I. Rechercher quel est l'appareil nerveux intéressé

IL Les troubles que Ton observe sont-ils dus à une désorganisation locale, ou à une simple perturbation fonctionnelle éphémère des appareils nerveux d'où ils dérivent ? Sont-ils symptomatiques d'une lésion fixe^ ou bien simplement dynamiques ?

III. Dans le cas où ton a reconnu l'existence d'une lésion fixe, rechercher quelle est la nature, l'origine de cette lésion et le processus d'où elle dérive : s'agit-il d!une hémorrhagie, d'un ramollissement y dune tumeur ? dépend^elle d'une manifesta" tion diathésique, tuberculeuse, syphilitique ?

I. A. Troubles divers des phénomènes moteurs. — !• Lorsqu'un malade se présente avec une paralysie complète du mouvement dans tout un côté du corps, c'est-à-dire, lorsque, sollicité à mouvoir par action volontaire son bras, sa jambe, ses membres demeurent inertes, et qu'en même temps la sensibilité n'est pas éteinte dans les parties paralysées, on sera amené à penser que les voies parcourues par les incitations motrices volontaires sont seules interrompues, et à induire que la substance grise du corps strié et les 6bres spinales antérieures du côté opposé sont seules intéressées. Or, comme la substance grise du corps strié, eo raison de sa masse, de sa vascularisation et de sa mollesse (voy.

(1) Nous avons consigné, pages 25Ù et àBàf les la composition histologiquc (Je certaines UuiMit4|i ptomntologiquc est faite en partie à proiMK

page &66), oiîre beaucoup plus de prise qux lésions de toule espèce que les fibres spinales, tout porte a supposer que dans une circonstance semblable, c*est à elle qu'il convient de songer tout d'abord. En présence d'une simple paralysie des mouvements volontaires dans tout un côté du corps, on sera donc autorisé à diagnostiquer, le plus souvent, une désorganisation isolée du corps strié.

2. Lorsque, avec des phénomènes paralytiques localisés dans un côté du corps, on note qu'en même temps la sensibilité est abolie dans les mêmes régions d'une façon permanente (voy. page 6&2), que le malade, lorsqu'on vient a lui pincer la peau, n'a plus la notion, ni de la douleur, ni de la région du tégument cutané qui est irritée, qu^il ne perçoit qu'avec lenteur les irritations cutanées; on sera porté à admettre que les voies par lesquelles passent les impressions sensitives, les fibres convergentes sensitives (p. 532, obs. XV), le centre sensitif de la couche optique (p. 640, obs. XXVI), les fibres blanches cérébrales, et les éléments de la substance corticale elle-même sont plus ou moins désorganisés.

L'existence simultanée d'une hémiplégie de la motricité dans ces circonstances fera songer, ou bien à une lésion double portant en même temps sur divers départements du système nerveux affectés à la motricité et à la sensibilité, ou bien à une lésion unique, intéressant du même coup les régions affectées à la motricité et celles qui sont destinées à la réception des impressions sensitives (p. &&1 d).

3. Lorsqu'un malade est isolément privé de la faculté de mouvoir volontairement un deses membres (abstraction faite de toute lésion siégeant le long de la continuité des fibres spinales antérieures), si c'est le bras ou la jambe qui sont ainsi frappés de paralysie partielle, et si en même temps on note quelques troubles dans la perception soit des impressions sensitives, soit des impressions optiques, on sera porté à admettre que la lésion provocatrice de ces troubles fonctionnels siège dans une région déterminée de la substance corticale du côté opposé, plutôt que dans celle du corps strié.

Les fibres qui communiquent l'incitation motrice aux muscles du tiers moyen ou du tiers inférieur du tronc étant concentrées, au sein de la substance grise du corps strié, dans un très-petit

686 VALEUR 8ÉIII0L0GIQUE.

espace, on comprend ainsi difficilement la lésion isolée d^une arcade, sans que les congénères n'en éprouvent simultanément les effets (1) (pi. XXXIl).

&. Lorsqu'un malade présente une hémiplégie d*un côté et une paralysie croisée du côlé opposé, on sera porté à admettre une lésion unique occupant les régions isupérieures de l'axe spinal (au-dessus de Penirecroisement des fibres motrices), et ayant interrompu la continuité des fibres directes de certaines racines antérieures (voy. page 529).

Les différents symptômes observés du côté des appareils musculaires de la face indiqueront les diverses localisations de la lésion dans le sens vertical. C'est ainsi qu'une hémiplégie des membres gauches, croisée avec une paralysie, soit de la langue du côté droit, soit du moteur oculaire externe, soit du nerf facial, soit du moteur oculaire commun, impliquera que la lésion occupe soit les origines des fibres de l'hypoglosse du côté droit, soit celles des moteurs oculaires externes (pi. VII, VHI, IX, X), soit celles des nerfs faciaux, etc.

II est plus rationnel, en présence de symptômes semblables, d'admettre une seule lésion, produisant, en raison de son emplacement, des symptômes bilatéraux, qu'une double lésion qui intéresserait différents points de chaque hémisphère, et qui, dans les cas d'hémiplégie faciale croisée par exemple, porterait à la fois, et sur les fibres motrices du bras et de la jambe dans un lobe cérébral, et sur les fibres motrices de la face dans l'autre lobe.

5. Une paralysie isolée de la motricité portant a la fois sur les deux membres inférieurs fera songer a une lésion des fibres spinales antérieures, surtout s'il existe en même temps de la contracture permanente avec rétraction des membres (p. 522).

6. Lorsqu*en même temps il s*y joint des troubles de la sensibilité, que les fonctions des réservoirs pelviens sont paralysées, on

(1) Comme les fibres cortico-strices qui sont en connexion médiate avec cbacone de ces diflercntcs arcades ont, à leur point d'origine dans la substance corticale, des régions d'émergence isolées, on s'explique plus facilement ainsi conunent une lésion isolée des diflercnts points de cette même substance corticale pourra^ dans certains cas, amener des paralysies isolées des appareils musculaires du tiers inférieur, du tiert moyen et du tiers supérieur du tronc, et peut-être, dans quelques cas particulier», certaines formes û'aphasie (pi. I, iig. 3). (Voy. pages 188 et 229.)

pensera à une désorganisation intéressant la presque totalité des éléments propres de la moelle à la région lombaire.

7. a. Lorsqu'un malade, étant debout, se plaint d*une faiblesse générale, qu'il ne serre que médiocrement la main qu'on lui présente, que sa langue tremble lorsqu'elle est tirée en debors de la bouche, que sa démarche est hésitante, saccadée, et qu^il oscille en debors de la base de sustentation à Tétat d'équilibre instable, comme un homme en état d'ivresse ; lorsque, à un degré plus avancé, la faiblesse devient telle, qu'il ne peut' plus se lever, et que cependant, quand on lui dit de faire acte de volonté, en mouvant un de ses membres, il les soulève encore avec faiblesse et lenteur; si en même temps on constate un trouble du côté des fonctions visuelles (de l'amblyopie, de Tamaurose, du strabisme, de l'inégale dilatation des pupilles) (1) , et qu'il se plaigne en même temps d'une céphalalgie occipitale a accès intermittents, on sera porté à admettre une lésion des appareils cérébelleux ^troubles moteurs de la paralysie générale sans aliénation).

b. Vasthénie cérébelleuse peut être accentuée plus d'un côté que de l'autre, et porter particulièrement sur certains groupes isolés de muscles ; c'est ainsi que ceux qui président à l'articulation des sons, ceux qui meuvent la langue, ceux des extrémités inférieures peuvent être isolément atteints (voy. page 571).

c. Lorsque, à ces symptômes à^asihénie plus ou moins généralisés, se viendront joindre une série de désordres du côté de la sphère de l'activité psychique, que ces manifestations morbides secondaires se révéleront sous la forme d'exaltation ou de dépression, on sera porté à induire que \e processus pathologique quia tout d'abord frappé sur les appareils propres de l'innervation cérébelleuse, poursuivant sa marche envahissante, porte actuellement son action sur le cerveau en totalité, et sévit particulièrement sur la substance corticale dont il dissocie insensiblement les éléments (périméningo*encéphalite diffuse ; paralysie générale avec alié« nation).

8. Lorsqu'un malade, dans la progression, projette ses membres inférieurs d'une façon saccadée en frappant le sol avec le talon

(1) Voyez Tarticlc de Duchcnnc (de Boulogne) relatif aux lésions des appareil oculaires^ dans certaines formes de lésions cérébelleuses (Gazette hebdomadaire^ 1864, p. 518).

688 VALEUR SÉMIOLOGIQUE.

tout d'abord; lorsque ses membres dont les mouvements sont ainsi incoordonnés s*^gitent en vain et oscillent en dehors du but à atteindre : si, d'une autre part, on s'est assuré qu'il a perdu la notion récurrente (p. A87 et suiv.) de la mise en activité des muscles dont il provoque ainsi la contraction, on en conclura :

a. Que les appareils nerveux excito-moteurs qui servent de support aux diverses évolutions des phénomènes réflexes sont dissociés de leurs connexions physiologiques (voy. page 281);

b. Que les fibres excito-rootrices inconscientes qui abordent â la moelle (fibres des racines postérieures) sont intéressées (voy. page &88) ;

c. Que les cellules gélatineuses avec lesquelles elles se cornbinent, les arcs diasialtiques à direction antéro'^postérieure qu'elles contribuent à former, et les Rbres fasciculées postérieures qui en dérivent, sont simultanément frappés. On sera, par conséquent, naturellement amené à conclure qu'il y a trouble des facultés réflexes, et ataxie des fonctions locomotrices.

La comparaison des phénomènes concomitants viendra aider à compléter le diagnostic. C'est ainsi que :

d. Lorsque Ton constatera Texistence de douleurs fugitives et fulgurantes, le long de la continuité des membres frappés d'ataxie motrice, on sera porté à admettre que \e processus morbide porte son action, non-seulement sur les fibres exclusivement réflexes des racines postérieures, mais encore sur les fibres doloriféres qui se trouvent ainsi du même coup intéressées (p. 519, d).

e. Lorsque le malade résiste encore avec un certain degré d'énergie aux efibrts que l'on exerce pour faire violemment fléchir les difl'érents segments de ses membres, et qu*en même temps, lorsqu'on lui indique d'effectuer un mouvement, incontinent le segment du membre sollicité par l'influx volontaire se met en action, on en conclura que les régions antérieures de Taxe spinal sont respectées, et que les fibres longitudinales antérieures continuent à soutirer des foyers d'innervation cérébelleuse leur contingent d'innervation habituelle (p. 519, a),

f. Lorsque le malade, étant dans l'obscurité, se trouve dans l'impossibilité de se mouvoir, lorsque, étant debout, on vient à lui fermer subitement les yeux, et qu'il ne peut plus avancer sans risquer de tomber, on en conclura la substitution intégrale des impressions

RÉSUMÉ. 6Sd

optiques excito-motrices, aux impressions sensitives, dans la provocation des mouvements locomoteurs automatiques (p. 619, c).

gr» Lorsque les appareils moteurs intrinsèques ou extrinsèques des globes oculaires sont modifiés dans leur régularité, en même temps que les facultés locomotrices des membres inférieurs sont troublées^ on en conclura que les régions les plus supérieures de l'axe spinal (p. 519, & et A91), aussi bien que les plus inférieures, sont simultanément frappées, et que le processus morbide a sur l'axe spinal deux centres d'action à la fois.

h. Les troubles qui apparaissent du côté des fonctions de la vie végétative (incontinence d^urine et des matières fécales, diarrhées rebelles, sueurs profuses, etc.) impliquent l'extension de la dégénérescence des cornes grises postérieures de la moelle aux régions les plus centrales de la substance médullaire (1) (p. 519, e).

t. En résumé : Les troubles de la locomotion limités particulièrement aux membres inférieurs, qui dépendent d'une lésion cérébelleuse y se distinguent de ceux qui se rattachent ù une dégénérescence spinale des fibres et des racines postérieures par les caractères suivants :

a. Dans le premier cas, les malades sont affaiblis, leurs mouvements sont plus ou moins asthéniques, mais ils sont coordonnés; ils atteignent le but qu'on leur assigne. Lorsqu'on les fait marcher, ils s'avancent avec lenteur, se balancent mollement comme s'ils étaient ivres ; leurs pieds traînent à terre, et ils se

(1) Lorsque l'on a constaté l'existence de troubles ataxiqucs des fonctions locomotrices avec les caractères que nous venons de leur assigner, on est naturellement conduit à songer à une lésion primitive des fibres des racines postérieures, et à une dégénérescence secondaire des fibres des faisceaux postérieurs; c'est en cfTct ainsi que les choses se passent dans la majorité des cas, et nous avons vu que, jusqu'ici, la dégénérescence d#s faisceaux spinaux postérieurs n'était en quelque sorte que la répercussion d'une lésion des racines correspondantes. \\ est bon néanmoins de noter, au point de vue de la marche et de l'enchainemcnt des symptômes, que certaines lésions primitives des régions postérieures de la moelle (telles qu'une méningite tuberculeuse^ une tumeur) paraissent aptes a déterminer des troubles ataxiques des fonctions locomotrices : c'est au moins ce qni résulte d*un fait observé par Landry (Gatelte des hôpitaux, 1855, p. 262) et rapporté dans le mémoire de Bourdon sur l'ataxie locomotrice {Archives de médecine, 1861, t. II, p. 562). U y avait dans ce cas des productions tuberculeuses sur les régions postérieures de la moelle^ accompagnées de symptômes ataxiqucs.

6&0 VALEUR SÉMIOLOGIQUE.

portent à gauche et à droite, et décrivent ainsi une série de sinuosités.

b. Les ataxiqueSy au contraire, ont conservé leur force motrice, ils se meuvent par saccades, projettent leurs jambes en avant d*une façon irrégulière et incoordonnée, comme s'ils détendaient des appareils à ressorts \ ils dirigent vaguement la pointe du pied et appuient tout d'abord le talon, en frappant le sol sur lequel ils s'avancent.

c. Les troubles des fonctions visuelles semblent ne pas être identiques dans les deux cas : de plus, les ataxiques, jusqu'ici, n*ont pas offert de perturbations bien apparentes du côté de l'articulation des sons, et nous avons vu au contraire que, assez fréquemment (voy. page 568) dans les cas de lésions du cervelet, ces fonctions étaient plus ou moins perverties.

rf. D'un autre côté, l'examen des symptômes concomitants viendra encore aider à préciser le diagnostic. C'est ainsi qu'une céphalalgie occipitale intermittente d'abord, puis continue, l'apparition de vomissements fréquents, des sensations vertigineuses répétées, des troubles visuels amaurotiques, la marche rapide des phénomènes paralytiques, conduiront légitimement à reconnaître une lésion cérébelleuse ^ et que, d'un autre côté, l'apparition de douleurs fulgurantes dans la continuité des membres, l'impossibilité de la progression dans l'obscurité, la conservation de la puissance motrice, la marche relativement lente et progressive des accidents, porteront à admettre plus particulièrement Texistence d'une ataxie locomotrice.

9. L'atrophie portant soit sur l'ensemble du système musculaire, soit sur certains groupes de muscles, implique l'atrophie des racines antérieures spinales correspondant aux muscles atrophiés, et simultanément, la dégénérescence des cornes grises antérieures d'où proviennent les fibres radiculaires atrophiées (voy. pages 90 et 595).

10. L'apparition des phénomènes convulsifs porte à penser que les régions convulsivafUes de la base de l'encéphale sont, ou bien directement mises en jeu par la présence d'une cause d'irritation locale (convulsions symptomatiques), ou bien indirectement sollicitées, soit par une incitation irradiée des régions périphériques du système nerveux (convulsions sympathiques), soit par un corps

RÉSUMÉ. ôài

étranger, une tumeur par exemple, agissant sur elles en déterminant une compression médiate (voy. page 6S2).

11. Lorsque la manifestation convulsive se révèle sous formé d*altaques répétées dans lesquelles les muscles des yeux, de la face, de la langue et des membres sont successivement mis en réquisition ; si, en même temps, il y a perle de connaissance, écume bronchique, coloration bleuâtre des téguments, etc., on en conclura que les régions supérieures de Taxe spinal dans lesquelles se trouvent les noyaux d'origine des nerfs moteurs oculaires, faciaux, hypoglosses, pneumogastriques, et des racines antérieures correspondantes, sont successivement mises en émoi^ soit sous Tinfluence d'une incitation médiate, soit sous celle d'une incitation périphérique; on en conclura en môme temps que l'innervation cérébelleuse et spinale, arrivées à un degré de tension excessive, se 'dépensent ainsi sous forme de décharges répétées.

12. La perte de connaissance pendant l'attaque implique que les foyers d'innervation d'oiiles nerfs vaso-moteurs de l'encéphale soutirent leur principe d'action, sont du même coup dans un état de surexcitation passagère, et que la manifestation convidsivante se propage pareillement sur leurs parois contractiles (p. 606).

13. Les mouvements d'entraînement latéral et les tendances procursives que présentent certains malades au moment de l'attaque, portent à penser que l'influx cérébelleux est alors distribué d'une façon fougueuse, et en inégales proportions, dans chaque côté de l'encéphale : il est vraisemblable que dans le premier cas, ce sont particulièrement les fibres transversales des pédoncules cérébelleux moyens , et dans le second, les libres à direction po^dcro-antérieure des fibres pédonculaires supérieures qui sont directement en jeu (p. 604).

1&. La sensation de vertige, qui nVst probablement qu'une transformation des phénomènes d'entraînement latéral transporté datis la sphère de Taclivité psychique, pourrait bien trouver son explication rationnelle dans une inégale répartition intra^cérébrale de l'influx cérébelleux, au moment oii cet influx est importé danschaquecorps strié à l'aide des pédoncules supérieurs (p. 608).

15. La période cloniquc qui succède à la période tonique, indique l'épuisement progressif de l'influx contWsivaw/ et le retour de Tétat normal (p. 596, d). Certains phénomènes convulsifs, tels que