XLV1IR OBSERVATION

Paralysie dépendante de F oblitération de T artère

fémorale (i).

Une femme d'environ 80 ans , d'une constitution très grêle, entra à l'infirmerie l'automne dernier, pour une hypertrophie des cavités gauches du cœur, et un catarrhe bronchique asssez intense. Après quelques semaines de séjour dans la salle Saint-Jean , la malade se plaignit d'éprouver dans la jambe gauche un engourdissement, et surtout des douleurs qu'on ne put calmer par aucun moyen. La jambe gauche était constamment plus froide que celle du côté droit ; les veines qui la recouvraient étaient bleuâtres. Du reste, nulle douleur à la tête 5 la figure était très pâle; les lèvres, légèrement bleuâtres ; l'intelligence parfaitement saine. Le bras du même côté était parlàitement sain.

La malade resta au moins quinze jours dans cet état. Alors, les douleurs augmentèrent, ainsi que l'engourdissement , la difficulté de mouvoir le membre, mais jamais Un y eut paralysie complète, suivant l'acception du mot.

M. Rostan nous annonça, long-temps avant la mort de la malade, que tous les accidens devaient être attribués à une oblitération progressive de l'artère principale du membre , et l'ouverture du corps

(1) Recueillie par M. Lebloud.

SUR LE RAMOLLISSEMENT DU CERVEAU. à3l

prouva la justesse de ce diagnostic. (La maladie dura environ un mois.)

On trouva, à l'autopsié, un caillot fibrineux. dans toute la longueur de l'artère crurale. Ce caillot commençait deux ou trois travers de doigt au-dessous de l'arcade fémorale, au-dessous de la crurale profonde, et se prolongeait jusque dans la partie supérieure de l'arcade poplitée. L'artère était rétrécie dans sa partie supérieure. Dans ce point, le caillot, tout-à-fait dépouillé du cruor, adhérait intimement aux parois artérielles ,' et dans le reste de son étendue, il était noirâtre, plus mou, et libre dans l'intérieur du canal. La fin de l'artère fémorale n'était que très légèrement rétrécie. La veine fémorale était remplie de sang fluide.

La paralysie d'un membre peut dépendre d'une tumeur développée sur le trajet d'un nerf ; mais alors il ne saurait y avoir hémiplégie complète ; la paralysie est bornée à un membre. J'ai observé plusieurs fois que des tumeurs développées dans le bassin , en comprimant le plexus sciatique, occasionnaient l'hémi-paraplégie; mais la présence d'une tumeur et la connaissance de son siège doivent faire éviter toute espèce d'erreur. Je voudrais pouvoir citer ici une observation de ce genre qui a été lue dans mes cours de clinique, mais elle ne m'a pas été remise. Le déplacement de la tumeur, sa diminution par une cause quelconque, suffisent pour diminuer ou même dissiper les accidens de paralysie.

11 faut avouer qu'il existe quelques paralysies dont

il est fort difficile de dejerininer. Je, siège , et de préciser le genre d'altération organique. qui les .produit. Tçllcs sont, par exeniplp, ^ Jes. paralysies. causées par certaines vapeurs métalliques ; celles qui surviejincnt chez les peintres et les plombiers; celles qu'occasionnent l'usage de certaines substances .narcotiques, etc.. Cette partie de l'art est .encore ..couverte, d',un . voile épais.. Mais il est pour moj tou,t-à-fait démontre q^o ces .paralysies ont leur siége; dans .les organes, de.ftLJ,nervation. Nos moyens investigateurs sont seulement trop imparfaits pour en. découvrir la; nature.:

Yers la fin de beaucoiip .de maladies aiguës et de certaines maladies chroniques, il surv ient quelquefois des paralysies et des contractures, des, membres qui peuvent paraître aux personnes peu exercées,: des signes de ramollissement ou d'hémorrhagiq^rébrale. J'ai vu et fait observer à mes auditeurs, dans mpudernier cours de clinique, .uueç femme, avancée en âge, et faible, qui paraissait plongée, dans un état comateux, avec paralysie, et contracture démembres. J'annonçai que cet état pouvait bien .n'être que consécutif d'une péripneumonie ou d'une gastroentérite. Un examen attentif nous fit reconnaître la première de ces affections, et j'eus alors la presque certitude que nous ne trouverions rien dans fe cerveau, ce qui fut confirmé par l'ouverture du corps.

Les maladies du cœur arrivées à leur dernière période, donnent quelquefois lieu à des phénomènes cérébraux bien propres à jeter dans l'erreur les médecins peu exercés. Les malades tombent dans un

SUR LE RAMOLLISSEMENT DU CERVEAU. à33

ilal comateux, soit par défaut d'excitation cérébrale, le sang n'arrivant plus vers l'encéphale à cause des obstacles opposés à son cours avant l'origne des carotides, soit par l'abord trop considérable de ce même fluide vers ce même viscère, l'obstacle étant placé après la naissance des sous-clavières; une paralysie bien évidente survient, et l'on ne manque pas d'attribuer ces phénomènes à une altération du cerveau : si l'autopsie la plus miuutieuse ne fait rien découvrir dans cet organe, on ne manque pas de s'élever contre l'exactitude des signes que nous avons donnés, comme caractéristiques du ramollissement cérébral. Je prie le lecteur de bien fixer son attention sur ce que j'écris' en ce moment • ce que je dis m'est arrivé souvent. J'ai reçu dés reproches de médecins de beaucoup de mérite d'ailleurs, parce que dans des cas analogues à ceux que je viens de citer, ils n'avaient rien trouvé dans le cerveau.

J'ai vu aussi tout récemment , une femme qui présentait des symptômes cérébraux , et que je reconnus pour être atteinte d'une, péricardite, ce qui fut constaté par le même moyen.Voici cette observation.

XLIXe OBSERVATION (i).

Une femme, âgée de plus de 60 ans, d'une obésité remarquable, entra à l'infirmerie vers la fin de mai 1823 , pour une affection mal caractérisée. Deux jours

(1) Tar M. Fo ville.

après son entrée à l'infirmerie, elle tomba dans une perte profonde de connaissance. Le lendemain , c'està-dire le troisième jour après son entrée à l'infirmerie , ses yeux étaient fixes, comme convulsés, les paupières étaient fortement ouvertes , la faee était fortement colorée, excitée ; les membres dans une immobilité presqu'absolue. Cependant en les pinçant, on déterminait des mouvemens également prononcés a droite et à gauche , dans les bras et dans les jambes. Cet état qui existait depuis la veille au soir, avait fait croire à l'élève de garde qu'il existait une affection cérébrale.

Le pouls était d'une telle faiblesse , qu'il fallut quelque temps à plusieurs personnes pour percevoir ses pulsations, les battemens du cœur étaient aussi fort obscurs et fort lents. Les symptômes cérébraux qui existaient ne pouvaient dépendre que d'une altération cérébrale générale ou centrale, telle qu'une méningite ou une simple congestion ; mais comme les phénomènes généraux arrivent souvent d'une manière consécutive à quelques maladies des autres viscères, M. Rostan pensa que chez cette femme il pourrait bien y avoir quelque inflammation profonde des viscères thoraciques ou abdominaux. Ces altérations remarquables de la circulation n'étant point en rapport avec la force de la malade, et les autres phénomènes de réaction lui firent penser que l'organe principal de cette fonction était affecté , et que les symptômes léthargiques reconnaissaient pour cause une péricardite, la marche aiguë de la maladie

et les signes inflammatoires excluant toute idée d'alfeetion chronique du cœur, les autres -viscères étant d'ailleurs parfaitement sains.

La malade succomba le lendemain. A l'ouverture du cadavre on trouva le péricarde rempli d'une sérosité sanglante : une fausse membrane épaisse , granulée , d'un rouge très intense , était formée à la surface de la portion séreuse du péricarde qui tapisse le cœur. Dans plusieurs endroits il y avait des adhérences faciles à rompre par le peu de consistance de la fausse membrane qui les formait.

Le tissu du cœur était mou , injecté d'un sang livide.

D'ailleurs, le volume absolu de cet organe surpassait de beaucoup ses dimensions ordinaires.

Le cerveau ne présentait aucune altération. Les poumons et les organes contenus dans l'abdomen n'étaient non plus le siège d'aucune maladie prononcée.

Quoique les faits que nous venons d'exposer doivent jeter de l'obscurité sur le diagnostic et le rendre beaucoup plus difficile , il n'est cependant pas impossible de les reconnaître et de les signaler à priori.

IN'ous avons dit comment on pouvait distinguer la paralysie causée par l'ossification des vaisseaux. On reconnaîtra celle que produisent les vapeurs minéraleset certaines substances narcotiques, à la nature de la cause spécifique toujours facile à constater. D'ailleurs, les signes caractéristiques de la colique métallique ne laisseront aucun doute sur la nature de la paralysie qui suit cette affection.

Pour la perte du mouvement et du sentiment quî se manifeste dans les derniers jours d'une maladie aiguë, si cette maladie a été grave, intense, qu'elle ait paru tout-à-fait exempte, pendant son cours, de complication cérébrale; si les signes qui surviennent ont quelque chose d'obscur, s'ils sont généraux , ou , si même ils ne sont que peu diflerens d'un côté à l'autre; si la différence n'est pas parfaitement tranchée, on aura les plus grandes probabilités de croireque le cerveau n'est pas profondément altéré dans sa substance.

Enfin, pour les anévrysmes, l'existence bien cou firmée de cette maladie , doit rendre très réservé sur le diagnostic qu'on pourrait porter d'une altération de l'encéphale; et à moins que les signes de cette dernière affection ne soient très positifs, il faut s'abstenir de prononcer. Une grande habitude de saisir les phénomènes les plus fugaces , peut seule mettre l'observateur à l'abri d'une méprise.

Lorsque la paralysie est générale , elle prouve que la lésion n'est pas circonscrite. Elle dépend alors, ou d'une congestion sanguine très considérable des sinus ou des vaisseaux du cerveau , ou d'une me- • ningite terminée par un épanchement de sérosité limpide ou trouble entre la pie-mère et l'arachnoïde, ou d'une collection séreuse clans les ventricules , d'un épanchement de sang assez considérable pour comprimer l'hémisphère sain , etc.

La résolution générale des membres arrive ordinairement vers la fin du ramollissement , i° parce

xjue la partie malade du cerveau est quelquefois assez boursoulflée pour comprimer le côté sain ; a" parce que l'accumulation de sérosité dans les ventricules et dans l'intervalle des méninges est la suite ordinaire du ramollissement cérébral. La paralysie générale peut survenir aussi dans les cas où le ramollissement occupe le centre du cerveau , le septum médian, la protubérance annulaire, etc., ou les deux hémisphères à la fois. Ces derniers cas sont les plus obscurs pour le diagnostic; ils sont heureusement rares. Pour que la paralysie devienne un signe de ramollissement , il faut qu'elle arrive chez un individu qui a éprouvé quelque temps des pesanteurs, des engourdissemens, etc., dans un membre , et qu'elle aille en augmentant d'une manière assez rapide jusqu'à la mort.

La paralysie commence le plus ordinairement par les membres supérieurs ; mais il n'est pas rare de voir la jambe d'un côté prise la première (i). Lorsque la tête est libre , l'intelligence saine , les membres supérieurs mobiles et sensibles , on serait porté à croire que le prolongement rachidien est affecté ; mais si la jambe d'un seul côté est prise, comment penser que la maladie soit assez peu étendue pour n'occuper que la moitié de la moelle, et dans ce cas, pour ne pas comprimer l'autre moitié ? L'étroitesse du canal vertébral, le peu de diamètre de la moelle épinière peuvent-ils permettre une pareille supposi-

(1) Voyez l'observation XXXVI, page i33.

tion ? On voit bientôt, en effet , le membre supérieur devenir contracté , douloureux ou paralysé ; une douleur de tête se manifeste du côté opposé à ce membre, etc. , ce qui ne laisse plus de doute sur le siège de la maladie ; mais comment se fait-il que le membre inférieur soit affecté le premier , et que les supérieurs n'éprouvent aucune altération ? Si le lecteur se rappelle ce que nous avons dit plus haut , c'est-à-dire, qu'il est impossible que deux fonctions différentes soient exécutées simultanément par le même organe, et qu'il est par conséquent nécessaire que deux parties différentes de l'encéphale soient chargées de présider aux mouvemens des membres thoraciques et à ceux des membres abdominaux , on conviendra que ces deux parties-peuvent être lésées, indépendamment l'une de l'autre. C'est en effet ce que l'observation démontre. Nous exposerons à la fin de cette section les travaux récemment entrepris , pour déterminer qu'elles étaient les diverses parties du cerveau qui présidaient aux différentes fonctions dont cet organe était chargé. Quant à moi , j'avais fait des recherches pour déterminer dans le vivant, le siège précis de la maladie, par les signes présentés par les malades. J'avais pensé que la paralysie des membres devait avoir son siège dans un endroit particulier ; celle des sens dans un autre ; celle des diverses facultés intellectuelles dans un autre , et j'espérais arriver à cet égard à quelque chose de satisfaisant. J'ai beaucoup multiplié mes recherches, et le résultat obtenu n'a

p:is répondu à mon espérance. J'ai rencontré les symptômes les plus divers dans les cas où l'altération occupait exactement la même partie et vice ■versd , c'est-à-dire les mêmes symptômes pour des altérations différentes. L'altération est quelquefois très étendue eu égard à ;la légèreté des symptômes, et d'autres fois ceux-ci sont très prononcés pour une altération en apparence légère. MM. Délaye, Foville et Pinel-Grandchamp, élèves de notre hospice, nous paraissent avoir été plus heureux.

La paralysie des extrémités inférieures arrive le plus ordinairement lorsque la moelle épinière est lésée , depuis la première vertèbre dorsale jusqu'au sacrum. Alors elle affecte les deux côtés , le rectum et la vessie. Cette paraplégie pourrait aussi dépendre de l'oblitération de l'aorte ; mais elle ne saurait avoir une longue durée. L'hémi- paraplégie annonce ou une lésion qui a son siège dans le cerveau, ou l'altération d'un nerf, sa compression par une tumeur, etc., ou un défaut de circulation dans le membre malade , etc.

$ II. Paralysie des sens.

Ce que nous venons de dire pour les membres s'applique directement aux organes des sens. Lorsqu'un malade perd peu à peu l'usage d'un œil, que la pupille , d'abord mobile , s'agrandit de jour en jour , devient entièrement immobile à la lumière , que l'œil se dévie en dedans ou en dehors ? si ce

2 4° ÏŒCHËllCIIES

malade éprouve d'ailleurs d'autres signes de ramollissement , on aura les plus fortes probabilités de son existence. Ces règles doivent s'appliquer à l'ouïe , etc.

Lorsque la paralysie est croisée , c'est-à-dire, que le membre supérieur d'un côté est paralysé , en même temps que le membre inférieur du côté opposé, ou bien que les sens d'un côté et les membres de l'autre sont affectés , il existe alors une double altération, l'une dans un hémisphère et l'autre dans l'hémisphère opposé. Ordinairement l'une des deux paralysies a précédé l'autre ; ces deux altérations ne sont pas simultanées.

Lorsque les sens des deux côtés sont frappés à la fois de paralysie , la maladie est générale ou centrale, et partant plus obscure. 11 est alors extrêmement difficile de reconnaître si la maladie est simplement une syncope , un coup de sang , une arachnitis , enfin une altération générale du cerveau primitive ou consécutive , ou une affection centrale. La double paralysie arrive en effet dans toutes ces circonstances, et de plus, elle peut avoir lieu dans les ramollissemens , et dans les hémorrhagies cérébrales , lorsque la distension de l'hémisphère malade est assez considérable pour comprimer l'hémisphère sain. La paralysie de la langue , le défaut de prononciation, ne sont pas des signes plus positifs, mais la distorsion de la bouche doit fournir quelques lumières. La commissure des lèvres est tirée du côté opposé à

la paralysie ; cette traction se fait donc du côté main de du cerveau.

J III. Douleurs des membres.

S'il existait des douleurs des membres d'un côté, sans autre symptôme, il serait très difficile, pour ne pas dire impossible, de déterminer leur nature; il est plus que vraisemblable qu'on les prendrait pour des douleurs rhumatismales : mais s'il existe en même temps d'autres symptômes d'affection cérébrale , ces douleurs deviennent un signe très précieux et annoncent un travail ( probablement alors inflammatoire ) dans le côté du cerveau opposé au membre douloureux. Ces douleurs des membres, accompagnées des autres phénomènes , sont, en effet, \in signe à peu près exclusif de ramollissement. Elles ne se manifestent que dans cette maladie • je les ai «cependant observées dans le cancer de cet organe ; mais elles avaient un caractère particulier , comme on le verra ci-après. Lorsqu'elles se montrent dans les apoplexies , c'est que le ramollissement complique l'hémorrhagie , ainsi que nous le dirons bientôt. Mais ce signe est loin d'être commun , et porte rarement sa lumière sur le diagnostic.

§ IV. Contracture des membres.

La contracture (spasme, convulsion tonique, permanente ) des membres, est aussi un signe sûr du

ramollissement du cerveau ; comme le précédent , il indique un travail inflammatoire , mais il est aussi rare que lui ; comme lui , on ne le trouve pas dans le vingtième des cas. Lorsque la contracture a lieu dans les deux côtés , le travail est général ou central ; d'un seul côté, un point ou plusieurs se trouvent affectés dans le même lobe.

§ V. Convulsion clonique.

( Spasmes avec alternatives de relâchement. ) II faut appliquer à ce signe les mêmes réflexions que nous venons de faire pour le précédent.

Nous devons dire que la douleur des membres, leur contracture et leurs convulsions, ne sont pas des caractères indubitables de l'état inflammatoire , quoiqu'ils l'accompagnent le plus ordinairement. Dans la gangrène sénile, dans une foule de circonstances telles qu'une compression momentanée , etc. , il peut y avoir douleur sans inflammation. Les convulsions arrivent dans des cas de faiblesse extrême ; telles sont celles qui surviennent à l'agonie d'un animal qu'on fait périr d'hémorrhagie , etc.

$ VI. CépJialalgie.

La céphalalgie persiste ordinairement à cette époque et augmente d'intensité. Comme la langue est fréquemment paralysée , et que l'intelligence est parfois obtuse, le malade ne peut accuser cette douleur j mais alors , après avoir été sollicité plusieurs

fuis , il pur te péniblement à la tète , du côté opposé à la paralysie, le membre resté sain. Ce signe, qui indique un travail local , est de la plus haute importance; il suffit presque seul pour caractériser le ramollissement.

§ VII. Etat de l'intelligence.

Souvent l'intelligence reste libre, cependant il n'est pas rare de remarquer de l'inertie dans l'exercice des fonctions de l'encéphale ; cette inertie me paraît être le résultat de la compression du cerveau, produite par l'augmentation de volume de la partie malade, ou par le consensus de la partie saine avec la partie affectée. Lorsque cette augmentation de volume est nulle, l'intelligence reste libre, c'est ce qui a lieu dans le principe de la maladie- mais vers la fin, non - seulement l'intelligence se perd complètement, mais la somnolence, le coma, le carus même, se manifestent, et me semblent tenir à cette compression, ainsi qu'à l'accumulation de sérosité qui a lieu dans l'intervalle des méninges et dans les ventricules , à la fin des ramollissemens , comme nous venons de le dire. Je dois même ajouter à ce sujet que , dans beaucoup d'agonies , j'attribue la perte de l'intelligence, l'extinction des fonctions des sens , et les autres symptômes cérébraux qui se manifestent vers ces derniers momens de la vie , à la collection de sérosité qui se forme dans ces parties. On m'objectera sans doute que dans beau-

H4 RECHERCHES coup cle maladies chroniques , les individus meurent en pleine connaissance, et que la collection séreuse existe néanmoins; mais on sait combien l'habitude influe sur l'économie; la lenteur avec laquelle se forme la collection dans ces cas , explique cette différence. On sait que dans les hydrocéphales chroniques , les collections atteignent un développement énorme sans altérer sensiblement l'intelligence , tandis que lorsqu'elles sont plus rapides, une faible quantité de fluide détermine les accidens les plus graves. Ces réflexions trouveront leur application dans la seconde partie du diagnostic, où nous traiterons de la congestion sanguine. La diminution de l'intelligence annonce donc ordinairement une compression générale du cerveau; je ne parle pas ici de l'idiotie congéniale, mais la démence sénile pourrait? bien tenir à celte cause. Cette inertie intellectuelle n'est pas un signe pathognornonique du ramollissement ; mais il concourt à le caractériser, lorsqu'il se manifeste avec les autres phénomènes.

On aurait cependant tort de conclure de ce qu'on vient de lire, que j'attribue toujours la diminution de l'intelligence et l'agonie aux seules causes dont je viens déparier. Le cerveau étant un organe double , si l'un des deux côtés reste parfaitement sain , on peut bien présumer, à la vérité, qu'il peut exercer ses fonctions et que l'on peut penser avec un seul hémisphère, comme on peut très bien voir avec un seul œil, ou entendre avec une seule oreille; mais il est diflîcile, lorsqu'un côté du cerveau est malade ,.

que l'autre ne soit pas pris sympathiquement à un certain degré; il faut que l'altération soit fort légère, ainsi que cela a lieu dans la première période, et quelquefois dans le commencement de la deuxième. Donc les progrès seuls de l'altération d'un côté du cerveau peuvent donner lieu à la perle de l'intelligence. Les agonies peuvent aussi dépendre d'autres causes. La circulation est ralentie, le sang s'accumule ou cesse de circuler dans le cerveau et de stimuler cet organe; il est alors privé de ses principes vivifians : d'autres fois, dans l'asphyxie par gaz méphitiques , dans les empoisonnemens , dans le narcotisme, et dans quelques maladies, il porte vers ce viscère des qualités délétères, stupéfiantes, etc., qui agissent directement sur lui et suspendent ses fonctions.

Pour le délire, nous n'ajouterons rien à ce que nous venons d'en dire dans la première section.

§ VIII. Somnolence j coma j carus.

La somnolence , le coma, ou le carus , ne se montrent guère que vers la dernière période de la maladie; d'après les considérations précédentes , il est facile de concevoir de quelle'altération ils doivent dépendre, et par conséquent de quelle valeur ils peuvent être dans le diagnostic du ramollissement. Ils sont bien certainement l'effet d'une compression générale de la substance cérébrale ; seuls ils ne peuvent indiquer d'autres lésions, mais,,

lorsqu'ils sont accompngnés d'autres signes du ramollissement , ils le confirment.

§ IX. Rougeur de la face.

Ce phénomène est fort commun dans les maladies; il ne peut être caractéristique de celle dont nous traitons , on peut donc s'étonner de voir que nous nous en occupons ici. Cependant il est une couleur particulière de la face qui accompagne certaines affections cérébrales. La figure est rouge dans son ensemble, et d'une manière à peu près uniforme; le col participe à cette rongeur, qui cesse brusquement à la poitrine, ou d'une manière insensible, à mesure qu'on s'éloigne des parties supérieures. Ce symptôme se présente lorsque le ramollissement est de nature inflammatoire, et surtout pendant les paroxysmes. 11 n'indique autre chose qu'une congestion vers la tête; aussi le retrouve-t-on dans l'apoplexie, la méningite, la congestion sanguine, etc.; mais lorsque les signes de ramollissement existent , il peut imprimer au diagnostic des modifications utiles pour le traitement.

§ X. Plaintes des malades j agitations.

Ces symptômes servent à confirmer le diagnostic, lorsqu'ils existent concurremment avec les autres signes du ramollissement. Récemment encore, ils ont singulièrement servi à nous (aire distinguer la

maladie chez un individu qui n'avait point présenté de phénomènes précurseurs. Ils indiquent aussi un travail inflammatoire.

Nous garderons le silence sur la valeur des symptômes fournis parles fonctions de la vie organique ; le lecteur saura Lien estimer la valeur de ces phénomènes généraux. Il verra bien que des symptômes fébriles, sans rien indiquer pour le siège de la maladie, devront néanmoins influer sur le traitement; que des symptômes abdominaux ou thorachiques de-, vront aussi le modifier. Notre but étant surtout de faire connaître la valeur de chaque signe à l'égard de l'altération locale de l'encéphale , nous ne pensons pas qu'il soit nécessaire de nous étendre sur ceux qui ne peuvent fournir pour cet objet aucune lumière. Nous pensons avoir rempli notre tâche pour les symptômes qui proviennent directement du cerveau.