LUE

Les plaies de l'artère sont soit complètes où incomplètes. Un écartement de trois centimètres a été souvent noté entre les deux bouts.

Enfin, ces plaies ne sont pas toujours aseptiques. Elles arrivent profondément infectées au chirurgien. Cette infection éloigne souvent toute idée de chirurgie vasculaire conservatrice, en raison de la thrombose qu'elle peut provoquer à l’intérieur des vaisseaux.

Le temps qui s’est écoulé entre la blessure et l'intervention a été variable. Opération immédiate (Moure, observation XIV); dans deux cas deux heures après (Charbonnel, observations XI et XID); quatre heures après (Hallopeau, observation XVI); quatre jours après (Moure, observation XV); trois semaines après (Auvray, observation ID; deux mois et demi après (Hallopeau, observation XX).

On a assigné à ce délai opératoire une grande importance dans le développement de la circulation collatérale. Du moment que toute plaie vasculaire doit être opérée tôt ou tard, les chirurgiens se partagent en deux camps : opération précoce pour les uns, retardée pour les autres. Or ici, il faut nettement distinguer entre le gros hématone diffus, qui va en augmentant et qui ne peut que comprimer les voies collatérales et par conséquent gêner le rétablissement de la circulation, et l’'hématome enkysté, provoquant quelques douleurs, un peu d’impotence fonctionnelle, mais qui n’entraîne aucune menace d’ischémie. Trois semaines paraissent le délai suffisant à Habérer et Rauzy. Herzen veut qu'on attende deux mois pour intervenir. En France, au début de la guerre, l'intervention précoce était la règle. Makins, au contraire, a défendu l’expectative. Mocquot s’est rangé à son avis.

Les chirurgiens ont eu à choisir entre trois méthodes pour arrêter l'hémorragie

1° Ligature de la sous-clavière ;

2 Ligature de l’axillaire, soit dans l’aisselle, soit sous la clavicule, mais à distance de la plaie;

3° Ligature de l’axillaire au niveau de la blessure, soit en

CR

intervenant par la plaie, soit en se donnant un large jour, suivant les techniques dérivées de celle de Desault et Delpech.

Nous avons vu Picqué, dès 1916, s'élever contre la ligature de la sous-clavière pour une plaie de l’axillaire, et c’est en ellet à la ligature des deux bouts de l'artère lésée que se sont ralliés la plupart des chirurgiens.

Morestin (observation F), après avoir fait l’incision classique de ligature de l'artère sous-clavière parallèle à la clavicule, branche une incision perpendiculaire descendant vers le bord inférieur du grand pectoral, qu'il sectionne, ainsi que le petit pectoral. Ayant ainsi largement exposé tout le contenu du creux axillaire, il peut traiter par la ligature des deux bouts l'artère sectionnée, ainsi que la veine.

Cette nécessité de se donner une large voie d'accès vers le creux axillaire a fait naître bien des méthodes. Toutes dérivaient de l’incision de Desault et Delpech, verticale, commençant à la limite du tiers externe et moyen de la clavicule et se continuant vers le bas jusqu'à la fente axillaire. Elle nécessite la section du grand et du petit pectoral.

Lexer, en 1916 (19), a proposé une incision qui, partant du milieu du cou, descend vers l'articulation sterno-claviculaire, qu'elle contourne, et descend jusqu'au bord inférieur du grand pectoral.

Drobrowolskaja (20) propose en 1916 une incision analogue à la précédente, mais qui, au lieu de descendre vers le grand pectoral, se recourbe et suit le bord inférieur de la clavicule.

Chamberlaine modifia cette méthode en adjoignant à l’incision verticale de Desault une incision parallèle au bord inférieur de la clavicule.

Pierre Duval, Fiolle et Delmas (21) ont préconisé des voies d'accès larges pour la découverte des vaisseaux profonds, qui

(19) Lexer, Die operation der Gefässverletzungen unsw., Deutsch. Zeitschr. {. chirurg., 1916.

(20) Dobrowolskaja, Zur Technick der operationen in der gegend der subclaviculären Gefässe. Russkij Wratsch, 1916.

@1) Fiolle et Delmas, Découverte des vaisseaux profonds, Paris, 1917, Masson.

toutes ont un point commun, € est la section des pectoraux avec résection temporaire ou définitive de la clavicule. Or les résultats montrent que cette section peut se faire sans inconvénient pour le rétablissement de la circulation collatérale. Tout au plus pourrait-on préférer la section du grand pectoral faite près de son tendon d'insertion vers l’humérus et son rabattement en dedans pour éviter la blessure du tronc acromio-thoracique. Ces larges voies d'accès, en plus du jour considérable qu'elles donnent, permettent l'évacuation de lhématome qui doit précéder toute tentative de traitement direct de la plaie artérielle.

Les lésions ainsi mises à nu, on a à traiter la blessure des raisseaux. Or il ne semble pas qu'on ait guère hésité entre la ligature et la suture. Les conditions des plaies de guerre paraissent avoir souvent contre-indiqué la suture du fait de l’infection du foyer traumatique, des lésions quelquefois étendues de l'artère dont les parois sont contuses et peu propres à permettre la suture. La plupart des chirurgiens qui partaient avec l'espoir de pratiquer une chirurgie vasculaire conservatrice ont dû se résoudre à la simple ligature des vaisseaux. Cette ligature a pu être en dehors de la ligature de la sous-clavière qui, nous l’avons vu, à été très peu employée, la ligature à distance sous la clavicule par exemple. Il semble que cela a été un procédé d'exception. Dans des conditions matérielles difficiles (observation VD), on a été obligé de faire une ligature de l’axillaire sous la clavicule et une ligature au-dessous de la naissance de l’humérale. P. Moure (observation XIV), après avoir ouvert l’hématome, est obligé de lier l'artère et la veine sous la clavicule et de tamponner le foyer. Mais c’est vraiment la ligature des deux bouts de l’artère sectionnée qui a 6té préférée à toute autre méthode. Cette ligature a été facilitée par la compression digitale de la sous-clavière sur la première côle (observation XD, ou par la pose d’un fil d'attente où d’un clamp sur la sous-clavière. Le fil d'attente ne doit pas être trop énergiquement tiré, car il est susceptible de prévoquer la section de l'artère, comme cela s’est vu dans un cas de Lapointe.