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En résumé l'étude des observations que nous avons réunies montre que la proportion des gangrènes est relativement élevée après ligature de l'artère axillaire, mais seulement dans les cas où il s’agit de volumineux hématomes ayant comprimé les parois du creux axillaire; le lieu de la ligature ne paraît pas avoir eu d'importance et, en particulier, la ligature dans la zone dangereuse à été pratiquée impunément. Si cette dernière existait, il faudrait supposer que toutes les ligatures faites à cet endroit dussent fatalement entraîner la gangrène. La clinique s'inscrit en faux contre cette formule. La date de l’intervention doit être envisagée. Mocquot a insisté sur la différence du pronostic suivant que la ligature était faite précocement ou tardivement après enkystement de l’hématome ou production d’un anévrisme artério-veineux. Il ne faut cependant pas oublier que la compression exercée par l'hématome comprimera les voies collatérales et, au lieu de favoriser leur développement, entravera le rétablissement de la circulation, Ce n’est que lorsqu'un hématome récent n’augmentera pas, ne provoquera pas de troubles circulatoires marqués sur la circulation périphérique, que l’on sera autorisé à attendre l’organisation d’une circulation collatérale. La ligature de toutes les collatérales a pu être pratiquée, même la ligature de la circonflexe et de la scapulaire inférieure. Tout de même, c'est à un facteur de gravité qui ne saurait être méconnu et il faut considérer comme très heureux mais aléatoires les succès survenant après extirpation de toute l’axillaire et ligature de ses branches, à l'exclusion, il est vrai, de la circonflexe postérieure (observation IX). Depage avait bien vu que la zone dangereuse, si elle existe, ne saurait se trouver qu'entre les circonflexes et l’humérale profonde, et non immédiatement en aval de la scapulaire inférieure.

L'infection apparaît surtout comme un facteur de haute OTravité; sans parler de la gangrène gazeuse que les lésions arté-

Le

rielles favorisent, il faut se souvenir qu’une ligature faite en

milieu infecté s'accompagne souvent de la production d’un

caillot qui peut, par thrombose extensive où même embolie à distance, oblitérer les collatérales et provoquer ainsi, soit des gangrènes massives, mais surtout des gangrènes partielles, sur lesquelles P. Moure a attiré l'attention. Telles sont les seules considérations qui peuvent faire hésiter à pratiquer la ligature. Il ne faut pas oublier, d’ailleurs, que la suture présente, elle aussi, des dangers. Si, d’après Gesselevitsch elle donne 91 % de guérisons, les échecs sont fréquents, la ligature secondaire nécessaire, la thrombose non exceptionnelle, en fin de compte la gangrène peut survenir comme après la ligature.

CHoix D'UNE MÉTHODE OPÉRATOIRE.

En présence d’une plaie et d’un hématome diffus, souvent la ligature dans la plaie se présentera comme la seule méthode praticable. Il semble que la ligature concomitante de la veine soit à recommander pour éviter que le retour du sang ne soit plus rapide que l'apport. Le niveau de la ligature importera peu. La voie d'accès sera large et comportera presque toujours ia section des pectoraux, mais en passant près des tendons d'insertion pour ménager, autant que faire se peut, les grosses collatérales. Dans les cas favorables, quand les bouts de l’artère ne seront pas éloignés de plus de trois ou quatre centimètres, quand les tuniques vasculaires ne seront pas trop contuses, quand il n’y aura pas d'infection, bien qu'une infection légère ne soit pas une contre-indication absolue (Grégoire), la suture vasculaire pourra être tentée. Les méthodes plastiques ne paraissent pas avoir été pratiquées en France. Gesselevitsch en rapporte 6 cas avec 5 résultats satisfaisants : deux fois la veiné céphalique fut transplantée, deux autres fois la veine saphène, une fois une veine de l’avant-bras. Les chances de thrombose paraissent ici être plus grandes encore que dans la suture, par conséquent il ne semble pas que ce soit la méthode de choix.

Les anévrismes paraissent devoir être traités par la double hgature et l’extirpation de la poche, l’écartement des bouts artériels ne permettant que très rarement la suture.

Les anévrismes artério-veineux pourront quelquelois être traités par la suture latérale, quand l’orifice de communication sera souple et facilement accessible. La quadruple ligature et l’extirpation de la poche sera quand même plus souvent indiquée. Il ne semble pas, en France tout au moins, que la méthode de Matas ait été employée fréquemment. Nous n’en avons pas trouvé tracé dans la littérature au sujet des lésions de l’axillaire.