RÉSULTATS

Sur 23 cas, nous trouvons 2 morts, 5 gangrènes, 16 guérisons. L'un des blessés qui est mort (observation XI) était atteint d'une plaie de la région axillaire droite ayant provoqué un énorme hématome de la région sous-elaviculaire. I est arrivé au chirurgien très choqué et, malgré réchauffement, sérum intraveineux, huile camphrée, etc., opéré in extremis; il est mort deux heures après. L'autre présentait également une plaie de l’axillaire ayant donné lieu à une hémorragie abondante. Opéré au septième jour, il est mort de shock quelques heures après l'intervention (observation XXIID). Dans les autres cas on a noté en même temps qu'une lésion de l'artère axillaire une lésion de la veine quatre fois (observations EF, IX, X, XI; une lésion concomitante des nerfs sept fois (observations V, VIE, IX, XIE, XV, XVI, XIX); une lésion associée de la veine et des nerfs deux fois (observations IX, XIPD. Les lésions nerveuses intéressaient le nerf radial qui était sectionné au point où il passe dans la région postérieure du bras (observation V); le radial et le musculo-cutané qui étaient ecchymotiques (observation VID); le nerf radial et le nerf médian qui étaient sec- Honnés à la face interne du bras (observation IX); le nerf mé-

- dian qui présentait une plaie latérale (observation XIT); le radial et le cubital comprimés par du tissu fibreux (observation XVD); le nerf radial qui présentait une lésion indéterminée (observation XIX); tout le plexus brachial qui était contus (observation XV). Aucun cas de gangrène n'a été noté dans ces cas. Dans six cas la lésion artérielle principale s’est accompaanée de lésion des artères collatérales : non précisées dans Pobservation 1, de la scapulaire inférieure et de la circonflexe postérieure (observations IF, VIT et XIX); de la plupart des branches de l'artère axillaire (observations XVIE et XVI); deux fois la gangrène s’en est suivie (observations XVIT el XVIID et a nécessité une amputation intra-deltoïdienne (observation XVII); une amputation de bras (observation XVI), pour obtenir la guérison définitive.

Une fois on a noté un anévrisme diffus de l’aisselle qui a été méconnu trois semaines el qui est arrivé infecté au chirurgien. À la suite de l'opération, les parois de l’aisselle, les branches du plexus brachial, se sont sphacélées et on a observé une gangrène de tout le membre. Une amputation du bras au üers supérieur à amené la guérison (observation I).

Toutes ces lésions vasculaires ont été traitées par la double ligature des bouts de l'artère, sauf dans deux cas où on a pratiqué la ligature de l'artère sous la clavicule et un tamponnement du foyer (observation XIV). Dans un autre cas, on a pratiqué la ligature de l’artère sous la clavicule et la ligature de l’humérale à sa naissance. Après double ligature des bouts de l'artère, on a adjoint la ligature de la veine quand celle-ci avait été sectionnée. Quelques observations précisent le point de la ligature : au-dessus de la jonction des deux racines du médian (observation L); au-dessus du petit pectoral (observation ID; audessous de la clavicule et au niveau du bord inférieur du grand pectoral (observation HI); très bas au point où elle devient humérale (observation V); à la naissance de la circonflexe postérieure et de la scapulaire inférieure (observation VID; à un centimètre au-dessous du bord inférieur de la clavicule (observation IX); au niveau de l’origine de la circonflexe postérieure et de la scapulaire inférieure (observation XID; dans la partie inférieure de l'artère (observation XX); au-dessous de la clavicule (observation XXI.

Ces 23 cas ont été suivis cinq fois de gangrène, soit dans 21,73 % des cas. Dans ces cinq cas, il s'agissait une fois (observation Il) d'un anévrisme diffus de l’aisselle méconnu, qui n'a été envoyé au chirurgien que trois semaines après sa blessure. L'opération a entraîné du sphacèle des parois du creux de l’aisselle et de toutes les branches du plexus brachial et une gangrène totale de tout le membre. Le blessé fut sauvé après une amputation du bras au tiers supérieur.

Le deuxième cas de gangrène (observation XIV) concerne un homme de 25 ans ayant eu une plaie par balle de revolver de la région axillaire gauche, ayant provoqué un gros héma-

tome de l’aisselle. L'opération, immédiatement pratiquée, a consisté en une incision de ligature de l’axillaire dans l’aisselle et ouverture du foyer. L'hémorragie profuse nécessita un tamponnement, tandis que l'artère et la veine étaient liées sous la clavicule. Dès le lendemain, le malade souffre, présente un œdème remontant jusqu'au milieu du bras, de la cyanose de la main et de la partie inférieure de l’avant-bras. Une gangrène sèche de la main apparaît qui se limite au poignet. Six semaines après, on pratiqua une amputation basse de l’avantbras. Au cours de cette amputation, fait digne de remarque, on constata que l'artère radiale était thrombosée, mais que l'artère du nerf médian, l'artère cubitale et l’interosseuse étaient perméables et saignaient en jet.

Le troisième cas de gangrène concerne un homme opéré quatre heures après sa blessure (observation XVID, ayant eu une grosse lésion thoraco-axillaire. Non seulement l'artère axillaire fut liée, mais la plupart de ses branches. La plaie suppura légèrement. Une gangrène totale du membre supérieur nécessita l’amputation intra-deltoïdienne qui guérit le malade.

Le quatrième cas (observation XVII est survenu après la ligature de l'artère axillaire, blessée au cours d’une opération pour récidive du cancer du sein. La plupart des collatérales avaient été liées au cours de l'intervention. Une gangrène sèche est apparue sur la main et lPavant-bras jusqu'au coude. L'amputation du bras a amené la guérison.

Proust enfin (observation XXI) rapporte un cas de ligature basse de l'artère avec gangrène totale. C’est notre cinquième cas.

Nous voyons que le pourcentage des gangrènes accompaenant les plaies de l’axillaire avec hématome diffus, traitées par la double ligature, est élevé.

de cette gangrène, nous voyons que l’ischémie seule est im-

Si nous recherchons les causes

puissante à tout expliquer. Les exemples, en effet, de ligature en pleine zone dangereuse suivie de succès ne sont pas rares parmi nos observations. Nous citerons en particulier les observations 1, VIE, XIE, XIX, XX, où les auteurs ont lié

non seulement l’axillaire, mais également la scapulaire inférieure et les circonflexes. Les lésions concomitantes des veines et des nerfs ne paraissent pas aggraver particulièrement le pronostic. Par contre, les lésions des parties molles paraissent avoir une importance capitale. Dans un cas (observation ID) la compression par l’hématome, dans un autre cas les lésions multiples (observation X VIP des parois du creux semblent bien être responsables de la gangrène. Sous une autre forme, le tamponnement que la nécessité a forcé de placer dans le cas XIV paraît avoir joué le même rôle néfaste vis-à-vis du rétablissement de la circulation. Dans ce cas, d’ailleurs, on ne saurait invoquer la gangrène ischémique, puisque la ligature a été pratiquée sous la clavicule en un point où théoriquement le rétablissement de la circulation est assuré. Enfin l'infection paraît chaque fois avoir joué son rôle; infection massive dans l'observation Il, infection plus discrète dans les autres cas, mais signée par les constatations faites au cours de lamputation pratiquée dans l'observation XIV, où seul le territoire radial s’est trouvé thrombosé, les autres territoires étant restés vascularisés,