrait conclure à une forme grave ou très avancée, comme il résulte des recherches de M. Paul Courmont ; on aurait dans ce cas un véritable séro-pronostic.

4° CIRRHOSE AVEC PÉRITONITE

La variabilité des signes cliniques, que nous avons déjà étudiés à propos des lésions simples de péritonite ou de cirrhose, explique la difficulté du diagnostic de ces lésions combinées.

Le problème se pose de plusieurs façons :

On a reconnu l'existence d’une cirrhose, y a-t-il péritonile concomitante el quelle est la nature de cette péritonite ?

On a reconnu qu'il existait une péritonite. Existe-t-1l une cirrhose du foie et quelle est la nature de cette cirrhose ?

En somme, il faudrait de nouveau apprécier les signes différentiels déjà énumérés et nous ne nous attacherons pas à cette discussion. Nous n'étudierons que quelques points particuliers que nous voulons mettre en lumière.

C'est d’abord la rareté de la coexistence nette d’une. péritonite tuberculeuse avec une cirrhose alcoolique vraie; coexistence qui paraît pourtant indiscutable, par exemple dans notre observation XIV. Malgré tout, dans les cas de ce genre, le diagnostic étiologique de la cirrhose doit être très réservé.

Dans les observations publiées par Moroux, à une époque 1l est vrai où la notion de la tuberculose hépatique était encore incomplètement connue, la tuberculose qui avait envahi le péritoine ne semble pas étrangère à la formation de la cirrhose. Il est permis de la soupçonner soit par l’évolution, soit par les données de l'examen histologique (obs. XIV-XV-XVI).

Une autre notion à mettre en parallèle avec la précé dente, c'est au contraire, la fréquence de la péritonite au cours des cirrhoses tuberculeuses. Même dans les cas où il semble ne pas exister de lésions bien apparentes, on trouve des lésions frustes (obs. VI-VIT) ou bien on a une indication nette du rôle joué par la tuberculose, dansles réactions du liquide ascitique (obs. IV).

Comme dans les cas simples, les procédés de laboratoire sont d'un grand secours; ils renseignent en effet exactement, sinon sur la forme, au moins sur la nature des lésions péritonéales. La nature des lésions hépatiques, nous l'avons déjà vu, ne peut se démontrer que par l'examen histologique ou par l’inoculation d'un fragment du foie. |

La cytologie de ces cas complexes a été bien étudiée par M. Cade qui en publie huit observalions. La formule cytologique offre, presque dans toutes, une association de lymphocytes et de cellules endothéliales, à un taux assez élevé. « Il semble, dit l’auteur, que chaeun des deux éléments de la pathogénie de l’ascite ait ainsi marqué son empreinte sur la formule cytologique. »

Les cas que nous avons groupés ici, viennent corroborer ces données, et nous avons trouvé des formules mixtes. Cependant, nous avons remarqué dans presque Lous nos résultats (obs. XVI-X VII-X VIII) que la proportion des cellules endothéliales était très faible et que nous avions toujours une lymphocytose très marquée : 91 pour 100, 72 pour 100,95 pour 100. Pour expliquer cette formule lymphocytaire très accentuée, nous n'avions pas ici la multiplicité des ponctions ou l'ancienneté de l’ascite, deux de nos examens ont en effet porté sur des liquides ponctionnés pour la première fois. l

Nous sommes donc obligés d'admettre une prépondérance de la tuberculose dans la pathogénie de ces cas et d’ailleurs pour l'un la vérification nécropsique, pour l’autre la laparotomie, ont montré que les lésions

péritonéales tuberculeuses étaient prédominantes (obs. XVII, XVIII).

Il nous est permis toutefois de conclure, avec M. Cade, que « la présence d'une formule cytologique mixte doit orienter des recherches dans le cours d’une pathogénie également complexe de l'épanchement étudié » en tenant peut-être compte de la prédominance lymphocytaire pour accorder à la tuberculose, dans certains cas, un rôle prépondérant.

Le séro-diagnostic, nous l'avons vu, sera d'un grand secours pour affirmer la véritable nature de l’ascite ; il ne sera pas forcément l’indice d’une péritonite tuberculeuse folliculaire (obs. XVI); il pourra même exister en dehors de toute altération péritonéale apparente (obs. IV), mais n’en sera pas moins un signe certain du rôle de la tuberculose dans la formation de l’ascite.

L'inoscopie donnera -souvent de bons résultats {obs. XIX, XX); mais on devra se tenir en garde contre les erreurs d'appréciation pouvant provenir de bacilles hypovirulents ou de bacilles acido-résistants Surajoutés pendant les manipulations. C’est done un procédé peu pratique.

L'inoculation, quand elle sera positive, aura toujours la même valeur absolue.