ABLATION DE L’ÜTÉBÜS CANCÉREUX

Madame âgée de cinquante ans, bro¬

deuse en éventails , d’un tempérament éminemment nerveux et impressionnable , est née de parens sains, et a été réglée à douze ans et demi. Mariée, elle devint mère à vingt -un ans, à vingt- huit, et enfin à trente- cinq. Une filîe, qui est le troisième de ses enfans, nourrie par

cHe-méme, a seule survécu*, les deux autres sont morts en bas-âge. Madame a joui d’une bonne santé jusqu’à sa quarante-cinquième année ; mais , à cette époque, elle eut un ictère de six semaines, et pendant quatre mois et demi ses règles furent incomplètement suspendues *, mais elles reprirent ensuite leur cours ordinaire. La santé de madame se soutint jusqu’à quarante-neuf ans; alors les règles diminuèrent et devinrent irrégulières, avec des douleurs obtuses dans le siège et un sentiment de lassitude dans les régions lombaires; pendant huit mois ces symptômes augmentèrent, et il s’y joignit bientôt l’écoulement d’un fluide d’abord séreux , et ensuite sanieux , d’une fétidité insupportable.

Le 23 juillet 1829 la malade s’étant présentée à l’Hôtel-Dieu , je trouvai à trois pouces de profondeur dans le vagin la base de la lèvre antérieure du museau de tanche , en arrière de laquelle le doigt pénétrait profondément dans un ulcère sordide et fongueux qui s’étendait jusque sur la paroi recto-vaginale et remplaçait la lèvre postérieure du museau de tanche dont il ne restait plus aucune trace. Lorsqu’on pressait avec le doigt sur la saillie qui, derrière la vessie, représentait la lèvre antérieure, on sentait que l’utérus était mobile. En portant l’index dans le

rectum , on trouva cet intestin parfaitement sa in et mobile sur une tumeur au-dessus de laquelle on en sentait une seconde ; mais Findex ne pouvait atteindre le sommet de cette dernière quVn rabaissant par une compression faite sur Flnpogastre. Lorsque par le rectum on soulevait la tumeur inferieure, en l'a portant en avant, on distinguait dans le fond de Fhypogastre la tumeur supérieure et meme un peu Finfèrieure qui en avant comme en arrière en était séparée par un sillon assez facile à reconnaître à cause du peu d’embonpoint de la malade. On pouvait faire deux suppositions'sur ces deux tumeurs ; ou Finférieure était Futérus dont le col était détruit et la supérieure une bosselure, ou bien 1 a supérieure était Futérus lui-même, et l’inférieure le col tuméfié de ce dernier organe; la liberté du rectum en arrière et de la tumeur en avant autorisait 4 s’arrêter à la dernière de ces suppositions. Madame ne présentait, au reste, nullement Faspect de la cachexie cancéreuse; sa peau était peu colorée, mais n’avait encore rien de la teinte jaunâtre qui accompagne les affections organiques de Futérus ; d’ailleurs elle annonçait du courage.

Le ^4 juillet, la dame B étant entrée â FHotel-Dieu , salle Saint-Lazare^ n®. 9, je priai le docteur Bresebet , chirurgien •• adjoint

de l’Hülel-Dicu, d’examiner la malade avec mot, et il reconnut l’état que je viens de décrire, ainsi que M. le docteur Patrice. La nature de la maladie, son étendue et son issue funeste étant également certaines, je discutai la possibilité de l’ablation de l’organe malade, dont les annexes paraissaient en bon état , cbez un sujet qui ne présentait pas encore les phénomènes de la cachexie cancéreuse.

Voici comment le plan que j’avais arrêté fut mis à exécution le 26 juillet , en présence de M. le professeur MarjoUn , chirurgien en chef de riiôpital Beaujon , qui reconnu l’état que j’ai décrit plus haut*, de M. Breschet, chirurgienadjoint de l’Hôtel-Dieu; de M. le docteur Blandin, chirurgien-adjoint de Fhôpital Beaujon; de M. le docteur Patrice , ancien chef de clinique à l’hospice de Perfectionnement ; de plusieurs médecins français et étrangers , et des élèves de la clinique.

1°. La malade fut mise sur un lit un peu incliné , comme pour l’opération de la taille. Si le ventre eût été flasque , j’aurais placé les épaules au niveau du bassin, afin de prévenir la précipitation des intestins ; mais je ne les aurais pas mises plus bas, alin de conserver assez d’inclinaison pour que le sang s’écoulât au-dehors et

m’avertît immédiatement àç> toute hémorrhagie.

2^. Je saisis les restes de la lèvre anterieure du museau de tanche^ en portant une des branches d’une forte pince-érigne dans l’orifice ulcère^ et l’autre sur la partie antérieure derrière l’urèthre.

3°. Dès que j’eus commencé l’abaissement de la tumeur, il me fut facile de juger que ce premier point d’appui de nécessité n’était pas solide et ne pouvait me servir qu’à faciliter le piacemen t plus avantageux d’une seconde pince-érigne , dont je plaçai un des mors sur le côté gauche, et l’autre sur le côté droit de la tumeur déjà un peu abaissée.

4°. Ces deux pinces réunies me donnèrent un point d’appui suffisant pour abaisser l’extrémité inférieure de la tumeur jusqu’à la vulve. {Voj,

pl. V.)

5®. J’examinai par le rectum si je pouvais augmenter l’abaisse ment, et jereconnus alors distinctement l’étendue des deux tumeurs, que je fis descendre un peu plus bas; je constatai de nouveau l’état sain du rectum et sa mobilité sur la tumeur; mais je reconnus en meme temps l’impossibilité de placer avec sûreté aucune ligature sur la partie inférieure du ligament large , c’està-dire sur l’artère utérine, avant de m’étre ménagé lès moyens de passer le doigt derrière ce ligament.

6°. J’examinai les rapports du vagin avec la tumeur et avec la vessie en avant , et dès que j eus reconnu qu’aucun repli vésical n’était engagé sous le vagin près des griflfes de la pince, j’incisai transversalement le vagin seulement sur la> partie antérieure et inférieure de la tumeur, en conduisant avec l’extrémité de l’index de la main gauche un bistouri convexe boutonné. (PI. II , fig. )

Le vagin incisé de droite à gauche , je vérifiai aussitôt la densité du tissu cellulaire subjacent avec l’index , qui avait conduit le bistouri, en le promenant sur la tumeur de droite a gauche, et en remontant peu-à-peu. De cette manièi*e^ je logeai les deux premières phalanges de ce doigt entre la vessie et la tumeur, avant d’arriver au sillon qui séparait le col tuméfié du corps de lutérus, et au repli du péritoine qui est entre la partie antérieure et inférieure du corps de Futérus et la partie correspondante du bas-fond de la vessie. J’évitai de me servir du bistouri, afin de ne risquer d’entamer ni ce dernier organe, ni la tumeur, ni les urethères.

8®. Alors je portai le long de l’index engagé le bistouri convexe , j’ouvris le repli du péritoine en suivant rigoureusement la surface de la tumeur et du corps de Futérus , et j’engageai

immédiatement l’index dans le péritoine sur le eorps de la matrice.

9“. Aussitôt avee un bistouri boutonné herniaire droit, porté le jlong de mon doigt , j'agrandis l’ouverture du péritoine à gauehe et à droite, et je pus porter faeilement deux doigts au-dessus du corps de l’utérus^ dont j’augmentai l’abaissement.

10®. Avec le meme bistouri boutonné je coupai de haut en bas les deux tiers supérieurs du ligament large gauche , en rasant le bord gauche de l’utérus jusque vers le sillon qui le sépare du col , et immédiatement après j’en fis autant du coté droit sans qu’il partît un seul jet de sang. L’index delà main gauche accompagnait et guidait mon bistouri. La section des ligamens étant faite pendant leur tension, avec un bislouri peu tranchant , je regardais comme impossible que la section de la petite artère ovulaire pût donner lieu à aucune hémorrhagie importante, contre laquelle j avais d’ailleurs en réserve divers moyens répressifs; d’abord , j’aurais serré et tordu l’extrémité du vaisseau, ou du moins l’endroit d’oû j’aurais vu jaillir le sang, avec les ongles de l’index gauche et du pouce; et si l’hémorrhagie avait continué, j’aurais passé une aiguille très-courbe avec un fil 5 et j’aurais posé un serre-nœud ; ou bien

j’aurais embrasse le ligament coupe à rcridroi^. de riiémorrhagie, avec une lame de plomb rc-^ courbee comme une pince, que j’aurais serrée et laissée en place, après lui avoir adapté un fil pour la retirer plus tard. Afin de rendre ces differentes manœuvres faciles en cas de nécessité , j'eus soin de ne couper que lentement les ligamens larges*, de cette manière, je me ménageais la facilité de retenir près de la vulve le point d’où partirait le sang. Aprèsropération,MM. Patrice et Bresebet pensèrent qu’un bistouri fait à la lime qui couperait en sciant ou en déchirant, donnerait une sûreté de plus contre l’hémorrhagie* Je fus entièrement de leur avis , et je propose de le faire courbe ; car le bistouri courbe, pl. 11, fig. 5, m’eût été plus commode que celui que j’ai employé. Au reste, on sentira à la réflexion, qu’une artère aussi petite que l’artère ovulaire, coupée d’une manière f|uelconquc dans le moment d’une tension aussi grande que celle qui est nécessaire pour abaisser l’utérus, éprouve immédiatement une rétraction si forte qu’il est impossible qu’elle donne une hémorrhagie sérieuse.

II®. Les deux tiers supérieurs des deux ligamens larges coupés comme je viens de le dire^ je portai aussitôt l’index de la main gauche der^

î icre le reste du ligament large droit qui venait d’etre coupé le dernier^ et, plaçant le pouce de la meme main en avant et en dehors, je saisis le tiers inférieur restant du ligament, entre ces deux doigts, qui guidèrent Taiguille courbe montée sur un manche et percée vers sa pointe , avec laquelle je passai un fd fort pour embrasser cette'pai tie restante du ligament large dans laquelle se trouve Fartère utérine. L’aiguille retirée et un serre-nœud posé sur le fil à droite, je fis la même chose à gauche, en les serrant modérément afin d’éviter les accidens de l’étranglement {^vojez le neuvième fait de la deuxième partie); j’eus soin avec l’index d’écarter un peu les ligamens appliqués contre les côtés de l’utérus par l’abaissement {voyez pl. V, bg. 3) , tandis qu’avec le pouce extérieurement je poussais au-dehors les ondulations du vagin replié sur lui-même à sa partie inférieure , afin que la ligature tombât sur sa partie supérieure, sans quoi je n’aurais pu la serrer sans causer un tiraillement fâcheux.

1 3°. Après avoir posé les deux ligatures dont je viens de parler, je repris le bistouri boutonné herniaire droit, et replaçant l’index gauche derrière la ligature droite, et le pouce en avant, j’achevai la section du ligament large

ili’oit, en rasant la partie latérale droite de la tumeur et en protégeant le fil de la ligature avec les doigts; je rentrai dans le vagin en coupant à droite au-dessous de la tumeur. Je procédai ensuite à gauche comme à droite, sans qu’il y ait eu un seul jet de sang. Il est indispensable d'employer pour cette partie de l’opération un bistouri dont le tranchant ne soit pas plus fin que celui d’un bistouri boutonné herniaire, sans quoi l’opérateur pourrait se couper les doigts avant de le sentir.

1 3°. La section du tiers inférieur du ligament large étant faite de chaque côté, l’utérus et la tumeur sortirent en entier de la vulve ; alors je portai sur le repli du péritoine qui est entre la matrice et le rectum , le ])istouri boutonné herniaire que je n’avais pas quitté, et j’incisai ce repli en dirigeant son tranchant obliquement de haut en bas, et d’arrière en avant, de sorte qii’après avoir coupé le repli péritonéal, je fis agir l’instrument en meme temps par pression , avec le plat de la lame du côté du rectum, et avec le tranchant dirigé contre la tumeur *, c’est de cette manière qu’avec la plus grande facilité j’ai, dans l’espace de deux pouces un quart, séparé la tumeur du rectum, sans entamer ni l’un ni l’autre, après quoi je terminai l’opé-

ration , en coupant le vagin posterieurement audessous de l’ulce'ration.

Cette operation a duré vingt minutes; je pense que le procédé opératoire étant actuellement bien déterminé, et les circonstances plus favorables que celles dans lesquelles je me suis trouvé , on peut économiser plusieurs minutes sur la durée totale de l’opération. La fi g. de la V"'" pl. donne au trait la position normale des ligamens larges^ de la tumeur et de l’utérus relativement à la vulve. La bg. 2®. de la même planche représente l’état des ligamens et la situation de l’utérus et de la tumeur à la vulve pendant l’opération.