ANATOMIE NORMALE MACROSCOPIQUE

I. Historique. Bicliat, Cruveilhier, Sappey, Testut, Poirier, Description française. — Henle, Rieffel. Description allemande. — II. Technique. — III. 1° Projection sur la paroi abdominale antérieure do la situation du plexus solaire. — 2° Variations de volume et de nombre des ganglions solaires. — 3° Rapports du pneumogastrique et du plexus solaire. Anse de Wrisberg double et symétrique. — IV. Résumé.

I. Historique. — L'anatomie normale macroscopique du plexus solaire est depuis longtemps classique. Les dissections de Haller, Bichat, Cruveilhier, Wrisberg, Lobstein, KoUmann, Luschka, Hirschfeld, Cunningham, Sperino, Sappey, etc., sont résumées dans les descriptions de Testât* et de Soulié^. Là est exposée dans tous ses détails la conception française actuelle du plexus solaire et nous y renvoyons le lecteur.

Tout récemment dans un cours (1902), M. Rieffel donna du plexus solaire un schéma un peu différent de celui de Soulié.

Il décrit essentiellement six ganglions, deux supérieurs et pairs, les semilunaires, deux inférieurs et pairs, les réno-aorliques, deux impairs, l'un supérieur, le phrénique et l'autre inférieur, le mésentérique supérieur.

Le phrénique est au-dessus des semi-lunaires, au-dessus de l'origine du tronc cœliaque ; le mésentérique supérieur est au-dessus desjréno-aortiques, au-dessous de l'origine de la mésentérique supérieure.

Les semi-lunaires reçoivent les grands splanchniques ; les réno-aortiques, les petits.

Le phrénique reçoit un filet du nerf phrénique. Le semi-lunaire gauche aussi en reçoit souvent un seul; le semi-lunaire droit reçoit une branche

' Testut. Anatomie humaine. 3^ édil .

' Poirier, AnaLomie humaine. III, p. 1207, 1209 et de 1210 à 1217 et IV. p. 297.

pneumogastrique. Cette branche qui vient 4u pneumogastrique droit forme l'anastomose de Wrisberg.

Ce schéma de RiefTel est une simplification heureuse d'une figure de Ilenle {Anatomie , 1868, t. III, p. 582).

Sur la figure de Henle, dans la masse nerveuse qui entoure l'origine du tronc cœliaque et de la mésentérique supérieure on distingue deux masses, les ganglions splanchniques, auxquels aboutissent les nerfs grands splanchniques. Ce sont les ganglions semi-lunaires. Au-dessous d'eux sont nettement figurés les ganglions réno-aorliques. Entre ceux-ci, une masse unique représente les ganglions mésentériques supérieurs fusionnés. Enfin au-dessus des semi-lunaires et réunis à leur concavité par des tractus nerveux sont deux ganglions, les ganglions phréniques, qui manquent dans les descriptions françaises de Sappey, Testut, Poirier.

II. Technique. — Avant d'essayer d'étudier les déviations pathologiques d'un organe, il faut par de nombreux examens, acquérir des notions précises sur sa configuration normale.

Dans ce but, nous avons disséqué des sujets d'âges divers, frais ou préparés.

Sur un sujet, mort depuis vingt-quatre ou quarante-huit heures, après avoir ouvert l'abdomen et le thorax, on soulève le foie et le détache en ayant soin de le couper au ras de son bord postérieur. On applique sur le milieu de l'estomac deux ligatures, on le divise dans leur intervalle, on enlève la moitié droite ainsi que toute la masse intestinale en coupant les trois branches du tronc cœliaque et l'artère mésentérique supérieure à quelques centimètres de leur origine, on 'découvre le plexus solaire autour du tronc cœliaque et on le sépare du tissu conjonctif et des ganglions lymphatiques qui le recouvrent en partie, avec des pinces ou le manche d'un scalpel « procédant par voie de traction et de déchirement plutôt que par voie de section » (Sappey).

Pour des dissections plus complètes nous avons préparé les pièces de la façon suivante :

Après avoir enlevé les viscères inutiles, on coupe le sujet en trois fragments par deux sections perpendiculaires à l'axe, l'une au niveau des 9'^ ou 10*= côtes, l'autre au niveau des 2" ou 3^ lombaires. La partie du torse comprise entre ces limites est mise à macérer dans une cuve contenant de l'eau acidulée de 1/100 d'acide azotique Au bout de vingt-quatre heures la pièce est lavée à grande eau et remise dans le mélange. Le lendemain après lavage, on peut commencer à disséquer. Le tissu conjonctif est devenuplus friable, les nerfs ont pris une cou-

leur jaune paille qui les fait reconnaître très facilement. La dissection à l'aiguille est devenue très facile et permet de suivre des filets nerveux très ténus.

III. — Dans nos dissections, nous avons pu préciser certains points de détail :

1° La projection sur la paroi abdominale antérieure de la situation du plexus ;

2° Les variations de volume et de nombre des différents ganglions ;

3° Les rapports du vague avec le plexus solaire.

i° Projection sur la paroi abdominale antérieure de la situation du plexus. — Le point douloureux épigastrique connu depuis un temps immémorial a été autrefois étudié par Leven et Cruveilhier^ qui ont montré ses rapports avec le plexus solaire.

A. Mathieu, dans la dernière édition du Traité de Médeccine de Charcot-Bouchard, la délimite de la façon suivante :

« Si on fait passer une ligne horizontale par le massif cartilagineux qui correspond à la 9" côte des deux côtés, cette ligne rencontre à angle droit la ligne médiane verticale correspondant à la ligne blanche. Ainsi se trouvent dessinés deux tx-iangles rectangles adossés dont l'hypoténuse est représentée en dehors par le rebord des fausses côtes, et le sommet par l'appendice xyphoïde-. Le point douloureux à la palpation se trouve le plus souvent au niveau de l'angle droit du triangle épigastrique droit. » Cette situation à droite répond à, la déviation à droite du tronc cœliaque qui a été notée par Wiart"^. Cette déviation serait assez variable ; parfois à peine marquée, elle va dans d'autres cas jusqu'à l'angle droit, le tronc cœliaque se couchant pour ainsi dire sur le pilier du diaphragme.

Wiart a vu d'autre part que le tronc cœliaque dans certains casse dirige en haut et l'on peut se demander si chez certains malales où le point douloureux est assez élevé, cela ne tient pas à cette disposition anatomique.

Nous avons suivi dans la détermination des rapports du point épigastrique et de la situation du plexus cœliaque la technique de Roux^.

Chez deux tuberculeux à la troisième période, le point épigastrique étant très net, fut marqué au nitrate d'argent.

Après la mort, une vrille fut enfoncée perpendiculairement au niveau du point marqué jusque dans la colonne vertébrale. Par dis-

^ Arch. gen. de mêd., 1856, p. 442. '

^ J. de Vanat. et de physiol., 1899, janvier-février, p. lOS. 3 Revue de méd., 11 novembre, 1899, p. 872.

section on vit qu'elle passait une fois à droite, l'autre fois au travers du ganglion semi-lunaire droit.

Ainsi, comme l'a montré Roux, le point douloureux épigastrique répond mathématiquement aux ganglions solaires. Or ce point, qui se déplace dans des limites très petites est toujours compris dans les triangles épigastriques de Mathieu, surtout dans le droit.

Ces constatations n'ont pas seulement l'intérêt d'un point d'anatomie topographique. Elles montrent qu'en clinique toute douleur vive, profonde, localisée, de cette région, que l'on pourrait appeler solaire, devra faire immédiatement penser au plexus nerveux sousjacent. C'est sur ces considérations qu'est basé l'emploi de l'esthésiomètre de Roux.

2° Les variations de volume et de nombre des ganglions constatés chez les différents individus, en dehors des cas pathologiques, dépendent du degré plus ou moins avancé du processus de coalescence.

Il est bien évident que lorsqu'on examine un plexus solaire dans sa totalité, il est facile de distinguer les variations évolutives (degré de coalescence) des variations pathologiques.

Ainsi dans (obs. XXXIV), le volume énorme du ganglion semilunaire droit est expliqué par l'absence du ganglion réno-aortique du même côté. Le soi-disant ganglion semi-lunaire est donc le résultat de la fusion des deux.

Ainsi dans (obs. XIV), la petitesse extrême du ganglion semilunaire droit, s'explique par ce fait que les noyaux qui le composent d'habitude ont ici gardé leur individualité, etc. Il sera toujours facile d'interpréter de cette façon les cas observés.

La question devient au contraire plus difficile à résoudre quand l'examen, au lieu de porter sur la totalité des ganglions, ne porte que sur ceux d'entre eux qui sont immédiatement en rapport avec les splanchniques, caractère qui permet de les considérer toujours, quelle que soit leur modification, comme les ganglions semi-lunaires.

Le plus généralement, on peut soupçonner d'après leur volume, leur couleur, leur consistance, leur état normal ou pathologique. Des ganglions semi-lunaires, gris rosé, un peu rénitents, du volume d'un gros haricot, mesurant de 20 à 25 millimètres de long, sur 10 à 15 de large et 5 à 6 d'épaisseur, le droit étant généralement plus volumineux que le gauche, ont grande chance d'être normaux. Néanmoins seul l'examen histologique permettra d'en affirmer l'intégrité.

3° Rapports du pneumogastrique avec le plexus solaire. — Dès nos premières recherches, nous avons été frappé de la fréquence d'une anastomose passée sous silence par les classiques, celle du pneumogastrique droit avec le ganglion semi-lunaire gauche.

FiR. 9.

Dissection de la région cœliaque montrant l'anastomose du pneumogastrique

droit avec le ganglion semi -lunaire gauche.

0. Œsophage. — X. G. Pneumogastrique gauche. — E. Estomac relevé et rejeté à droite. — X' D. Pneumogastrique droit. — A. Aorte. — G. S. Grand splanclinique gauche. — P. G. Plirénique gauche. — 1. Coronaire sloniachique. — 2. Hépatique. — 3. Splénique. — M. S. Mésentérique supérieur. — S. Artère capsulaire moyenne gauche. — R. Rénale. — Ra. Rate rejetée à droite. — S. R. Surrénale gauche. — R. Rein gauche.

En décembre 4901, nous l'avons trouvée au cours d'une autopsie.

Depuis, nous l'avons recherchée dans des dissections faites à l'Ecole Pratique et à l'hôpital et l'avons mise en évidence huit fois sur 10 dissections. Dans les dissections 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15,

que nous rapportons plus loin, cette disposition est décrite. (V. PL 9, 10, 11).

Les branches du pneumogastrique droit aboutissent aux ganglions semi-lunaires droit et gauche, tantôt directement, tantôt par l'intermédiaire des ganglions phréniques droit et gauche. Les branches du pneumogastrique droit sont au nombre de 2, de 3, ou de 4, les branches intermédiaires aux branches droite et gauche se perdent sur l'origine de la mésentérique -supérieure.

Quelles que soient les modalités de ces variations contingentes, un type se dégage nettement comme étant sinon constant, du moins extrêmement fréquent (8 fois sur 10). C'est la disposition que l'on peut résumer de la façon suivante ^ :

Le nerf pneumogastrique droit, à 3 ou 4 centimètres au-dessus du tronc cœliaque et au voisinage de la coronaire stomachique, se divise en trois branches ;

1° Une médiane qui, descendant plus bas que le tronc coeliaque, se perd sur l'artère mésentérique supérieure ;

2° Une latérale droite qui oblique en bas et en dehors, gagne le groupe ganglionnaire supérieur droit, formé des ganglions semilunaire et phrénique, s'anastomose avec l'extrémité interne de ce ganglion et contribue à former avec le grand splanchnique droit, le ganglion semi-lunaire droit et le ganglion phrénique droit fanse mémorable de Wrisherg ;

3° Et une latérale gauche qui, oblique en bas et en dehors, gagne le groupe ganglionnaire supérieur gauche, formé des ganglions semilunaire et phrénique, s'anastomose avec l'extrémité interne de ce ganglion et contribue à former -avec le grand splanchnique gauche, le ganglion semi-lunaire gauche et le ganglioji phrénique gauche une anse vago-sympathique gauche symétrique de l'anse de W?Hsberg.

Cette disposition symétrique, comme nous l'avons vu, n'est pas propre à l'homme, mais au contraire répond au type général que nous avons retrouvé chez les mammifères, en particulier chez le chien et le cheval^

Il nous paraissait étonnant qu'une pareille disposition que nous trouvions si fréquente eût échappé aux anatomistes. Aussi l'avons-

' Laignel-Lavastine. Société anatomique. février 1902, p. 189. ' Voir plus haut. Anatomie comparée macroscopique.

nous cherchée dans différents auteurs et nous avons été heureux dé la trouver non seulement décrite mais dessinée par Bourgery ^ Sur son dessin, on voit, selon le texte de la légende originale, le

Fig. 10.

Dissection de la région cœliaque.

L'estomac enlevé permet de voir la disposition symétrique du pneumogastrique (X. D.) donnant naissance à trois branches : Une médiane (M) se perdant sur la mésenlérique supérieure (M. S.) ; — Une latérale droite (W) s'anaslomosant avec le ganglion pbrénique droit et formant l'anse mémorable de Wrisberg classique. — Une latérale gauclie (W-) s'anastomosant avec le ganglion phrénique gauche et formant à gauche une anse symétrique à l'anse de Wrisberg.

0. Œsophage. — E. Estomac relevé et réséqué. — A. Aorte. — C. S. Coronaire stomachique. -- P. D. Préuique droit. — P. G. Phrénique gauche. — G. S. Grands splanchniques. — H. Hépatique. — S. Splénique.

pneumogastrique se diviser en faisceaux ; « les uns vont se rendre dans les plexus du tronc cœliaque ; les autres se jettent dans le ganglion semi-lunaire droit, en partie dans le gauche et dans le ganglion central et par ces derniers communiquent avec les plexus rénaux et mésentériques supérieurs. » Le fait anatomique admis, restait à expliquer cette apparente contradiction d'un pneumogastrique droit s'anastomosant avec le ganglion semi-lunaire gauche.

* Bourgery. Atlas d'anatoraie. Système nerveux. Planche 48 bis.

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Cl.U -

Chez le chien, cette disposition s'explique facilement, puisque le pneumogastrique postérieur (pneumogastrique droit de l'homme),

résulte de la fusion des deux branches postérieures de la bifurcation des pneumogastriques droit et gauche ^ Chez le cheval cette même disposition, quoiqu'un peu plus complexe, s'explique aussi facilement et de la même façon ^.

Au cours d'une autopsie nous avons été assez heureux pour saisir chez l'homme une disposition du pneumogastrique identique à celle du chien •\

Le pneumogastrique droit qui se distribuait aux deux ganglions semi-lunaires droit et gauche, apparaissait schématiquement formé par l'imion des branches de bifurcation postérieures des deux pneumogastriques droit et-gauche.

Il contenait donc évidemment des fibres droites et gauches et avait toute la valeur du pneumogastrique postérieur du chien.

Ainsi donc, la symétrie du système vago-sympathique abdominal nous parait établie selon un plan très général chez les mammifères.

Chez l'homme, comme chez le chien le pneumogastrique droit ou

Pneumogastrique et sympathique abdominal de l'homme.

PPD. Brandie de bifurcation posli5rieure du pneumogastrique droit. — PPG. Branche de bifurcation postérieure du pneumogastrique gauche. — PP. Faisceau postérieur du pneumogastrique formé par la réunion des branches postérieures de PD et PG, ou pneumogastrique droit. — G. Sp. Grand splanchnique. — G. S. L. D. Groupe semi-lunaire droit. — G. S. L. G. Groupe semilunaire gauche. — W. Anse de Wrisberg droite. — W. Anse de Wrisberg gauche. — G. L. Ganglion de Lobstein.

* Voir plus haut, Analomie comparée macroscopique et dissect., 5. ° Voir plus haut. Anatomie comparée macroscopique et dissect., 6. ^ Laignel-Lavastine. Soc. anatomique, avril 1902.

pneumogastrique postérieur qui contient à la fois des fibres de pneumogastriques droit et gauche, s'épanouit au niveau de la région cœliaque en un faisceau de branches ; les unes vont au groupe semilunaire droit pour former l'anse mémorable de Wrisberg, les autres vont au groupe semi-lunaire gauche pour former une anse homologue, les médianes vont se perdre sur la mésentérique supérieure.

IV. RÉSUMÉ — I. — A part quelques points de détails l'anatomie macroscopique du plexus solaire, depuis longtemps établie, est bien décrite par Soulié en France, Henle en Allemagne.

II. — Pour disséquer le plexus solaire il est bon, après avoir enlevé les viscères inutiles de faire macérer la pièce dans de l'eau acidulée.

III. — Trois points ont été ici particulièrement étudiés : la projection sur la paroi abdominale antérieure de la situation du plexus solaire ; les variations de volume et de nombre des ganglions solaires ; les rapports du pneumogastrique et du plexus solaire. En vue de la solution de cette dernière question, dix dissections faites sur l'homme ont établi la fréquence d'une anastomose du pneumogastrique droit avec le ganglion semi-lunaire gauche. Ces dissections, confirmées par des dissections analogues faites chez le chien et le cheval, permettent de conclure que le plus généralement le pneumogastrique droit ou pneumogastrique postérieur a une disposition symétrique, qu'il contient à la fois des fibres des pneumogastriques droit et gaucîie, et qu'il s'épanouit au niveau de la région cœliaque en un faisceau de branches : les unes vont au groupe semi-lunaire droit pour former l'anse mémorable de AVrisberg, les autres vont au groupe semi-lunaire gauche pour former une anse homologue, et les médianes vont se perdre sur la mésentérique supérieure.