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permet d'éviter une erreur de pronostic. L'apparition des rebondissements pré et postdicrotiques aurait pu faire surgir l’idée de l'approche de la convalescence, puisque Lorain a assigné au pouls de la convalescence un caractère spécial: le polycrotisme. Mais ces ressauts, qu'ils se trouvent avant ou après l'onde dicrotique, apparaissent au début aussi bien qu’à la fin de la fièvre typhoïde et ne peuvent pas, par leur présence seule, nous ne saurions trop insister sur ce point, faire songer à une terminaison prochaine et favorable. Les exemples que nous avons fournis doivent servir à établir ce fait.

Nous pouvons reconnaître la convalescence à laugmentation de la tension artérielle qui diminuera l’ondée dicrotique, égalisera pour ainsi dire les trois rebondissements que nous avons signalés en pleine période fébrile, es rendra peut-être plus évidents, mais ne les créera pas. Ts sont plus manifestes pendant la convalescence, mais ils existent pendant la fièvre ; aussi ne nous semble-t-il pas juste de dire avec Lorain (1) que le tricotisme ou le polycrotisme, c’est-à-dire l'apparition de ces rebondissements secondaires est un signe de la convalescence ; d’après nous, 1l serait plus exact de dire que la hauteur du rebondissement dicrotrique diminue au moment de la défervescence, les autres ressauts que nous avons vus à l’état fébrile continuant à exister.

Marey semble voir dans l'apparition d’un de ces rebondissements le signe d’une convalescence prochaine. C’est du moins ce que nous indiquent ces quelques lignes écrites à propos d’une série de sphygmogrammes recueillis par Lorain dans une pneumonie à forme typhoïde. « On pouvait déjà » prévoir, disait-1l, la convalescence d’après le change- » ment qui s'était produit dans la forme du pouls : tricro- » tisme » (2). Le sphygmogramme que l’auteur envisage

(1) LoRain. — Le Pouls. Paris, 1870, pages 148 et 149. (2) Marey, loco citato, page STL.

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présente, il est vrai, une tension plus forte que ceux des jours précédents et plus forte que le tracé que nous publions (PI. I. Tr. 13), mais le tricrotisme considéré en lui-même, et c’est sur ce seul caractère du pouls que Marey attire Pattention dans le cas particulier, n’est guère plus marqué que dans les exemples de tri ou polycrotisme que nous avons recueillis à la période d'état.

Quant à nous, les faits nous obligent à n’attacher aucune valeur pronostique à la présence du tri ou polycrotisme. Ces divers rebondissements de la pulsation à la période d'état ne s’obtiennent à l’aide du sphygmographe de Marey qu'autant que la pression du ressort est suffisante pour rendre tous les détails de la pulsation et pas assez forte pour les étouffer (Voir PI. I. Tr. 1, 2, 3.) La difficulté consiste précisément à trouver une pression convenable du ressort et on n'arrive à ce résultat que par tâtonnements.

Forme du pouls lent. — Comme nous l’avons vu au chapitre Fréquence, le pouls dans la fièvre typhoïde peut avoir une lenteur relative, qui donne à la pulsation une forme spéciale. (Voir PI. I. Tr. 1.)

Chaque pulsation se compose de deux soulèvements, le premier, produit de l’onde directe ; le second, moins élevé, formant l’ondulation dicrotique. Ce second soulèvement est séparé de la pulsation suivante par une ligne presque horizontale présentant souvent un léger rebondissement. Cette variété de dicrotisme a été appelée par Lorain dicrotisme asymétrique.

A nos yeux, ce tracé offre dans sa forme un puissant intérêt, nous nous y arrêterons quelque peu. La ligne d’ascension presque verticale, le sommet aigu, la ligne de descente abrupte, le dicrotisme élevé, décèlent une tension artérielle faible. D’autre part, cette ligne horizontale qui sépare chaque pulsation, nous indique que les battements du cœur se succèdent à des intervalles assez longs ; en d’autres termes, que le pouls est lent. Faiblesse de la

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tension artérielle et lenteur du pouls, telle doit être pour nous la double signification du Tr. 1. PI. II. Ces deux caractères, réunis dans un même sphygmogramme, nous font entrevoir que dans la flèvre typhoïde il se produit une action spéciale sur Pinnervation cardiaque. En effet, s’il n’en était pas ainsi, le pouls, n’obéissant qu’à une influence purement mécanique, serait, dans cette maladie où la tension artérielle est si faible, d’une fréquence excessive. Il suivrait en cela la loi commune à la plupart des autres fièvres. Ainsi donc, dans la fièvre typhoïde, la fréquence des mouvements du cœur n’est pas seulement sous la dépendance de l’état de la circulation périphérique, mais surtout d’une action, propre à cette maladie, sur l’innervation cardiaque. Cette action spéciale ne doit être autre que celle du poison typhique. D’après nous, la simple analyse d'un semblable tracé, offre le plus grand intérêt diagnostique et sa seule vue doitnous faire songer a priori à une fièvre typhoïde.

Reste à savoir : 1° Quel est le mode d'action du poison typhique, s’il est déprimant ou excitant, 2° sur quelle la partie du système nerveux cardiaque il se localise ? Ce sont des questions qu'il est permis de se poser, mais auxquelles, ainsi que nous l'avons vu plus haut, il est difficile de répondre d’une facon certaine, puisque l’expérimentation, qui nécessiterait la connaissance exacte et l’isolement du poison typhique, ne peut nous prêter son appui en pareille matière.

Anacrotisme. — La grande fréquence du pouls donnerait d’après les auteurs classiques une forme spéciale à la pulsation de la fièvre typhoïde: l'anacrotisme, (V. pl. II. Tr. 1.).

Pour notre part, nous estimons que la fréquence n’est pas le seul élément qui soit capable de produire l’anacrotisme ; d'après nous, une autre Condition, qui parfois marche de pair avec la fréquence du pouls, est nécessaire. Nous voulons dire l'extrème faiblesse de la tension artérielle, l’extrême laxité des parois vasculaires.

Pour donner la preuve de ce que nous avançons, nous ne

es D — saurlons mieux faire que de comparer les tracés 1 et 3 de la planche III. Tous deux sont recueillis à la période d'état d'une même fièvre typhoïde, l’un de ces pouls est anacrote, l'autre est simplement dicrote et plus fréquent que le premier, mais aussi la tension est différente chez l’un et chez l’autre ; tandis que le tracé 1 à été recueilli par une température de 41°, le tracé 3 l'a été par 40°, et n'oublions pas que l’élévation de la température déterminerait, selon Wetzel (1882), un abaissement de la pression sanguine.

D'après ce fait, ce ne serait plus seulement la fréquence, mais aussi et surtout la faiblesse exagérée de la tension artérielle qui produirait l’anacrotisme. Nous avons rencontré cette variété de forme par 41° et 40°,6 à la période d'état. Nous l'avons également rencontré dans le cas d’hémorrhagies intestinales survenant au cours de la dothiénentérie, avec une température de 39,8. Enfin nous avons noté l’anacrotisme dans la rechute par 40°. Or, dans l’hémorrhagie intestnale, il y a une perte indéniable de sang, et par conséquent un abaissement de la tension artérielle, surajouté à celui qu'entraine la fièvre ; au moment de la rechute le sujet est anémié par les frais d’une première évolution typhoïde et, dans ces conditions de véritable spoliation sanguine, la pression artérielle est également diminuée. Ces divers exemples doivent suffire à nous montrer le rapport qui existe entre l’anacrotisme et la faiblesse de la tension artérielle. L’anacrotisme s’expliquerait de la facon suivante : la paroi du vaisseau, très fortement relâchée, ferait sous l’influence des ondes sanguines de plus amples mouvements, que si elle n’était que médiocrement relàchée.

Dans ces conditions, pour wne vitesse du pouls qui n'aurait rien d'excessif, la paroi artérielle décrivant un dicrotisme trop ample n'aurait pas le temps de revenir sur elle-même avant que la pulsation suivante ne se fût produite, d’où anacrotisme. |

Donc, tandis que, dans la fièvre typhoïde, on fait ordi-

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nairement résider la cause de l’anacrotisme dans la fréquence du pouls, nous la cherchons surtout dans l'amplitude exagérée des mouvements artériels, produite par une faiblesse extrême de la tension vasculaire.

Aussi croyons-nous que ce symptôme interprété de la sorte, acquiert une certaine valeur diagnostique, qu'il est capable de nous signaler une température très élevée, ou bien, si la température est inférieure à 40°,5, une spoliation sanguine, brusque (hémorrhagie intestinale) ou lente (anénie prononcée).

La comparaison des tracés 1 et 3 de la pl. IT, dans lesquels la plus grande fréquence du pouls ne correspond pas à la plus grande faiblesse de la tension artérielle, nous montre une fois de plus que, dans la fièvre typhoïde, accélération du pouls et faiblesse de la tension artérielle ne sont pas choses proportionnelles.

Force du pouls. — L’amplitude qu'offre la pulsation radiale varie avec les individus, le sexe, l’âge, le calibre des artères, etc.; mais pour un même individu, la hauteur des pulsations ne mesure pas d’une facon absolue la force de l'impulsion cardiaque, mais plutôt les modifications de la tension artérielle.

Plus la tension artérielle sera faible, l'énergie de la contraction cardiaque restant la même, plus la hauteur de la pulsation sera grande. Mais si la tension artérielle reste faible, comme cela se produit dans la période d'état de la fièvre typhoïde et si, d'autre part, la hauteur de la pulsation radiale diminue, nous devrons diagnostiquer une diminution de la force contractile du cœur. Fait important à connaître, et entrainant un pronostic sérieux. (Voir pl. I, les tracés RO AL 0).

Nous assistons dans cette série de tracés à la diminution quotidienne de la force impulsive du cœur, dont la dernière expression est représentée par le tracé 10, type de pouls filforme.