LÉSIONS DIS RÉGIONS SUPÉRIEURES DE L*AXB SPINAL

Lorsque les phénomènes d^hypérémie durent depuis longtemps, les régions qui en sont le siège sont marquées par une coloration fauve trës-significalive ; les éléments nerveux circonvoisins sont tous, en plus ou moins forte proportion, en période régressive (1).

§ 3. — Iié0l«iui de* résl«iui «of^rfeiire* de Vm\e iipliMil.

Lésions d6 la protubérance.

Les nombreux détails sur lesquels nous avons précédemment insisté au sujet de la constitution des régions supérieures de Taxe spinal font déjà supposer la multiplicité des troubles fonctionnels qui doivent apparaître lorsque tel ou tel élément fondamental est intéressé, soit isolément, soit simultanément avec d^autres.

Pour peu que l'on se reporte en effet aux données anatomiques que nous avons signalées à propos des connexions des divers éléments nerveux arrivés à ce moment de leur trajet centripète, on peut voir qu'ils présentent alors deux groupes bien distincts : le groupe des éléments anciens et le groupe des éléments surajoutés; que si les fibres ascendantes des régions sous-bulbaires reniontent vers les centres intra-cérébraux après s'être entrecroiséeSy d'autres fibres nouvelles (répétitions des fibres spinales antérieures) viennent s'adjoindre aux précédentes, etc. C'est ainsi qu'en examinant la contexlure de ces mômes régions, on rencontre tout d'abord, d'arrière en avant, les fibres des faisceaux postérieursy celles de la substance grise des régions inférieures de Taxe» immédiatement étalées en fascicules distincts (pi. III, fig. 1 ; pK XIV, fig. 2, 3, A, et pi. VIII, IX, X); puis Tenscmble des fibres

(i) En voyant (pi. XII, fig. 2 et 3, et pi. XIV, fig. 1» 2, 3) les rapports de yoî* sioagc qui rattachent les régions du quatrième ventricule intéressées dans le diabèta spontané, avec les noyaux de substance grise qui servent de point d' amortissement aux fibres de la cinquième paire (pi. IX, fig. 1, [8, 8']), lesquelles ont une influence si marquée sur la nutrition du globe oculaire^ on ne peut pas s'empêcher de penser qn*U pourait bien se faire que les troubles nutritifs qui surviennent dans les fonctions visuelles chez les diabétiques, ne fussent qu'une extension de la lésion primordiale, et l'cfTet d'une dégénérescence secondaire intéressant directement in situ rintégrnté dea centres nutritifs des globes oculaires.

Je n*ai jusqu'à présent constaté aucune lésion appréciable du quatrième ventrieale dm les albimiinuriquesi

628 LÉSIONS DBS bAgioms scpéribores db l'axb SPmàL.

spinales antérieures (pi. III, fig. 2) au milieu desquelles se faufilent (dans une direction antéro-postérieure plus ou moins oblique) les fibres direclcs des hypoglosses (pi. XIII, fig. A), des nerh faciaux (pi. VIII, fig. 1 et 3) de la cinquième paire (pi. IX, fig. 1), de la troisième paire (pi. X, fig. 2), lesquelles représentent, dans ces régions supérieures de Taxe spinal , la continuation des fibres radiculaires antérieures des segments inférieurs.

Quoi donc d^élonnant qu^une cause locale de destruction (une hémorrhagie, un foyer de ramollissement» une tumeur) intéressant la continuité d^une certaine série de ces éléments nerveux qui sont si intimement juxtaposés, se révèle pendant la vie par les symptômes les plus dissemblables, suivant que ses limites auront plus ou moins d'étendue, qu'elle aura intéressé du même coup un certain nombre de fibres directes et de fibres entrecroisées, qu'elle aura dilacéré les fibres sensitives, et étendu le champ de ses désordres aux divers foyers d'innervation des grands appareils de la vie organique ?

Nous allons donc rencontrer, dans l'étude comparée des div» troubles fonctionnels qui suivent les lésions circonscrites dA àM régions supérieures de l'axe spinal, une série de phénomènes âlor» bides dans lesquels c'est tanlôt la motricité, taaitiôt la sensibifilé» et tantôt le fonctionnement des grands appareils de la vie organique qui sont, soit isolément, soit simultanément intéressés.

I. Les troubles fonctionnels que l'on constate le plus habituel* lement lorsque ces régions supérieures de l'axe spinal sont intéressées, portent principalement sur la motricité : il y a presque constamment paralysie isolée du mouvement, sans que la sensibilité soit du même coup intéressée. Comme les lésions qui déterminent ces accidents paralytiques intéressent en même temps les fibres entrecroisées des faisceaux antérieurs et les racines antérieures dans leur parcours intra-spinal (pi. VII, fig. A [1, 6] ; pi. IX et X), il résulte des paralysies croisées qui intéressent à la fois les fonctions motrices des membres du côté opposé et celles des appareils musculaires du côté correspondant (1).

(i) Une lésion siégeant en effet dans les points 2, 2' de la figure 3, pltDChe VllI, déterminera une paralysie directe des fibres radiculaires directes 3, 3', et une paralytie du côté opposé, si les fibres i, i' sont intéressées : de même û elle siégeait

PABALY61BS CROISÉES OU ALTERNES. 629

Ce sont assurément là des faits cliniques d*une grande valeur, que des travaux récents ont surtout contribué à établir d'une manière péremptoire, et qui trouvent leur raison d'être dans la réalité des choses (1) ; aussi, sommes-nous disposé à considérer la manifestation croisée ou alterne des phénomènes paralytiques comme ayant une signification sémiologique précise, au point de vue du diagnostic de la localisation d'une l^ion intéressant tel ou tel segment des régions supérieures de l'axe spinal.

On comprend du reste, d'après l'énoncé des dispositions anatomiques que nous venons de rappeler, combien ces symptômes paralytiques croisés ou alternes pourront présenter de variations muUipliées, suivant que la localisation de la lésion sera située à une hauteur différente dans le sens vertical ; comment, avec une lésion des fibres spinales antérieures entrecroisées, on pourra rencontrer des destructions isolées des fibres des hypoglosses, du moteur externe, de la petite racine de la cinquième paire, du moteur oculaire commun, etc., et de là, comme troubles fonctionnels subordonnés, des hémiplégies portant à la fois sur les membres thoracique et . |p|i|àpinal du côté gauche par exemple, accompagnées, soit de '¥i9PP de la motricité des muscles linguaux du côté droit, soit ' p^firalysie facial^oomplète ou incomplète, soit de paralysie des moteurs oculaires «ternes ou du moteur oculaire commun correspondants.

Tantôt ce sont les fonctions locomotrices des muscles qui président à l'articulation des sons qui sont troublées, et alors les malades ou bien ne peuvent plus articuler des sons qu'avec une extrême lenteur, ou bien ils sont frappés de bégaiement, ou bien ils n'arrivent plus qu'à produire un bredouillement complètement inintelligible, et ils sont même complètement muets.

En voici du reste quelques exemples :

Oit. I. — Homme, quarante-deax ans. Étoardiisements firiquents;

dans les environs des points 5, 6^ de la figure i, planche IX ; de même pour le point 1 a de la figure 1, planche X.

(1) Consultez à ce sujet le mémoire de Millard, Bulletins de la Société anatomiqui, mai 1856, p. 217 ; les travaux de Gubler, Sur Chémiplégie alterne (Gaz. hebdam.^ octobre 1856)^ et le mémoire du même auteur : Mémoire sur les paralysies alternes en général et particulièrement sur Phimiplégie alterne^ avec lésUmt de la profubé* ronce. Paris, 1859.

ujTi. 34

580 LÉSIONS DES RÉGIONS SUPÉaiEURES DE L AXE SPINAL.

défaillances, affaissements subits étant à table, sans paralysie bien manifesle ni convulsions ; parole lente ; hémorrbagie de la région bulbaire de la prolabérance par rupture de l'artère basilaire. (Obs. de Blacbez, Société anatomiqWf 4862, p 335.)

Obs. II. — Homme, vingt ans. Faiblesse des membres droits; paralysie faciale du côlé gaucbe; sensibilité diminuée; déglutition lente; voix voilée, parole embarrassée. Tumeur du volume d'une noix comprimant la région postéro-inférieure de la protubérance. (Obs. de Bourceret, empruntée au mémoire de Gubler, Sur les paralysies alternes en général ^ 4 859.) - Obs. III. — Garçon de quinze ans. Bégaiement survenu à la saite de céphalalgies répétées, il dure pendant six mois ; convulsions, puis hémiplégie droite ; le malade ne pouvait tirer la langue hors de la bouche ; la mémoire des mots n'était pas perdue. Tumeur dure, du volume d'une fève, au niveau dn côté gauche du pédoncule moyen. (Lallemand, Recherches anatùmico-pathoUh giques sur l'encépkttfê. Paris, 4 834, t. III, p. 52.)

Obs. IV. — Bégaiement, diplopie, respiration difficile. Tumeur siégeant à la partie postérieure gauche du pont de Yarole, comprimant les origines do moteur externe. (Coste, thèse de Paris, 4 854, obs. IV.)

Obs. V. — Femme, cinquante-deux ans. Hémiplégie du mouvement à droite, la sensibilité est légèrement diminuée ; bégaiement, les sons ne peuvent être articulés nettement ; la malade par son regard semble témoigner de la conservation de ses facultés intellectuelles. Protubérance petite et déformée,* deux cicatrices d'anciens foyers au niveau des bords inférieurs de chique côté; les pyramides antérieures sont atrophiées, et les hypoglosses grisâtres (Cruveilhier, Anatomie pathologique du corps humain^ XXI* livr., p. 2.) (Yoy. l'obs.XIVqui suit.)

Obs. VI. — Paralysie de la face, du bras, de la jambe droite et du voile do palais ; affaiblissement progressif de la vision de Tœil gauche, chute de la paupière; la parole est incompréhensible, les facultés intellectuelles paraissent conservées. Atrophie du pédoncule cérébral gauche, induration des fibres do pont de Varole du même côté, atrophie du nerf de la troisième paire corre^ pondant. [Archives de médecine, 4 863, t. II, p. 97, obs. de Weber.)

Tantôt ce sont les nerfs moteurs de la face qui se trouvent intéressés d'une manière directe^ simultanément avec une paralysie croisée des membres supérieur et inférieur du côlé opposé. En voici quelques exemples :

Obs. VII. — Hémiplégie gauche, paralysie faciale à droite ; foyer siégeant dans le côté droit de la protubérance, au niveau de l'étage moyeo. (Compta rendus de la Société de biologie ^ 4 860, p. 125, obs. d'Hillaâret, pi. IX).

PARALYSIES GROISÉBS OU ^LTERjNES. 63 L

Oss. YIII. — Homme, soixante-dix-huit ans. Hémiplégie gaacha, moitié droite de la face paralysée, pas de déviation de la langue» fusibilité conservée. Foyer hémorrbagique siégeant dans la moitié droite et postérieure de la protubérance. (Obs. de Vaussin, rapportée dans le travail de Gubler, loc. cit,, p. 46.)

Obs. IX. *— Homme, adulte. Hémiplégie gauche, difficultés dans l'articolation des sons, intelligence et sensibilité conservées, dysphagie, respiration lente et bruyante. Hémiplégie faciale du côté opposé; foyer hémorrbagique du volume d'une amande siégeant à droite sous Técorce de la protubérance. {Bulletins de la Société anatomique, 4856, p. 207, obs. de »Sénac.]

Obs. X. — Homme, trente-neuf ans. Hémiplégie gauche, paralysie incomplèle de la face à droite, sensibilité conservée, vomissements. Foyer hémorrbagique occupant la partie médiane de la protubéraocoi et se prolongeant du côté du pédoncule cérébelleux droit. (Obs. de MqrtinMUi Bulletins de la S<Kiété anatomiquet 4 860, p, 34 9.)

Tantôt les nerfs qui meuvent les globes oculaires sont, ou isolé* ment intéressés, ou concurremment lésés avec les nerfs moteurs fiiciaux du même côté, et il y a en même temps hémiplégie du côté opposé :

Ots. XI. — Femme, trente-deux ans. Paralysie d'abord du moteur oculaire commun du côté gauche et des membres droits en même temps ; puis paralysie consécutive de la troisième paire du côté opposé, avec faiblesse seulement des membres gauches. Tumeur du volume d*un haricot située au niveau du côté gauche de Tisthroe, atrophie du moteur oculaire commun du même côté ; autre tumeur du volume d'un pois, au niveau de la ligne médiane. (Obs. de Luton, rapportée dans le travail de Gubler, loc. ct(., p. 72.)

Obs. XII. — Garçon, deux ans. Hémiplégie droite, sensibilité conservée, paralysie faciale gaucho et strabisme interne. Tubercule comprimant la moitié gauche de la région antérieure de la protubérance, atrophie des nerfs faciaux et moteur externe du même côté. (Obs. de Kœklin, citée par Gubler, loc. cit., p. 17.)

Obs. XIII. — Femme, quarante-huit ans. Chute de la paupière droite, hémiplégie accusée surtout à gauche. Tumeur du volume d'une noisette au niveau du pédoncule cérébral droit, atrophie du moteur oculaire commun correepondant. {Archives dà médecine, 4863, t. II, p. 98, obs. II, rapportée par Weber.)

Oss. XIV. — Homme, cinquante-deux ans. Paralysie subite du côté droit, avec paralysie faciale du même côté ; dipldpie et dilatation de la pupille. On constate à gauche un trouble dans la faculté d'accommodation de cet œil. Foyer bémorthagique dans la partie inférieure et interne du pédoncule céré*

532 LÉSIONS DES RÉGIONS SUPÉRIEURES DE h'kXK SPINAL.

bral ; il était eo contact immédiat avec le nerf de la troisième paire dont les fibres étaient en partie altérées. [Ihid.y obs. I.)

On comprend encore comment, suivant que le siège de la lésion aura telle ou telle localisation au milieu des fibres ascendantes de ces régions sus-bulbaires de Taxe spinal, la paralysie de la face pourra indifféremment se révéler ou ne pas paraître; et comment même, dans certains cas particuliers, lorsque le siège du travail de désorganisation sera situé au-dessus des points d'entrecroisement des fibres secondaires qui relient au corps strié les noyaux d'origine des nerfs faciaux (pi. III, fig. 2 [hT, 4", 4'], et pi. VIII, fig. 1 [Ô]), la paralysie de la face, loin d'être directe et alterne comme dans les exemples précédents, sera simplement entrecroisée coqMne celle des membres supérieurs et inférieurs, et située du même côté qu'elle (1).

Obs. XV. — Femme, quarante-sept ans. Apparition rapide de phéno* mènes paralytiques dans les membres du côté gauche, absence d'anesthésie, absence de paralysie faciale ^ soit du même côté, soit du côté opposé; la parole est impossible, la langue même semble se mouvoir très*peu et d'une manière très-difficile, car la malade ne la sort pas de la bouche Iorsqu*on It lui demande. Foyer hémorrhagique dans rintérieur de la protubérance localL<ée principalement à droite.

A ce sujet, M. Marcé a fait remarquer à la Société anatomique que, dans ce cas, il y avait intégrité du faisceau pyramidal gauche, et destruction isolée du faisceau pyramidal droit; que le plan postéro-supérieur des fibres sensitives avait été respecté, et que le nerf facial étant sain à son origine apparente, il avait fallu que le foyer ait ménagé ses origines réelles dans leur trajet encore peu connu. (Bullelins de la Société anatomique, \ 860, p. 324 , obs. deGuéniot.)

II. Des lésions isolées de certaines fibres des régions supérieures de Taxe spinal peuvent exceptionnellement intéresser les voies parcourues par les impressions sensitives, et déterminer i leur suite des phénomènes d*anesthésie persistante :

Obs. XVI . — Homme, vingt-six ans. Hémiplégie faciale complète à gaocfae, légère à droite *, paralysie complète des membres droits, faiblesse du c6té gauche, anesthésie à droite; paralysie du moteur oculaire commun droit. Tumeur occupant toute la longueur du lobe gauche de la protubérance, péné-

(1) Voyez obscrTatioD VI^ atrophie du pédoncule cérébral gauche avec abolition de la motilitc dans tout le côté droit du corps, y compris la face, le voile do palais et U langue*