ARE TECHNIQUE

Les différentes parties du corps où l’on peut aisément constater le pouls capillaire sont les ongles et la pulpe des doigts de la main, le fond de l’œil, le front, et la face interne de la lèvre inférieure. Nous allons exposer successivement les moyens qui nous ont paru les meilleurs pour l’observer dans ces divers endroits.

À. Pouls capillaire sous-unguéal. — Si l'on examine l’ongle d’une personne en bonne santé, et dont les extrémités digitales ne soient point altérées: et déformées par destravaux trop grossiers, on voit que: sa teinte est rarement uniforme, et offre presque tou-. jours certaines parties plus: rosées, et d’autres plus blanches. Si, avec la: pointe d’un instrument rigide, scalpel, stylet.ou simple crayon, on vient à exercer une pression limitée sur la surface de l’ongle dans:sar partie la plus colorée, le sang, chassé par la pression, , reflue des: capillaires sous:unguéaux dans les tissus voisins, et le point comprimé: blanchit. Qu'on suspende cette pression:et l’ongle redeviendra rouge: Or, si l’on continue à exercer ainsi, à des intervalles réculiers, une série de pressions égales en intensité: et en durée, on aura la reproduction très fidèle di: phénomène que nous étudierons sous: le nom: de pouls capiaire sous-unguéal: visiblé. Ces alternatives de

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pâleur et de coloration produites par l’artifice que nous venons de décrire, peuvent apparaître spontanément. dans l’état morbide sous l'influence de conditions qui restent à déterminer.

Ce phénomène, parfois absolument évident, devient asez difficile à percevoir lorsqu'il n’est pas très accentué, et sa constatation exige alors une certaine habitude. Il nous est, en effet, arrivé plusieurs fois de le trouver immédiatement, alors que les personnes présentes, qui n'étaient point accoutumées à sa recherche, ne le voyaient qu'après un examen attentif assez longtemps continué. Le meilleur moyen de le trouver, croyons-nous, consiste à placer l’ongle qu'on examine un peu à contre-jour, de façon que la lumière le traverse et ne se réfléchisse pas sur sa surface polie dans la direction de l’œil de l'observateur. Après quelques tâätonnements, on arrivera aisément à la position convenable : on profitera ainsi de la transparence naturelle de la lame unguéale, et on appréciera très bien les différences de coloration des parties sous-jacentes. Il faut tenir l’avant-bras du sujet un peu élevé, saisir d’une main le poignet sans le serrer, et, de l’autre, soutenir très légèrement les doigts en extension modérée. On doit chercher le phénomène successivement sur tous les doigts de chaque main l’un après l’autre : il arrive souvent, surtout lorsqu'on observe à l'hôpital sur des personnes peu soigneuses de leurs mains, qu’on le constate sur un ou deux doigts seulement; ailleurs, la

lame unguéale est trop épaisse, ou altérée et noircie, ou de forme irrégulière. Le phénomène est, en général, très difficilement constatable chez des sujets dont les ongles sont incurvés et présentent la forme dite hippocralique, quelque minces et transparents qu'ils soient; ceux qui le présentent de la façon la plus nette ont toujours les ongles larges et aplatis.

B. Pouls capillaire rétinien.— Nous n’insisterons pas sur la façon dont l’observateur doit s’y prendre pour observer ce phénomène. Lorsqu'il existe, l’examen ophthalmoscopique le fait aisément découvrir. Il nous semble néanmoins qu'il vaut mieux, pour l’observer, examiner le malade à l’image droite. La pupille apparaît ainsi plus grande, et l’on peut plus facilement se rendre compte de ses changements de coloration, qui portent surtout sur la zône moyenne.

GC. Pouls capillaire du front. — Le procédé qui consiste à observer le pouls capillaire au niveau d’une plaque rouge déterminée par le frottement du front du sujet, nous paraît être le meilleur, le plus commode, et celui qui permet le mieux de constater le phénomène lorsqu'il n’est pas très accusé. Néanmoins, comme son emploi exige certaines précautions indispensables, nous nous étendrons un peu sur le mode opératoire.

Le malade. étant couché, la tête appuyée sur un oreiller à une hauteur moyenne et placée dans la pénombre, l'observateur s'approche de lui, et, main-

tenantla peau..du front tendue à.l’aide du, pouce.et de l'index d’une main, écartés suffisamment, il frotte la région à. l’aide: du, dos de l’ongle: du pouce de l'autre main, agissant toujours dans-le même sens-et: en suivant deslignes parallèles. Au bout d’un temps: variable suivant les sujets, il se, produit une, tache rouge. L'observateur recommande alors au, malade, de rester immobile, et, se plaçant à 40 ou 50 centimètres de distance, un peu obliquement, il examine l'ensemble dé la région irritée.

On remarque d’abord qu’à la périphérie de la tache vaso-motrice, il existé une zône pâle; puis cette zône pâle reprend bientôt sa couleur normale; et la rougeur de la tache se dissipe en partie; quelques plaques irrégulières, correspondant’sans doute aux régions les plus irritées, conservent pendant un temps très variable, quelquefois assez long, la rougeur initiale. C’est sur ces points qu'on voit le pouls capillaire, lorsqu'il existe. Chez les sujets qui ne:présentent pas'le phénomène, ces plaques rougies revien-. nentpeu à peu à léur-coloration normale, sans rien présenter d’insolite; mais chez les autres, on perçoit très nettement, à chaque systole ventriculaire, un brusque soulèvement de la région observée, en même temps qu'une augmentation subite de la rougeur; puis cette rougeur disparaît moins rapidement qu’elle n'était: apparue, pour faire: place à ‘une: pâleur: relative ;. eti les mêmes: phénomènes: se: produisent à chaque impulsion. cardiaque;, à: tel: point! qu'on

‘peut ‘aisément compter'ainsi le pouls. du sujet. Ces alternatives de ‘rougeur et de 'päleur, ainsi que le soulèvement systolique, durent un temps variable suivant les sujets. Elles ‘persistent quelquefois assez longtemps. Chez le-malade qui fait l’objet de l’obser- “vation XII, le phénomène était encore constatable au bout de vingt minutes.

Lorsqu'on a pris l'habitude de chercher le pouls capillaire au front, l'observation «en devient ‘très ‘facile. Il peut arriver que chez des sujets. sensibles, le frottement. de la région. frontale soit douloureux ; on peut alors remplacer l’action de l’ongle par celle du stéthoscope : on frotte doucement Le front de haut en bas avec la tige de cet instrument, et l'irritation portant alors sur une surface plus étendue, elle. est moins douloureusemeut ressentie par-le patient. Nous insistons sur la nécessité de faire. étendre le malade:sur son lit :c’estle meilleur moyen d'obtenir -qu’il demeure immobile pendant ‘qu’on l’observe. -La principale difficulté:est de résister à la tentation -qu'on -éprouve deise-rapprocher du sujet quand ‘on ne voit pas bien le phénomène. C’est à coup-sûr de meilleur moyen de ne plus rien voir du tout. Il faut, au.contraire,-lorsqu’on éprouve des doutes, s'éloigner un,peu; on verra-toujours mieux d’un peu loin que -dettrop près, car le, phénomène-est plus-sensible:sur une certaine. étendue. de la-région qu'en un ; point bmité.

Lorsqu'on constate aisément sur un isujet le pouls

Pres

sous-unguéal, le pouls capillaire rétinien ou celui du front, en employant les moyens d'observation que nous indiquons ci-dessus, on peut être sûr qu’on se trouve en présence d’un malade. Ce n’est jamais qu’à l’état pathologique que ces phénomènes apparaissent. Afin de les différencier de ceux dont nous allons parler maintenant, nous les appellerons phénomènes de pouls capillaire vrai.

D. Faux pouls capillaire. — Nous comprenons sous cette indication le pouls capillaire qu’on peut observer dans diverses régions du corps à l’aide de manœuvres appropriées. Ces phénomènes pouvant être provoqués chez tous les sujets ou à peu près, on conçoit que leur valeur séméiologique est absolument nulle. ,

Ainsi lorsqu'on maintient un doigt en extension forcée, et qu’on exerce de l’autre main une pression graduée sur l’ongle du doigt étendu avec la pointe d’un instrument rigide, il arrive un moment où le pouls capillaire sous-unguéal devient visible, plus ou moins net, suivant la coloration normale de la matrice de l’ongle.

Si, la main étant étendue en supination, on applique sur la pulpe des doigts une plaque de verre transparent, par exemple, une plaque porte-objet dont on se sert pour observer au microscope, il arrive un moment où, sous une pression convenable, le pouls capillaire de la pulpe des doigts devient très aisément constatable. Si au lieu d'employer une

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plaque de verre, on observe par transparence, la pulpe des doigts appliquée sur une carafe pleine d’eau, comme l’a remarqué M. Tapret, le phénomène est encore beaucoup plus net, à cause du grossisse-

.ment sous lequel les doigts apparaissent.

Dans un mémoire publié en 1879, Hüter (de Greifswald) a décrit sous le nom de cheïlo-angéioscopie une méthode spéciale d'examen de la lèvre inférieure (1). Son procédé consiste à retourner la lèvre de façon à rendre apparente sa face interne, à l’éclairer vivement et à l’examiner à l’aide du microscope. Ce procédé ne paraît pas avoir donné à son auteur de résultats bien nets et bien utiles. Il n’a du reste pas fait cet examen sur des malades atteints d’affections cardiaques. M. François-Franck a eu l’idée d'examiner, à l’œil nu, la lèvre inférieure de quelques malades présentant le pouls capillaire sous l’ongle et au front. Il observait la face interne de la lèvre, retournée comme l'indique Hüter. Le pouls capillaire s’y voit alors assez nettement. De notre côté, en recherchant ce phénomène sur des objets sains, nous avons pu le constater assez souvent, en tendant plus ou moins la lèvre retournée, et en l’appliquant avec une force variable sur le maxillaire. Il est seulement difficile de s’éclairer convenablement : la muqueuse, lisse et irrégulièrement convexe

(4) Hüter, Die cheilo-angioskopie. Centralblait. méd., 1879, n°5 43 et 14.

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réfléchit fortement la lumière, ce qui rend souvent l'examen malaisé pour l'observateur, obligé de demeurer en face du sujet pour maintenir la lèvre retournée. Les assistants, qui se placent comme ils veulent, le voient souvent mieux que lui. Lorsqu'on applique une plaque de verre sur la lèvre retournée, on peut toujours arriver à voir très nettement le pouls capillaire.

Enfin, toujours avec une plaque de verre, nous avons pu le voir aux éminences thénar et hypothénar et à la pulpe du gros orteil.

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