OBSERVATION IX

La nommée $S... Pr.., âgée de 17 ans, domestique, entre à Phôpital Saint-Charles le 3 août 1885, salle Sainte-Françoise, lit n° 13, dans le service de M. leprofesseur V. Parisot, suppléé par M. le professeur agrégé Schmitt.

A son entrée, la malade est au 6° jour d’une fièvre typhoïde marquée par un début brusque. Le 29 juillet, en effet, céphalalgiefrontale très violente, courbature générale, le 1er et le 2 août, épistaxis abondantes. Anoréxie.

Le 4 août, matin, céphalalgie moindre, intelligence nette. Anoréxie, langue caractéristique, constipation, pas de taches rosées. Toux, quelques râles muqueux aux bases.

Bruits du cœur normaux. Pouls régulier, fort, fréquent : 132.

Ce chiffre très élevé ne s’est présenté qu’une fois dans tout le cours de la maladie.

Traitement : Potion avec extrait de quinquina, 3 grammes.

Du 3 au 6, même état. Le pouls oscille entre 104 et 124.

Le 6, épistaxis, douleur abdominale. Constipation. T. 890,9, P. 104 ; R. 36.

Le 7. Langue humide, plus de céphalalgie. Plus de toux. La malade semble plus éveillée. À partir de ce jour (10° jour) commence la période des oscillations descendantes.

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Le 13. L'amélioration s’est accentuée, mais la malade n’a pas encore d’appétit. Voici la température et le pouls à la fin de la période de déclin et au commencement de la convalescence.

MATIN SOIR

Jours Août de maladie Tempér. Pouls Tempér. Pouls 13 16€ 3608 92 384 108

14 17e 36° 5 84 37° 6 84 Pen eente complète de la tem- 3 pérature, 15 18° | 3608 80 373 80 péfervescence complète du pouls.

16 19e 3606 80 374 92 17 20€ 9608 84 3/4 88 18 21e 3104 96 3704 120 À reçu des visites dans la journée. 19 22e 3605 100 372 104

D 28e 370 88 37° 104 Ro de une heure durant

21 24e 3608 112 #3704 112 sehve pendant deux heures. 25€ 3605 108 37°4 108 se lève pendant trois heures. 26e 37° 112 37° 120 Quelques nausées et vomissements avant prise du pouls du matin.

3608 100 372 116 28° 3108 100 3704 120 29e 3608 108 372 120 Le pouls examiné encore pendant onze jours oscille entre 108 et 120 ; la température atteignant 2 fois 370,8 et ne dépassant pas les autres fois 370,4.

Le 38 jour, la malade sort en ville, elle rentre, se recouche de 4 à 6, et à cette heure, c’est-à-direaprès 2 heures de repos, le pouls avait encore une accélération excessive (132 pulsations), tandis que la température était de 370,4.

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2° Pendant le cours de la convalescence. — Sur les feuilles où l’on consigne habituellement, dans les services cliniques, la marche du pouls et de la température, on voit au début de l’apyrexie, un ralentissement du pouls dont nous venons de parler ; à ce ralentissement succède, pendant le cours de la convalescence, un pouls fréquent. Cette accélération peut être quelquefois égale et même supérieure à celle qui existait pendant le stade fébrile. En réalité le pouls n’est pas plus fréquent dans la convalescence prolongée que tout à fait au début, mais, sous une même

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influence (impression morale, alimentation), il bat moins vite dans la première période de la convalescence que dans la seconde. Aussi, au lieu de dire que le pouls est lent ou qu'il est fréquent dans la convalescence, serait-il plus juste, d’après nous, de le regarder comme plus 2#pressionnable. Il est assez malaisé d'exprimer en chiffres la fréquence que revêt le pouls pendant la convalescence ; il nous sera plus simple de passer sommairement en revue quelques-unes des causes qui peuvent entrainer son accélération. |

Les changements de position entrainent une accélération déjà signalée par nombre d'auteurs : Bryan Robinson, de Haen, Gorham, Graves, etc. Le changement de décubitus produit une accélération du pouls d'autant plus grande que le sujet est plus anémié. Graves (1) a insisté d’une facon toute spéciale sur ce fait; d’après lui, il est de la plus grande utilité de connaître la fréquence comparative du pouls dans la position horizontale et la station debout. La différence est proportionnelle à la faiblesse du sujet. A maintes reprises, nous avons pu nous convaincre de la vérité de cette assertion, et nous voyons là un moyen pratique et simple d'estimer le degré de rétablissement du sujet. Ces faits sont bien connus de tous les cliniciens, aussi ne voulons-nous pas insister davantage.

En étudiant l'accélération que prenait le pouls chez nos divers convalescents, nous avons pu nous convaincre d’un autre fait qui est le suivant : le pouls est influencé par le changement de position, mais, après que le malade a repris son premier décubitus, le pouls met d'autant plus de temps à revenir à sa fréquence primitive que le sujet est plus anémié. (Voir l’Obs. XXXV, p. 29.)

Pendant la convalescence, le pouls met également plus

(1) Graves. Leçons de clinique médicale, traduetion de Jaccoud. Paris 1862, p. 54 ct suiv.

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de temps à revenir à son chiffre primitif que pendant la période d'état. Nous avons vu en effet, qu’à cette dernière période, au bout de cinq minutes, la fréquence primitive du pouls avait reparu (voir p. 41).

L'alimentation exerce une influence quotidienne très marquée sur le pouls du matin et du soir. En enregistrant le nombre des pulsations pendant toutes les heures d’une journée, nous avons pu facilement nous convaincre de ce fait. Voici un exemple de ces modifications dans la fréquence du pouls, sans que la température se fût modifiée sensiblement, car elle n’a oscillé qu'entre 36°,8 et 370,2.

HEURES POULS HÉURES POULS matio soir 5 12 Réveil. - Arrange- 1 16 gement du lit. RU O GS 6 64 EME) | 7 6 Ë| 4. 6 = re = E ; ] 8 84 Déjeuner de 7 1/4 À! 5 100 Souper de 4 Ë à 7 1/2. \ à 41 1/2.

EN CE SD10 68 ca j 9:

11 96 Dîner de 10 7 ; SE à 10 1/2. LL TEE midi 88 Ë 8 16

Ces chiffres ont été recueillis le 8 septembre, deux jours après la défervescence complète du pouls chez un jeune homme de 21 ans qui fait l’objet de l’Obs. 20 (voir p. 96).

Chez ce même sujet, lorsque nous enregistrions vers cinq heures du soir le tracé sphygmographique, le malade prenait son repas plus tard que de coutume, aussi ces jours-là le pouls, consigné sur la feuille clinique avant le repas, était-il moins fréquent. Un coup d'œil jeté surle tableau que nous joignons à l'observation suffira à la démonstration de ce fait bien connu d’ailleurs. Le pouls, aux heures où on le compte dans les salles de clinique est donc en réalité un pouls influencé par la digestion et dont la fréquence ne

Vo peut avoir aucune valeur pronostique fâcheuse. Notons cependant avec M. Charvot (1) que dans la convalescence « le pouls se trouve d'autant plus fréquent que l'affection a été plus grave et que, par suite, la faiblesse du malade est plus grande. »

Nous ne voulons pas multiplier des observations qui ne feraient que reproduire celle à laquelle nous renvoyons. Nous arrivons par ordre chronologique à l’époque où le convalescent fait sa première levée.

Une femme âgée de dix-neuf ans, couchée au n° 5 de la salle Sainte-Françoise, est convalescente depuis cinq jours d'une fièvre typhoïde légère (voir tableau IT, Obs. 10). A deux heures de l’après midi, la malade est encore couchée, elle n’a pas mangé depuis dix heures du matin, le pouls est à 84. Elle se lève, marche sur une longueur d’une dizaine de mètres. Nous comptons le pouls au moment où elle vient de s'arrêter, il est à 140.

Chez une autre femme (voir tableau IT, Obs. 9), occupant le lit n° 13 de la salle Sainte-Françoise, convalescente depuis six jours d’une fièvre typhoïde bénigne, se levant pour la première fois, nous notons les chiffres suivants : malade couchée, pouls 96; marche pendant un quart d'heure environ, puis s’assied, le pouls bat à 148. La faisant marcher de nouvéau, mais avec un peu plus de rapidité cette fois, sur une étendue de 30 mètres environ, le pouls devient incomptable tant 1l est fréquent et petit. On fait recoucher la malade, 35 minutes après le pouls avait repris son calme habituel et était retombé à 92. Notons donc l'accélération excessive que produit la marche et remarquons que si elle est un peu précipitée, la fréquence . et la petitesse du pouls apparaissent immédiatement et avec elles la pâleur du visage et la syncope possible.

(4) CHarvor. Température, pouls, urines dans la crise et la convalescence de quelques pyréxies. Thèse de Paris, 1871, p. 93.

Conclusion pratique : les premières fois qu’un convalescent se lèvera, même si ses forces le lui permettent, il devra peu marcher et toute allure rapide devra lui être interdite sous peine de syncope.

Influence de l'élévation thermique sur la fréquence du pouls pendant la convalescence. — Fièvres consécutives. — Pendant la convalescence, se présentent souvent des exacerbations thermiques qui peuvent durer de un à plusieurs jours, et offrent le caractère tantôt rémittent, tantôt intermittent; sans nous occuper des causes qui produisent ces retours fébriles, nous constaterons simplement que dans ces fièvres consécutives à la dothiénentérie pour une même température, le pouls présente une accélération plus considérable qu'au cours de l'évolution typhoïde; d’après M. le professeur Bernheim, dans les fièvres de convalescence, le pouls se met en rapport avec la température (1). Il est bien entendu que nous distinguons des fièvres consécutives des rechutes sur lesquelles nous attirerons plus loin l’attention. Voici un exemple entre autres de ce que nous avançons.