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générale, comme les éruptions labiales; mais lorsqu'elle est confluente et considérable, elle amène à sa suite des accidens fébriles consécutifs qui présentent différons aspeclsselon les circonstances; mais toutes ces éruptions, dont je parlerai au genre des fièvres exanthématiques , ne peuvent motiver la gangrénescence concomitante ou conséculive des parties extérieures et intérieures.

On peut voir sur ce sujet les travaux de MM. Petit et Serres, et celui de M. Brelonneau de Tours, qui paraît avoir en de fréquentes occasions d'observer cette affection, si bien décrite d'abord par Rœderer et Wagler.

Deuxième Sous-Classe.

PYBEXIES HlîMATOSigUES LOCALES, OD PHLEGHASIES TAR VICES LOCAUX DE L'HÉMATOSE.

Il faut classer ici toutes les phlegmasies sthéniques , astbéniques, ataxiques et réfractaires ou chroniques, qui pourront se rapporter aux lésions de l'hématose locale.

Une pustule variolique génératrice rutilante , par inoculation sous-épidermoïde; une pustule variolique génératrice blafarde,; une pustule génératrice maligne ou gangreneuse, à la suite du contact d'une mouche ; et une pustule génératrice syphilitique, peuvent donner une idée assez exacte des quatre formes principales des phénomènes de la phlegmasie par vice de l'hémathose locale. Il n'est pas question de supposer, dans ce cas,

une douleur qui n'existe point; mais de constater leS changemens de l'hématose locale qui surviennent avant la phlegmasie ou pyrexie locale, comme sa cause. Je ne puis, en ce moment, que renvoyer à ce que j'ai dit dans les considérations générales du genre des fièvres hémalosiques. Je me borne à donner ici un exemple de péritonite météorique grave , dans laquelle l'hématose intestinale paraît avoir joué le rôle principal.

Les pyrexies hématosiqUes générales et locales présentent les mômes espèces et les mômes variétés que les pyrexies biosiques.

Observation d'une péritonite météorique sur^aiguB.

« La femme Hutin, âgée de trente-huit ans, d'un tempérament lymphatico-nerveux, marchande au Temple, avait vu ses règles se supprimer depuis deux mois et demi et , de ce moment , n'avait cessé d'éprouver des coliques dans le bas-ventre. Le 3 juin 1828, elle s'endormit pendant le jour, ses croisées et sa porte ouvertes, n'ayant pas chaud cependant. En s'éveillaut, elle éprouva des anxiétés extrêmes, de la faiblesse, mal au cœur, avec imminence de syncope. Les douleurs du ventre se firent sentir beaucoup plus vive3 que de coutume et d'une manière conlinue : une potion calmante ne produisit aucun soulagement.

Le 5, les douleurs étant plus grandes, vingt-cinq sangsues lurent appliquées à la région hypogastrique : elles rendirent considérablement, et ne diminuèrent rie» aux douleurs; au contraire , elles augmentaient, et le ventre devint dur et très-ballonné.

La malade entra à l'flôtel-Dieu le 6 juin , et fut placée au n°. 24 de la salle St. -Lazare. Le lendemain matin , première visite, son faciès exprimait un état de grande souffrance ; la peau n'était point sensiblement chaude; le pouls, fréquent et concentré, présentait assez de résistance. En déprimant l'artère radiale on senlait trèsbien la récurrence de l'arcade palmaire à droite, beaucoup moins à gauche. L'abdomen était météorisé , et sur sa paroi antérieure se dessinaient les circonvolutions intestinales. La pression la plus légère augmentait la douleur, et l'on constatait facilement la présence d'un fluide dans le péritoine. Au reste , nuls symptômes de gaslricilé j la langue était recouverte d'un léger enduit blanchâtre, sans rougeur sur les bords ; la bouche était amère. Depuis trois jours les selles étaient supprimées; il n'y avait ni toux , ni douleur à la poitrine, et la respiration se faisait entendre dans tous les points, quoique gênée par le refoulement du diaphragme. ( Saignée de huit onces , eau fraîche 'pour boisson, embrocalions avec huile camphrée et fomentations avec oxycrat sur le ventre. )

La malade éprouva un grand soulagement par la saignée ; le météorisme et les douleurs du ventre tombèrent subitement; il y eut deux selles assez abondantes dans la journée.

Le soir une nouvelle saignée assez copieuse fut pratiquée , et lesangquellefournit se couvrit d'une couenne inflammatoire très-épaisse. Le ventre, considérablement diminué, n'était presque plus sensible à la pression ; plus de douleurs, plus de météorisme. De Veau pure fraîche pour toute médication.

Le 8, la malade était dans l'état le plus satisfaisant , et son faciès avait repris un bon aspect.

Le 9 , l'amélioration continuant , Ton permit de légers bouillons.

Le 10, le ventre n'était plus douloureux du tout; il restait toutefois plus volumineux qu'il ne devait être, mais on ne sentait plus de fluctuation. Il y avait eu trois selles en dévoiement.

On continua le même régime et l'ont fit appliquer un bandage de corps autour du ventre.

Le n , la malade éiait en pleine convalescence; elle resta encore trois jours à l'hôpital, et l'usage seul du bandage ramena le ventre à son état naturel.

Elle sortit le i5 parfaitement rétablie, a

Cette observation présente à considérer :

i". La vivaciîé des accidens péritonitiques , dès l'invasion ;

a". L'inutilité d'une saignée capillaire locale trèscopieuse ;

5°. Le bienfait immédiat de la saignée des grands vaisseaux ;

4°. Les avantages du bandage pour achever de dissiper l'épanchement ascitique déjà survenu ;

5°. La préférence que mérite l'eau pure à toutes les autres boissons dans le cas de péritonite météorique, comme favorisant moins que les liquides composés le dégagement de gaz intestinaux.

PMegmasie des orifices du cœur.

«Un homme de quarante-sept ans, en mai 1821 , étant à l'Hôtel-Dieu pour une simple indisposition, est pris dans la nuit d'un malaise général très-considérable, avec une dyspnée qui devient bientôt suffocante, A huit heures du matin , je le trouve dans l'état suivant :

Le visage est violet par une stase veineuse capillaire considérable; Torlhopnée est si grande , qu'il est forcé de rester sur son séant, et ne peut articuler qu'une syllabe çans reprendre sa respiration; la poilrine est parfaitement sonore dans tous ses points; le tumulte de la région précordiale est des plus violens, aveo impulsion encore forte, le pouls presque insensible, d'une fréquence extrême; les extrémités et le nez sont froids. Cet homme, dans l'impossibilité de rien avaler sans memee de suffocation , semblait expirant. En raison du tumulte de la région précordiaîe, on ouvre une veine du bras gauche, et on en retire, sans soulagement, huit onces de sang. Dix minutes après, on fait une seconde saignée de douze onces, et je crois apercevoir un peu moins de gêne dans la respiration et moins de faiblesse dans le pouls; on fait une troisième saignée de douze onces : le soulagement devient plus manifeste, et on fait une quatrième saignée de douze onces. Alors le pouls reparaît distinctement; mais le tumulte de la région précordiale reste encore d'une grande violence. On fait une cinquième saignée qui s'élève de quatorze à seize onces, parce qu'on laisse couler le sang en raison du soulagement croissant. Après cette cinquième saignée, faite une demi-

heure après la première, !e pouls se développe , et le tumulte diminue dans la région précordialc, la respiration se rétablit, la lividité du visage diminue, les extrémités se réchauffent , et le malade peut se coucher et avaler facilement uue boisson tempérante. Ce malade s'est rétabli dans les semaines suivantes par le simple régime auti-phlogistique. C'est la seule fois, dans toute ma pratique médicale, que j'ai fait perdre de cinquanie-six à cinquante -huit onces de sang en une demi-heure. »

Ce fait présente à considérer :

i°. La rapidité de l'invasion et la violence des accidens 01 thopnéiques avec obstacle dans la grande circulation hématosique;

2°. Le contraste de la violence du tumulte de la région précordiale avec la petitesse du pouls et le refroidissement des extrémités ;

3°. L'opposition de la résonnance du thorax avec le degré de la suffocation ;

/|°.Le succèsdécisif dessaignées, quoique les premières n'agissent pas immédiatement. Voilà sans contredit un exemple remarquable de Yopprcssio virium. Ce cas s'est présenté à moi un assez grand nombre de fois. Lorsque les malades ont succombé, le phénomène nécropsique le plus invariable a été l'état phlegmasique des valvules des orifices artériels efauricuîaircs du coeur. Mais il est clair qu'alors l'effet mécanique de l'oblitération des orifices du cœurdomine sur ceux de la phlcgmasie locale. N'en est-il pas de même dans l'angine laryngée?

Stupeur hématosique ou pléthorique.

Jai parlé de sur-stimulation et de stupeur. Tantôt les fonctions vitales n'arrivent à la stupeur qu'en passant par la sur-stimulation, et d'autres fois elles y arrivent primitivement. Stoll en fournit un exemple remarquable dans l'histoire d'une fièvre grave qu'il appelle fièvre putride sanguine, dans laquelle, malgré les symptômes bilieux, les saignées et les anti-phlogisliques furent les seuls moyensqui réussirent. Je vais éclaircir les rapports de la stupeur et de la sur-stimulation par un exemple.

M. J.... , âgé de soixante ans, et d'un tempérament originairement sanguin, fut pris, dans l'été de i8o5, d'un grand abattement avec inappétence et pulsations fortes, profondes et insolites dans la région de l'aorte ventrale. Le pouls était sansfréquence et faible en appa rencc comme le sujet. Je conseillai une boisson acidulé et douze sangsues sur la partie inférieure de l'épigastre. Les battemens aortiques ayant augmenté avec développement et fréquence du pouls, je prescrivis une saignée du bras qui fut suivie d'une fièvre violente avec résistance du pouls. Ne voyant pas la liaison de l'augmentation de la fièvre avec la saignée, j'en prescrivis une seconde qui fut suivie de la diminution de la fièvre , laquelle ne céda cependant qu'à une troisième, et la maladie se termina facilement avec de simples boissons tempérantes.

Quelques années après, M. J — étant à la campagne, fut pris d'accidens à-peu-près semblables; la faiblesse apparente empêcha de le saigner : il succomba après peu

de jours de maladie, dans des vomissemens considérables de sang.

Ce fait présente à considérer :

i*. La stupeur générale des forces au début delà maladie;

2*. L'expansion des forces et la réaction vive après la spoliation sanguine qui fait rétrograder la stupeur vers Ja sur-stimulation ;

3°. La cessation de la sur-stimulation par la saignée.

En prenant un autre appareil pour exemple, ce cas ne louche -t-il pas à celui de l'ivrogne dont la stupeur se change en sur-stimulation, lorsqu'il vomit l'excès des boissons qui l'oppriment ?

Troisième Classe.

PYREXIES DYSPEPSIQUES, on SABURRALES.

Nous avons vu jusqu'à présent que la lésion des fonctions vitales communes et des fonctions hématosiques peut engendrer des pyrexies générales ou des fièvres, et des pyrexies locales ou des inflammations ; examinons maintenant les efTets des vices de la nutrition générale et locale.

Considérations générales.

La nutrition générale de l'organisme vivant repose pendant la vie intrà-utérine sur les fonctions du pla-

centa , et pendant la vie extra -utérine sur celles de l'appareil digestif, lequel remplit après la naissance les fonctions d'alimentation auparavant dévolues au placenta ; en même temps , les poumons se chargent de l'hématose rouge que remplissait aussi le placenta , et à laquelle il semblerait que l'utérus n'est pas étranger, comme on peut le croire, à en juger par les phénomènes chlorotiques.

Pendant que les. poumons remplacent le placenta pour l'hématose rouge, et que l'appareil digestif le supplée comme pourvoyeur alimentaire, ce. dernier pré^ side à une hématose particulière, qui joue dans l'économie un rôle très-important j je parle de l'hématose noire de la veine-porte. Le contact du gaz atmosphérique avec les surfaces des dernières bronches préside évidemment au changement du sang veineux en sang artériel. On sait comment ce gaz rougit encore le sang veineux après qu'il a été retiré de ses vaisseaux. Il se dégage dans l'appareil digestif, pendant l'acte de la digestion, des gaz d'une nature très-différente de celle de l'air atmosphérique : ces gaz , dans la digestion nor maie, sont en partie résorbés , el prennent à celle fonction une part quelconque. Remarquons dès-à-présent que tous les gaz gastriques et surtout intestinaux qui ne sont pas respirables, sont plus ou moins acides dans l'estomac et plus ou moins hydrogénés et sulfureux dans les intestins, d'où partent la plupart des radicules du système veineux qui contient le sang le plus noir de toute l'économie. Le sang de la veine-porte est exclusivement destiné à l'organe sécréteur de la bile, sur les fonctions duquel il doit avoir une influence plus ou

moins grande, selon l'état dan» lequel il se trouve, en raison de la nature cl de la quantité des gaz intestinaux dégagés , et de leur stagnatiou. En effet, on observe que le collapsus général semi-asphyxique est d'autant plus grand que le méléorisme intestinal a été plus grand et plus durable lui-même, et qu'eu même temps la consistance du foie est diminuée, ainsi que celle de la rate , qui semble avoir une grande part à l'bématose de la veine-porte. Dans un grand nombre de fièvres, l'augmentation du volume et le ramollissement de la rate, et même du foie, ainsi que l'augmentation et l'altération du produit de la sécrétion de ce dernier ; sont des phénomènes bien autrement constans que de prétendues rougeurs ou quelques poinlillemens de la muqueuse gastro-intestinale, qui, comme diverses efilorescences cutanées, ne sont souvent que des lieux communs ou des épiphénomènes peu importans de maladies tout-à- fait ditférentes. On peut , d'après ce simple rapprochement, admettre que l'hématose sédative et atonique du système de la veine-porte , comme de tout le système veineux, est en antagonisme avec l'hématose stimulante et tonique des organes pulmonaires. Ainsi que je l'ai dit en traitant des pyrexies hématosiques , si l'hématose rouge est en excès , ou si l'hématose noire est en moins , la sur-stimulation commence ; tandis que si l'hématose rouge diminue et que l'hématose noire augmente, alors on voit survenir la sédation et le collapsus par cette cause. L'hématose noire de la veine-porte pouvant éprouver des altérations spéciales et plus ou moins indépendantes des vices de l'hématose dans les autres veines, il doit arriver que les fonctions

de l'organe qui esl le récipient du produit de celte hématose en souffrent plus et plus souvent que les autres. Si une température chaude et humide, ou froide et humide , a beaucoup d'action sur les dégagemens gazeux qui s'opèrent dans l'appareil digestif, et par conséquent sur les organes de l'hématose portique, paraîtra-t-il étonnant que les fonctions du foie soient si constamment et si puissamment modifiées par les variations hygrométriques de l'atmosphère, qui exercent une si grande influence sur les fonctions digeslives?

Le terme de l'action digestive est l'assimilation chymeuse des alimens, après leur ingestion , et des fluides récrémentitiels qui s'y mêlent ; et enfin les sécrétions chyleuse et stercorale. Suivons un moment ces phénomènes.

Une première assimilation ou combinaison s'opère dans la bouche par le broiement des alimens et leur mélange avec la salive ; il en résulte le bol alimentaire. Une seconde assimilation s'opère dans l'estomac par le mélange du bol alimentaire avec le fluide que fournit la surface de l'estomac lui-même; il en résulte le chyme gastrique. Une troisième assimilation a lieu dans l'intestin grêle par le mélange du chyme gastrique avec la bile j le suc pancréatique , et le fluide fourni par la surface et les follicules intestinaux ; et il en résulte le chyme intestinal. Du chyme intestinal , les vaisseaux chylifères sécrètent le chyle, et la valvule iléo-cœcale les matières stercorales qui doivent circuler dans le gros intestin.

L'estomac supporte facilement la présence du bol alimentaire ; l'intestin grêle tolère le chyme gastrique, et

le gros intestin s'accommode du chyme intestinal changé en matières stercorales.

On peut souvent prévoir ce que sera la digestion, d'après les alimens dont on se nourrira. On connaît toujours ce qu'elle est par la nature des matières stercorales excrétées , qui aide à juger de celle du chyle, dont l'excrétion par le canal thoracique n'est qu'une intus-susception dans le grand appareil circulatoire. La progression des fluides chymeux et stercoraux dans les diverses parties du canal intestinal est subordonnée à diverses conditions. Elle suppose surtout une nature spéciale dans le fluide bilieux, qui semble comme le laxatif normal de l'appareil digestif, dont les fonctions péristalliques sont favorisées par le fluide que fournit la surface de la membrane muqueuse qui le tapisse. Si la bile devient plus jaune , plus épaisse, plus huileuse que dans l'état normal, l'appareil digestif semble frappé d'une sorte de stupeur ; on y éprouve un sentiment particulier de plénitude ; il se déclare même un malaise général fébrile, avec froid, chaleur, soif, céphalalgie, sentiment contusif dansjes membres, anorexie ; teinte jaunâtre partielle , surtout de certaines régions de la peau, autour de la bouche et du nez; diverses modifications du produit de la sécrétion des membranes muqueuses , qui devient plus visqueux , blanchâtre ou jaunâtre, et enduit leur surface, non seulement dans la bouche , mais encore dans l'estomac et le canal intestinal.

Tantôt les modifications dominent dans le fluide chymeux , tantôt dans le fluide muqueux et tantôt dans le fluide bilieux; d'où résultent différens phénomènes,

selon que ces modifications sont isolées ou combinées; et selon les prédominances de la susceptibilité organique du sujet.

i°. Si la puissance assimilatrice de l'appareil digestif est inférieure à îa résistance des alimens ingérés, soit parce que l'appareil sera modifié dans sa sensibilité spéciale, soit parce que les alimens sont indigestes, il est clair que l'assimilation ne sera pas normale. Exemple : si la bouche ne peut pas broyer les alimens, ils fatigueront l'estomac ; si l'estomac ne peut les assimiler pour en former un chyme convenable, l'intestin grêle les digérera mal ; si l'intestin grêle ne forme pas le chyle qui lui est propre , les lactés ne pourront sécréter un chyle normal, et le gros intestin recevra des élémens stercoraux, qui produiront la stupeur et la constipation ou la diarrhée. Dans tous ces cas, l'appareil digestif peut réagir assez puissamment sur les autres pour produire un mouvement fébrile ; ou bien l'absorption peut faire pénétrer dans la circulation des principes irritans qui la sur-stimulent et produisent définitivement la sur-stimulation générale ou la fièvre , et même des pyrexies locales. L'état anormal primitif des produits de la défécation indique sûrement l'état correspondant des fonctions digestives.

2°. Lorsque la modification porte sur le produit récrémentitiel des membranes muqueuses de l'appareil digestif, parfois ce produit devient stupéfiant , et il Cause la constipation avec un malaise de l'appareil digestif, auquel se rattachent divers accidens secondaires, et surtout hypochondriaques, dont la cessation par l'usage de substances émétiques ou purgatives a fait-

en différons temps, la fortune de divers remèdes purgatifs connus ou secrets ; d'autres fois ce produit devient laxatif, et il en résulte des diarrhées de fluides glaireux semi-transparens, avec divers accidens qui cèdent souvent à des évacuans, même actifs. Il faut bien distinguer ces diarrhées glaireuses des flux muqueux dépendans de l'état phlegmasîque de la muqueuse du canal intestinal, qui augmente par les évacuans et diminue par l'usage de la solution dégomme arabique, de l'eau de riz, des bains et des cataplasmes abdominaux. Les flux muqueux de l'appareil digestif peuvent constituer l'enduit muqueux plus ou moins visqueux et blanchâtre ou jaunâtre, qu'on désigne sous le nom de saburres muqueuses, qu'il ne faut pas confondre avec les couennes produites par les éruptions aphtheuses miliaires confluentes, qui recouvrent la langue, les gencives, l'intérieur de la bouche, du pharynx et même du canal digestif d'une couche crémeuse plus ou moins épaisse ou légère , et dont le détachement ou la desquammation laisse les surfaces qu'elles recouvraient plus ou moins rouges et sensibles. Ce n'est pas de ce cas que je veux parler; mais de celui dans lequel les malades enlèven6 sans douleur de la surface de la langue, en la ratissant, le fluide muqueux opaque, et même comme pultacé , qui rendait leur bouche pâteuse. Les muqueuses buceale et gastro- intestinale ainsi enduites ne peuvent plus fournir à l'appareil digestif le fluide normal qu est nécessaire à la digestion normale , ce dont on juge facilement par la nature des évacuations alvines. Le mauvais état de la sécrétion muqueuse gastro-intestinale peut donc produire l'état anormal du chyme gastrique,

du chyme intestinal , du chyle et des matières stercorales, i". avec tous les phénomènes de la sur-stimulation locale , la diarrhée, et même ceux de la^ur-stimulation générale ou de la fièvre ; a0, avec les iuconvénieus de la stupeur et de la constipation , et même ceux de la sur-stimulation générale fébrile. Ces deux cas sont tellement différens de ceux où un état inflammatoire des muqueuses gouverne les accidens, qu'ils guérissent par les évacuans des premières voies ou par des amers , et augmentent par les saignées, hors le cas où ils sont l'effet d'un état pléthorique ou inflammatoire généra ou local, ce qui n'est pas ordinaire.

5°. Si la modification domine dans la sécrétion bilieuse, le sentiment de réplétion et les évacuations de nature bilieuse, lorsqu'elles arrivent, forment les traits spéciaux des altérations pyrètiques des fonctions digestives. Il ne faut pas confondre la superpurgation apyrétique du choléra-morbus avec le phénomène de la stase bilieuse dont je parle.

Les uns ont expliqué avec Stoll, Selle, Corvisart, etc., le développement de l'état fébrile dans ce cas, par la résorption d'un fluide nuisible, qu'ils ont appelé polychoiie s etc. j les autres, avec Pinel, eu ont rendu compte par l'irritation des surfaces gastro-intestinales , qu'ils ont appelée avec lui mèningo-gastralgie ; ou avec M. Broussais, gastro~entérite. Chacune de ces opinions ne rend pas compte de tous les faits.

Un homme est affecté de pneumonie et de fièvre violente sans ictère ; l'anorexie est complète, avec amarescence; la langue, sans la moindre rougeur, est recouverte d'un enduit muqueux jaunâtre ; il n'y a point d'épigas-

tralgie remarquable; les ailles sont jaunes cl répandent une odeur de vieux fromage ; les urines, les crachats et la sueur sont jaunes, cl donnent, chacun en particulier, ia même espèce d'odeur que les produits des déjections alvines. Ce concours de phénomènes, qui n'est pas rare à divers degrés, a-t-il quelque chose de commun avec la méuim;o-gastralgie ? Il est remarquable que dans les fièvres bilieuses dont je parle, lorsque la sueur devient critique , elle prend une saveur aussi spéciale que son odeur. J'ai fait nombre de fois constater ce fait dans les salles de clinique , en appliquant la langue sur la peau du malade. Dans d'autres cas, il y a coïncidence d'épigastralgie ou de céphalalgie ; mais ces phénomènes disparaissent ou diminuent par un lavage slibié , et augmentent souvent par les saignées générales et locales, ou du moins se prolongent beaucoup; tandis que par les évacuans des premières voies la convalescence est souvent immédiate.

Un homme éprouve une fièvre forte , sans autre douleur que le sentiment conlusif qui appartient à toutes les fièvres dyspepsiques : vers le quatrième ou Je septième jour il survient des symptômes d'exanthème labial ou buccal, ou une douleur épigastrique ou abdominale, etc. , et la fièvre cesse successivement et sans relour si l'exanthème local est modéré; mais elle reparaît si l'exanthème est considérable. Ce fait , que j'ai souvent et depuis long-temps fait remarquer à la clinique de l'Hôtel-Dieu , est conforme aux observations de M. le docteur Bretonneau, sur le caractère exanthématique de l'affection des follicules de Peyer et de Brunner, dans différentes fièvres dont la gravité secondaire dé-