VINGT-DEUXIÈME FAIT

Mademoiselle A.... , âgée de quarante-huit ans , d’une taille élevée , est issue d’un père qui eut des hématémèses depuis sa jeunesse jusqu’après cinquante ans, mais qui jouit ensuite d’une bonne santé jusqu’à soixante-quinze ans , époque

oii il mourut subitement. Sa mère est morte de pîitliisie pulmonaire vers trente-cinq ans , et une de ses sœurs à trente-deux.

Quant à la malade, sujette à des épistaxis dans son enfance , elle a été parfaitement réglée depuis Page de dix-sept ans jusqu’à ce jour, avec la circonstance qu’une leucorrhée habituelle cesse quelques jours avant les règles pour reparaître ensuite.

Vers trente-cinq ans elle eut au cou et sur le thorax une éruption de boutons qui disparurent brusquement pendant l’usage d’une pommade.

A trente-sept ans , sans dérangement des règles, il survint deux vomissemens de sangv, suivis de déjections alvines de meme nature.

A quara nte-trois ana elle reçut, à trois mois d’intervalle, deux eoups au-dessus du sein gauche. Peu de temps après , la malade reconnut à l’endroit frappé , un engorgement peu sensible au toucher. En un an , la tumeur avait pris le volume d’une noix arrondie et était devenue le siège de douleurs lancinantes. Une foule de remèdes et d’applications furent faites inutilement pendant une autre année, c’est-à-dire jusqu’au 9 mai 1823, époque à laquelle M. Dupuytren extirpa la tumeur. Au commencement de juillet suivant, une belle cicatJ'icc linéaire et quelques

douleurs suivant le trajet des nerfs du plexus brachial, étaient les seuls restes de la maladie.

Au commencement de 1825, il se développa entre l’angle inférieur de la cicatrice et le mamelon du sein gauche une nouvelle tumeur qui , dès son début , dit la malade , fut accompagnée de douleurs lancinantes et de tiraillemens atroces entre les deux épaules. Au mois de décembre 1826 , la tumeur fort accrue s’ulcéra; et se couvrit bientôt de quatre à cinq végétations semblables à des framboises *, les veines voisines devinrent variqueuses et donnèrent lieu à des hémorrhagies dont la plus considérable eut lieu le 19 mars 1827. Jusque-là, le sommeil s’était conservé ^ mais dès -lors l’insomnie vint ajouter aux souffrances de la malade, qui , le 28 du meme mois , se décida à entrer à l’Hôtel- Dieu, salle saint Lazare, n®. 35. (La planche n®. I donnera une idée assez exacte de l’ulcération et de la tumeur. )

Une cicatrice de deux pouces descendait depuis la seconde côte jusque vers le mamelon racorni et confondu avec les végétations dont l’ulcère était couvert*, le sein gauche, au-dessus duquel se trouvait l’ulcération , était du volumé d’un oeuf d’oie, bosselé et comme formé de diverses tumeurs arrondies; l’ulcération était sur-

'montée par les végétations (lu rcs et rouges dont j’ai parlé; sous Faisselle se trouvait un engorgement ganglionnaire du volume d’une cerise ; la couleur de la peau du sein n’était point altérée ; toute la tumeur, mobile sur le thorax, était le siège d’élancemens peu violens qui semblaient partir du mamelon et se propager vers la partie inférieure du sein; les organes de la digestion, de la respiration et, de la circulation paraissaient être en bon état ; il n’y avait ni fièvre ni infiltration des membres.

Le I®'. avril 1827, avant de commencer la compression, je me déterminai à cautériser les végétations de Fulcère avec le nitrate de mercure liquide; mais leur densité , sur laquelle je ne comptais pas, éluda l’action de cet agent, qui fut accompagnée d’une douleur assez vive, qui dura pendant plusieurs heures après la cautéri*sation. Néanmoins, malgré un peu de fièvre, il y eut du sommeil dans la nuit.

Ijc 2 avril , je fis sur l’ulcère une seconde cautérisation avec la potasse caustique. MM. les docteurs Bravais et Berthelot (i) cernèrent l’uîcère avec un emplâtre agglutinatif , en renouvelant la potasse à mesure qu’elle se saturait.

(1) Ce dernier m’a parfaitement secondé dans ce traitement par ie bandage , ainsi que dans plusieurs autres cas.

Cette caiiUTÎsatioh fut accompagnée de cloüléurs vives, mais qui ne se prolongèrent pas ] il y eid pendant la nuit de la fièvre , de l’insomnie et de la céphalalgie.

Dès le 3 avril , les accidens de la cautérisation étant calmés^ on commença une compression douce sur la partie inférieure de la tumeur qui servait de support à l’ulcère.

Le 9 avril, l’ulcère était déblayé des végétations et des escarres : on fit une troisième cautérisation avec la potasse, sans autres inconvéniens que ceux de la seconde. Pendant les journées suivantes , la tumeur diminua sous une compres» sion égale et modérée , à Laquelle la malade fut promptement habituécj

Le 22 , la chute des escarres laisse à découvert des bourgeons charnus de belle apparence; la tumeur est plus mobile, diminuée de volume et le gan glion axillaire a disparu : on panse alternativement avec le charbon réeluit en poudre impalpable et avec le miel rosat associé au laudanum. On supprime les bandelettes agglutinatives destinées à rapprocher les bords de la plaie, parce que la peau en est trop irritée.

A la lin du mois de mai , la tumeur , qui a diminué de la circonférence au centre , est régulière et réduite au quart de son volume. On

fait diverses modifications au bandage, afin que la tumeur diminuée ne s’incruste pas dans la base du cône d’agaric qui repose sur elle.

On panse Fulcère avec l’huile d’amandes douces, aiguisée avec un quart de jus de citron. La suppuration diminue et la cicatrisation s^opère si rapidement, que, le lo juin , l’ulcère est presque fermée et la tumeur, très-aplatie , est réduite à un pouce de largeur et deux pouces et demi de longueur.

Pendant le reste du mois de juin , l’e'tat de la plaie et de la tumeur est resté stationnaire ; il en a été de meme durant les mois de juillet et d’aout.

La santé de la malade était bonne sous tous les rapports ^ cependant la cicatrisation ne s’achevait pas sur un point de l’ulcère , malgré diverses modifications dans le mode de panse^ ment.

Le P', septembre, il me parut possible d’abréger le traitement en attaquant par la potasse les lestes amincis de la tumeur; en conséquence MM. Bravais et Bertbelot la couvrirent en entier avec ce caustique et restèrent alternativement de garde auprès de la malade. On peut évaluer à trois ou quatre gros la quantité de potasse employée pour dépasser par la cautérisation tout

ce qui ne me parut pas sain (i). La douleur fut grande pendant trois ou quatre heures , et tout le reste de la tumeur fut changé en apparence en une escarre de plus de dix-huit lignes de large et de trente lignes au moins de long. Malgré un bain tiède, la fièvre fut vive pendant la nuit", on mit à la diète, on donna de l’eau de chiendent, et tout étant apaisé, le surlendemain j’incisai l’escarre vers sa circonférence, afin de m’assurer si toute l’épaisseur de la tumeur parfaitement mobile y était comprise. Je reconnus bientôt que la peau et la superficie de la tumeur avaient été seules atteintes par la potasse", alors je me déterminai à enlever tout ce qui restait de la tumeur du sein au-dessous de l’escarre, en le décollant avec les doigts de bas en haut. Dans cette opération, la section delà peau causa peu de douleur , parce qu’elle fut faite sur l’escarre*, celle du tissu cellulaire fut vivement sentie et produisit dans le pouls la con^ centration qui a lieu ordinairement par toutes les incisions ; mais le déchirement par lequel je séparai la face postérieure de la masse squirrheuse d’avec le grand pectoral , eut un effet tout contraire.

(i) Dans l’évaluation de la quantité de potasse employée, il faut t^nir compte de celle qui est perdue par les abstersions.

Si je fais bien entendre le résultat de mes, f)bservations pendant eette opération , les phénomènes de la coneentration des forces ou du froid eurent lieu lorsque la malade sentit Tins-, trument tranchant, tandis que les phénomènes de l’expansion des forces ou de la chaleur se montrèrent par le déchirement du tissu celiu-î laire qui unissait la tumeur au thorax. Ces deux ordres de phénomènes furent très-^distincts et très-faciles à saisir pour Tobservateur qui suivait la concentration et l’expansion des mouvemens du cœur, et qui examinait en même temps les changemens successifs de la pâleur et de la colo-. ration du visage de la malade. Tout cela se pas-, sait en quelques secondes , et je le fis remar^ quer â MM. Bravais et Bcrthelot , ainsi qu’à MM. Briançon et Arnaud, qui m’assistaient dans cette opération qui ne demanda aucune ligature.

Le pansement fut simple et purement contentif ) la réaction survenue dans l’après-midi amena un léger suintement sanguin , pour le-, quel l’appareil fut levé par M. Berthelot , qui le refit aussitôt sans avoir pu distinguer aucun vaisseau qu’il dût lier. Le lendemain , la malade ayant encore de la chaleur et n’ayant pas dormi dans la nuit, je la fis mettre au bain ax^ant le pansement , dans lequel on saupoudra la plaie

avec un peu de quinquina , qui fut recouvei''t de charpie.

Des le cinquième jour de l’operation , l’escarre qui étai t restée sur le bord de la plaie se détacha, et aujourd’hui, n septembre, la plaie est de la plus belle apparence^ et déjà fort diminuée. La compression sera continuée et tout promet une prompte cicatrisation.

i\ La cautérisation et la compression , qui ont eu des avantages, n’ont pu amener un résultat aussi satisfaisant , ou du moins aussi prompt que dans le onzièuie fait..

2\ Je me suis déterminé à l’ablation dès restes de la tumeur, parce que je n’espérais plus obtenir une cicatrice solide sur le fond qui résistait a la compression depuis trois mois , après avoir diminué dé plus des trois quarts.

3®. J’avais, pour garantie contre la récidive après l’opération , le pouvoir qu’avait eu la compression de dissiper l’engorgement axillaire et de résoudre plus des trois quarts de l’engorgement du sein.

4”. Si l’observation que j’ai faite sur la manière dont se comporte l’organisme vivant dans la douleur produite par l’instrument tranchant et par le déchirement est exacte , elle aidera à entendre pourquoi la douleur de l’mcision est

plus mal supportée que celle du déchirement.

5“. Il est clair qu’on ne peut attaquer par la potasse caustique une certaine étendue des tissus de l’économie animale vivante, sans une douleur considérable et sans une réaction qui lui est proportionnée. La douleur par la potasse est expansive et amène immédiatement la réaction fébrile.

6®. 11 m’a semblé que la cautérisation , surtout par le nitrate de mercure liquide, favorisait mieux l’action de la compression que l’ablation et les autres caustiques. Je doute que dans le onzième fait Fexcision d’une partie de la tumeur (que la malade n’aurait point permise), je doute, dis-je, que l’excision eût été aussi favorable à la guérison que l’a été la cautérisation.

Dans le cas présent, je n’ai pu m’en tenir au caustique seul , parce qu’en haut le peu d’épaisseur de la maladie locale m’obligeait à la ménager^ crainte de la trop dépasser , tandis qu’à sa partie moyenne il y avait encore assez de relief et surtout de densité pour me faire craindre (à moins de le pindiguer ) que le caustique ne l’atteignît pas en entier.

7®. Aurais-je mieux fait de continuer simplement la compression et d’attendre , en la modifiant, tout ce qu’on en pouvait obtenir?

cela est possible ; il est au moins certain que , d’après le degré de douleur causée par cette dernière cautérisation, je n’emploierai plus le même procédé.