OBSERVATIONS ANAT OMO-CL INIQUE S
Observation I. (Noie). — Syndrome d'Addison. — Tuberculose pulmonaire ; glandes surrénales sans lésions microscopiques apparentes.
Michel B..., maçon, âgé de cinquante-cinq ans, entre à l'hôpital Tenon, dans le service de M. Bourcy, salle Lelong, n° 5, le 9 mai 1899.
Symptômes classiques du syndrome d'Addison : pigmentation cutanéomuqueuse, asthénie, douleurs lombaires, vomissements, hypotension artérielle décroissante.
Le 10 mai, elle était de 13 Hg.
Le 3 juin — 16 —
Le 22 — — 14 —
Le 23 — — 14 -
Le 24 — — 13 —
Le 26 — — . 15 —
Le 28 — — 13 —
Le 29 — — 13,5 — •
Un mois et demi plus tard le malade mourait.
L'autopsie montra des lésions de tuberculose pulmonaire à la période d'induration et de ramollissement avec adhérences pleurales sans aucune altération macroscopique qui put expliquer le syndrome d'Addison. Les capsules surrénales furent prélevées, fixées, durcies et coupées. Elles ne présentaient aucune lésioa microscopique '-.
Observation II. (Note). — Syndrome d'Addison. — Mort subite. — Tuberculose des glandes surrénales et des ganglions semi-lunaires 3.
Symptômes classiques d'Addison : pigmentation cutanéO-muqueuse, as-
^ Pour alléger le volume, ne sont donnés ici que les faits strictement indispensables. Les observations les plus intéressantes sont ou seront publiées à part.
* Examen dû à l'obligeance de notre collègue Mantoux.
' Observation publiée in extenso dans les bulletins de la Société anatomique. Voir Laignel-Lavastine. Tuberculose du ganglion semi-lunaire. Société anatomique, 16 janvier 1903 .
thénie, inappétence, vomissements, rachialgie, hypotension artérielle, induration du sommet gauche.
Brusquement, le J4 avril 1901, deux ans après le début de sa maladie, douze jours après son entrée dans le service de M. le professeur Landouzy, le malade est pris d'une violente crise de vomissements suivie d'accidents bulbaires suraigus (mydriase, abolition des réflexes pupillaires et rotuliens, battements cardiaques précipités, pouls imperceptible. Mort trois quarts d'heure après le début de la crise.
Autopsie le 15 avril 1901, vingt-quatre heures après la mort.
Surrénales renîplies de tubercules caséifiés.
Examen histologique. — Peau. Le pigment infiltre non seulement le protoplasma des cellules basales du corps muqueux de Malpighi mais se voit aussi dans le derme.
Plexus solaire. — Dans un ensemble est engainé et comprimé par des masses tuberculeuses caséifiées.
Description 2,^ partie, chapitre II. — Nerfs, p. 220. Semi-lunaire gauche, p. 201. Semi-lunaire droit, p. 200.
Observation III. — Syndrome d'Addison. — Mort subite. — Ganglion semilunaire droit atrophié, sclérosé, comprimé par des ganglions lymphatiques tuberculeux; splanchnique droit dégénéré, engaîné dans des fausses membranes pleurales. — Insuffisance capsulaire unilatérale sans tuberculose des capsules surrénales.
T..., âgé de quarante ans, journalier, entre le 9 septembre 1901, salle Grisolle, n" 26, dans le service de M. Je professeur Landouzy, à l'hôpital Laëonec.
Après avoir fait une pleurésie double à Tenon, a passé le mois d'août à Vincennes, d'où il est revenu pour entrer presque immédiatement à l'hôpital Laënnec. Il entre à l'hôpital parce qu'il se sent d'une faiblesse extrême, incapable de tout efTort, et que, de plus, il éprouve un peu partout mais surtout au niveau des lombes des douleurs très vives, tellement vives à certains moments qu'il ne pourrait faire dans son lit le moindre mouvement.
Ce qui frappe chez ce malade c'est la position alanguie qu'il a dans le lit et le teint bronzé de son visage et de ses mains. Il dit qu'il éprouve une lassitude très grande à tout instant de la journée et cela depuis huit jours qu'il est parti de Vincennes. Il a à peine la force d'aller aux w.-c. et est obligé de se remettre aussitôt au lit. Les douleurs qu'il ressent dans tous les membres, au niveau du creux de l'estomac, dans les lombes où elles sont plus marquées, ne sont pas continues; elles consistent dans des douleurs sourdes, quelquefois très vives. Il se plaint aussi de maux de tête. Il a le visage amaigri, les traits tirés, un faciès qui exprime bien la fatigue. La pigmentation de la peau est marquée aux endroits exposés à l'air, au visage, au cou, aux mains, bien que le malade n'ait jamais travaillé en plein air. Sur le reste du corps, au niveau du pli de l'aine, sur la verge, la peau est aussi un peu plus brune que normalement. Cette coloration se rapproche beaucoup de celle du mulâtre. Les muqueuses commencent aussi à être pigmentées. Dans la bouche, un peu en arrière de la commissure des lèvres à gauche, on voit
d'abord une petite tache blanche et à côté de celle-ci une autre, brune, mais pas encore très marquée.
A l'examen des poumons, on constate en avant, à droite, de la submatilé et de l'exagération des vibrations vocales. En arrière, aux deux bases, mais surtout à droite, il y a de la matité, de l'obscurité du murmure vésiculaire et parfois quelques frottements. D'une forme générale, la respiration paraît gênée, les alvéoles se déplissent lentement. On compte 23 respirations par minute.
Le cœur bat faiblement, on trouve la pointe dans le 5*^ espace. A l'auscultation on constate que le cœur bat d'une façon très irrégulière ; les battements sont tantôt accélérés, tantôt ralentis et il y a quelquefois des arrêts complets. Le pouls est irrégulier, faible, 92 pulsations à la minute.
Le tube digestif fonctionne bien. Le malade a un peu d'appétit, digère bien et va à la garde-robe tous les jours sans diarrhée ; il est plutôt sujet à la constipation.
Le foie est normal.
Les urines assez foncées ne contiennent ni sucre, ni albumine. L'acide nitrique détermine une coloration rose.
Le malade ne présente rien du côté du système nerveux. 11 n'est pas apathique comme le sont la plupart des addisoniens, il répond aussitôt aux questions qu'on lui pose ; il est impressionnable.
C'est un homme amaigri. Avant sa pleurésie il pesait 60 kilogrammes et aujourd'hui son poids est de 45 kilogrammes.
Il sort de l'hôpital Tenon où il a été soigné du 24 juin au 4 août pour une pleurésie double. On lui a fait quatre ponctions, trois à droite et une à gauche.
Au mois de janvier dernier, il eut une bronchite qu'il a soignée chez lui.
Depuis neuf ans il est employé au rayon d'ameublement aux magasins de la place Clichy. ils sont 50 ou 60 ouvriers travaillant en même temps dans une grande salle où il y a beaucoup de poussière.
Il n'eut jamais aucune maladie sauf le croup vers l'âge de deux ans; il ne subit pas la trachéotomie.
Il fit son service militaire à la Guadeloupe, où il resta quarante-deux mois pendant lesquels il n'eut qu'un seul accès de fièvre intermittente qui dura huit jours.
Il n'est pas marié, n'a pas d'enfants.
Son père est mort en 4 871, à trente et un ans d'intoxication ; il était ouvrier dans une fonderie de canons.
Sa mère, âgée de soixante-trois ans, vit encore.
Sa sœur, mariée et bien portante, n'a pas d'enfants.
16 septembre. — Les pigmentations dans la bouche se foncent et une autre est apparue à droite.
La tension artérielle est de 17.
17 septembre. — A sept heures du matin le malade a été pris de dyspnée, de suffocation. Des ventouses le soulagèrent.
A neuf heures, le cœur battait très rapidement et faiblement. Battements arythmiques, arrêts fréquents, pouls filiforme, pas d'albumine dans les urines.
Tension artérielle : M cm Hg.
18 septembre. — L'examen de la poitrine montre de la matité et de la respiration rude aux deux sommets. Ce peu d'intensité des lésions pulmonaires locales contraste avec la gravité de l'état général.
Température : 38°, 5 ; pouls : 90 ; urines : 500 ce.
19 septembre. — Dyspnée; pouls petit et intermittent.
20 septembre. — Le matin, à cinq heures, sueurs froides, frissons : lypothymie. A neuf heures, vertiges.
L'auscultation du poumon donne les mêmes renseignements que le 18 septembre. Le pouls bat à 128 d'une façon inégale et intermittente. Il y a des faux pas, car les battements du cœur sont réguliers. Température : 37«4. Urines : 500 ce.
Pendant la nuit, il se lève et prend le bras de son voisin de lit sans se rendre compte de ce qu'il fait; comme on l'interpelle il se réveille. Le lendemain il se souvient qu'on l'a réveillé près du lit de son voisin.
21 septembre. — Nouvelle lipothymie le malin : cyanose généralisée; sueurs visqueuses; abdomen un peu ballonné; pouls à 130 extrêmement petit, intermittent ; tension artérielle : 8,5 cm. Hg. au sphygmomanomètre de Potain.
Le soir, l'état est encore plus grave ; la respiration est très difficile ; pendant les inspirations tout le thorax s'élève en masse avec effort ; 32 par minute.
Température : 37'^; pouls : 110.
Le malade meurt dans une syncope à onze heures du soir, après avoir déliré pendant quelques heures. Température : 39°.
Autopsie le 23 septembre, trente-cinq heures après la mort.
Péricarde normal.
Cœur. — Valvule mitrale un peu épaissie, pas d'alhérome aorlique ; pas d'altération des coronaires; le myocarde paraît normal.
Poumons. — Impossibilité de les enlever par suite d'une double symphyse pleurale; coque pleurale, surtout épaisse en arrière, où dans les gouttières vertébro-cotales elle atteint plus de 1 centimètre. Aux deux sommets, granulations grises tuberculeuses, aux bases congestion légère.
Abdomen. — Pour trouver le ganglion semi-lunaire, section médiane du diaphragme, écartement du foie à droite, dégagement de l'espace de Luschka en avant du plexus solaire : quelques ganglions lymphatiques tuberculeux. On remonte le long du grand splaachnique droit; pourle dégager il faut le sculpter dans la coque pleurale.
Capsule surrénale. — Droite, petite, avec, à côté, un ganglion lymphatique tuberculeux ; la gauche est plus volumineuse, elle est aussi accompagnée, en avant d'elle, d'un ganglion tuberculeux volumineux.
i?eùis (droit, 125 grammes; gauche, 125 grammes), décorticables ; substance médullaire et labyrinthe blanchâtres.
Foie (1 450 grammes) parait normal.
Rate, 185 grammes.
Cœur vide de caillots, 340 grammes.
Surrénales droite, 5 grammes; gauche, 10 grammes.
Examen histologique. — Glandes surrénales. — Pendant la préparation
des pièces, on remarque que les deux glandes ne se comportent pas de la même façon. Alors que la surrénale gauche, foncée, abandonne aux réactifs beaucoup de pigment, la surrénale droite, plus pâle, n'en abandonne pas du tout, et sur les coupes, on constate qu'alors que les cellules de la surrénale gauche sont normalement pigmentées, les cellules homologues de la surrénale droite le sont considérablement moins. De plus un certain nombre de cellules de la substance corticale ont subi la dégénérescence graisseuse qui ne s'observe pas à gauche. Dans aucune des deux glandes surrénales on ne trouve de tubercules.
Ces différences sont à rapprocher des différences de volume. La plus petite surrénale contient des granulations graisseuses. La plus grande est la plus pigmentée ; elle semble avoir un rôle de suppléance.
Plexus solaire. — Description 3'' partie, chapitre IL
Observation IV. — Syndrome d'Addison fruste. — Tuberculose pulmonaire chronique. — Intégrité des ganglions solaires. — Lésions des nerfs splanchniques. — Adénomes des surrénales.
R..., âgé de vingt-cinq ans, garçon marchand de vin, entre le 18 août 1901 salle Rayer, n° 53, dans le service de M. André Petit à l'hôpital de la Pitié.
AH. Père mort à quatre-vingts ans, mère à soixante-dix-huit ans. Un frère mort de bronchite à quarante-trois ans.
AP. Il boit au moins trois litres de vin par jour. Il n'a jamais eu de pleurésie. Il tousse depuis avril 1901.
HM. Sa peau brunit depuis trois semaines, en même temps qu'il se sent fatigué. Il n'a jamais été intoxiqué par l'arsenic ou l'argent. Il n'a pas de vomissements, pas de diarrhée, pas de douleurs lombaires. Depuis son entrée jusqu'au 1"' octobre il est soigné pour tuberculose pulmonaire chronique au 2'' degré et syndrome d'Addison.
Examen le 2 octobre 1901. Pigmentation diffuse de la peau, à maximum au pénis, à la figure, la face dorsale des avant-bras et des mains, et en plaques brunes au niveau de la partie latérale gauche de l'abdomen où l'on avait mis un emplâtre dix-huit mois auparavant, dans la fosse sus-épineuse droite où fut placé un vésicatoire il y a six mois et au niveau d'une cicatrice dépigmentée en partie, reliquat à la base droite de l'enfoncement d'une côte survenu il y a dix ans. Ongles normaux; sclérotiques bleues. Pigmentation muqueuse par plaques brunes à la face interne des deux joues entre les arcades dentaires.
Cœur rapide, à 1 12. Tension artérielle prise à la radiale avec le sphygmomanomèlre de Potain : 18 cm. Hg.
Poumons : ramollissement des deux sommets, expectoration muco-purulente.
Foie gros : la malité commence au 3'' espace intercostal et dépasse d'un' travers de doigt les fausses côtes.
Matité splénique de quatre doigts. Peu d'appétit ; alternatives de diarrhée et de constipation ; pas de vomissements.
Asthénie, douleurs lombaires, hypersthénie douloureuse de l'épigaslre,
réflexes roUiliens forts, caractère irritable. Température : 37. Urines : un litre : ni sucre ni albumine.
Fistule anale, opérée en juillet 1901.
Décembre. Diarrhée avec quelques coliques.
Janvier. — On commence le traitement opothérapique surrénal. (Sphérulines Moncour, quatre par jour). La diarrhée est très fréquente ; caverne au sommet droit ; asthénie progressive; tension artérielle : 14 cm. Ilg.
Février. — Aggravation progressive de l'état général.
Des cataplasmes sinapisés, renouvelés fréquemment pendant quinze jours sur le côté gauche du thorax où existe une douleur assez vive, y produisent une pigmentation brunâtre.
La pigmentation muqueuse a augmenté : il exist-e de chaque côté quatre taches brunes se détachant nettement sur la pâleur de la face interne des joues.
Mars. — La pigmentation brune généralisée s'accentue ; la raie brune susombilicale devient de plus en plus foncée. Asthénie intense ; grandes cavernes aux deux sommets; diarrhée liquide.
Examen du sang. — Leucocytes : 7 000 dont :
Lymphocytes . 8
Grands mononucléaires 18
Polynucléaires 173
Eosinophiles. . 1
Hématies 2 300 000
Teneur en hémoglobine 2 600 000
Avril. Cachexie extrême.
5 avril. Mort après une agonie de deux jours.
Autopsie le 6 avril, vingt-sept heures après la mort.
Poumons : complètement adhérents et caséiflés, formant deux grandes cavernes aux sommets.
Cœur, foie (1440 gr.) ; reins et raie, sans lésions appréciables.
Les deux surrénales contiennent, visibles à leur surface, la gauche un semis de petites granulations blanchâtres, la droite une granulation solitaire.
Examen histologique. — Surrrénale droite. Hématoxyline-êosine. — Capsule fibreuse épaissie. Dans la substance corticale se voient quelques petits adénomes formés de cellules augmentées de volume à noyau fortement coloré. La partie interne de la substance corticale est infilrée de sang qui s'insinue sous forme de traînées entre les trabécules. La substance médullaire est fortement colorée en bleu du fait de l'abondance des noyaux cellulaires. Elle est aussi infiltrée de sang. Cette infiltration sanguine paraît d'ailleurs consister beaucoup plus en dilatation excessive des capillaires qu'en rupture de ceux-ci.
Surrénale gauche. Hématoxxjline-èosine. — Capsule fibreuse fortement épaissie. L'infiltration sanguine est encore plus marquée que dans la surrénale droite. Dans la gauche, comme dans la droite, les cellules du parenchyme surrénal paraissent moins pigmentées qu'à l'état normal.
Observattox V. — Syndrome d'Addison fruste. — Cancer de lapetite courbure de l'estomac. — Pleurésie purulente enkystée. — Lésions des ganglions solaires. — Intégrité des glandes surrénales.
T... âgé de quarante-sept ans, employé dans les caves de Bercy, entré le
- 2 août 1901 salle Piorry n'' 30, dans le service de M. Thibierge, à rhôpital de la
Pitié. M. Thibierge, en raison de taches brunes que le malade présente sur
la muqueuse buccale à la face interne de la joue droite pense à un syndrome
fruste d'Addison.
Le malade passe le 6 septembre 1901, salle Rayer, n° 38, dans le service de M. André Petit.
A. H. Son père était buveur. Il est mort en 1869.
Sa mère se porte bien.
A. P. Il a eu la variole dans son enfance. Il boit au minimum 2 litres de vin par jour. Il n'a pas de symptômes nets d'alcoolisme. En 1880, il eut des coliques, de nature indéterminée.
H. M. Il dit avoir eu un « tour de reins » au début d'avril. Depuis cette date, il a beaucoup maigri. Il pesait alors 81 kilogrammes.
A Ventrée, on constate les symptômes, suivants : le malade est très pâle ; ses lèvres sont décolorées. La peau n'est pas pigmentée, mais à la face interne de la joue droite à 1 centimètre en arrière de la commissure labiale, on voit une tache brune de 8 millimètres de diamètre environ, à contours irréguliers, qui ne disparaît pas par le grattage. Le sommet du poumon droit est, en arrière, mat avec expiration rude et en avant submat avec quelques craquements. Le cœur est normal. La tension artérielle mesurée à la radiale dans le décubilus horizontal avec le sphygmomanomètre de Potain est de '6 cent. 5 de Hg. L'appétit est très diminué ; la pression au creux épigastrique est douloureuse ; le malade a spontanément des douleurs sourdes péri-ombilicales qui s'accentuent après les repas ; le foie est augmenté de volume et déborde les fausses côtes, surtout à sa partie interne. D'ailleurs, à cet endroit, on sent, par le palper, une masse dure et douloureuse. Le malade n'a pas de diarrhée, pas de vomissements, pas d'asthénie, pas de douleurs lombaires. Ses urines sont normales. Sa température est de 37°, 5.
L'état reste le même pendant les mois de septembre et d'octobre. On maintient le diagnostic de syndrome fruste d'Addison et on songe â la possibilité d'un néoplasme gastrique.
Le 21 octobre, le malade repasse dans le service de M. Thibierge.
Le 26 décembre, M. Darier, tout en maintenant le diagnostic de syndrome fruste d'Addison, en raison de l'asthénie générale, des douleurs lombaires qui existent maintenant et de la pigmentation de la bouche, incline à penser qu'il y a aussi un néoplasme de l'estomac.
Le malade se cachectise de plus en plus. Là pigmentation cutanée apparaît légère sous forme de raie brune sous-ombilicale.
Le malade meurt dans le service de M. Darier le 2 avril 1902.
A Vautopsie faite le 3 avril 1902, sous la direction de M. Darier, on trouve un cancer de la petite courbure de l'estomac, et une pleurésie purulente enkystée gauche.
Les glandes surrénales paraissent macroscopiquement saines. Elles ont été examinées au point de vue macroscopique par M. Frouin, interne du service, qui n'y a trouvé aucune lésion appréciable.
Plexus solaire. — Description, 3° partie, chapitre ii.
Nerfs splanchniques. — Acide osmique.
Droit. Dissociations. — H y a une altération évidente de quelques grosses fibres à myéline ; par places, elles sont considérablement augmentées de calibre et bourrées de grosses boules graisseuses. A côté de fibres malades, d'autres sont saines.
Les petites fibres à myéline paraissent normales.
Les fibres de Remak sont granuleuses.
Coupes transversales. — Méthode de Weiss.
Au-dessous du ganglion de Lobstein. — Dans un treillis finement indiqué, on voit, dans presque chaque alvéole, un point bleu qui se résout en un pointillé bleu à un fort grossissement, et seulement de temps en temps on voit une gaine de myéline. On compte cent grosses fibres à myéline par coupe.
Au niveau du ganglion de Lobstein, les cellules nerveuses, entourées de leurs capsules endothéliales, sont granuleuses. On ne voit pas, à ce niveau, de grosses fibres à myéline.
Splanchnique gauche. Dissociations. — Quelques grosses fibres à myéline sont évidemment malades (augmentation de calibre, fragmentation en boules de la myéline) ; les petites fibres à myéline paraissent normales ; leur aspect moniliforme tient à l'altération cadavérique précoce qui s'observe toujours sur ces fibres chez l'homme.
Observation VI. — Pigmentation cutanée généralisée. — Tuberculose pulmonaire et granulie. — Lésions des ganglions solaires. — Tubercules miliaires dans les glandes surrénales.
M..., âgé de cinquante-six ans, journalier, entre le 18 mars 1902, dans le service de M. Dalché à Thôpital de la Pitié.
Il présente une pigmentation généralisée de la peau qui immédiatement attire l'atteution. Elle consiste en macules brunes disséminés, larges de 5 à 6 millimètres, et dépigmentés à leur centre.
M. Darier, qui voit le malade, croit pouvoir rapporter cette pigmentation à une phtiriase actuellement guérie. Néanmoins, comme il n'ose pas l'affirmer, et que, d'autre part, les macules ressemblent à des syphilites S il engage à faire le traitement spécifique.
Le malade, obnubilé, ne peut fournir aucun renseignement. Sa face est bouffie, il a de l'œdème généralisé. Râles sibilants, l'onflants et quelques sons-crépitants^dans la poitrine ; urines rares et très forteBienl albumineuses.
Mort le 20 mars 1902.
AutoipsielQ 21, vingt-six heures après la mort.
Tuberculose pulmonaire chronique à la deuxième période, et granulie généralisée, y compris les surrénales.
' Cf. A l'autopsie d'un malade qui présentait au cou une pigmentation analogue à la sypliilide pigraentaire, on a trouve les surrénales caséifiées (Service de M. Gilbert. Ballet, janvier 1903). . - '
Plexus solaire. — Plusieurs ganglions lymphatiques tuberculeux adhéraient au plexus solaire. Deux ganglions lymphatiques casêifiés, de 1 centimètre de diamètre chacun, comprimaient le bord interne du ganglion semilunaire droit.
Ganglions semi-lunaires. Hématoxyline-éosine. — Deux ganglions lymphatiques casêifiés compriment non seulement les nerfs efférents du ganglion, mais le ganglion lui-même. Description S'' partie, chapitre ii.
Observation VII. — Tuberculose pulmonaire à la troisième période. — Pigmentation cutanée. — Lésions des ganglions semi-lunaires.
Céleste J..., âgée de trente-six ans, blanchisseuse, entrait le 24 janvier 1901, salle Grisolle, n° 7, dans le service de M. Béclère, à l'hôpital Saint- Antoine. Très dyspnéïque, très amaigrie, cachectique, rendue sourde par une otite purulente qui s'accompagne d'otorrhée, elle a quand on l'interroge, ce sourire qu'ont les sourdes quand elles n'entendent pas ce qu'on leur dit. Elle raconte avoir eu la variole en 1870, et une pleurésie en 1890. Elle eut 8 enfants. Quatre sont muets.
Les deux poumons sont exeavés.
La caverne du sommet gauche est encore plus grande que celle du sommet droit dont le souffle a un timbre nettement métallique.
La peau sèche est brune à la face, à l'hypogastre, à la face interne des cuisses.
Les muqueuses n'ont pas de taches pigmentées.
L'asthénie est extrême, le pouls petit, très rapide, les réflexes tendineux normaux, l'appétit nul, l'esprit inquiet.
Les jambes ont un peu d'oedème.
- Les urines ne contiennent ni sucre ni albumine.
La malade ne vomit pas et ne se plaint pas de douleurs abdominales.
La température oscille de 38° à 40°, jusqu'à la mort, survenue le 31 janvier.
A l'autopie faite vingt-six heures et demie après la mort, on trouve : le poumon droit sans adhérences notables, ce qui permet la recherche du ganglion semi-lunaire droit en suivant le grand splanchnique.
Le poumon gauche au contraire est complètement adhérent. Il ne forme plus qu'une l'éunion de cavernes.
Les reins sont amyloïdes; le foie gras.
La glande surrénale droite augmentée de volume contient un petit nodule dur au palper.
La gauche, déjà putréfiée, se déchire au niveau de sa substance médullaire, quand on essaie de la recueillir.
L'encépale parait normal.
Examen histologique. — Glande surrénale. Hématoxyline-éosine. Capsule périphérique très épaissie, mais d'une façon inégale. Substances corticaleet médullaire normales : néanmoins la pigmentation physiologique des cellules surrénales paraît diminuée. Les coupes passant par le nodule reconnu à l'examen macroscopique montrent que c'est un petit adénome.
Plexus solaire. — Description, 3° partie, chap. u.
Observation VIII. — Tuberculose pulmonaire chronique à la 3*^ période. — Pigmentation cutanée. — Lésions des ganglions solaires.
M™° N..., âgée de trente-cinq ans, couturière, entre le 30 juin 1901, salle Broca, no 26, dans le service de M. le P'' Landouzy à l'hôpital Laënnec.
A. C. Dans ses antécédents héréditaires ou collatéraux on ne trouve pas de tuberculose.
A. P. Réglée à quinze ans, elle a eu 9 enfants en dix ans. Son mari est bien portant ; 1 enfant est mort tuberculeux à trois mois ; 2 sont morts en bas-âge ; elle a eu 3 fausses couches.
A l'entrée, on constate : un faciès amaigri, pigmenté, du gargouillement aux deux sommets, des doigts hippocratiques, un cœur, un foie normaux, une température de 38°. 6, ni sucre, ni albumine dans les urines. La cachexie s'accroit, dans les jours qui suivent. La mort survient le 12 juillet.
Autopsie le 12 juilllet, vingt-quatre heures après la mort. Lésions ordinaires de la tuberculose pulmonaire à la 3*^ période. Plexus solaire. — Ce plexus solaire contient beaucoup de ganglions lymphatiques enflammés, indurés ou caséifiés. Un, particulièrement est en contact intime avec le ganglion semi-lunaire droit. Ganglions semi-lunaires.
Droit. — Hématoxyline-éosine. Le ganglion lymphatique en contact avec le ganglion nerveux est seulement enflammé. Le ganglion nerveux présente de larges travées conjonctives adultes qui séparent les nids cellulaires. Les cellules nerveuses sont très pigmentées; leurs capsules endothéliales sont normales.
Nissl. — Les cellules nerveuses très pigmentées sont pour la plupart normales. Quelques-unes sont globuleuses et en chromatolyse.
Gauche. — Hématoxyline-éosine. La lobulation du ganglion est à ce point accentuée qu'au premier abord l'aspect du tissu conjonctif rappelle celui de la cirrhose de Laënnec dans le foie.
Nissl. — Les capsules endothéliales sont normales. Les cellules nerveuses sont très pigmentées. Beaucoup sont normales. Quelques-unes globuleuses, à noyau périphérique, sont presque achromatiques. On voit quelques cellules à deux noyaux.
Nerfs splanchniques. — Acide osmique.
Droit. — Dissociations dans la glycérine. Un certain nombre de fibres à myéline ont leur myéline fragmentée en petites boules.
Le protoplasma des fibres de Remak paraît très augmenté de volume et contenir des granulations graisseuses. On fait les mêmes constatatxons sur des fibres colorées au picro-carmin.
Inclusions à l'huile de cèdre-paraffine. Coupes transversales. Sur ces coupes passant par le ganglion de Lobstein on voit admirablement les cellules nerveuses pigmentées entourées d'une capsule endothéliale; on voit de plus dans le ganglion quelques grosses fibres à myéline, mais le nombre de ces fibres à ce niveau est moindre qu'au-dessus et qu'au dessous.
Gauche. — Dissociations dans la glycérine.
Les grosses fibres à myéline sont admirablement saines. Les petites semblent également saines. Les fibres de Remak ont un protoplasma qui parait moins abondant que du côté droit.
Observation IX ^. — Cancer primitif de la vésicule biliaire chez une ancienne lithiasique biliaire. Pigmentation cutanée. Ganglions semi-lunaires normaux.
Marie C..., âgée de cinquante-deux ans, concierge, entre le 21 mars 1902 salle Laënnec, n^ 11, dans le service de M. André Petit à l'hôpital de la Pitié.
Coliques hépatiques, 2 cas auparavant.
Depuis le 8 juillet 1901, douleurs à fépigastre et dans le côté droit.
A l'entrée, en plus des symptômes d'un cancer abdominal, on note, avec du subictère, de la pigmentation de la ligne sous-ombilicale et des régions périorbitaires.
7 avril. Mort dans le coma.
Autopsie. — Cancer primitif de la vésicule biliaire.
Plexus solaire normal.
Observation X (Note). — Fièvre typhoïde à forme hépatique ^ Ganglion semi-lunaire. Inflammation diffuse à prédominance interstitielle.
Eugénie L..., âgée de quarante-sept ans, entrée le 10 janvier 1902, salle Laënnec, n" 40, à l'hôpital de la Pitié.
Séro-diagnostic positif. Mort le l*^"^ mars. Autopsie le 2.
Examen histologique. — Foie. — Dégénérescence graisseuse généralisée et tellement intense que le parenchyme hépatique est transformé en une véritable dentelle.
Chaque cellule hépatique contient deux ou trois vacuoles qui sont tangentes les unes aux autres et laissent dans leur intervalle de microscopiques triangles de protoplasma.
Reins. — Les cellules de Heidenhain des tubes contournés ont un protoplasma pâle et granuleux; leurs limites tendent à s'effacer; leurs noyaux sont le plus souvent invisibles; on en compte un toutes les dix cellules.
Des infiltrations sanguines existent par endroits. De petits îlots de cellules rondes sont disposés sous la capsule. Les glomérules sont à peu près sains. L'intégrité de la substance médullaire contraste avec les altérations de la substance corticale.
Surrénales. — Le pigment paraît augmenté dans la partie centrale de la substance corticale.
* Voir Laignel-Lavastine. Cancer primitif de la vésicule biliaire. Soc. analoinique, 1903.
* Voir pour rhistoire clinique et l'autopsie. Presse médicale, 27 août 1902. — Laignel-Lavastine. lusuffisance hépatique aiguë.
Plexus solaire. — Ganglions semi-lunaires de volume et de couleur normaux.
Hématoxyline-éosine. — Les vaisseaux très dilatés et nombreux forment des taches et des raies rouges qui marbrent tout le ganglion.
Les petites cellules rondes très augmentées de quantité accentuent par place, par leur confluence, la coloration bleue du ganglion. La prolifération de ces petites cellules est surtout visible immédiatement au dehors de l'enveloppe fibreuse ; par endroits l'infiltration tend à former des nodules.
jyissl. — Les cellules nerveuses, plutôt petites, ont leur forme habituelle, leurs granulations chromatiques nettes, leur noyau central extrêmement net et blanc avec un nucléole foncé.
Quelques cellules sont échancrées et vacuolaires. Les capsules endothéliales ont légèrement proliféré.
Nerfs. — Sur des coupes longitudinales des nerfs efférents, on voit les fibres nerveuses sortant du ganglion entourées de vaisseaux dilatés et de cellules rondes.
Au Nissl, on voit entre les fibres, de petits îlots de cellules nerveuses coupées longitudinalement.
Observation XI (Note). — Fièvre typhoïde à forme hépatique^. — Ganglion semi-lunaire. — Inflammation diffuse à prédominance interstitielle.
M'"'^ C..., cartonnière, âgée de vingt-trois ans, entre le 20 février 1902 salle Laënnec, n° 33, à l'hôpital de la Pitié.
21 février, apparition de taches rosées lenticulaires. Séro-diagnostic positif. Mort le 4 mars. Autopsie le 5.
Examen histologique. — Foie. — Dégénérescence granulo-graisseuse intense des ceflules hépatiques. Les vacuoles, dans, certains endroits, existent dens toutes les cellules. Dans d'autres endroits, elles respectent quelques cellules. Les noyaux mal colorés dans les régions les plus malades le sont très fortement dans d'autres. On voit quelques cellules rondes dans quelques espaces de Kiernan.
Reins. Les cellules de Heidenhain des tubes contournés sont extrêmement altérées ; la lumière des tubes a disparu 'par fusion des ceUules ; leurs limites sont effacées ; il est impossible de distinguer dans la masse amorphe des traces de noyau ; les cellules rondes sont abondantes entre les tubes contournés. Quelques glomérules sont légèrement enflammés ; il y a intégrité relative des tubes droits ; quelques-uns, dilatés, contiennent des cylindres granuleux ethyalins; on ne trouve pas trace de processus chronique.
Hâte. — Infarctus cicatrisé entouré de tissu conjonctif adulte ; corpuscules de Malpighi en pleine activité ; bosse splénique infiltrée de sang.
Pancréas. — Parait normal.
Surrénales. — Capsule épaissie ; hémorragies dans la partie centrale ; pigmentation intense des cellules de la région réticulaire ; de place en place, quelques cellules rondes.
Myocarde. — Face antérieure du ventricule gauche, partie inférieure.
* Voir pour l'histoire clinique. Laignel-Lavastine. Pr. méd., 27 août 1902.
Petits nids de cellules rondes sous le péricarde. Pas d'altérations très appréciables des fibres musculaires.
Thyroïde. — Travées conjonctives très épaisses, contenant des traînées jaunâtres qui paraissent contenir du pigment sanguin ; quelques nids de cellules rondes ; alvéoles normales."
Pituitaire. — Tubes glandulaires normaux.
Cerveau. — Nissl. Grandes cellules pyramidales, de forme normale, à granulations chromatiques un peu poussiéreuses.
Plexus solaire. — Ganglions semi-lunaires, de volume normal, rouges, violets.
Hématoxyline-èosine. — Type de l'inflammation à prédominance interstitielle.
Nissl. — Les cellules, petites, en hyperchromie, souvent laquées, sont parfois en chromatolyse partielle, vacuolaire ou totale. Dans ces cas, les cellules endothéliales sont augmentées de nombre.
Nerfs grands splanchniques. Méthode de Weiss. Fibrilles cylindraxiles nettes.
Acide osmique. Pas de névrite des fibres à myéline.
Observation XII *. — Laryngo-typhus. — Ganglion semi-lunaire. — Inflammation nodulaire à prédominance interstitielle.
M™'^ X..., âgée de trente ans, entre le 2o février 1902, dans le service de M. Morel-Lavallée, salle Trousseau, n'^ 10, à l'hôpital de la Pitié.
La malade a tous les signes classiques d'une fièvre typhoïde au dixième jour environ.
La maladie évolue d'une façon sévère, avec une température oscillant entre 39 et 40" jusqu'au 15 mars.
A cette date débutent les accidents laryngés. Le tirage sus et sous-sternal indiquent la trachéotomie. La mort arrive pendant qu'on préparait l'opération, le 18 mars, à onze heures du matin.
Autopsie le 19 mars, vingt-quatre heures après la mort.
Lésions classiques de la fièvre typhoïde avec en plus des ulcérations de la partie postérieure du larynx.
Examen histologique.
Foie. — Légère dégénérescence graisseuse périlobulaire ; légère infiltration périlobulaire de cellules rondes.
Reins. — Aspect général normal ; cellules de Heidenhain des tubes contournés normales, à l'exception de quelques-unes abrasées. Peut-être est-ce par altération cadavérique ? Glomérules normaux. Vaisseaux un peu dilatés.
Plexus solaire. — Ganglions semi-lunaires, de volume normal, rougeâtres.
Hématoxyline-éosine. — L'ensemble du ganglion paraît normal; mais il
* Observation clinique due à l'obligeance de notre collègue. Gautier, interne du service.
contient par endroits, surtout au voisinage des vaisseaux quelques nodules infectieux. Description des nodules, 3° partie, chapitre ii.
Nissl. — En dehors des nodules infectieux, les cellules nerveuses sont normales ; au niveau des nodules, au milieu des cellules rondes, les cellules nerveuses, à l'exception de quelques-unes qui ont de l'achromatose^centrale ou de la neuronophagie, ont gardé leurs caractères ordinaires.
Nerfs. — Les cylindraxes, bien colorés par le picro-carmin, forment des faisceaux de fibres très nettement séparés par des cellules conjonctives ; les vaisseaux sont normaux.
Observation Xlin (Résumée). — Variole discrète. — Alcoolisme chronique. Pleurésie purulente. Mort. — Dégénérescence hépatique aiguë. Ganglion solaire : inflammation aiguë à prédominance interstitielle.
Félix F..., âgé de cinquante-deux ans, garçon livreur, entre le 23 mars 1902 à l'hôpital de la Porte d'Aubervilliers.
H. M. Le contage est inconnu. Il a été vacciné pour la dernière fois, sans succès, quand il a fait ses derniers 13 jours.
Début de la maladie le 25 mars, par de la rachialgie et une courbature généralisée.
Début de l'éruption le 26. Admis à la Pitié le 27. Il reste dans la salle jusqu'au soir, où il est conduit à Aubervilliers.
28 mars 1902. Eruption papuleuse à petits éléments, discrète à la face, et au tronc. Aux membres, les papules sont plus volumineuses et mélangées de vésicules.
Eruption abondante sur le voile et le pharynx. Légère dysphagie ; hoquet ; pas d'albumine. Température : 40°.
Du 30 mars au 4 avril la température se rapproche de la normale, avec quelques oscillations.
7 avril, le malade paraissait entrer en convalescence, quand le soir la température monta à 39^,6.
8 avril, le malade très dyspnéique, se plaint d'un point de côté gauche. On trouve à ce niveau de la matité et l'abolition des vibrations vocales.
Du 8 au 10, l'épanchement pleural augmente, la dypsnée est extrême. On entend un souffle doux à la pointe de l'omoplate.
11 avril, mort.
Autopsie, le 12 avril, vingt-six heures après la mort.
Pleurésie purulente gauche.
Foie pâle, dégénéré.
Plexus solaire. — Ganglions semi-lunaires, de volume et d'aspect normaux. Hémato.xyline-éosine. [Infiltration de petites cellules rondes dans les capsules endothéliales, sous l'enveloppe fibreuse, autour des vaisseaux. Nodues infectieux assez nombreux; les vaisseaux ne sont pas dilatés : deux petits ganglions lymphatiques enflammés sont à côté du plexus.
Nissl. Les cellules nerveuses paraissent normales ; elles présentent une légère coloration de leur noyau.
* Cette observation clinique ainsi que les observations XIV, XV, XVI et XXII> sont dues à l'obligeance de M. le professeur agrégé H. Roger.
Observation XIV. (Résumée). — Variole confluente. — Ganglions solaires : inflammation aiguë à la fois interstitielle, nodulaire et parenchymateuse.
W..., âgé de cinquante-neuf ans, concierge, entre le 14 avril 1902 dans le service de M. H. Roger à l'hôpital de la Porte d'Aubervilliers.
Le contage est inconnu.
A l'entrée, on constate : une éruption pustuleuse en voie de suppuration cohéro-confluente sur le visage où elle forme des placards blanc jaunâtre, presque continus sur le front; une éruption discrète cohérente sur le torse; quelques pustules sur la région sous-ombilicale ; sur les membres inférieurs, des plaques à éléments cohéro-confluents notamment à la face interne de la cuisse droite, sur la face externe et la région rétro-malléolaire interne de la jambe gauche ; enfln une éruption cohéro-confluente dans la plus grande partie du dos. Il existe dans le pharynx une éruption assez abondante qui provoque la dysphagie. Les yeux présentent de la conjonctivite; à droite, deux petites pustules existent sur la conjonctive.
Traces d'albumine dans l'urine. Pas de signes physiques viscéraux importants à signaler. Température 39°,6.
Le 15, l'état s'aggrave.
Le 16, le malade est pris d'un délire tranquille. Température 38°,2.
Le 17, il tombe dans un état comateux.
Le 18, il meurt subitement.
A ïautopsie, on trouve les lésions macroscopiques ordinaires de la variole confluente.
Plexus solaire. — Ganglions semi-lunaires : assez volumineux, de couleur normale. Description 111" partie, chapitre ii. p. 204.
Observation XV, (Très résumée). — Variole hémorrhagique. — Ganglions solaires : inflammation aiguë diffuse généralisée.
N..., quarante ans, marchand de vin, entre le 6 mars 1902 à 8 heures du soir à l'hôpital de la Porte d'Aubervilliers.
M. H. Roger, qui le voit le 7 mars à 9 heures porte le diagnostic de variole hémorrhagique.
Le malade meurt le même jour à midi.
Autopsie le 8 mars à midi. Le sang complètement dissous infiltre tous les viscères et coule de partout.
Le foie très volumineux et jaune, est complètement dégénéré.
Plexus solaire. — Ganglions semi-lunaires : de volume normal, violet sombre. Gauche : Description IIP partie, chapitre ii, p. 203.
Droit : Les lésions sont beaucoup moins visibles que dans le ganglion gauche. Les nerfs afférents ont la plupart de leurs fibres à myéline, grosses et petites, normales. Les nerfs efférents, de la partie inférieure des ganglions, ont de grosses fibres à myéline évidemment malades. Les faisceaux de fibres qui traversent le ganglion ont quelques fibres àmyéline contenant par places des masses de boules graisseuses qui leur donne un aspect moniliforme. Les fibres altérées paraissent d'autant plus nombreuses qu'on examine un point du ganglion plus rapproché de l'écorce.
Observation XVI (Résumée). — Rougeole. Bronchopneumonie. Ganglions
solaires : normaux.
Lucie E..., âgée de vingt-un ans, femme de chambre entre le 2 avril 1902 dans le service de M. H. Roger à l'hôpital de la Porte d'Aubervilliers pour une rougeole. Elle n'a jamais eu de maladie antérieure. Elle a été contagionnée par un enfant de la maison dans laquelle elle habite.
La maladie débute le 31 mars par des frissons, de la courbature, de la céphalalgie et un catarrhe oculo-nasal.
Le P'" avril l'éruption caractéristique apparaît à la face.
A Ventrée, on note une éruption morbilleuse généralisée avec un exanthème assez intense et le signe de Koplik des deux côtés. La langue est chargée et saburrale, l'état général assez bon, le cœur un peu mou. Râles ronflants dans la poitrine ; traces d'albumine dans l'urine, température 38°.
Du 3 au 14 avril, la maladie évolue avec une température oscillant entre 38 et 39°.
Le 15 avril, la température monte à 40°, l'état général s'aggrave, la respiration s'accélère, on entend des râles crépitants à la base du poumon droit.
Le 16, l'état général est mauvais : cyanose, sueurs visqueuses, température 40°. Les symptôiïies de bronchopneumonie se sont encore aggravés ; dyspnée intense, battements des ailes du nez, crachats jaune verdâtre et striés de sang ; matité à la base droite, crépitants dans les deux poumons.
Le 17 avril, mort.
Autopsie le 19 avril, trente-six heures après la mort.
Poumons: bronchopneumonie double.
Cœur dilaté, foie et reins congestionnés.
Plexus solaire. Ganglions semi-lunaires, d'aspect tout à fait normal. Nissl. Les cellules nerveuses sont normales à grains parfaitement nets. On voit des blocs cellulaires à cinq noyaux. De très rares cellules ont dans leur noyau comme un deuxième nucléole.
Les capsules endothéliales sont normales ; quelques-unes ont dans leur intérieur une cellule à noyau fortement coloré échancrant le protoplasma de la cellule nerveuse.
Observation XVIL (Note). — Pneumonie lobaire. — Ganglions semilunaires normaux.
N..., âgé de trente-huit ans, journalier, entre le 26 janvier 1902, salle Jeûner, n°4. dans le service de M. André Petit à l'hôpital de la Pitié.
Très dyspnéique, il ne peut donner que des renseignements très frustes.
11 souffrait depuis quelques jours d'essouflement et de point de côté gauche. Il ne s'est alité qu'hier.
On entend dans la partie moyenne du poumon gauche en arrière un souffle tubaire entouré de quelques râles sous-crépitants. Cœur très rapide; foie mou ; refroidissement des extrémités ; température centrale 39°.
Le malade meurt dans le coUapsus, une heure après son entrée.
Autopsie le 28 janvier, quarante-deux heures après la mort.
Hépatisation rouge de la moitié-inférieure du poumon gauche.
Cœur dilaté et flasque. Foie gros et gras. Reins congestionnés, se décortiquant mal.
Plexus solaire normal.
Observation XVI II (Résumée). — Pneumonie; pleurésie purulente métapneumonique -, vomique ; pyopneumothorax. — Ganglions solaires : inflammation subaiguë nodulaire à prédominance interstitielle.
Alexis R..., cocher livreur, âgé de quarante-neuf ans, entre le 27 janvier 1902. salle Jenner n^ 5 dans le service de M. André Petit, à l'hôpital de la Pitié.
A. F... Père mort tuberculeux à soixante-dix ans, frère mort tuberculeux; femme morte tuberculeuse; deux sœurs bien portantes ; neuf enfants dont 3 morts (un à trois jours, un à dix mois, le troisième mort de méningite).
A. P. Il a eu la variole en 1871.
Alcoolisme chronique.
Il tousse depuis cinq mois.
H. M. Il a été pris il y a trois semaines d'un point de côté droit très violent ; malgré la dyspnée, il continue à travailler pendant dix jours ; il se couche avec de la fièvre ; il y a quatre jours, il a une vomique.
Examen à l'entrée : dypsnée, cyanose ; pouls rapide et petit : voussure du côté droit de la poitrine : foie abaissé et senti à la palpation ; matité à la base droite en arrière; au-dessus : souffle amphorique, bruit d'airain, succussion hippocratique ; dénivellation du niveau de matité de 13 centimètres en avant selon la position assise ou couchée ; température "6%^.
2o janvier, mort subite.
Autopsie le 30, trente-six heures après la mort.
Pleurésie purulente droite ; fausses membranes épaisses contenant des pneumocoques; ouverture du pneumothorax à la partie moyenne du poumon, faisait communiquer la cavité pleurale avec une bronche par un pertuis de 4 millimètres de diamètre.
Poumon droit : atélectasié ; pas de tubercules.
Poumon gauche : emphysémateux.
Foie gros et gras. Cœur contracté en systole. Reins congestionnés.
Plexus solaire. — Ganglions semi-lunaires. Description lil'^ partie, chapitre II. p. 206.
Observation XIX (Résumée). — Pneumonie lobaire du sommet gauche, — Alcoolisme ; saturnisme. — Ganglions solaires : sclérose, altérations cellulaires, infiltration streptococcique.
Honoré G..., âgé de soixante ans, plombier, entre le 17 mars 1902, salle Jenner, n» 13 his dans le service de M. André Petit à l'hôpital de la Pitié.
A. P. Alcoolique et saturnin, il a été pris brusquement d'un frisson et d'un point de côté gauche le 13 mars.
Examen à l'entrée : dyspnée, pâleur, sueurs, langue collante, artères
dures et sinueuses, pouls mou, à 100°, matité du sommet gauche et souffle tubaire entouré de sous-crépitants, température 38°.
18 mars. Expectoration, jus de pruneau; tendance au collapsus cardiaque. Souffle tubaire intense dans toute la moitié supérieure du poumon gauche.
