FAITS PUBLIES A PUÉ

ÉCOUVERTE.

lao

plusi mince travail de rédaction mariquenl à beaucoup de médecins. Puis, on voudrait orner le tait qu'on a observé, et Ton ne peut remonter aux sources, dont on est éloigné- Eulin, nombre d'cxciiletits pralieiens craignent d'écrire, à cause d*une longue désuétude, quoique la relation d'un fait clinique ne demande qu'exaclitudc et simplicité.

Pour moi, j'eus bien à me féliciter de m'être hâté, puisque dès U*s premiers jours qui suivirent ma communication» plusieurs faits furent publiés dont le caractère n'avait pas été soupçonné jusque-là, et que la question fut jugée tout de suite.

Le hasard avait mis sous mes yeux, des Fabord, un fait qui nravait permis de signaler plusieurs formes et degrés de la gangrène diabétique, furoncles, ampoules, petites plaques gangré^ neuset^ du derme» sphacéle d'un petit orteil, phlegmon gangré- Deux de tout le pied, et, en outre, une éruption diabétique a Tétai de taches prurigineuses sur le devant de la poitrine.

En voyant des accidents inflammatoires et gangreneux se succéder ainsi dans le cours d'un diabète, pouvais-jc les considérer comme Teffet d'une simple coïncidence? M, Fritz, dans rarticle de* Archives que j'ai cité, dit très-bien à ce sujet : <^ La récidive ^^ de la gangrène peu de temps après une recmdescense de la gly- ^^ cosurie donne à cette observation une grande valeur. Si la fré- I quence d^une lésion secondaire dans une maladie sufiit souvent ^^ IHïur nous faire admettre un rapport de causalité entre les deux ^KMtSf cette relation est rendue encore plus évidente quand la lé- ^ Mno secondaire suit les progrès ou la décroissance de la maladie priûctiiâle, »

Le petit orteil sphacelé n'était point flétri, point momilié. D'après ce que j'ai observé, et tout en faisant la part des exceptions, puiiqiiedéjà M, Hodgkin cite un cas de gangrène sèche, la gan- ^Tt^fie diabétique se rapporte à la gangrène humide, ce qu'il est facile de comprendre, ces accidents procédant généralement di' rinflammation, laquelle commence par faire affluer les liquides. Le malade vivmt depuis longtemps sous une pénible pression

morale, ses ressourees ayant toujours été au-dessous des besoins de son exploitation, dont la charge était trop lourde pour lut.

A la suite d'une vive émotion» j'ai vu» le jour même, le sucre augmenter notablement chez un diabétique, comme j'ai vu, dans des conditions analogues, se produire,, chez les goutteux, des accès de goutte. Un de mes amis» avocat^ goutteux, plaidait rarement une grande affaire sans avoir une atteinte de son mal. La même disposition morale qui peut produire le diabète doit néoessairement l^aggraver et paralyser le traitement*

Le lecteur aura été frappé d'une circonstance dont cependant il est déjà bien averti. Voilà un homme qui buvait énormément, qui rendait sept à huit litres d'urine par vingt- quatre heuresy et dont le sommeil était interrompu à chaque instant par le besoin d'uriner : tout le monde le savait dans la maison, et personne n'en parlait; dix médecins avaient été consuités» et Ton n'avait point songé à le leur dire, et moi-même, à haut d'insistance et d'interrogations, je ne l'ai appris que fortuitement. Fiez-vous, après cela, au rq)port des malades sur la date du diabète, lorsque vous vous trouvez en présence d'un, accident gangreneux I Et combien ont pu être facilement trompés les médecins qui, avec Cheselden et Prout, ont cru voix des diabètes consécutifs aux accidents gangreneux 1

Premier fait de M. Hodgkin *. — Diabète, Phlegmon diffus gangreneux à la suite d'une saignée. Mort. — Une saignée du bras ayant été pratiquée dans nn cas de diabète» il en résulta une violente phlogose» suivie despbacèk» et le malade mourut. Le cas fut publié par le docteur Duncan, dans son remarquable essai sur rinflammation du tissu cellulaire. Quoique, dans cette circonstance^ Vinflammation n'ait pas été regardée comme étroitement liée au diabète^ des observations ultérieures m'ont fermement comaineu que f avais eu raison de Vy rattacher.

On voit donc que Duncan n'avait pas regardé Tinflammation, dans ce cas, comme étroitement liée au diabète^ et que j'étais bien

* On diabète, etc. Je ne hii donne pas de numéro ponr ne pfts faire double emploi, ce ets étant éf idenuaent in des dtai faiu de Danenu oitéa plus haut.

fondé à dke qu'il avait relevé rexistence du diabète chez ses deux malades, à titre de circonstance fortuite, sans avoir aucunement ndée d'un rapport existant, d'une manière générale, entre la gangirène et le diabète.

XXIV. Deuxième fait de M. Hodgkin *. ^Diabète, RumoUissement gangreneux du Usiu puinumaire auiour d'un gros tubercule. — (V. rarticle sur la gangrène polmonaire.)

XXV. Troisième fait de ïï. Hodgkin '. — Diabète. Ulcères gangreneux aux jfieds. Mort. — Un gentleman, diabétique, ayant dépassé la période moyenne de la vie, que j^ens occasion d^observer plusieurs fois pendant le cours de sa maladie, mais que je cessai de voir vers la fin de sa carrière, fut atteint, d'après ce que fappris, d'ulcères aux pieds ayant un caractère gangreneux, qui devinrent promptemenl funestes.

XXVI. Quatrième fait de M. Hodgkin:— DiabèU. Ulcères aux pieds; gangrène sèche du pied. Mort. — Dans un autre cas de diabète que je suivis pendsat pfaïaîeiirs années et qui foi même le pins prolongé dont j'aie ea eononssance, les pied» furent longtemps dans un très-mauvais état, toojoars menacés de la formation d'oleères, qne l'on ne prévenait que par les soins les plus assidus, non-seokraent dès la première apparition d'une lésion k>cale, mais aussitôt qne l'on voyait la santé générale décliner. Finalement, la gangrène la plus caractérisée s'empara d'nn orteil et s'étendit gradoeUement à toute la moitié antérieure du pied, offrant l'apparence d'une gangrène sentie sèdte. On arrêta ses progrès el l'on para à ses inconvénients en mettant les parties spbaeelëes à l'abri dn contact de l'air au moyen du pétrole naturel de la Barbade. Je crois que le malade ne sarvécBt pas pkis de six ou sept mois, à dater du moment o4 la gangrène se fat franchement déclarée.

La gangrène était sèche ou momifiquey comme disent Delpcch et Dubreuil ; je répète que cette forme est exceptionnelle dans ie diabète.

IXYU, XXVUL FaiU du Dublin médical Press du 48 at;nl 1852, reproduits par ir. Charcot *. — Diabète. Anthrax. — (V. le chapitre sur le prétendu diabète

* Om dio5el«, etc.

*IUd.

•/Wd.

' Uc, cil.

DE LA GAÎ^GRÈI^E DIABÉTIQUE-

XXiX, Premier fait de M. €hampouUîon\ — Diabète. Sphae^k de deuxorUik, précédé de (achei rouges ei d'ampoules. Morl^deux ans aprés^ par mite d'ap&piexk eéfèbrak. — Dans le courant du mois d'octobre 1851, je fus appelé par M. C, officier su t>*^ricur d'étal-major, âgé de cinquantc^lmit ans, lourmentt^ depuis queîr ques jours par de lac^^phalalgie, de ranorcxie, delà soif et des naiis<5cs. Ge mabiseï quej^aUribuaià un simple embarras gastrique, coda â l'emploi d'un purgatif salio. Mais bien idt les mCmes accidents reparurent, augmentés de lassitude générale, d'un petit accès fébrile vers le soir, d'une soif inextinguible, et de rémission en vingi*<iuatre heures de quatre â cinq litres d^urine à peine colorée.

L'intensité extraordinaire de la soif et labondancc des urines me porléreni â soupçonner L'ejilstencÊ d'un diabète sucré. Pour m'en assurer, j'interrogeai le malade, et j'appris que, depuis neuf ans, les mêmes pbénomènes morbides se reproduisaient â des intervalles plus ou moins rapprochés; que chaque goutte d'nriuê qui tombait sur ses vêtements laissait en s'évaporant de petiu cristaux blancliâlres ou des granulations amorphes. L'analyse chimique vint ensuite pleinement confirmer me s soupçons. Eu effet, mon collègue, M. le professeur Poggialc, qui voulut bien se charger de cette opération, trouva 1\ grammes de glycose par iitre d*urine.

En conséquence^, je fis prendre à M* C, 5 grammes de bicarbonate de soude, matin et soir ; je le soumis en même temps au régime ai i me n taire institué par M. Uouchardat contre la glycosurie. Ce traitement et les eaux prises â Vichy pendant un mois et demi, firent tomber promptement la proportion du sucre, tan lot k 3, tan lût â 4 grammes do sucre par kilogramme d'urine.

Il y avait eu jusqu'alors une telle prostration de l'appareil musculaire, que tout effort de station verlicaie devenait une cause de fatigue; mais en revenant àlasanlé, le malade recouvra asseï de force pour pouvoir se rendre, charpie jour, à pied, de la place Vendôme au bois de Boulogne. Tout faisait donc présager un rétablissement prochain, lorsque, vers la deuxième semaine du mois de I janvier 1»5^, M. C. comm ençaà se plaindre, au retour de ses promenades» d'une douleur très-vive, semblable â celle de l'acrodynie, et se faisant sentir A la face planiaire du pied gauche* Celte douleur coïncidait avec rapparîlion, sur le nn^me point, de petites lâches rouges, que j'altribuai h quelque imperfection de la chaussure. Bientèt cependant, ces taches, qui avaient changé de siège. Unirent par se couvrir d'ampoules d'une étendue de % oentimèires sur la surface |i1an^ taire des deux premiers orteils gauches. Ces ampoules étaient remplies d'^un liquide d'apparence laiteuse. J'en fis l'ouverture, et, trois jours après, je troimi sur la charpie les débris sphacelés de ces dctix doigts.

(i'ai appris, en me renseignant auprès de M. Champouillon, que le cotcmè d\HAt-major Ou, sujet de cette observation, est mort d'une attaque d'à poplaElê] vers la fin de i 853, environ deux ans après l'accident gangreneux.)

* ê^Btm é^i Hûpifam, n* du tî avril tl8S.

Quand la gangrène survint, le sucre urinaire avait considérablement diminué, puisqu'il était tombé de 71 grammes à 3 ou 4 grammçs par litre. Mais, d'une part, nous aurons d'autres occasions de voir que lorsque la modification générale des tissus qui constitue la diathèse phlogoso-gangréneuse est établie, l'amélioration du diabète , sa guérison même , si l'on pouvait appeler ainsi la disparition du sucre dans les urines, ne mettent pas le malade à l'abri des accidents gangreneux. Ensuite, il n'est guère douteux que la longue marche à laquelle le sujet s'astreignait chaque jour n'ait influé sur le développement de la gangrène. Ce n'est pas à dire assurément qu'il faille empêcher les diabétiques de marcher, puisque, au contraire, l'exercice leur est indispensable ; mais il faut éviter avec le plus grand soin tout ce qui peut occasionner une lésion de la peau ou du tissu cellulaire, et la marche forcée peut agir de cette manière.

Peut-être sera-t-on disposé à croire, avec M. Musset, que les alcalins contribuent à la production de la gangrène. C'est aussi une opinion que j'ai entendu exprimer par Lenoir, de si regrettable mémoire, qui avait observé plusieurs exemples de gangrène diabétique à Vicliy. Mais il est à remarquer que, dans presque toutes DOS observations d'accidents gangreneux liés au diabète, les malades n'avaient subi aucun traitement, alcalin ou autre, parla raison toute simple qu'ils ne se savaient pas et qu'on ne les savait pas diabétiques. Néanmoins, je suis toujours préoccupé des re- BMaques de M. Bouchardat sur l'influence défavorable du bicarbonate de soude dans les cas graves.

Le diabète remontait à neuf ou dix ans au moins quand les OTleîls se sphacelèrent, ce qui vient à l'appui de cette donnée quTû faut un long espace de temps pour que la diathèse phlogosogangréneuse se manifeste par les accidents qu'elle comporte. On comprend bien que, quand elle est parvenue à ci' àv^rt A*{\ncienneté et pour ainsi dire d'inféodation, ces accidents puissent encore se produire, comme je l'expliquais tout à rheure.

134 DE LA GAIIGRÈNE DIABÉTIQrE.

même que le sacre urin^re a notablement diminué ou même lîspani.

Coimne dans le eas de M. Yogt, de Berne, Taecident loeal fut précédé de symptômes généraux : céphalalgie, anorexie, soif, nausées. On dirait d'une fièvre diabétique. La matière morbifique, le sucre, agit alors sur Unit le système, avant de localiser ses efiets en les exagérant. Mais les effets locaux peuvent manquer, et manquèrent ici plusieurs fois, puisque le malade eut, pendant neuf ans, à intervalles plus ou moins rapprochés, des phénomènes mo]i)ides généraux sans localisation inflammatoire ou gangreneuse.

La marche très-remarquable de la maladie, dans ce cas, donne lieu de supposer qu'il existe un diabète dans lequel, sur un fond peu accusé, se dessinent de temps à autre des exacerbations ou paroxysmes. Ce serait une forme du diabète latent.

Je note très-expressément que le malade a succombé à une apoplexie cérébrale. L'influence du diabète sur le centre cérébrospinal est incontestable, et je ne vois aucune raison de ne pas attribuer la lésion cérébrale à la même diathèse qui avait prodnift ht gangrène des orteils. Quand une lésion survient dans un organisme j»oumis à Que <diatfaèse, il faut de puissants motifs pour ne pas rattacher cette lésion à oeUe diathèse.

XXX. Deuxième fml de M. ChampmUUon*. — Diabète. Eschare gangrénewê au peiit .orJsU droite précédée d'une tache livide. Mort par phthisie pîUmonaâre. — Madame R., Âgée de quarante-sept ans, d'une constitution robuste, ^taii atteinte de glycosurie depuis quinze mois, quand, le 45 février dernier (4852), elle ressentit tout à coup, vers Textrémité du petit orteil du pied droit, une douleur omparable à oelle qu'occasionne la brûlure. Des fomentations laudanisées diminuèrent Tin tensité de la souffrance; mais, le lendemaia, jfia'a|)erçusqti'viia plaque livide avait envahi le côté externe de cet orteil, et que les malléoles avaient disparu dans un gonflement œdémateux du cou-de-pied.

Uneim'oonstafnee imprévue m'empêcha de voir la malade pendant les quatre jours amants ; A nson xelour près 4i'^le, je lnoovai âne eaeliBre ea voîe d^élian-

FAITS PCTLtftS AWftS SA DÉCOtnTBTE.

natioii qtii comprenail dans son épaisseur louies les parties molles primilïvementrecoiivertei par k laebe livide, La plme qui s*ea csi suivie a miâ quaranle-quiitre joufâ à se cieatriseri, A celle ôbserTElion se rattache une pariicularité que je considère comme irèsimporianie pour Pétude des causes de la nécrosie diabétique. Madame R. m'a fiait TOÎr tiniî colleelion de calculs â base de cbaux, du volume d'une noix, à surhjtJt murlfarmc, et qu'elle n*a rendus par Tan us qu'avec des douleurs atroces. [Je rae suis assur^^ auprès de M. Champ ou il Ion que ces douleurs se faisaient sentir i Tanus cîiclusivcmenlj et que la malade n'avait jamais éprouvé de coliques b^tiqties. tl ne s'agissait donc pas de calculs biliaires* Ceux-ci d'ailleurs uni «ne com position paHlculière et sont facilernem reeonnais sables.)

Pendant son séiour â Paris, la malade s'est abreuvée d*cau d'Arcueil, et, ctiose remafxiuâble, toutes les fois qu'elle a essayé de poursuivre l'usage de Teau arti- Ijdeîle de Vichy mélangée aux aliments pendant huit ou dix jours-, de semblables co^crétiops se sont produites dans l'intestin.

La formation de calculs inleslinaux à base de chaux est une circonstance très-curieuse, mais forttiite, je veux dire ^an^ ra[H porl av ee le diabète et avec la gaii^aeiie, et due, selon toute appareiiee» à la décoiii position des sels calcaires contenus daiiîs Tcau d*ArcueiU au contact du bicarbonate de soude. L'opinion de M. Clianipoiiillon sur rimportance de celte particularité pour Tétude dcj* causes de la nécrosie dial>étique ne devait point ne confirmer, et nous n'aurons pas à y revenir.

n résulte des renseignements que j'ai demaadés à mou ancien collègue, ijue la malade a succombé à la phlliisie pulmonaire, quoique sa consiilution fiit primilivemcal robuste, ce qui iloit faire altribuer la tuberculose au diabète. Dans un des faits de M. Hodgkin, il y avait un gros Itjbercule dans Je poumon, mais ce tubercule pouvait exister autéricurenienl au Vliabtle. J'ai eu peu d'occasion» d observer la piK^umo-phymie diabétique, ce qui ttc saurait mVmpècher d'admettre Topinion commune sur la fréquence de cette affection consécutive, au sujet de laquelle M. Bauebardal a présenté une théorie patbu^'énique Irès-ingéûieusc, que je ne manquerai pas d'exposer quand il sera temps.

Lorstiue raccideot gangreneux se produisit, le diabète était censé ne dater que de quinze mois; mais on peut toiijourtî anti-

136 DE L.\ GAxNGRÈNE DIABËTIOUE.

dater le diabète, attendu qu'il est généralement méconnu dans les premiers temps, quand il ne Test pas indéfiniment. Il faudrait avoir vu bien peu de diabétiques pour ne pas avoir été frappé de leur hésitation quand on leur demande de préciser Tépoque à laquelle ils ont commencé à avoir plus soif et à uriner plus abondamment. Certes, il n'est pas rare de voir d'autres malades éprouver la même difficulté, et, par exemple, un individu porte une tumeur qui, lorsqu'il s'en est aperçu, datait d'un certain temps, qu'il ne peut fixer; mais pour aucupe maladie cela n'est aussi général que pour le diabète, et il en résulte beaucoup d'erreurs.

XXXi. Premier fait de M, Landouzy *• — Diabète. Sphoêèle des extrémités inférieures. — Un individu Agé d^environ cinquante ans, diabétique depuis plusieurs années, fut pris tout à coup d*une gangrène des extrémités inférieures, à laquelle il succomba promptement.

XXXII. Fait de M. Billiard {de Corbigny) *. — Diabète. Lombago; sciatique; phlegmon diffus au pied gauche avec petite plaque gangreneuse; érysipèle au pied droit et sphacèle du petit orteil de ce pied ; gangrène à la plante du pied. ^ M. R., aubergiste, âgé de cinquante-deux ans, se plaint de douleurs dans les reins, qui, quelquefois, ont été assez intenses pour le forcer à marcher avec des béquilles et même pour nécessiter le séjour au lit pendant deux ou trois jours. Contre ces douleurs il a employé pour toute médication de grands bains qui amenaient un peu de soulagement. Depuis dix ans, une sciatique s'est manifestée dans le membre gauche; elle coïncidait avec Tacuité des douleurs de reins.

En 4 850, le malade alla aux eaux de Bourbon-rArchambault dans le but d'obtenir la guérison de la sciatique, qui, à ce moment, déterminait des douleurs intolérables, et avait résisté à tout Tarsenal thérapeutique dirigé contre elle. L'usage de ces eaux pendant quinze jours ne produisit aucune amélioration; mais, à partir d'un mois après le retour du malade, les douleurs disparurent pendant dix mois.

Vers le mois de mai 4 854 , les douleurs des reins reparurent, et, au dire du malade, descendirent dans la cuisse, où elles se firent simultanément sentir. Elles persistèrent ainsi pendant toute l'année* 4854 et les deux premiers mois de 4852. Depuis cette époque, la douleur est moins vive, mais le moindre travail la rappelle.

En février 4854, je vis le malade pour une inflammation de nature phlegmo-

* Caxette des Hôpitause, n« du t9 avril I85i.

DCQSC^ ayant son siège sur toute la région métatarsienne du pied gauche, et qui ioléressait plus vivement la face dorsale du troisième orteil. Un point noir de la largeur d'une pièce de 20 centimes se forma à la jonction des premières et secondes phalanges, la suppuration s'établit en ce point et ne fut tarie qu'après ({oinze jonrs de pansements.

Le 46 avril 1652, je suis mandé près du malade, qui est obligé, comme aubergiste, de boire souvent avec ses pratiques, sans cependant s'enivrer jamais. Il est atteint, depuis quinze jours, d'une rougeur intense sur la région métatarsienne interne du pied droit. L'épiderme du petit orteil est entièrement soulevé, I sa partie dorsale et externe, par de la sérosité ; cet épiderme enlevé laisse voir les tissus entièrement sphacelés. La sensibilité est complètement éteinte dans cet orteil; j'ai pu enlever la première phalange sans déterminer la moindre douleur. Depuis, un nouveau sphacèle s'est formé sous la plante du pied, au niveau du second métatarsien. Il s'écoule des deux plaies une sanie rougeMre, sans odeur bien appréciable.

La langue est large, humide. Jamais de céphalalgie. Rien du côté des organes respiratoires. Les mouvements du cœur sont mous ; pouls à 65. Point de sensibilité abdominale. Faiblesse musculaire considérable. Soif vive, au moins Hepais dix ans. Le malade boit, chaque jour, quatre à cinq litres d'eau fraîche. L'appétit est bon, la digestion facile. Teint blanc; pommettes rosées. Il y a dix ans que les fonctions génésiques sont éteintes complètement. La vue s'est affaiblie graduellement depuis la même époque. Avant d'être retenu au lit par l'état d« pied, le malade avait souvent le désir de travailler, mais chaque fois ses forces trahissaient son courage. L'urine est copieuse (quatre litres chaque nuit), de couleur citrine, légèrement sucrée ; portée à l'ébullition, elle ne change point et ne donne aucun précipité; l'addition d'une solution cuivreuse y détermine un préôpilé abondant; l'acide nitrique est sans action sur elle.

A défout d'instrument polarisateur, je crois que l'action des sels de cuivre est BD moyen suffisant pour démontrer la présence du sucre dans les urines.

En résomé, il y a eu, chez ce malade, au début de Paffection, douleurs de reins et sdatique, pois gangrène spontanée. On peut faire remonter la présence du «credans les urines à l'époque de la perte des facultés génésiques.

Ce n'est que l'observation publiée par M. Marchai (de Calvi) qui me fît porter

mon attention sur la composition des urines et me mit sur la voie du traitement,

qn probablement sera peu efficace. Il faudrait donc, remontant des effets aux

caves, s'assurer si , dans bien des cas, les douleurs lombaires et la sciatique ne

^^viieot point les signes de la présence du sucre dans l'urine.

ApropMde ce fait, un de mes confrères me citait un malade qui fut goutteux P^odiof vingt ans, puis diabétique pendant trois ans, et mourut phthisique, à l*ife de soixante-dix ans. Quel lion existe-t-il entre les trois affections ? Le fils de M indirido, pharmacien à Bonnes, est goutteux depuis cinq ans.

Us douleurs de reins et la sciatique eurent une grande inten-

site et furent très-persistantes. Faut-il les considérer corrnne dépendantes du diabète» ou n'étaient-elles pas liées, ainsi que le diabète lui même, à une cause supérieure, à une holopathie commune, la diathèse urique ? D'après plusieurs faits que j'ai observés, et notamment d'après le suivant, j'adopte résolument la seconde supposition •

Lombago intense et récidivé cliex, un diabétique *. — Un homme très-vigoureux, athlétique, brun, dans la force de T&ge (trente-huit ans), que je ne savais pas diabétique, eut un lombago extrêmement douloureux qui le tenait courbé depuis deux mois et Tempéchait de marcher dans sa chambre autrement qu'appuyé sur deux bâtons. On avait fait des frictions et donné des bains de toute sorte. Je prescrivis deux applications de ventouses scarifiées sur la région lombaire , qui eurent un succès complet et presque inunédiat Quelques mois plus tard, je revis le malade pour des troubles gastriques, et je reconnus qu'il était diabétique. Je me bornai à lui prescrire le régime exclusivement animal, et le sucre disparut des urines, qui en avaient contenu jusqu'à 40 grammes par litre ; mais il y fut remplacé par un énorme excès d'acide urique, ce qui me conduisit à donner de l'eau de Vichy (une bouteille par jour), et le bicarbonate de soude (4 grammes en deux fois dans les vingt-quatre heures). L'acide urique fut ramené à sa proportion normale, et le sucre ne reparut pas; du moins il ne se représentait qu'à faible dose, 2 à 3 grammes par litre, et seulement quand le malade abusait de la permission que je lui avais accordée de reprendre quelques féculents. Après plus d'un an d'une alimentation succulente, arrosée de vins généreux, de café, d'un peu de rhum ou d'eau-de^vie, le lombago se reproduisit, et fut enrayé par une seule application de ventouses scarifiées. Le malade, qui est d'un pays vignoble, a toujours été grand buveur de vin pur; il me disait^ avec quelque exagération, que jusqu'à l'âge de vingt ans, il n'avait jamais bu d'eau. Qu'une telle habitude ait dû donner une impulsion à la diathôse urique, j'ai à peine besoin de le faire remarquer. Ce cas est un de ceux qui ont le |»lus contribué à me faire considérer le diabète et le rhumatisme (j'ajoute la goutte, la gravelle acide et les dartres), comme subordonnés à une seule et «léne unité morbide.

Les manifestations goutteuses et rhumatismales, lombago, scia • tique, etc., peuvent précéder le diabète, ou coexister ou peutêtre se substituer à lui pour ua temps*

* Je ne donne pas de numéro à cette obserration parce que je la rapporte au point dt vu« d'un accident qui était urique, et non diabétique.

Il peut exister, chez les diabétiques, une douleur k la région des reins qui ne serait pas le lombago ; une sorte de fatigue douloureuse de cette partie, dépendant de la débilité générale.

Une auAre espèce de douleur pourrait provenir des r^s proprement dits ou organes sécréteurs de Turine, irrités et hypéfèmiés par l'excès de sécrétion et par le constant passage du sucre ; nais cette douleur se ferait sentir dans les flancs et non dans la légion vertébro-lombaire.

C'est avec raison que M. Billiard conseille de s'assurer de Tétat des urines, dans les douleurs de reins et la scialique ; si l'on n'y constate pas la présence du sucre, on y trouvera généralement HD excès 'd'acide nrique; seulement pour que cette dernitoe circonstance ait une signification précise, il faut que la recherche soit faite en dehors de l'état fébrile.

L'ensemble des symptômes du diabète était complet cheE le malade de M. Billiard : soif, diurèse, prostration museulaîre, perle des facultés génitales, alfaiblissement de la vue; et pourtant, dit l'auteur, ce nesi que robservatian publiée par M. Marchai ç«» me fil porter fmm attention sur la composition des urines. Tant il a élé facile jusqu'ici de méconnaître le diabète^ surtout parce qu'on s'était halMtué à le considérer comme une maladie rare I

On peut faire remonter le diabète à ou tnoiiM dix am avant les accidents gangreneux, conformément à la loi juivant laquelle ces ne sorvicMient qu'après une longue durée de la gly-

Le malade, aubergiste de profession, buvait beaucoup. Les spiritueux favorisent la production du diabète, comme celle de la gmUte, du rhumatisme, de la gravelle et des dartres, en venant en aide à la diaChèse urique. Le diabète semble particulièrement fréfuect 4ans les pays vignobles, et l'Angleterre, gui n'en est pas a,misoè il «e fait une énorme oonaoammtîou dr^ »pidtuciix« fournit un grand nombre de diabétiques. D'un autre cùté« ccpen^ dâot, les boissons stimulantes sont utiles 4ans le diabÈte.

Non-seulement l'abus des boissons fortes exalta

urique et par là favorise le développement du diabète, mais, celui-ci établi, il doit favoriser le molimen gangreneux qui en dépend, puisque, à lui seul, je veux dire en dehors du diabète et de toute autre cause générale, cet abus est capable de produire la gangrène. « J'appelle votre attention, m'écrit M. Demarquay, sur la gangrène alcoolique^ que j'ai vue assez souvent. Elle survient aux extrémités, chez les gens qui boivent beaucoup de vin et qui arrivent à ne presque plus manger. Leurs pieds s'empâtent, bleuissent; il se forme des phlyctènes, et la gangrène humide est audessous. Ces individus sont pâles, étiolés. Il n'y a ni sucre ni albumine dans les urines. »

M. Billiard cite, en terminant, un malade qui fut goutteux pendant vingt ans, puis diabétique pendant trois ans, et qui mourut phthisique ; et il se demande quel rapport a pu exister entre les trois affections. Le rapport entre le diabète et la goutte consisterait souvent, comme je l'ai dit, dans leur commune subordination à la diathèse urique. Quant au rapport entre le diabète et la phthisie pulmonaire, il est établi depuis longtemps.

Le fils de ce dernier malade est goutteux. Deviendra-t-il diabétique, comme son père l'était devenu après avoir eu pendant longtemps la goutte? On peut le craindre, et ce qu'il aurait de mieux à faire, notamment , ce serait de se mettre dès à présent à l'usage modéré des alcalins.

Puisque je rencontre ici cette grande question de l'hérédité morbide, on voudra bien me permettre de rapporter incidemment un cas remarquable d'hérédité goutteuse.

Goutte héréditaire chesi le descendant avant la manifestation de la goutte ehei r ascendant*, — Il y a quelques années, on me conduisît une petite fille de onze ans qui avait une goutte blanche, très-douloureuse, aux poignets. Je déclarai que la goutte était dans la lignée. Or, le père et la mère vivants, le grand père et la grand*mère maternels morts, le grand père et la grand*mère paternels.

* Je ne donne pas non plus de numéro à cette observation, parce qu*elle n'a point rapport au diabète.

Tivanls, n^avaient jamais éprouvé d'accidents que Ton fût en droit d'attribuer à la gontte. Mais voici ce qui arriva : environ deux ans après avoir vu la petite 6ne, je fus appelé, rue Charonne, pour la grand'mère, âgée de soixante-treize ans, de constitution sèche, de teint bistre, nullement sanguine, plutôt bilieuse, JQsque-là très-actîve, d'une sobriété, d'une régularité de vie exemplaires. Elle avait des douleurs vives dans un grand nombre d'articulations, qui étaient chaudes, gonflées, rosées, et qui ne tardèrent pas à se déformer, malgré tout ce que l'on put faire. Cette malheureuse femme, qui excitait l'intérêt par ses souffrances non interrompues, supportées avec douceur, mourut longuement, impotente, dans la cachexie goutteuse. La petite fille avait guéri de ses accidents goutteux (je oe dis pas de la goutte) par l'usage de l'infusion de feuilles de frêne, du bicarbonate de soude à l'intérieur et en] bains, et du vin de colchique, donné à plusieurs reprises pendant trois ou quatre jours de suite.

Ainsi, la diathèse peut apparaître dans le descendant avant de se manifester dans l'ascendant. Supposez que l'aïeule eût succombé un ou deux ans plutôt à une afTection accidentelle, une pneumonie, par exemple, la filiation de la goutte eût été perdue pour Tobservateur, et le fait de la petite fille aurait pu être compté dans une statistique comme un cas de goutte non héréditaire ou acquise. Il en est du cancer, de la scrofule, etc., comme de la goutte. Pour cette raison et pour d'autres, parmi lesquelles Vintrusion dans les familles tient une grande place , on ne peut accorder qu'une foi médiocre aux statistiques relatives à l'hérédité morbide.

XXXIII. Deuxième fait de Vauteur '. — Diabète, Furoncles ; phlegmon diffus miti éTun vaste décollement^ à la région du dos ; grande plaque phlegmoneuse et ctdénuUeuse à la cuisse. Mort. — Un homme de cinquante-quatre ans, délabré, mais primitivement d'une forte constitution et d'un bel embonpoint, ayant le leini rouge pâli, offrant, en un mot, les vestiges du tempérament 5an^tttn-^ra«, était alité depuis plusieurs mois et portait deux graves lésions, savoir: 4 <^ Un nato déeollement à la région dorsale du tronc, résultant d'un phlegmon diffus gingréncQx qui avait occasionné la perte d'une grande quantité de tissu cellulaire S0Q»<ntané ; la peau était flasque, et la rougeur peu intense, inclinante la liridilé; deux ouvertures artificielles donnaient issue à un pus assez abondant et séreux, non fétide; 2* une longue et large plaque phlegmoneuse et œ«I<^maicusc,

' Guette des Hôpitaux, n* du 14 Juillet 1833.

d'un rouge i>àle un peu vineux, étendae à tout le côté externe de la cuisse gandie, MM chaleur. U n'y avait pae de fièvre. Le malade s'afSaiblisBaii de joar en jour. Le médecin traitant, M. Ménestrel, praticien judicieux et expérimenté, n'ayant pas connaissance des exemples d'accidents gangreneux diabétiques publiés depuis un an, éprouvait le plus grand embarras en présence de ces étranges lésiona .

J'eostoatdeaaite l'idée du diabète, et le malade, interrogé dans ce sens, m'apprit que, depuis longues années, il buvait et urinait outre mesure, et que, depuis trèshlongtemps aussi, il était sujet à des furoncles. Mon diagnostic étaii fixé, et j'en fis part à mon confrère, qui en fui étonné jusqu'à l'incrédulité.

Ua premier examen fait dans le voisinage fournit un résultat négatif, mais j'envoyai anssitôt des urines à M. Duroy, qui y trouva 15 gramme» de sucre. Des anidytes ultérieures donnèrent jusqu'à 400 grammes.

Malheureusement, la dévastation de la région dorsale était ai eonsidévdiief et la constitution si affaiblie, qu'il n'était pas permis de se faire illusion. Le traitement anti-diabétique fut institué, moins les alcalins,, que l'on supposa pouvoir ajouter à l'asthénie. On insista sur les toniques. Peine inutile ! le m alade survécut peu de temps. La grande plaque de la caisse n'avait point changé. On eût dit qio la force manquait à la maladie comme au malade,

La soif et la diurèse caractéristiques duraient depuis des années, et le malade n'en avait rien dit, et ses proches n'en avaient point parié, comme s'ils ne s'en étaient point aperçus, ou comme si la chose avait paru naturelle. Après tout ce que j'ai déjà dît sur ce point, il semblerait inutile d'y insister; j'y insiste cependant, parce qu'on ne saurait trop faire ressortir la nécessité de provoquer les déclarations des malades, qui cachent la vérité à leur insu. C'est question de vie ou de mort, car, sans sortir de cet exemple, il n'aurait pas été impossible de prolonger la vie^ si, dès la première manifestation des accidents phlogoso-gaogréneux, on avait institué le traitement anti-^liabétique, sans pr^udice du traitement local.

Je fus bien frappé de l'aspect atonique des tissus; ceux de la euisse, le long de la grande plaque œdémateuse, n'étaient, pour ainsi dire, ni morts, ni vivants. Dans le dos, la peau décollée étaR flasque, froide, sub-livide.

La gangrène diabétique exprime bien plus te défaut de résistance vitale que la véhémence du phénomène inflammatoire. La vitalité étant profondément atteinte, d'une part, l'inflammation

FAITS PUftLIÉâ APRÈS SA DECOIVERTE.

.Cfitrooin^ violenta 5 et, de Taylre, la gangrène cslplus Eicile et pto prnmptè. Chowe naturelle et en fpielque sorte trop simple : étaol plus près de la mort, les tissus ont moins d'aplilude àexprîer, a>uame à subir la vie excessive de rinflammalion.

IXXIV. Trûiâiémê fmii dé tituimir'^ » Buibête, Àma^roM^ ; paraplépe ; fuiFùmclm, Hédmtion du sucre untmire empth'héê^ svlGn tmte appa- U^préêfince d*un $d mmnmii^mL — Le au jet éLail ua homme d^tine d^iumées^amauroiiquc eL paraplégique depuis longiemps. L 'affection, it, «vniison siège dan» Taxe cérébro-^pina! ; mais quelle élail la c^use en d'autres Icrmes quelle étail la maladie? Car la consîd^raiion dm en taai qu'âffêeuoos locales, sans rapport roiinu ou à connu Ure avee u flâlf^érd antérieur et suitérieur, esl une conceplioni étroite, facsse ei daa-

h tt'arrAtai à ridée d'aune double diathêse^ rimmaiismale et darireuâe, Soit dit «ptsaiit, ôefi deux principe^ 1^ rhumaliâmal et ledarUeux, se rencontrent sourait eucmbtet pbénomône pathologique d'un bnut întéréiet qui n'a rien d\Hûn- QOlqQànd on sait qu'ils r«> amortissent à la mùme unité morbide, la diathèse miqfLt,

U malade avait êlé sujet à des douleurs articulaires vagues : voilà pour la èubèwrlitiniatismale. Quant à la dîathèse dartreu^c, voici ce qui me la faisait ilDMllre ; 1« sujet avait, depuis très- Ion g temps, aux jambes, aux cuisaea, et sur blpiaks^ uoe éruption confliientc de pustules qui so succédaient sans ci-sse; imiSomies , sanguinolentes , un peu sanieuâes^ mais non puruleuteSi wm dépression d'uu rouge foncée fa Mre, il se produisait continuel Icmeol, sur diverses parties du corp», des knl&â s€ former, et douuant lieu, pour la plupart, à une perte cousidc liâsu cellulaire; quelque s-uus étaient Irès-voIumineux* ItpmemlfllnniédkatioEi sulfureuse qui n'eut d'autre effet que de relever les km.

Bon en étions là, lorgne je fus appelé auprès du malade de M, MéneslreK Or, «K||la4i«faii eu de* furoncles. De mf^me le sujet de ma première observation, V.l.mi eo dfô furoncles, et, de plus, il avait présenté aux jambes de petites ^t^wÊtmÈmei analogues à celles que je voyais actuellement chez mon para^ fM|^Jtfu$ frappé tout à coup de ce rapproebemeni, et, sans perdre de ^tiroçft, je pris de ses urines, que j'allai examiner chez mon ami, M . Duroy- ie ^tt^picree le réactif de Barreswil, et elles donnèrent un précipité, non très- , aiis de la plus grande évidence. Voulant accumuler les preuves datas

'ONi^rrytdvt df V Académie du sciences ^ séance du t9 aoûi 1S5S, t. llXVTf, F' ^*G intrait]. Poitr li note teituctle, r. Monitexir des flôpitauxy numéro du S aeptem-

un cas si important, j'allai examiner les urines chez M. Mialhe, dont le témoignage devait être d'un grand poids. Chose étonnante, le résultat de Tépreuve, faite de même avec la liqueur saccharimétrique, fut complètement négatif, h retournai chez M. Duroy, et son réactif me donna le même résultat qu'à mon premier examen; d'une manière si nette que le doute n'était pas possible. Je crus pouvoir attribuer le résultat négatif de l'examen fait chez M. Mialhe à ce que le réactif, probablement ancien, n'offrait plus les conditions requises ; c'est ce que j'inférai de l'existence d'un précipité rougeàtre, assez épais, qui couvrait le fond du flacon : d'où il semblerait résulter que le bi oxyde de cuivre serait susceptible de se réduire spontanément, à la longue, dans la liqueur saccharimétrique.

Je restai en suspens jusqu'au lendemain, très-impatient de faire un nouvel essai. Je pris des urines que je fis rendre devant moi dans un verre bien lavé et bien essuyé, et que l'on versa dans une fiole dont je m'étais muni. Je les examinai chez M. Duroy, et il se forma un précipité évident, non pas, j'y insiste, un simple changement de couleur, mais un véritable précipité, qui montra, au bout d'une demi-heure de repos, une certaine quantité d'oxyde cuivreux au fond du tube. La réaction devenait plus prononcée par l'addition d'une pastille de potasse caustique. Je me rendis alors avec le reste des urines chez M. Mialhe.

Je reconnaîtrais bien mal l'obligeance extrême de mon habile et savant collègue de la Faculté, si, dans ce que je vais dire, j'avais un autre mobile que le désir et le devoir de signaler des faits importants pour la science et pour la pratique. Voici ce qui eut lieu : M. Mialhe commença par déterminer la densité de l'urine, qui était de 4018, densité normale, et déjà, sur ce seul signe, il déclara, avec toute apparence de raison, que le liquide ne pouvait contenir de sucre [la faible densité de l'urine s'expliquait par l'atténuation du régime, le malade ayant très-peu d'appétit). 11 traita ensuite l'urine par la potasse, puis par le réactif de Barreswil, enfin, il l'examina au polarimètre de Soleil, et le résultat fut toujours le même : absence complète de^ucre. Je pris, à mon tour, une petite quantité d'urine que je versai dans un tube ; j'y ajoutai une bonne proportion de la liqueur saccharimétrique, et je n'obtins rien. Mais alors je fis tomber dans le tube une certaine quantité d'une dissolution de potasse caustique, et, en un instant, la réduction se produisit. M. Mialhe, assez étonné, répéta l'expérience et obtint le même résultat. Il la renouvela après avoir décoloré l'urine au moyen du noir animal, et la réaction s'opéra de même, avec toute la netteté désirable. Il n'y avait plus de doute : l'urine contenait peu de sucre, mais elle en contenait évidemment.

On se demande * comment la réaction était favorisée par l'addition de la potasse caustique dans la liqueur sacharimélrique, et même rendue possible seulement par cette addition?

* Je reproduis ces remarques d'après ma note du i9 août 18S3.

FArrs PLBtiHs APats sa iïêcolterte.

iU

M* Duroy s'est posé celte qucslion, qu'il a résolue eu s'assuTâet que la présence d'un sel ariutioniacal dans rurine empêche reffet rédueléur* On comprend *de celte manié re^ que la potasse^ déplaçant rammoiiiaque, la réaction qui, jusque-là, ne pouvait se profluire, se niauifcste aussiïuU Quant à la production il*un coniposjé auunotiiaeal dans rurine ilc noire paraplégique, elle s*€xpliquc très-bien par la demi-paralysie de la vessie, (fui ne se vidait jamais en totalité, d'où il suit que l'urine s'y altérait mmmc clic se serait altérée dans un vase mal entretenu.

en homme aFfeclé d'amaurose et de paraplégie, prosentant, en e» une éni[)tion pustuleuse et des furoncles successifs, a du îiiirre dans les urines, La question est de savoir si le diahètca précédé ou suivi l'affection du syslt^me ncr\eux. Je suis porté à penser que le diabète était antérieur, par la raison que le traite^ ment anti-diabétique, consistant dans l'usage des alcalins à Fintérieur et en bains, et d'un régime alimentaire presque exclusivement animal» produisit une amélioration qui se ruaniua par un retour appréciable tlu mouvement danslesexlrémités inférieures, ^ même temps que le sucre disparut des urines. ^dn créole, de mes amis, qui avait coutume de manger, après son dîner, une poignée de morceaux de sucre de canne, éprouva un extrême affaiblissement des extrémités inférieuies, avec faurmlllemcnt aux pieds. Il avait, en outre, aux doigts, une éruption ^^ctie, lrès*prurigincusc, avec exfoliation pulvérulente de Fépi- Jerme, Je me demande s'il n'a pas eu une lésion légère vï \mssagére de la moelle épinière par suite d'un diabète artilieiel > plus une éruption diabétique. Il convient de rappeler que le sucre ieeanne se change en glycose sous Hufluencc des acides gastriques. Je regrette de ne pas avoir analysélesurines; mais c'était jyaaa époque ou je ne m'étais pas encore occupé spécialement du ^bèle.

iajoute que, précisément, mon paraplégique amauroliquc avait depuis longtemps, avant de devenir malade, l'habitude de

f^reson second déjeuner avec dti pain et du suerei

la

Quand on réfléchit à la faiblesse musculaire des diabétiques, portée chez quelques-uns jusqu'à la prostration, on comprend sans peine que le diabète puisse conduire à la paraplégie.

Je n'entre pas dans plus de détails quant à présent, n'ayant d'autre objet, dans cette note, que d'appeler, le plus promptement possible, l'examen sur quelques points que je vais présenter, en terminant, sous forme de propositions :

1" Beaucoup d'individus sont diabétiques, et peuvent l'être pendant de longues années, sans qu'on ait lieu de s'en douter, les signes ordinaires du diabète faisant défaut ou étant très-peu marqués.

2^ n est essentiel d'examiner les urines des individus qui se plaignent de fatigue habituelle et d'un affaiblissement des extrémités inférieures.

3* Les urines d'une densité normale peuvent contenir du sucre; il pourra même arriver, chez des individus épuisés, que l'urine diabétique soit moins dense qu'à l'état normal.

4* Il semblerait que la liqueur saccharimétrique peut éprouver une altération par suite de laquelle elle devient impropre à déceler une médiocre quantité de sucre contenue dans l'urine.

6^ Il peut exister du sucre dans les urines, en quantité faible mais suffisante pour constituer le diabète, sans que le polarimètre en indique l'existence.

6"* La présence d'un sel ammoniacal dans les urines diabétiques peut empêcher ou atténuer la réduction du bioxyde de cuivre parla glycose. (Duroy.)

7* Dans ce cas, un excès de potasse caustique favorise la réaction, ou même la détermine quand elle était impossible. (Duroy.)

8** Les diabétiques sont sujets à des éruptions pustuleuses et furonculeuses, phénomènes nécrosiques qui peuvent préluder à la gangrène proprement dite.

9» Il importe essentiellement d'examiner les urines des individus affectés d'éruptions pustuleuses et furonculeuses, ou de gangrène spontanée.

10* n serait possible que le diabète produisît la paraplégie >mme il produit Tamaurose; dèslars il est esiscnliel d examiner urines des paraplégiques comme celle des amaurotiques, 11'' Le traitement de la paraplégie diabétique devrait être avant tout celui du diabèle, I 12* On a lieu de supposer que l'abus du sucre dans l'alimentation peut devenir une cause de paraplégie et d'amaurose, et il ne serait pas impossible que le nombre croissant des paralysies ohser\ées de nos jours dût être aUribué, en parlie, â cet abus* J'ai lu quelque part que, dans certaines conlrêes de l'Inde où les indigènes sont réduits, pour tout aliment, à l'usage du riz, Tamaurose règne endémiqueraent.

^H %%Xf. Fait de M. Kuêehenmdster K — Biabêie. Gùulle El dijspepde; papules ^^Êitges; attaques apùpkeUformes ; furoneks àbourl/illon Htnple; autres à bour- I kUlms tnuHipks, dont plmieurs gangreneux. Morl^ Tubercules crétifiés dam U \ ptmmm^ droit ; reins atrophiés et farcis de kysie^. — Homme nerveux, udonné IQK AlcxK»ltc|ites, issu de |>arcnU gouueux^ gouUeux lui-même. En iH% ses soufftioees i^â^gravèrcnt à !a suite d^uue dëlention de plasietirs mots. Quand M. Kuo^ Aeaiaebtiïr le vit pour la première fois, eu 4853, il triait sous rinflueace d'aUagouUeuseael dyspepsiqucs. Sou front se couvrit de papules rouges, qui ne t pas et disparureiil bscnsiblemcnl. î^e 2 et îe 30 mui* quelques atlaftpoplectîforni^, avec perle momentanée de connaissance, sans parai y- I. La langue seule paraissait avoir sotifTerl ï le malade avait quelque peine à lerdislinciement. Pourtant il se rétablit parraitcmcnt. Enjuillel, des furoncles monirêrent à la lèvre supérieure, aux paupières, au front et au nez; ils s*ourent et guérirent spontané me ni au bout de quinze jours. Puis des furoncles plus ¥0liimîneii3t, à bourbillons multiples, apparurent à la jambe droite. Les deux plumiers fureol incisés cmciaîement ; la gangrène s'y mU, ainsi quà plusieurs Otrtft qtû avaieot été abandonnés à eux-mêmes. Il y en eut buit t la jambe^ un m froot, un à la joue gauclic. Ensuite survint une intlanimation probablement de même nature dans les amygdales; elle prit un caractère gangreneux, cl le ma~ lode mourut. Trois jours avant la mort, le pus, qui était devenu louable aprêd P^nÔfttliôD d€« CâChares, redevint sanieuxi et Tulci^ ration reparut sur les bordm àc$ gnrfaecâ suppurantes. C'est ce jour que M, Kuecbcumeîster constata la ffteiee du sucre dans L'urine. Ea allant aux renseignements, il apprit que^

i&fr di€ comlilutwndle SchwôrhUdung. (Cungsburg's ZciUchrift, t. IV, p. 438. > i y 1 4 été ré^timl pur II. Frtlz» daus son LraTail des Âtchive$t d'au j& t'fixUais.

us

DE tX GANGRÈNE DÏABÉTtQlîE.

depuis 4S49, T u ri ne m oiissaît facilement et qu'elle n'âvail presque jamab Todcur urinense. Dans les derniers temps, les urines, ùbondntitrA qtie^quc^ années aupa^ ravanl^ avaient diminué. Le malade urinai i souvent, peu à ta fois, avec léaesme, ■ A Vaulopsk^ on trouva des tubercules crélifiés dans le poumon droit, les reins très-petits, et leur parenchyme presque entièrement remplacé par des kystes.

Ce qui importe surlout dans celte obscnalion, à mon point île vue, c*esl la coïncidence de la goutte et du diabète, et je m'y arrête parce que j'y vois un grand intérêt pour la pathogcnie de ce dernier, du moins de sa principale variété, les faits de ce genre tendant à prouver de plus en plus que la goutte et le diabète, dans sa forme la plus commune, ne sont que des modes différents d'un même état morbide général ou bolopalhie, et comme des sousdialhèses de la dialhèse urique< En agissant sur les solides, Tacide urique surabondant produirait la goutte, et en opérant sur le sang lui-même, le diabète, d'où il suit que, le plus souvent, le diabète serait comme la goutte du sang.

Nous avons ici un nouvel exemple de diabète très longtemps méconnu; si longtemps, en effet, qu'on rechercha le sucre dans les urines seulement trois jours a^ ant la mort. J'étais donc bien fondé à dire, comme, de son côté, M. Landouzy Ta dit avec tant dlnsislance et d'autorité, que le diabète est une des maladies qui passent le plus souvent inaperçues.

Pareillement, nous avons, dans ce cas, une preuve nouvelle de la longue durée habituelle du diabète avant la production des accidents gangreneux, puisque, quand ceux-ci survinrent, les urines étaient surabondantes depuis quelques années.

On trouva, dans Tun des poumons, des tubercules ayant subi la transformation crétsicée, qui est un mode de guérison sponta— ^ née de ces produits ; c'est une sorte de contradiction avec \m. tendance du diabète à produire la phthisie pulmonaire.

XXXV L Fait de Jf, Gookkn '. — Ùiahêie. Ànthrac. néiaMisscmmtâelamnté^ — Clicz un médecin alteinl du diahôte, que cette affect'on avait contraint à abaa-

■ Exlrftil égal^meat du traçait de H. F nti.

doDDer sa clientèle, la faiblesse et ramaigrissement avaient fait degrands progrès. Un anthrax volumineux, étendu de Tocciput jusqu'au dos, vint mettre ses jours en danger; mais il guérit à la fois de Tanthrax et du diabète par Tusagc du vin, deTeau-de-vie et de la quinine, et jouit dès lors d*une bonne santé.

Ce cas se présente comme un exemple remarquable de Tefficacilé des stimulants dans le traitement du diabète et des accidents diabétiques. Je ne voudrais pas répondre, toutefois, que la guérison de la maladie principale ait été définitive. Peut-être aussi faut-il voir dans la cessation du diabète, ou, plus exactement, de la glycosurie, un effet suspensif du vaste anthrax, effet dont nous connaissons d'autres preuves, plutôt encore que le résultat du traitement.

La guérison de Taccident gangreneux et la cessation de la glycosurie, sous l'influence d'une seule et même médication, viendraient à l'appui du précepte qui veut que le traitement des accidents diabétiques soit avant tout et essentiellement celui de la maladie productrice, ce qui n'exclut pas, bien entendu, la médication topique.

On ne dit pas quel fut le traitement local, et cela est regrettable. Si les observations surabondamment détaillées sont fastidieuses, et l'on n'a que trop d'occasions de s'en convaincre, il ne faut pas non plus outrer le laconisme, sous peine d'affaiblir extrêmement l'utilité des faits. Quoi que prétende une aveugle admiration, Hippocrate aurait souvent gagné à être moins succinct dans ses relations cliniques.

XXXVII. Fait de M, GaUard\ — DlabèU. Pleurésie purulente ; eschares au sacrum et gangrène de V épaule. Mort, Foie vineux, — Ganncron, âgé de trente-trois ins, entre à la Pitié, le 22 novembre 485i, dans le service de Vallcix. Sa constitution est détériorée, mais il a été fort et habituellement bien portant. // a toujours eu un grand appétit^ mangeant plus d'un kilogramme dv /mn? ihit jimr. Sa

* Commoniqu^ à U Société médicale d'obserration de Paris, dans lu ï^^uttcp du 7 a<»iriMii« bre 1S56, et publié dans le recueil des trayaux de cette société, 1*' fn^oicuto 1857^ U t« fi. 91. Je résame robserration, en en prenant surtout ce qui a rapport à mnit «njei.

aonrriture a été mauvaise; faute de viande, il mangeait du lard et des légumes.

Deux mois seulement avant son entrée à Thôpital, il a commencé à perdre ses forces, en même temps que son appétit augmentait d'une façon effrayante. La soif était très-vive. 11 n'a jamais fait attention à ses urines.

Etat au 22 novembre, jour de Tadmissiou : Face pâle, un peu amaigrie; chairs molles. Ëpuisement. Grande tendance à Passoupissemenl. Appétit impérieux; le malade se lève, la nuit, pour le satisfaire ; il mange 2 à 2 kilogrammes et demi de pain par jour et boit beaucoup; digestion bonne; pas d'envies de vomir; selles naturelles. Salive acide. Ni désirs, ni érections depuis plus de deux mois. Vue troublée ; les caractères semblent voilés. Peau sèche ; pas de sueur. Respiration bonne. Cœur normal ; pouls régulier. Urines évaluées à 4 ou 6 litres par jour, limpides, acides, prenant une coloration brune intense par la potasse à chaud et donnant un précipité jaune rougeâtre très-abondant par la liqueur de Barreswil.

Cinq portions de viande; vin ordinaire \ ,'2 litre; vin de BagnoU 125 grammes. Tisane commune à discrétion , avec 4 grammes de bicarbonate de soude par lilre. Bain de vapeur,

23 novembre : le malade a mangé deux pains de gluten, et bu, outre son vin, 3 litres de tisane.

24. Il a rendu 5 litres \ /4 d'urine réagissant comme ci-dessus. Il mange 7 portions de viande et a une indigestion.

On le meta 5 portions, mais bientôt il faut le remettre à 7. Il mange son pain -de gluten, s'abstient de féculents, et ne boit que son vin et sa tisane alcaline.

Tous les deux jours^ un bain de vapeur.

1*' décembre : un peu d'amélioration ; forces un peu relevées ; sommeil meilleur. Cependant l'appétit et la soif n'ont pas diminué. Il mange jusqu^à 9 portions de viande, et elles ne suffisent pas à apaiser sa faim. 4 à 5 litres de tisane. Urine en proportion, toujours sucrée.

5 décembre : Depuis trois jours, un peu de transpiration la nuit; érections suivies de pollution ; vue plus nette ; plus de forces. Urines aussi abondantes, mais moins foncées par la potasse et donnant un précipité moins abondant par la liqueur de Barreswil. On n'a pas fait l'analyse quantitative. Le malade mange 9 portions de viande et se plaint toujours de n'en pas avoir assez.

1 4 décembre : La transpiration continue, la nuit. Le malade peut descendre et monter chaque jour deux étages, sans fatigue notable. 11 n'a pas eu d'autres érections. Il boit et rend 4à 5 litres de liquide. Urine à 4036, donnant toujours les mêmes réactions. Salive alcaline. Bon sommeil.

Jusqu'au 4*' janvier, où M. Gallard, alors interne, voit le malade pour la première fois, l'observation est interrompue.

3 janvier : On constate à la percussion et à l'auscultation un vaste épanchement dans la plèvre gauche. Les urines n'ont pas changé. L'appétit persiste, et le malade, qui n'a pas cessé de se lever, menace de sortir si Ton réduit ses aliments.

i janvier : matité encore plus étendue.

Dix venUmses scarifiées.

6 janvier : L'appétit manque pour la première fois, et le malade commence à avoir oonsdence de la gravité de son état. Il est abattu. 2 selles liquides. Sueur la nuit. 3 litres d'urine réagissant comme précédemment. Pouls à 84, plus mou.

Les jours suivants, la diarrhée continue, et la matité baisse un peu.

1 3 janvier : Des eschares se forment au sacrum.

14 janvier : La partie postérieure de Tépaule gauche, qui appuie sur le lit eofomence également à noircir et à se gangrener. Marasme.

15 janvier : Mort.

Autopsie. 2 litres d'un liquide purulent, avec flocons albumineux, dans la p]è\Te gauche. Le foie a une coloration vineuse foncée, assez analogue à celle de la rate; sa longueur est de 48 cenlimèlres ; la hauteur du lobe droit, de 20, Pépaissear de ce lobe, de 8 ; l'épaisseur du gauche, de 6 ; la vésicule est distendue par de la bile d'un jaune clair. Les reins, d'une hauteur de \\ centimètres, sont violacés ; leurs deux substances sont parfaitement distinctes ; la tubuleuse est d'un rouge foncé. Toutes les parties de Tencéphale sont saines.

Ce cas a été relevé comme un exemple de gangrène diabolique par M. Fauconneau-Dufresne. En m'adressant un exemplaire de l'observation, M. Gallard m'écrivait spirituellement qu'il avait fait delà prose sans le savoir, c'est-à-dire qu'il avail publié un cas de gangrène diabétique sans s'en douter. Occupé de l'épancbement pleurétique, qu'il a étudié au point de vue des lignes de niveau, avec une rare précision, ce distingué confrère ne s'était pas arrêté à la gangrène, qui apparaissait comme un pbénomène ultime et banal.

Aux yeux de quelques personnes il semblera peut-être douteux que le diabèle ait contribué à la gangrène. Cependant, le 3 janvier, le malade se levait encore, et, le 13, des cscbares se formaient au sacrum, et, le 14, la gangrène se montrait à l'épaule. Or, peut -on supposer que le décubitus aurait produit ce résultat ea si peu de temps, surtout à l'épaule, s'il n'avait existé une cause générale? Cette cause générale, pour M. Fauconnr^uj LhilVcsnr. comme pour moi, c'est la diathèsc spéciale créée \m^ W diabélo.

n ne paraît pas que la gangrène ait été précéder (riiinaiimiH' Uoo, par exception à ce qui arrive généralement, c^u^V\uli-

querait par la nature de la cause locale, la compression agissant tout autrement que par voie d'irritation.

On croirait avoir sous les yeux un exemple de diabète aigu. Il est dit, en effet, que les symptômes diabétiques ne dataient que de deux mois lors de rentrée du malade à l'hôpital, et deux mois et demi après il succombait, ce qui donnerait une durée totale de quatre mois et demi. Pour le diabète, c'est une marche rapide, et les symptômes eurent pareillement un caractère d'acuité. Mais, d'abord, il est dit aussi que le malade avait toujours été grand mangeur, ce]qui reporterait bien en arrière un des symptômes qui ont eu chez lui le plus d'intensité, la boulimie. Ensuite, nous savons qu'il n'est que trop facile au malade de méconnaître le diabète, soit parce que les symptômes sont peu accusés ou même font défaut (diabète latent), soit, tout simplement, faute d'attention, et l'on à vu, à cet égard, que le sujet n'avait jamais pris garde à ses urines. Troisièmement, il se peut que les antécédents relatifs au diabète n'aient pas été recherchés avec insistance, parce qu'on ne savait pas, jusqu'à ces derniers temps, combien 1( s commencements de cette maladie sont obscurs, et avec quel soin il faut interroger les malades pour remonter à son origine, quand il est possible d'y remonter.

Enfin, il est contraire à ce que nous savons des accidents gangreneux diabétiques, qu'ils surviennent après une si courte durée de la glycoémie. J'admettrai donc que la maladie était ancienne» et qu'il y eut en dernier lieu une aggravation subite, comme nous savons déjà que cela peut se présenter.

L'alimentation presque exclusivement féculente à laquelle le sujet fut réduit dès l'enfance eut-elle part à la production du diabète? On peut le supposer. M. Hodgkin, comme on l'a vu, attribue au mauvais régime une ânfluence déterminante sur le développement du diabète, dans le jeune âge.

Deux fois on constata l'acidité de la salive. M. Bouchardat et d'autres ont noté ce caractère dans le diabète. Falck et Lehmann ont trouvé de l'acide lactique dans la salive des diabétiques. Ces

résultats s'accordent avec l'idée d'une diathèse acide à laquelle se subordonnerait la variété la plus commune du diabète. L'alcaliûilé ultérieure de la salive s'explique par l'usage prolongé du bicarbonate de soude.

La persistance de la glycosurie, malgré la suppression des féculents, est un fait très-simple, dont il est facile de se rendre compte : quand le diabète est ancien, le malade, pour uriner du sucre, n'a pas besoin de le trouver dans les aliments ; il le trouve en lui-même, dans tous ses tissus, qui en sont saturés. Encore faut-il rappeler qu'à un certain moment le sucre urinaire diminua appréciablement, en même temps que les forces tendaient à se relever, y compris l'aptitude génitale.

La suppression des légumes ne doit pas être complète. Il faut que les légumes verts, cuits ou en salade, et, de plus, les œufs, le poisson, le fromage, etc., concourent à varier le régime. Malheureusement, cette condition est difficile à remplir dans un hôpital.

On a vu qu'aussitôt après l'application des dix ventouses scarifiées, les forces fléchirent, suivant ce que nous savons de l'hyposthénie diabétique.

Doit-on considérer la pleurésie avec pyo-thorax comme accidentelle et indépendante du diabète, ou, au contraire, comme liée au diabète? Quand une disposition générale à llnflammation règne dans l'économie, une inflammation survenant, il est naturel de la rattacher à cette disposition générale, sans préjudice des causes occasionnelles.

Le pyo-thorax s'établit sourdement, insidieusement, le malade continuant à se lever et à manger, tellement qu'on ne s'en aperçut que lorsqu'il eut acquis un grand développement, ce qui peut être mis sur le compte de l'hyposthénie diabétique , sous llnfluence de laquelle l'organisme est moins apte à réagir.

Ce qui frappe le plus, dans l'autopsie, par rapport au diabète, c'est la œhration rouge vineuse du foie. Il y avait là une hypérémie spéciale, comme celle qui a été si bien décrite par M, Andral. Je demande s'il est admissible que le foie, dans cet étal, accomplisse

avec un surcroît d'énergie la fonction qui lui a été attribuée de sécréter le sucre, de manière à en verser une quantité surabondante dans la circulation générale?

XXXVUl. Fait de M. Ménestrel *. — Goutte, Diabète. Congestion cérébrale; phlegmon diffus à la nuque. Mort, — Un médecin, M. le docteur de Soula, âgé de soixante-cinq ans, d'une forte constitution, n'étant sujet à aucune maladie, si ce n'est à des accès de goutte assez rares, qui ne l'avaient retenu au lit qn'ane ou deux fois dans les trois dernières années, éprouva, en novembre 4855, qudques symptômes de congestion cérébrale. Le 21 ou le 22 de ce mois, il tomba sans connaissance dans sa chambre et ne put se relever qu'avec le secours de sa domestique. Le jour môme, ou le lendemain, il se fit appliquer des sangsues à l'anus, et un confrère fut appelé le 23.

On appliqua de nouveau des sangsues, et le malade fut purgé plusieurs fois, H se levait toujours et sortit môme une fois en voilure. Néanmoins, il éprouvait un fourmillement dans la main droite et de la faiblesse dans les jambes.

Le 44 décembre, on fit une saignée du bras, sur l'avis de M. Chomel.

Le 25 du même mois, le malade se plaignit d'une souffrance à la nuque, où l'on constata une sorte de furoncle de la dimension d'une pièce de 5 francs , sans saillie centrale annonçant la formation d'un bourbillon. Le malade y éprouvait une sensation de brûlure et de fourmillement qui le privait de sommeil. (Cataplasmes émoUients ; bains.)

Le 30, Tinflammalion occupait toute la région cervicale postérieure, el l'on put évaluer à 42 centimètres carrés la surface envahie. Dans toute celte étendue, la pression du doigt était douloureuse, insupportable, la peau plus ou moins rouge, le tissu cellullaire sous-cutané endurci, sans aucun signe de fluctuation.

On fit des incisions profondes en divers sens : il sortit une quantité médiocre de sang; point de pus.

Plus lard, les incisions fournirent un pus séreux d'abord, puis sanieux et fétide. La peau était décolorée, laissant voir le tissu cellulaire mortifié.

C'est dans ce moment que je fus appelé à voir le malade, et la ressemblance de celle gangrène avec celle que nous avions obscnée ensemble (XXXIII) me frappa tout d'abord, au point que je ne doutai pas que ce ne fût un exemple de gangrène glycoémique ; et, en effet, l'urine, examinée à plusieurs reprises par M. I)uroy, donna de 43 à 47 grammes de sucre par litre.

î^ malade ne tarda pas à succomber.

Je crois pouvoir rattacher la congestion cérébrale à la condition générale de Téconomie. Mais cette condition était double,

* VUnifM médicale^ n* da 29 novembre 1850.

puisque le malade était goutteux en même temps que diabétique : condition double et simple, toutefois, s'il est vrai, comme je le crois fermement, que la goutte et la variété la plus commune du diabète se subordonnent à la même grande unité morbide. Noos avons vu déjà un diabétique, celui du premier cas de M. Champouillon, mourir d'apoplexie cérébrale. La léte est menacée dans le diabète comme dans la goutte, ou mieux dans U diathèse ou bolopathie qui les comprend Tun et l'autre.

Un médecin ne s'était pas douté qu'il fût diabétique! comment s'étonner qu'il en soit de même de tant d'individus étrangers aux connaissances médicales? Et quelle raison pour procéder à l'analyse des urines au moindre indice, ou même sans aucun indice, dans les cas obscurs!

Le diabète était sans doute ancien; mais le malade n'a pas été appelé à s'en expliquer.

L'accident était un phlegmon diffus gangreneux de la nuque, et non un anthrax, puisqu'il n'y avait pas de saillie centrale.

Les incisions n'ont servi à rien. Je n'en pratique pas ordinairemeoL L'essentiel est de borner l'inflammation, et le meilleur moyen pour y parvenir consiste dans l'application de l'enduit imperméable au coUodion du docteur Robert Latour.

Le sujet était de constitution robuste, comme celui de M. Gallard, et comme d'autres, à l'occasion desquels je ne l'ai point fait remarquer, me fiant au lecteur pour relever cette circonstance, qui va se représenter immédiatement, dans le cas suivant :

XIXII. Premier fait de M, Musset, de Sainte-Terre {Gironde) '. — DiabcHe. Sf^hacéU d'un orteil, puis de tout le pied, et amputation de la jambe; érysipâle Êxtc flaques gangreneuses à Vautre jambe; plaque gangreneuse et ulcère profond à lu base du gros orteil ; sphacêle et amputation des quatre premiers orteils. — Lcmaljde élail unhommcdecinquanto-huit ans, de laillc enlevée, jadis robuste. Repais vingt ans, il s'était plaint, à diverses reprises, d'unr ^ï : n w'* rralfie sdatiqoe du côté droit. Vers 4850, il remarqua, pour la ^ r.nu. \^kïk^

' Gc bit a éfé publié m deux fois, dans le naméro da 29 mai 1856 de VVr^ > n mr'iîr ' r . «daaa k Boméro da 30 avril 1857 do même recneiU

qu'une eau fine se faisait jour au-dessous de Tongle du deuxième orteil, et, dans l'espace d'un mois, la phalangette tomba eu mortification. M. Musset père Tamputa , et reconnut que la tête articulaire de la phalangette correspondante était érodée. Deux mois après, tout le pied était sphacélé. A cette époque et depuis, plusieurs médecins de la localité et de Bordeaux, appelés en consultation, émirent Tavis suivant : Gangrène sénile par ossification artérielle. Pas d'amputation possible. Traitement eœpeclant. Mort probable. Tous s'accordèrent à penser que la gangrène se reproduirait au moignon, si l'on osait employer le couteau. Trois mois après l'envahissement de la totalité du pied, la gangrène se limita à quatre travers de doigt au-dessus des malléoles, et les choses en étaient là quand M. Musset fils, l'auteur de l'observation, fut appelé.

Le malade, maigre, pâle, miné par la fièvre hectique et par une diarrhée abondante, sans appétit et sans sommeil, était alité depuis près d'un an. Son pied se fondait en suppuration et se désarticulait pièce à pièce. Au-dessus des parties mortifiées se dessinait le cercle éliminatoire, avec tous les caractères d'une franche inflammation. Le membre ne présentait aucune trace d'œdème ou d'angioleucite, et l'artère fémorale était saine. L'auteur proposa l'amputation ; mais une nouvelle consultation eut lieu en mai 4852, et l'on décida encore qu'il fallait s'en remettre presque entièrement aux soins de la nature, parce que, aux chances de mort dépendantes de l'opération, s'ajoutaient celles que l'ossification probable des artères amènerait, en rendant les ligatures impossibles, et parlant, en exposant l'opéré à des hémorrhagics consécutives ; ossification qui, en outre, menaçait de reproduire la gangrène au moignon.

Un mois après, cependant, le malade, sentant ses forces s'épuiser, demanda à M. Musset fils si l'amputation était encore possible, et il fut décidé qu'on y procéderait le 28 juin 1852.

Il n'y eut aucun accident, soit pendant, soit après la manœuvre. Tout se passa parfaitement; la cicatrisation se fit dans le temps ordinaire, et, pendant dix-huit mois, le sujet vécut heureux dans sa famille.

Mais, au bout de ce temps, il fut pris, à l'autre jambe, d'une inflammation érysipélateuse, que l'on attribua à une marche forcée. Quelques phlyctènes survinrent; la peau mortifiée se détacha par plaques, et depuis lors, un ulcère caU leux a persisté.

Quelques mois plus tard, une nouvelle poussée inflammatoire à marche nécrosique se fixa à la base du gros orteil. On l'expliqua par une pression exercée par la chaussure. Un ulcère creux s'étendant jusqu'au périoste s'y établit, et jusqu'à ce jour (avril 4857) ne s'est point tari.

Enfin, il y a cinq mois, des douleurs aiguës, pongitivcs, accrues par la chaleur du lit, se manifestèrent tout à coup dans les doigts du pied, et bientôt le sphacèle s'en empara. La gangrène ayant paru limitée, M. Musset fils coupables quatre premiers orteils au niveau des articulations métatarso-phalangiennes.

« Ces choses tristes pour le malade et pour le médecin, ditM. Musset, se déroulaient sous mes yeux quand parut .le travail du docteur Marchai (de Calvi). Mon

attention fut aussitôt éveillée, et je me hâtai de m'assurer si les urines de mon malade contenaient effectivement du sucre. En conséquence, je priai deux pharmaciens de la localité de les analyser, et tous les deux y reconnurent, par les procédés ordinaires, les caractères de la glycosurie. Traitées par le tartrate de bi-oxydc de cuivre, elles donnèrent, par leur ébullition avec ce réactif, un dépôt considérable jauTie rougeâtre d'oxyde de cuivre, indice certain d'une matière sucrée dans les urines. En les faisant évaporer à Tair libre dans une capsule de porcelaine, elles fournirent un liquide épais, d'une consistance sirupeuse, dont la carbonisation développa une odeur très prononcée de sucre brûlé. Le sujet de mon observation était donc positivement diabétique. »

Ainsi, dans l'espace de six ans, de 1850 à 1856, le malade fut atteint successivement : 1* d'une nécrose delà première phalange du deuxième orteil, qui fut amputée; 2* d'un sphacèle de tout le pied et de la partie inférieure de la jambe, qui fut également amputée; 3* d'une gangrène de la peau à l'autre jambe, ayant donné lieu à la formation d'un ulcère calleux ; 4"* d'une inflammation gangreneuse à la base du gros orteil, ayant occasionné un second ulcère profond et intarissable ; 5** enfin, d'un sphacèle des quatre premiers orteils, qu'il fallut amputer aussi. On voit assez par là l'implacable persistance d'une cause générale. Malheureureusement on ne put savoir, en temps opportun, quelle était cette cause, et le malade fut ravagé pendant six ans, avec un répit de dix-huit mois, par des accidents gangreneux diabétiques, sans que l'on eût soupçonné le diabète.

Cette observation nous montre comment l'ulcère diabétique peut succéder à la gangrène.

Les douleurs aiguës, pongitives, accrues par la chaleur du lit, qui précédèrent le sphacèle des orteils, dans le dernier accident, sont à noter.

On notera aussi que le malade avait souffert, à diverses reprises, pendant vingt ans, d'une violente névralgie scialique, et l'on voudra bien se reporter aux remarques que j'ai présentées sur le lombago et la scialique, chez les diabétiques, au sujet de l'observation de M. Billiard, de Corbigny (XXXII).

XL. Deuxième fait de M. Musset *. ^ Diabète. Spkacéle du gros orteil. — Le 44 décembre 4856, je fus appelé par mon confrère le docteur Sonlé, médechi de Tbôpital dyil de Castillon, ponr y pratiquer nne amputation de jambe par suite d'une fracture commiautire. Étant près du blessé, je fus frappé de I^odeur sui generis de la gangrène. Mon confrère me montra alors un malade couché dans la même salle, atteint d'un sphacèle spontané du gros orteil. CTétaît le nommé Pierre Mommey, âgé de cinquante-neuf ans, qui était entré à l*hôpîtal au commencement du mois.. Le docteur Soulé, qui ignorait alors la note du docteur Marchai, fut grandement surpris d'apprendre, par les questions que j'adressai au malade, que ce dernier buvait chaque jour au moins trois litres de tisane commune et qu'il urinait considérablement. Bientôt nous sûmes par M. Jauzia, pharmacien de l'hôpital, que les urines de Mommey contenaient des masses de matière sucrée. Traitées, en effet, d'après le procédé de Froomhertz, elles donnèrent lieu à un précipité jaune rougeâtre très-manifeste, et d'après le procédé de Mialhe,àunecouleurfrrun rougeâtreque ne présentait aucune des antres urines soumises à la même expérience.

Sans le plus grand hasard, cet exemple de gangrène diabétique aurait passé inaperçu. Combien ont été perdus» et combien le seront encore, jusqu'à ce que la gangrène diabétique soit un fait généralement connu ! Tout récemment, un médecin très-répandu, savant et habile, fut consulté par un albuminurique qu'une saison à Yichy avait amélioré et qui désirait y retourner. En se faisant les ongles, ce malade s'était légèrement entamé la peau du pouce, et la gangrène s'en était suivie. Or, je n'affirme pas qu'il fût diabétique en même temps qu'albuminurique, et avant d'être albuminurique, ce qui est infiniment probable; mais je constate que l'idée ne s'en était pas présentée au consultant, qui me parlait de ce cas comme d'un fait curieux, sans y attacher d'autre signification.

XLL Premier fait de M. Leudet*. — Diabète, Nécrose des os propres du nez; ulcération de la coméeet fonte de V œil; accidents cérébraux supposés primitifs. — (Voir un article spécial de la section suivante.)

' L'Union médicale, n* du 30 aTril 1857.

• Comptes rendus des séances et Mémoires de la Société de biologie, f série, t. TV, p. 123 des Mémoires.

XLII. Deuxième fait de M. Leudet *. — Diabète. État fongueux des gencives êtferte des dents; albuminurie; accidents cérébraux supposés primitifs, — [Voir Tarticle sur les accidents cérébro-spinaux diabétiques.)

XLlIl. Troisième fait de M. Leudet *. — Diabète. Gangrène humide du pied; accidents cérébraux supposés primitifs. Mort, (Voir le môme article.)

XLIV, Quatrième fait de M. Leudet ». — Diabète. Accidents cérébraux supposés primitifs. (Voir le môme article.)

XLV. Premier fait de M. Garrod *. — Diabète. Gangrène de la jambe; écoulement purulent par Voreille. Mort. Pus sur les membranes du cerveau. — Une femme de trente-trois ans, chez laquelle le diabète paraissait remonter à plusieurs innées, eut une gangrène de la jambe, et mourut peu de jours après. Elle eut lossi, durant les quelques derniers jours de sa vie, un écoulement purulent par Toreille droite, et, à son autopsie, on trouva une quantité considérable de pas SOT les membranes du cerveau.

n est probable que rinflammation suppurative des méninges fut produite par la même cause générale qui occasionna la gan* grëne de la jambe, c'est-à-dire par le diabète ; mais pour pouvoir présenter, à cet égard, autre chose qu'une conjecture plausible, il faudrait beaucoup plus de détails.

XLVI. Deuxième fait de M. Garrod •. — Diabète. Gangrène à la base d'un orteil, — Un exemple plus intéressant encore se rencontra chez un gentleman âgé de soixante-huit ans, qui me consulta Tannée dernière (4856), et qui présentait les symptômes du diabète le mieux caractérisé, avec une urine fortement sucrée. 11 m*apprit que la maladie existait certainement depuis longues années, et que, vingt mois auparavant, il avait été alité pour une gangrène à la base d'un orteil ; la cicatrice était encore très-apparente. La lésion ne pouvait être expliquée ni par un coup reçu sur la partie, ni par aucune autre cause locale .

Quand la gangrène survint , le diabète existait depuis longues amnèes^ et dans le cas précédent , il paraissait aussi remonter à phssiewrs années.

* ùmpiu rendus des séances, etc.

• Ibid.

'Ibid.

*Bnlith med. Journ., n» d6 18 aTril 1857, cl The half yearly ahstract of fh* Jf<d* laflwfi, t.XXV, p. 112.

* Ibid.

XLVIl. Premier fait de M. Dionis des Carrières •. — Diabète. Troubles de la vue ; douleurs des membres et des lombes ; symptômes paraplégiques ; phlyctènes ; eschares ; ulcères ; nécroses; abcès ; exfoliation du tendon d^ Achille ; gangrène et élimination de V aponévrose plantaire ; furoncles ; périostose; albuminurie probable, — M. X., âgé de soixante-sept ans, ancien notaire, d'un tempérament lymphatico-sanguin , avait été , pendant son enfance, assez malingre et difficile à élever. Il a été affligé, pendant plusieurs années de cette période de sa vie, d'une teigne faveuse qui avait fini par guérir au moyen de la calotte. Depuis lors , sa santé raffermie n'avait pas éprouvé d'altération notable. .

Pendant les quatre ou cinq ans qu'il passa à Paris pour ses études de droit, il ne laissa pas que de s'adonner aux plaisirs, et cependant n'y contracta d'autre affection vénérienne qu'un léger écoulement qui fut promptement guéri et n'eut aucune suite. Depuis ce temps, retiré dans son village et célibataire, il a mené une vie assez peu régulière. M. X. n'a jamais eu d'autre affection de la peau que celle dont j'ai parlé plus haut, jamais d'hémorrholdes ou de flux anormal. Il est très-irascible, et se rappelle qu'à TAgc de trente ou trente-cinq ans, il a été sujet à des palpitations nerveuses qui cédèrent promptement à l'emploi de l'étiier.

Vers l'âge de cinquante-cinq ans, il commença à éprouver quelques douleurs passagères, revenant à certains intervalles, dans les membres et daqs les lombes. En môme temps, la soif augmenta d'une manière sensible; il buvait une grande quantité de bière et d'eau sucrée. Ses urines augmentèrent en proportion. Ces deux symptômes attirèrent à peine son attention.

La première fois que M. Villcpiquc fut appelé à lui donner des soins, ce fut en 1846. M. X. était effrayé de ce qui lui arrivait : déjà borgne depuis longtemps (il portait sur l'œil gauche un ptérygion qui avait envahi la cornée transi>arente et dépassait presque les limites de la pupille), il venait de s'éveiller avec un trouble nouveau dans la vision. 11 ne percevait plus sainement la distance qui le séparait des objets; elle était augmentée ou diminuée. En outre, les objets placés devant lui, lui semblaient être à sa gauche et à demi renversés, c'est-à-dire que ceux qni avaient une position verticale lui semblaient en avoir une horizontale, et réciproquement. L'œil droit et la peau du front autour du sourcil du même côté étaient le siège d'une douleur peu vive qui augmentait à la pression, il y avait aussi quelques troubles légers des voies digeslivcs.

Depuis l'apparition des troubles visuels, les douleurs des membres et des lombes avaient disparu, et, à plusieurs reprises, dans le cours de cette maladie, il y eot une espèce d'antagonisme entre Topposition et la disparition de ces deux ordres de phénomènes. D'après l'avis de son médecin, 31. X. goûta son urine, et nclt trouva pas sucrée. On s'en tint à celte exploration, et l'on crut à une affection rhumatismale.

Après deux ou trois mois d'un traitement qui consista dans l'emploi d'un pur-

* Moniteur det Hôpitaux, n^* des o cl 7 mai l8o7.

gatif, d*an vomitif, de bains de vapeur, d'eau de Seltz et d'eau de Vichy, les foDcUons visuelles et la santé se rétablirent ; la soif était moins impérieuse, Turine moins abondante ; il y avait de Tappétit.

C'est dans cet état de santé que, vers le milieu de 1853, M. X. commença à éprouver quelque chose d'anormal du côté des pieds. Il y avait, dans les deux premiers orteils de chaque pied, une diminution notable de la sensibilité et de la chaleur, à tel point qu'un jour, dans le bain, ayant mis ses orteils sous la cannelle par où s'écoule l'eau chaude, ses orteils lui semblèrent toujours froids. Il éprouvait encore cette singulière sensation, qu'en marchant sur un sol môme très-uni, il lui semblait mettre les pieds sur un tissu de petites cordes à larges mailles. Les mouvements des pieds et des orteils existaient dans toute leur intégrité.

A la fin de cette même année 1853, à son retour d'un voyage de Paris pendant lequel il éprouva un froid assez vif aux pieds, M. X. remarqua, à l'extrémité des deux premiers orteils du pied gauche et au gros orteil du pied droit, de petites phlyctènes remplies d'un liquide roussâtre. Ces ampoules étaient de la grandeur d'une lentille. L'épiderme qui les formait ayant été enlevé, on vit des eschares blancliàtres plus ou moins épaisses, mais qui n'occupaient que dans quelques points toute l'épaisseur du derme. Les orteils, toujours pâles et un peu froids, particulièrement le gros, étaient insensibles, surtout à la face plantaire. Il n'existait, dans les points sphacélés, aucune douleur; le crayon de nitrate d'argent, promené sur les petites plaies, ne fut môme pas senti. Les eschares, tombées après six jours, laissèrent à nu les petites plaies, qui furent promptement cicatrisées. Cette guérison apparente ne fut pas de longue durée.

Le 26 janvier 4854, après un court voyage qu'il avait fait la veille, M. X. fut pris d'un accès de fièvre avec perte d'appétit et douleurs générales. Le lendemain apparut une nouvelle phlyctène à la face dorsale du deuxième orteil du pied droit, au niveau de l'articulation de la deuxième avec la troisième phalange. Cette fois, il survint une vive douleur dans le pied et la jambe, avec œdème, rougeur érysipélateuse jusqu'à la moitié de la hauteur de la jambe. Sous Tinfluence d'un traitement émollient, ces symptômes diminuèrent ; mais la plaie de l'orteil commença à suppurer abondamment. Cette plaie consistait en une petite ouverture de deux millimètres de diamètre, au fond de laquelle, après avoir introduit un stylet mousse et franchi un trajet fîstuleux de quelques millimètres, on arrivait sur Fos, qu'on sentait dénudé. Il n'y avait plus de doute sur l'existence d'une nécrose.

Une circonstance importante à noter, c'est que, vers le 10 février, il survint une éruption pétéchiale, consistant en de petites taches noires qui persistaient sous la pression du doigt et disparurent au bout de dix jours.

Ad mois d'avnl survint un nouvel accès de fièvre, puis un abcès à la base de J orleiJ; il fut ouvert à la face plantaire et à la face dorsale, et l'on put ^t nur a na la première phalange et la tète du deuxième métatarsien. Deux séqni^^tres assez petits, mais dont je ne connais pas le volume exact, furent extraits pur lu première plaie.

DE LA GAKCRÈXE DUBÉTÏQUE,

Dans le cônranl des mois de juillet et août, M. X., qui avail eu précédemmefït une phlébite de la saplrône, éprouva des frissons inlenses et irréguliefs ; de nom breux abcùs se formôreiit ; ils commtiniquaieïit aveeles abcès déjà formés*

C'est à celle époque que je fus appelé pour voir le malade. Je pus consltlcr, au pied droii, une nécrose des phalanges de deux orteils eld''un méialarsien, çt des ouvertures fistuleuses nombreuses. Un styîet, introduit par une de ces ouvertures située i\ la face plantaire, près de la racine de rorteil, me Ûi reconnaître un trajet sinueux s'éiendantjusqti'à deux travers de doigt de ta malléole inieme. Je pratiquai une conlre-onverturc. Le malade, fatigué par une longue suppuration, d un caractère très-vif et lrèâ*inipatient, élait déterminé à Tamputatton. Me rappelant ce qu'il avait dit sur la soif vive qu'il éprouvait pendant un eertaijifl voyage qnll fit à Paris, je voulus, avant de lui répondre, analyser ses urines, bien qu'il n'eût, en ce moment, aucun des symptômes apparents du diabète, ni diurèse, ni soif^ ni faim excessives. De 1^ urine mélangée avec du caustique deH Vienne, le seul réactif que f eusse sous la main, soumise à rinfluence de la cba- Icur, me décela la présence d'une notable quantité de sucre. Tne nouvelle analyse, plus détaillée, faite plus tard avec la liqueur de Froomherte, confirma la première. «

Je conseillai alors Tusage des alcalins, des eaux de Vichy, de Topiumi dn viUf ^ du carbonale d'ammoniaque, du pain de gluten. Des pansements méthodiques furent faits pour faciliter la sortie du pus et des séquestres, ^

Il n\ avait rien du côté de la poitrine. ^^

Au mois denovcmbret époque h laquelle je le vis pour la deuxième fois^ le pîed était toujours empâté, ainsi que le bas de la jambe; la suppuration, très-abondante, fusait depuis le talon jusqu'à Torteil, par oii avait commencé fa matadie; des douleurs vives occupaient le talon, les malléoles et la longueur de la jambe* L'autre pied était et avait toujours été le siège de quelques douleurs. Il y avait de la fièvre, de l'émaciation, une inappétence complète. La quantité d^urine rendue par jour était de deux à trois litres; elle n'atteignit même pas cette dernière limite. Même coloration foncée des urines, quand, mélangées avec du caustique do Vienne, on les soumettait â Taction de la chaleur. Le pouls battait 90 fois par H minute ; il élaîl d'une grande faiblesse. M. X. éfironvait des défaillances quand oa le retournait dans son lit. Le stylet introduit dans les plaies ne sentait pis de séquestres mobiles-

Lc malade ne voulait plus entendre parler de tliériaque ni de cariMïilil d'ammoniaquct 11 me parla encore d'amputation. Continuation du vin [î Uti par jour) et de l'eau de Vichy,

Depuis celte époque, je n'ai plus mï M, X.; mais, grâce à l'obligeance de mon confrère M. Villepiqoe, qui savait combien cette observation nV in léressail, j'i été mis au courant de sa santé*

Voici dans quel état il était au mois d'avril 1855 t

Il y avait peu d'amélioration. De nouveaux clapiers s*étaienl ouverts au voisinage de la malléole externe; les ouTcrturesûstuîeusesde la face plantaire

rei*étaientfl

FAITS PUBLIES APRÈS SA BÉCOirVlRTE.

rettnécs, et d*aiitres s'étaient produites. Vers le milieu de jaDvier^ la face postérieure du uloQ, au niveau et ati-dessus de linserlion du tendon d^Âdulle au edc&oéum, ayait éié frappée de gangrène. Aprt^s ïa chuie de fcscliare, qui pouraît avoir 7 ceiilimèlre&, le tendon d'Achille s'^éLail compïdlement exfolié, et ta plaie avait marché rapidement vers îa cicatrisalion. Deux petits st^quesires dtaienl encore sortis, au niveau de b troisième articula ti on niétatarso-pliîîlangienne, par Touverture de la face dorsale. Les autres ouvertures, à la suite de vives douleurs, itiienl laissé t^chapper une poussière osseuse noire, mêlée â une grande quantité de pus. Le pus n'a pas cessé d*eirc louable»

 Taotre pied, deux phîyctèncs assez larges s*étaient produites successivement et à UD long intervalle : la première sous la deuxième phalange du i^tùs orteil, lia deuxième sur la tête du premier métatarsien. Les phénomènes de leur appariliou et de leurcicalrisulion se sont succédé avec une lenteur extraordinaire. Le pied et la jambe de ce côté, très-amaigris, toujours pâles et froids, paraissaient aeioalrquc d'une vitalité très-bornée. Trois furonder s'étaient montrés depuis \t mois de septembre, le premier dans Taine droite, les deux autres sur le raphé périnéaL Le dernier avait plutôt les caractères d'un abcès.

La quantité de l'urine n'avait pas varié beaucoup. Il y avait un peu de toux» to sueurs prononeées pendant la nuit. L'urine contenait toujours du sucre, mais pitrêlre en moins grande quantité, autant qu'on eu pouvait juger du moins par ^aspeeiqu^elle pré sen lai l quand on la traitait par la chaux ou la potasse»

L'eut général s'était un peu amendé; i'émaeiation était moindre; l'appétit était revnim; îe malade avait rarement de la tièvre; les selles étaient naturelles. On le î)Ortaitd*un lit dans un autre. Les frissons précurseurs d'un travail de suppuration nouvelle étAÎent bien plus rares. Depuis trois mois il n'en avait guère éprouvé ^'m seoL

Lêtriitement, â cause de l'extrême indocilité du malade, se bornait à une pilule d*mrait gommeusL d'opium ^0,07) ; îilternmivement, tous les deux jours, gelée ^Wedc foie de morue et huiïcde proto-iodure de fer, mais en petite quantité. ^%iaw animal; vin généreux* 11 mangeait très^peu de pain (on n'avait pu se procwerdupain deglotcn) ; mais souvent encore il mangeait des pruneaux^ quel- ^tk du riz, et toujours du sucre dans certaines boissons.

^mk commencement de mai, par Tune des plaies fistulcuscs, sortit une masse ^^lîéaaequï n*éiait autre que Vaponévrosc plantaire, en partie putréfiée. A par- '^^çêmoment.f la suppuration devint de moins en moins abondante^ et les- ^"^ic remièrcDl les unes après les autres,

'^SflfilL X, reprit des forces, quoique lentement. Le faciès devint meilleur. ^''Bwde juin» on put placer le mahide dans sa voiture, ce qui lui permit de ^^^^t' f|îidf|ues promenades en plein air. Jusque-là lï n'avait cessé de i>rendre de ^'<^m. La dose d'extrait gommeui avait été portée successivement de 0^02 à MOpcir jour. Il avait continué Thuile de foie de morue et Tliuile d'iodure de ^^el n'avait pas cessé de suivre un bon régime, mangeant généralement de U nand^ i;i buvant journellement une boutcnie au moins de bon vin vieux.

En juillet, M. X. s^aflermît sur ses jambes, et, soutenu par des béquilles, commença à marcher sur un sol uni.

Vers la fin d'août survint de Tenflure aux jambes, vers le soir , surtout à droite, où elle sMlevait au dessus du genou.

Au mois de septembre 4855, M. X. vint à Paris voir TEzposition, et en profita pour prendre Tavis de quelques confrères de la capitale. Il vit MM. Dechambre. Grisolle et Nélaton. On lui prescrivit des douches sulfureuses et remploi de la teinture d*iode en topique sur les jambes, plus des sachets de sable chaud.

En octobre 4855, il existait, le long de la crête du tibia, une infiltration oiïrant une consistance particulière et qui devait diriger Tattention vers Tétat du périoste. Le malade exécutait avec peu d'exactitude Tordonnance faite à Paris.

Du reste, pas d'aggravation ni d'amélioration dans son étaL L'appétit était bon, le sommeil aussi. Toujours un peu de sucre dans les urines, malgré l'usage prolongé du bicarbonate de soude et de l'eau de Vichy. Sur la crête du tibia, vers le tiers inférieur, il y avait un peu de douleur, qui se manifestait quelquefois spontanément par élancements et correspondait avec une douleur pareille dans le gros orteil. Cette douleur existait à la pression et faisait craindre une périostite.

Enfin , voici quelle est actuellement sa position (sans doute au moment de la publication de l'observation, en mai 1857] : coloration du visage; embonpoint; sommeil ; pas d'altération. La marche , quoique lente et difficile, est cependant po&- ^ble à l'aide d'un bâton. Le pied droit présente de nombreuses cicatrices ; il est toujours tuméfié et légèrement oedémateux, ainsi que la jambe. L'extension du pied sur la jambe est très-bornée, la flexion des orteils impossible. Il y a toujours, de temps à autre, quelques douleurs dans le pied et la jambe. L'urine exhale une odeur fortement ammoniacale, ce qui n'avait pas lieu autrefois. Parfois cependant il survient quelques phlyctènes à la face plantaire des orteils, mais elles se dessèdient promplement.

M. X. se borne à une consommation très-restreinte de substances féculentes et sucrées, à un régime tonique et à quelques prises de bicarbonate de soude de temps à autre.

Le malade ayanl 67 ans en 1857, au moment de la publication de robservation, il avait donc 55 ans en 1845 ; or, c'est à l'âge de 55 ans qull accusa les premiers symptômes du diabète, et comme les premiers accidents gangreneux survinrent en 1853, il s'ensuit que la diathèse phlogoso-gangréneuse mit environ huit ans à se manifester; encore faut-il rappeler que le diabète existe toujours depuis longtemps, et quelquefois depuis très-longtemps lorsque les malades s'en aperçoivent, sans compter qu'ils peuvent ne s'en apercevoir jamais.

Voici maintenant quelle fut la succession des accidents inflammatoires et gangreneux :

!• A la fin de 1853, phlyctènes et formation d'eschares à l'extrémité des deux premiers orteils du pied gauche, et au gros orteil du pied droit ;

2^ Bientôt après, vers la fin de janvier 1854, phlyctènes à la face dorsale du deuxième orteil du pied droit, formation d'un petit ulcère, et nécrose de la première phalange;

3* Trois mois plus tard, en avril, abcès à la base du même orteil, nécrose de la tète du métatarsien correspondant, élimination de deux petits séquestres ;

4' En juillet et août de la même année, abcès nombreux communiquant avec les précédents. A ce moment, M. Dionis constate au pied droit une nécrose des phalanges de deux orteils et d'un métatarsien. En novembre, tout le pied était empâté, et le pus fusait avec abondance du talon aux orteils ;

5* Vers le milieu de janvier 1855, gangrène du talon au niveau cl au-dessus de l'insertion du tendon d'Achille, dans l'étendue d'environ 7 centimètres, puis exfoliation du tendon. Élimination de deux nouveaux séquestres et d'une poussière osseuse noire mêlée au pus. A l'autre pied, 'deux phlyctènes, l'une sous la deuxième phalange du gros orteil, l'autre sur la tête du métatarsien correspondant; plaies consécutives très-lentes à se cicatriser;

6* En mai, élimination de l'aponévrose plantaire sphacélée ; amélioration immédiate de la partie, ce qui prouve que les accidents locaux étaient entretenus par la présence de cette aponévrose;

7* Depuis le mois de septembre, trois furoncles, l'un à l'aine, les deux autres au périnée (généralement les furoncles ne sont pas aussi tardifs, et préludent, au contraire, aux autres accidents gangreneux) ;

8* En octobre, empâtement douloureux au tiers inférieur de la crête du tibia, donnant l'idée d'une périostite ;

9* Au moment où s'arrête l'observation, Tétai géuéral du

malade était assez satisfaisant ; il se produisait encore de temps à autre quelques phlyctènes à la face plantaire des orteils, mais elles se desséchaient promptcment.

Voilà donc un exemple d'accidents gangreneux diabétiques, divers et nombreux, se succédant à bref intervalle.

Il est question, malheureusement sans détails et en passant, d'une phlébite de la grande saphène. Une cause fortuite est-elle intervenue pour la produire? S'il fallait y voir un accident diabétique, ce serait un fait très-exceptionnel et même unique; car il semble, comme je l'ai dit, que la diathèse phlogoso-gangréneuse créée par le diabète soit sans action sur les artères et les veines d'un certain calibre. Dans les deux observations de Duncan, la veine était restée parfaitement saine au milieu des tissus gangrenés, quoique la cause eût agi directement sur elle, l'accident ayant eu lieu à la suite d'une saignée. Cette immunité est d'autant plus surprenante, au premier abord, que la membrane interne des vaisseaux de tout calibre est en contact permanent avec la matière morbifique, c'est-à-dire avec le sucre. C'est le cas de répéter qu'une immunité pareille se montre, sauf de très-rares exceptions, dans les infections exanthématiques. En y réfléchissant, on comprend bien que la membrane interne des gros vaisseaux ait peu d'affinité pour les poisons et les matières morbides ; s'il en avait été autrement, cette membrane aurait été affectée dans une foule de circonstances, et par suite, le cours du sang aurait été exposé aux plus grandes vicissitudes.

Il y eut, en 1853, dans les deux premiers orteils de chaque pied, une notable diminution de la sensibilité et de la chaleur, et, plus tard, on nota l'état de pâleur et de refroidissement du pied et de la jambe d'un côté. Déjà nous avons vu que, chez deux malades de Bardsley, les extrémités des doigts et des orteils étaient froides et insensibles, et, en outre, livides. Cet abaissement de la vitalité peut être considéré comme un phénomène paraplégique. C'est, pour ainsi dire, la mort des propriétés en regard de la mort des tissus*

FArfô PDBUÉS APRÈS SA DÉCOUVERTE. 167

Le premier accident gangreneux eut lieu à la suite d'un voyage pendant lequel le malade éprouva un froid assez vif aux pieds. D'une part, le froid diminue la résistance vitale, et, de l'autre, par la réaction qui s'ensuit, il fait affluer le sang, d'où il résulte qull favorise à la fois l'inflammation et la gangrène.

Le second et le troisième accident gangreneux furent précédés d'un accès de fièvre avec courbature et perte d'appétit. C'est ce que nous avons déjà noté dans plusieurs cas. On observa, en outre, des frissons intenses et prolongés, précurseurs des abcès, ce qui ne sort pas de l'ordinaire.

L'accident hémorrhagique dont le malade fut affecté , et que nous retrouverons dans un autre cas, prouve qu'à un certain moment la fibrine fut atteinte, car il faut qu'elle le soit, qualitativement ou quantitativement, pour que le sang transsude des capillaires, sauf le cas d'inflammation hémorrhagique*. On a bien vu la fibrine augmenter dans le scorbut, mais il aurait fallu s'assurer si elle n'était pas altérée. Je l'ai vue augmentée en même temps que le sang était moins coagulable, ce qui prouve qu'elle était atteinte qualitativement. Soit dit en passant, l'élévation du chiffre de la fibrine dans le scorbut est imputable aux inflammations qui peuvent se présenter dans cette cacochymie, comme je l'ai observé dans un cas de scorbut avec formation d'une tumeur volumineuse, dure, chaude et douloureuse, dans un mollet

A l'époque où le malade de M. Dionis eut un œdème des extrémités inférieures (août 1855), il y eut sans doute albuminurie. Malheureusement on ne rechercha pas l'albumine dans les urines. Celle recherche est de rigueur dès qu'il se montre une infiltration séreuse chez un diabétique. J'ai eu connaissance de plusieurs cas dans lesquels l'albuminurie diabétique avait passé inaperçue. Chez un diabétique qui avait cessé de rendre du sucre, il se produisit une vaste ascite, puis une énorme infillra-

• Tâi obserré une sorte Je purpura Iraumaliquc de la face par suite d'efforts ^ . :, mv f[<f lùmmemtnt.

lion des bourses et des membres inférieurs, sans qu'il y eût d'albumine dans les urines; mais c'était un cas de diabète hépatique^ dans lequel le foie, démesurément tuméfié, ne laissait plus passer le sang de la veine -porte, en même temps qu'il devait comprimer la veine cave inférieure.

Je crois pouvoir rattacher les symptômes paraplégiques (aberration de la sensibilité de la plante des pieds, etc.), à l'action du sucre sur Taxe cérébro-spinal.

Lorsque M. Dionis fut appelé, le malade n'éprouvait aucun des symptômes caractéristiques du diabète, et cependant l'urine contenait une quantité notable de sucre (diabète latent). Précédemment, la soif et la diurèse avaient attiré à peine l'attention du sujet. On voit donc, encore une fois, combien il peut être facile de méconnaître le diabète, et combien il est nécessaire d'examiner les urines.

XLVIII. Deuxième fait de M. Dionis des Carrières «. — Diabète. Ancienne éruption furonculeuse ; ulcère atonique de la jambe sur un fond variqueux; sphacèle progressif d'un orteil et du pied^ et gangrène de la partie postérieure de la jambe. — En 4854, M. M. a cinquante ans au plus ; il est d'une constitution robuste, d*une santé bonne, d'un tempérament sanguin-bilieux ; il est frugal et mène une vie très-active.

H a dû avoir, à une époque fort reculée, vers 4815, une éruption furonculeuse considérable, car il en parle souvent. Quelques années auparavant, il a eu une syphilis constitutionnelle dont il a été convenablement traité, aucune manifestation syphilitique nouvelle ne s'étant reproduite depuis ce temps chez lui ou les siens.

Après deux mois de courses journalières employées à la surveillance d'un nombreux atelier dont le travail l'intéresse et le passionne, il se sent brisé, courbaturé. Le repos, les bains ne le rétablissent pas; une saignée est réclamée. La circulation est bonne, une émission sanguine parait indiquée, et pourtant elle produit immédiatement un effet mauvais. L'équilibre de la santé se détruit; la fièvre s'allume, devient continue et prend le caractère de lièvre typhoïde à forme muqueuse. Symptômes peu alarmants, mais atonie profonde; insensibilité remarquable à l'action des agents thérapeutiques. Cet état dure six semaines. La convalescence est longue, pénible ; le malade sent son existence compromise ; ses

« Moniteur des Hdptlaiiar, n** des 5 et 7 mai 1857.

FAITS PCBLIÉS APRÈS SA DÊCOUVEETE.

^croient menacé d^une cachexie quelconque. — Régime analeptique; ' tes ferrugineux^ sont prcscriis.

Les efTelsde ce régime rcsiani peu fruclueux ou peu rapides, il change de médcdû et s'adresse A un de ses pareols, M* Guiîlemmeau, qui exerce dans le LûIreL II revienl, persuadé qu'il porlc une entérite chronique, et se soumet, pendant piusieurs années, au régïmc ei au Iraîtemcnl anliplilogistiqucs : sangsues, baîiis, diète végétale et lactée^ etc.

Sasaot^s'alière de plus en plus. En 1840, traitement homœopathique; rt?suliat mil.

Cû IS4I j M. M. (cinquante-sept ans) se perd dans ses vêlements; peau terreuse, déimuxbe vacillante, élal de décrépitude. Après quelques mois de soins domestiques donnés infructueusement à une uicéraLian de la jambe gauche, mon honorahîe confrère, M. Torlera, est appelé de nouveau, JI reconnaîlun ulcère aïonique «or un membre variqueux, et promet une guérison facile de celte affection ; il ^ effrayé de la maigreur squoletUque du malade et de Taspcci parcheminé de la peau. Souffrances nulles, appétit bon, digestions faciles. Rien ne gt'înerail le lOilide, dit-iU sans cette inllammalion intérieure qui lui donne une altération àifttlûfîfe, jamais satisfaite et qui grandit depuis dix ans. Non-seulement iî boit ifidement, mais il ne peut manger que des alinients frais. Il vil de latt caillé et de ptia émietlé dansleau; des masses de ces subsUinces sont ingurgitées et ne produbcnt pas de sentiment de gonflement, Uni elles sont vite passées et rendues ^var les urines aussitôt que prises, dit encore le malade*

In examen fait le lendemain permet de constaïer que M. M. rend parvingt- (ïaiire heures six litres d'urine d'une odeur pluliït miellée qu'ammoniacale* U ft^me et le traitement sont radicalement modifiés. UiBilide se sent renaître, et quin?,e jours plus lard, sa jambe, dont Tutc^re I été reafermé sous une cuirasse de bandelettes aggluti natives deux ou trois fois ftnouvdées, se trouvanl guérie, il se rend k Auxerrc pour consulter, puis â Paris, (miiioiill* Bouchardat.

Il 6t trouva tellement bien des avis qui lui farenl donnés que, six mois après, iiftfidiii8«îulement i litre 25 centilitres d*urines Irès-ammoniacaîes par vingtfBWre heures. Sa peau, perspirable, soupïc, s'était tendue sur les muscuïes régé- **^.L*einiN)npoînt était revenu, et M. M. retrouva sept années d'une existence •^^ ei fractueuse.

^todint celle iK^riode, il resta soumis au régime animalisé et alcoolisé, ainsi 'P'ïiïiîniyicatjons spécifiques; sels ammoniacaux» ferrugineux, amers, iode, etc. "^f lûioea ioin^ les urines, soumises à Taction des réaclifs, tantôt renfermaient de '*l!?wirj tantôt n*en renfermaient pas de quantité appréciable, ^^jtavier iSiS, M* M* devient boiteux, et s*en prend à la goulle; plus tard, ^***«ttlemem un cor au pied qui le gûne pour monter à chevaU Après quelques ''^^iiïCïde soutTrances |*eu intenses, il appelle son médecin.

I^ti, à la partie interne de Tortetî médius du pied gauche, au niveau de ïa P^^Wife inleulation des phalanges, la peau est altérée dans sa structure* Elle

n'a pas Taspect lamelleuxou corné d'un cor; cette surface) à peine élevée, est molle, spongieuse, grise; touchée avec le stylet, elle reste insensible; les fibres qui la constituent se laissent assez facilement écarter, et le stylet tombe dans Tarticttlation, qui est sèche, rugueuse, sans synoviale et sans cartilage ; rœilpeut apprécier la couleur gris-terne des deux tètes osseuses nécrosées. Aucun travail d'élimination n'existe. La circulation artérielle locale ne présente aucun obstacle appréciable; la circulation est normale.

On prescrit le traitement préconisé par Pott, Topium et les applications émollientes. 11 prend, en outre, du quinquina et des tisanes amères. Rien de salutaire ne se produit; loin de là, l'orteil se flétrit, change de couleur, se sphacèle, et bientôt il faut en faire l'ablation (40 février), pour débarrasser le malade de l'odeur fétide qu'il exhale.

Les jours suivants, la base des orteils se tuméfie à la face dorsale et à la face plantaire, le sphacèle s'étend, la marche du mal prend une progression rapide. Plusieurs médecins des environs sont appelés. Au jour désigné pour l'amputatioa (24 février), toute la partie postérieure de la jambe estsphacélée; nulle ligne de démarcation ne s'établit. L'opération est ajournée ; le malade meurt le lendemain.

Enfin, pour terminer, disons que jamais M. M. n'a eu de troubles de la vision ou d'accidents du côté du système cérébro-spinal.

En 1841, il y avait déjà dix ans que la soif était inextinguible, et la gangrène ne se déclara que huit ans après, en 1849 ; ce n*esl donc qu'au bout de dix-huit ans que la diathèse phlogoso-gangréneuse propre au diabète se manifesta par son plus redoutable accident. Je néglige, pour ne pas élre taxé d'exagération, la forte éruption furonculeuse qui eut lieu vers 1815, et qu'il ne serait certainement pas déraisonnable d'attribuer au diabète, existant déjà à cette époque, car j'ai connaissance de diabètes qui ont duré plus de trente ans. Même à ne compter que les dix-huit ans énoncés, on comprend bien que des tissus abreuvés pendant si longtemps d'une dissolution saccharine en éprouvent une modification profonde ; et l'asthénie diabétique, la diminution de la force radicale ou résistance vitale, dans les parties et dans le tout, n'a plus rien qui nous étonne. Plus le diabète sera connu, plus les faits seront recueillis aivec soin, et plus, j'en suis certain, on acquerra la preuve que les accidents inflammatoires et gangreneux diabétiques expriment la longue saturation des tissus par le sucre.

Avant la gangrène, il y eut un ulcère atonique à la jambe, et, quoiqu'il reposât sur un fond variqueux, en le voyant se cicatriser promptement, sous rinfluence du traitement antidiabélique, aidé, il est vrai, d'un moyen local approprié, on a lieu de croire que le diabète y était pour une part.

Pendant dix ans, malgré la soif dévorante et la diurèse, le diabète fut méconnu. Nous ne pouvons plus nous en étonner après tant d'exemples semblables qui ont passé sous nos yeux. C'est véritablement une des grandes singularités de la médecine que celte méconnaissance habituelle du diabète jusqu'à nos jours.

Pendant ces dix ans, le régime fut aussi mal entendu, aussi contraire que possible, le malade se repaissant de mie de pain trempée dans l'eau et de lait caillé, et donnant ainsi à la maladie l'aliment qui pouvait le plus l'entretenir et la développer.

La saignée eut immédiatement le plus mauvais effet. Nous savons à quoi nous en tenir à cet égard. La diminution de la vitalité est une contre-indication des évacuations sanguines comme des hyposthénisants, chez les diabétiques, et ce n'est pas chose facile assurément que d'avoir à traiter, par exemple, une pneumonie, dans le cours du diabète, quand on a le temps de la traiter.

On est effrayé de voir la gangrène éclater en 1849, lorsque, depuis huit ans environ, la maladie principale était traitée convenablement, au point que parfois il n'y avait plus apparence de sucre dans les urines, et que le malade avait repris son embonpoint et son activité. Mais, d'abord, il y avait encore^du sucre urînaire, et par conséquent de la glycoémie, de temps à autre, et ensuite et surtout, les tissus avaient été longuement influencés par le sucre ; ils avaient reçu, pour ainsi dire, la profonde et ineffaçable empreinte de la diathèse créée par le diabète. C'est là un frrand enseignement qui montre combien il faut se hâter de couper court à la glycoémie, notamment par le régime. Je l'ai dU et répété, mais j'y reviens et j'y reviendrai : lorsque les tissus m

été longtemps abreuvés d'un sang sucré, ils restent, quoi qu'on fasse, sous le coup de la gangrène.

Dans ce cas comme dans le précédent on donna Topium ; M. Hodgkin le proscrit, comme on sait, et je crois que ce n'est pas sans raison. Assurément il ne peut rien ni contre Finflammation, ni contre la gangrène.

Je suis porté à croire que le sphacèle débuta par les phalanges, et que, suivant le langage de l'école, la nécrose précéda la gangrène.

XLIX. Troisième fait de M. Dionis des Carrières *. — Un parent du sujet de la précédente observation portait , depuis longues années, un ulcère à la jambe , quand on reconnut qu'il était diabétique.

L. Premier fait de M. Wagner •. — Diabète héréditaire. Phlegmon diffus de la main^ étendu à Vavant-bras et au bras. Mort. Œdème des poumons ; tubercules et caverne dans le droit. Sucre dans le foie, les poumons et le cerveau. — B., passementier, âgé de cinquante ans, entra à Thôpital de Danzig, le 45 mars 1851. Son père y était mort du diabète, et lui-même était en traitement pour la même maladie depuis plusieurs semaines, mais il ne savait à quelle époque en rapporter le début. Environ huit jours avant son entrée à Thôpital, sa main gauche devint, sans cause appréciable, le siège d'une tuméfaction douloureuse. Une incision donna issue à une quantité médiocre de pus et diminua la douleur ; mais le gonflement persista. A son entrée, B. était assez amaigri; sa peau était sèche et avait perdu son élasticité; la langue était couverte d'un enduit blanchâtre, sèche; Tappétit médiocre ; selles rares; soif excessive. Thorax aplati ; matité et râles éclatants à grosses bulles au niveau des fosses sus et sous-épineuses droites ; peu de toux; crachats mucoso-purulents ; pouls à 106. Le bras ne pouvait ôtre tenu étendu sans être pris de tremblement. L'intelligence paraissait avoir souffert; les réponses étaient souvent incohérentes. A l'avant -bras gauche existait un empfttement uniforme, semé de taches d'un rouge livide, et sillonné par un grand nombre de ramifications veineuses bleuâtres; la pression y était médiocrement doulou* reuse. L'incision à la paume de la main laissait écouler quelques gouttes d'un pus très-ténu.

Le 46, les lymphatiques du bras étaient enflammés, les ganglions axillaires

* Moniteur des Hôpitaux, n*' des 5 et 7 mai 1S57.

* Beitrag xur Keninist der Bexiehungen xwischen der Meliturie und dem CarhunkelXArchiv. fûrpaihologischeAnatomie, t. XII, p. 401 ; 1857), et Friu {Archiv. génér. de iii^d.,18S8).

engorgés. B. avait eu peu de sommeil et avait beaucoup déliré pendant la nuit. Le pouls, petit, battait 120 fois par minute; Turine très-abondante, très-acide, avait une couleur jaune paille, d*une densité de 4,027; elle contenait 5,83 <*/« de sucre et un peu d'albumine. On ne put déterminer la quantité évacuée dans les vingt-quatre heures, parce que le malade laissait souvent aller sous lui. Les urines rendues du 1 8 au 1 9 ne contenaient que des traces de sucre ; densité 4 ,025. L'érysipèle phlegmoneux de Tavant-bras se termina par la gangrène du tissu cellulaire et gagna le bras. Tous les symptômes, fièvre, agitation, délire et collapsus, s^aggravèrent.

Le 49, dans la matinée, le malade tomba dans le coma, et il mourut dans Taprès-midi.

A Vautopsie^ on ne trouva rien d'anormal dans le quatrième ventricule ni à Torigine des pneumo-gastriques. Œdème des poumons; adroite, tubercules crétifiés dans le lobe supérieur; caverne entourée de tubercules épars dans le lobe moyen. Catarrhe de la muqueuse des bassinets; vessie saine. Estomac, intestins, sains. L'analyse chimique démontra la présence de sucre, en proportion notable, dans les poumons et dans le foie; il y en avait très-peu dans le cerveau.

Nous avons ici un exemple de diabète héréditaire. J*en connais un autre cas, et on en trouvera un troisième dans une lettre de M. Alquié.

Je note comme une circonstance curieuse la rencontre dans le même poumon de tubercules crétifiés et d'une caverne tuberculeuse. Gomment les tubercules d'un lobe étaient-ils crétacés, tandis que ceux du lobe contigu avaient subi la fonte purulente? cela veut-il dire que les premiers étaient antérieurs au diabète ?

L'œdème pulmonaire était, selon toute apparence, un phénomène albuminurique (il y avait eu de l'albumine dans les urines), et a dû se produire dans les derniers moments de la vie. J'ai vu un exemple saisissant d'infiltration séreuse des poumons dans un cas d'albuminurie puerpérale ; la suffocation était horrible, tellement que la malade ne pouvait articuler plus d'une syllabe entre deux respirations. La mort eut lieu en pleine connaissance.

Les accidents cérébraux peuvent s'expliquer par la réaction du phlegmon diffus gangreneux sur l'encéphale; mais peut-être y eut-il aussi un peu de diffusion séreuse sous-arachnoïdienne, par suite de l'albuminurie, circonstance qui aurait passé inaper-

çue à Tautopsie, sans compter rinfluence directe de la glycoémie sur Taxe cérébro-spinal.

n sortit peu de pus par Tincision de la paume de la main. Par cela même que les inflammations diabétiques tendent à la gangpène, elles ont moins de tendance à la suppuration.

Le sujet ne savait à quelle date faire remonter le diabète ; mais par cela seul qu'il y avait albuminurie, sans parler de raccident gangreneux, on doit admettre que la maladie principale était ancienne.

Je note, à titre de symptôme du diabète, la sécheresse et la perte d'élasticité de la peau, non toutefois que ce symptôme soit constant, car certains diabétiques transpirent beaucoup , comme on va le voir dans le cas de M. Fauconneau-Dufresne concernant M. Lerminier (LIV).

LI, Lil. Deuxième et troisième faits de M. Wagner *. — Diabète. Phlegmon diffus gangreneux anthracoide. (Voir Tarticle sur celte lésion effrayante et insolite, elle chapitre sur le prétendu diabète consécutif.)

LUI. Fait de M. Gibb •.— Diabète. Eruptions furonculeuses.— M. Gibb parle d'un habitant de la campagne qui avait souvent des éruptions furonculeuses et dont Turine contenait du sucre.

LIV. Fait de M. Fauconneau-Dufresne •. — Diabète. Petites gangrènes superficielles des jambes; phlegmon diffus de la nuque. Mort, — M. L., ancien professeur au Collège de France, âgé de cinquante-quatre ans, d'une forte constitution, doué des plus grandes facultés, s'était de très-bonne heure adonné avec ardeur à Tétude. Il ne tarda pas à prendre un des rangs les plus élevés parmi les orateurs et les écrivains. Son enseignement excitait l'enthousiasme de la jeunesse Mais bientôt des contradictions politiques devinrent pour lui la cause des plus grands désagréments, et il renonça à remplir sa chaire. Son système nerveux fut d'autant plus bouleversé de ces événements qu'il affectait de les supporter avec calme.

M. L. avait commencé, vers l'âge de quarante ans, â prendre beaucoup d'embonpoint. Quelques années avant sa mort, il lui était survenu, aux jambes, des

* Beitrag xur Kentniss, etc.

* Cité par M. Fritz, dans son traYail des Archives. Février 1848. » VUnion médicale, n» du 16 octobre 1858.

excoriations ayec eschares superficielles, qui furent très-longues à guérir et laissèrent des dcatrices noirâtres. Naturellement gros mangeur, il avait pris un appétit extraordinaire, et, dans les dernières années de sa vie, une soif plus extraordinaire encore. Tout le monde en fut surtout frappé dans un dîner de famille, à Cbatou, où je raccompagnai, six semaines à peine avant sa mort. Chez M. L., le moindre exercice produisait une sueur abondante; il en était de même lorsqu'il avait ingéré beaucoup de liquides.

Au commencement du mois d*août 4857, après quelques jours d'un très-grand malaise, il se développa, à la nuque, une tuméfaction considérable. Malgré des topiques appropriés, elle fit des progrès et s'étendit vers la tète, les épaules et les parties latérales du cou, qu'elle couvrait entièrement. Des taches bleuâtres s'y liMinèrent et donnèrent bientôt issue à des fusées purulentes d'une odeur fétide. M. le docteur Dufrénois, appelé auprès du malade, lui administra des boissons addoles, des potions calmantes, et essaya, au moyen d'une inc ision, de donner issue à l'humeur sanieuse qui, de tous côtés, faisait effort pour se porter au dehors.

JH. L., plein de courage, luttait contre sa maladie; il s'était levé tous les jours et se traînait même de son lit jusqu'à la salle à manger pour essayer de prendre quelques aliments. Ses forces, toutefois, commençaient à l'abandonner.

M. Dufrénois me fit prévenir. Après l'examen de l'anthrax, nous convînmes qu'il y avait lieu de procéder à de nouveaux débridcmenls, et qu'il fallait soutenir les forces par une boisson vineuse. M. L. voulut que l'opération fût remise au lendemain. Hais, dans la nuit, un changement profond s'était opéré dans son état, et quand nous le vîmes, le 24 au matin, nous le trouvâmes immobile, coucbé sur le côté droit, râlant, refroidi. Deux heures après, il n'existait plus.

Je soupçonnais depuis longtemps l'existence du diabète chez M. L., mais je n'avais pas eu l'occasion de m'en assurer. Dès que je pus me procurer de son urine, je la fis bouillir avec de la potasse, et elle prit la couleur du café le plus noir.

Je û^ai pas à revenir sur ce que j'ai dit de la méconnaissance du diabète dans ce cas (p. 80).

Le plus souvent, chez les diabétiques, la transpiration est nulle ou au moins fort diminuée, et il en résulte que la peau devient sèche, rugueuse, parfois même, dit-on, écailleuse. Mais, comme je le faisais remarquer tout à l'heure, il y a des exceptions icelle règle, et l'exemple de M. Lerminier en est une. Graves cite un diabétique qui avait, tous les jours, des sueurs abondantes; de mon calé, j'en ai vu un que la simple marche mettait en sueur. En cas pareil, le malade sera porté à expliquer l'ardeur

la soif par Tabondance de la transpiration; c'esl au médecin à ne pas se laisser arrêter par la plausibilité de cette explication.

Les petites gangrènes superficielles des jambes dont le malade fut atteint, et qui se montrèrent chez le sujet de ma première observation, sont comme des avertissements. On dirait que la gangrène s'essaye. Intervenant à ce moment, le médecin aurait chance d'enrayer le molimen nécrosique.

Le grand accident gangreneux de la nuque fut précédé d'un malaise qui dura plusieurs jours. Nous connaissons ce mode d'invasion. Il y a une irritation générale de l'économie saturée de sucre, puis l'irritation se concentre sur un point, où elle passe rapidement à la gangrène.

Quand l'engorgement phlogoso -nécrosique est en nappe, sans tumeur centrale plus ou moins saillante, on ne peut pas dire que ce soit un anthrax; c'est un phlegmon diffus gangreneux, et tel était le formidable accident qui mit fin aux jours du malade. L'anthrax, si étendu qu'il soit, a un centre, et ce centre est plus élevé que le reste. Un anthrax, en somme, se présente toujours comme un grand furoncle ou un amas de furoncles. Dans une lettre qu'il a eu l'obligeance de m'adresser, M. Fauconneau- Dufresne accepte mon interprétation.

Le malade avait éprouvé de grandes secousses morales; peutêtre n'ont-elles pas été sans influence sur la production du diabète. Les passions tristes, les émotions répétées doivent être comptées parmi les causes de cette maladie, dont il existe une variété cncep/iaZiçwe, qui comprend, eu égard à la difTérence des causes, plusieurs sous-variétés.

LV. Fait de M, Scott *. — Diabète. Gangrène pulmonaire, — Un diabétique succomba par suite de gangrène pulmonaire. Il n'est pas dit que Thaleine et les crachats fussent fétides..

LVf. Premier fait de M. Griesinger ». — Diabète. Furoncles et abcès. — Le

* Dublin hospiial Gazette, 1858, t. V, p. 7i, et Charcot, Lac. cit.

• Studien ùber diabètes, daus Archiv, fur Phys. Krilk. 1859.

premier malade (cas de diabète traumatique) présenta, après trois ans de maladie, des furoncles nombreux et un grand nombre d'abcès aux environs de Tanus.

LVli. Deuxième fait de M. Griesinger*. — Diabète. Erysipèle avec plaques gangreneuses au dos du pied. — Le second ^boucher; croissance rapide) avait été envoyé pendant les vacances chez lui, où, sous Tinfluencc d'un mauvais régime, il vit son état s'aggraver. Il revint avec une inflammation des parties molles et des os de deux orteils du pied gauche. Au bout de quelques jours, un érylhème se montra, accompagné d'une tuméfaction considérable et de taches gangreneuses sur le dos du pied, avec stries rougeâtres remontant jusqu'au mollet et sensation d'un poids très-lourd. L'artère crurale était rigide, et les veines de la jambe ganche étaient plus volumineuses qu'à droite. L'urine était en même temps trèsabondante et très-chargée de sucre, la soif inextinguible.

Le malade fut soumis aussitôt à une diète aussi rigoureuse que possible. Une ligne de démarcation se montra au-dessus du dos du pied, et tout fut fini en cinq ou six semaines. La perte de substance fut très-peu considérable.

LVIIL Troisième fait de M. Griesinger •. — Diabète, Gangrène pulmonaire, (Voir Tarticle sur la gangrène pulmonafre.)

LIX. Troisième fait de M, Musset '. — Diabète, Sphacèle du pied ayant débuté par le quatrième orteil et s' étant étendu à la jambe. Traitement alcalin. Mort, — Au mois de mai 4858, je fus appelé pour donner des soins à un ancien capitaine, d'une corpulence voisine de l'obésité, bon viveur, et ayant toujours joui d'une excellente santé. H me raconta qu'il éprouvait, depuis quelques jours, des douleurs assez vives dans le pied droit, douleurs qu'il rattachait à une marche forcée. A la teinte violacée, bleuâtre, marbrée, du quatrième orteil, et surtout à son refroidissement, je compris tout de suite que j'étais en présence d'une gangrène spontanée commençante.

Des lotions à grande eau avec une forte décoction de feuilles de noyer, et un traitement général par l'eau de Vichy, les pastilles de Vichy et-d^s bains alcalins, forent les uniques moyens employés.

Le mal fit de tels progrès qu'en moins de cinq semaines le pied tomba en sphacèle. La gangrène gagna bientôt la jambe, et le malade succomba cinquante jours à peine après ma première visite.

"^oot naturellement, les urines furent soumises à l'analysé*, et, grâce à l'intelligeale obligeance de deux pharmaciens distingués, MM. Baudin et Jauzia, il me fut démontré qu'elles contenaient du sucre dans d'assez fortes- proportions. Le iait de chaux, la potasse caustique, le bi-oxyde de cuivre, forent les réactifs m\%

* Sludien ùber Diabètes, àtuÀrchiv, fur Phys, Kriîk, 1859.

* tbid.

* L'Union médicale ^ n* da 17 septembre 1859.

^D usage. Les épreuves, renouvelées à plusieurs reprises, eurent toujours le même résultat.

Le sujcl était corpulent et viveur; c'est aussi la condition ordinaire chez les goutteux. Le lecteur sait désormais quelle conséquence il peut tirer de ce rapprochement.

Ce cas est un exemple frappant de diabète latent. Le malade, qui certainement était diabétique depuis longtemps, était censé avoir toujours joui (Tune excellente santé ; il était sans doute de ces hommes qui trouvent que tout est pour le mieux, et que la vie est chez eux au plus haut degré de puissance, parce qu'ils mangent et boivent à outrance, et urinent de même.

Il ne dépendait que de M. Musset de voir dans ce fait un exemple de diabète consécutif à la gangrène ; mais il était trop bien renseigné par sa propre expérience pour en avoir seulement ridée.

Ce cas n'est point favorable à la médication alcaline, puisque, le malade étant soumis à cette médication intus et extra^ la gangrène marcha avec une extrême rapidité. Soit dit en passant, les pastilles de Vichy ne sont pas un bon mode d'administration des alcalins, dans le diabète, à cause de la grande proportion de sucre qu'elles contiennent.

LX. Quatrième fflit de M. Musset *. — Diabète. Sphacèle des deux pieds. -^

Me promenant, Tan passé, avec mon confrère, le docteur Soubîe, médecia à

Libourne, la conversation nous conduisit sur le terrain de la coïncidence du dit-

i>èie et de la gangrène. Sachant qu'à ce moment il existait en ville un malade

atteint de cette dernière affection, je le priai de vouloir bien s'assurer, par Tii-

. termédiaire du médecin trailant, de la qualité des urines. Je fus à la (on iWfril

et satisfait d'apprendre, par mon confrère, qu'il avait traité, trois ansaufnramt,

ce même malade pour un diabète des mieux caractérisés. Sur ma demande, 1

/rédigea, d'après ses souvenirs, la note suivante, que je suis autorisé à tranerin

' textuellement : a ]|, D. était atteint de diabète depuis cinq ou six ana loiupS

• réclama mes soins. Un traitement tonique et astringent fit disparaître la matière

sucrée dans l'espace de douze jours. Mais, par suite des conseils d'un

' VUnion médicale, n* du 17 septembre 1859*

FAITS PCBUÉS APRÈS SA BECOUVEBTE*

et Bordeaux qui im voulut pas Croire à et diabète à cause de la disparilion du socre, M. D. dbandoona son trailemenr, qui ne lui convenaîl déjà pas beaucoup. Le sucre reparut quinze jours api^^s. Alors M, IK so rcmii â son premier Iraitemeniy mais d^une oiaoièrâ trè^imparfaiic^ ei, trois mois après, it existai i oucûre des traees de sucre dans rurioe, sucre qui augmentait ou diminuait selon que le malade mangeait plus ou moins de pain. C'était un grand mangeur de soupei et [HD'atmait pas à &'en priver. C'est en 4S54 que œs faits se paasaietiti et o'est ntx ans et demi après que M^ D. succomba à une gaugrèue spontanée des deux

le malade était diabétique depuis cinq ou six ans lorsque lu. Soubie fui appelé à lui donner des soins, et ce n'est que deux ansel demi après que la gangrène survint; il en résulte que la diathèse mit environ huit ans à produire ses effets ; encore faut-il toujours se rappeler que le diabète passe généralement inaperçu dans les premiers temps, quand il n'est pas méconnu indéfinimeoU

On a lieu de supposer que si le Irailemenl prescrit par M. Sou bie avait été continué, la gangrène aurait été conjurée, ou retardée et moins grave. Le médecin qui refusa de croire au diabète parce qu'il n'y avait plus de sucre dans les urines et qui dissuada le malade, a commis une lourde faute*

LXL Cinquième faiî de M. Mmset K~ Diabète. Plaque gamjrémmêêt ulcère muécutifper$i$(anl^ au-dessus delà malléole exttrne gauche; phiycfêne et plaque fanfrénsuéê au métatarse du pied droit en dehon, puis en dedam ; sphacêle et càtii^ du deuxième orteil; spkacèle du groê ùrtdl; mùrtificatiùn presque générale ihméîatarte; vaUe ulcéraîiùn sur kdo^ du pied. — %, Lan.... a cinquante-deux aai;Ue5îl d^me forte et puissante constitution; jamais il n'a été sérieusement Bilide. Pour la première fois il y a deux ans, il fut atteint, à !a ja^be gauche, aiKtessQS de ta malléole externe^ d'une plaque gangrêneuseï sans cause connue* Q consulte un de mes savants confrères bordelais, qui, ne voyant dans cette exffOsîoD pathologique qu^une affection purement locale, borne son traitement à dnwûftQS locaux- La guénson se fait attendre quinze mois à peu près* L'onfneat styrax, des bandelettes de diach^lon, elc*, sont mis en usage. Egfin, le loaJadegiiérit conservant un étonnemenl singulier de la persistance d^u mal, 4|Qt« ap|Kam spontanément, sans dérangement absolu de sa santé, avait d'abord ^âéniMé affaire si bénigne.

VGmm m%édicûlt, »* du Î8 U^iitt \%U .

Le môme confrère l'engage, Véié dernier, à visiter les Uiermcs des Pyrénées; il se dirige sur Bagnères. Là, pendant qu'il était en mesure, par Theureuse influence des eaux, d'éviter pour l'avenir la reproduction du mal qui l'y avait conduit, il remarque tout à coup, à la partie externe du métatarse du pied droit , une plilyclène qui bientôt noircit, se déchire, et laisse à découvert une plaque gangreneuse qui gagne bientôt en étendue. Effrayé de la réapparition de l'ennemi occulte qui le poursuit ainsi, "il retourne à Bordeaux revoir son conseiller, qui cautérise, cetlc fois, avec le fer rouge, etc. Mais le mal se produit à la partie interne du pied, et bientôt à l'un des orteils. Dans cette triste et lamcnlablc occurrence, il se décide à demander une consultation, et quatre des principaux chirurgiens de Bordeaux se réunissent, il y a un mois environ, près de son lit. Que se passa-t-il dans celte entrevue ? qu'y fut-il dit? Je l'ignore. Toujours est-il , d'après ce qui m'a été rapporté, que le diagnostic fut celui-ci : Gangrène sénile par ossification artérielle. Le traitement prescrit fut : l'eau de Vichy, l'eau rougie, les viandes blanches, la suppression du café, des alcooliques, etc. ; et, pour le pied, des pansements au styrax et des lavages à l'eau chlorurée. Le mal gagne; un orteil tomba, le gros orteil est envahi à son tour, des douleurs intolérables se succèdent. Le malade manifeste le désir de me voir. Vendredi dernier, 25 janvier, son fils vient me chercher, et, quoique la route soit longue, je me décide à partir incontinent. J'arrive.

Avant le départ, je m'étais fait raconter tous les détails qui précèdent. C'est dire que je marchais avec l'idée de rencontrer chez le malade tous les signes du diabète. Aussi emportai-je avec moi de la potasse caustique, et une éprouvette en 'porcelaine pour faire l'examen des urines.

Je trouve le malade dans des conditions générales' assez bonnes. Quoique pâli par l'insommie et la souffrance, il a l'œil assez vif et le faciès rassurant. Il me raconte ce que je savais déjà sur ses antécédents. Avant d'examiner le pied, je lui demande s'il n'urine pas souvent et abondamment; sa réponse fut que déjà depuis longtemps il avait remarqué l'abondance exagérée des urines, et que, la nuit, il était réveillé par le besoin de la miction. — Avez-vous été tourmenté par la soif? — Beaucoup, me répondit-il ; entre mes repas je buvais souvent. —A- t-on examiné vos urines? — Non, que je sache. — Eh bien ! si vous le voulez, nous allons en faire l'examen, et tenez déjà pour certain que nous y trouverons du sucre, et même en certaine quantité. — J'ai donc le diabète ? — Précisément. Du reëte, permettez que je procède à cette démonstration. Mais d'abord, laissez-moi encore vous dire que si vos urines contiennent du sucre, elles vont, dans l'expérience à laquelle je vais les soumettre, prendre une couleur brufiCy Tougeâtre^ que ne présente aucune des autres soumises à la même expérience. Je place donc sur le feu mon éprouvette de porcelaine, contenant environ 400 grammes d'urine avec un excès de potasse caustique ; je chauffe : le phénomène prévu est démontré. Les urines prennent la couleur caractéristique, et une 0|leur de caramel des plus marquées se répand dans la chambre. Séance tenante, je fais ia contre-épreuve. Le fils du malade me donne de ses urines ; je les soumets à

Tacliondc lapola:)Se sur des charbons ardents ; elles conservent Todeur urineuse, et nulle odeur de sucre ne se fait sentir *.

Je passe ensuite à Texamcn du pied : Je constate une morlification presque générale du métatarse; le gros orteil est violet, froid, le deuxième orteil est tombé; à leur racine existe un sphacèle confirmé ; sur le dos du pied, on voit une vaste ulcération, aujourd'hui bornée, qui a succédé à une plaque gangreneuse.

Voilà encore un homme qui buvait cl urinait surabondamment, et quiétait censé n'avoir jamais été malade. Un w savant confrère, » le traite du premier accident gangreneux, qui met quinze nwis à guérir j et l'idée de la maladie principale ne se présente pas à son esprit. « Quatre des principaux chirurgiens de Bordeaux se réunissent, » et aucun d'eux ne soupçonne le diabète; aucun d'eux ne sait qu'il existe une gangrène diabétique. Et c'était en 1861, neuf ans après la découverte de cetle gangrène, dont un médecin du pays, M. Musset, avait, à lui seul, fait connaître quatre exemples. Qu'ajouterons-nous à ce simple exposé, après tout ce que nous avons dit sur la facilité avec laquelle le diabète, et par suite, la gangrène diabétique sont encore méconnus?

M. Musset dit, avec raison, dans ses remarques sur l'observation : « Il eût été à désirer qu'à l'apparition de la première plaque gangreneuse, l'idée fût venue à notre savant confrère de faire l'examen des urines. C'est, à mon avis, d'autant plus regrettable que le malade guérit à cette époque, et qu'il est resté six mois sans nouvelle poussée gangreneuse. »

Il n'est que trop présumable que l'excitation produite par la cure sulfureuse à Bagnères, a décidé la réapparition de la gangrène et favorisé son extension, et l'on se demande quelle vue théorique a pu suggérer l'idée de cette médication chez un homme qui avait éprouvé un accident gangreneux. J'ajoute que, si j'en devais juger d'après deux faits dont j'ai été témoin, la

' DaDs »on IraVaîl de V Union médicale du 26 octobre 18GI, p. isj , Vmtcnr rc\(rnt sur eetic obscrration et fournit le renseignement suivant sur l'énorme prnjwriinti itr \utrti urilaire chei ce malade : « Analysées par un savant chimiste de Créou, M nirmit-

cien de première classe, qui m'a prêté cq cette circonstance un si iïilcltijf Bfiies présentèrent 118 gram. 5/10 p. i 000, de glycose. »

médication sulfureuse serait loin de convenir au diabète luimême, indépendamment des accidents gangreneux.

Notons que le sujet était « d'une forte et puissante constitution, » selon ce que nous avons observé généralement, M. Musset, M. Landouzy et moi.

LXll. Premier fait de M. Favrot *. — Phlegmon diffus gangreneux aux deux pieds^ avec gangrène de Vune des aponévroses plantaires et de plusieurs tendons. (Voir Tartiele sur le phlegmon diffus diabétique.)

LXIII. Premier fait de M, Dupuy [deFronsac) *. — Diabète, Œdème des pieds; Amblyopie; cophose; ampoules et plaques gangreneuse à la racine du gros orteil^ puis gangrène sèche de tout cet orteil^ et nouvelle plaque gangreneuse en arrière de lui ; albuminurie légère, — La femme G. ' a soixante-quatre ans; elle est grand'mère ; sa constitution est assez forte ; son père est mort à soixante-dix ans, sa mère à quatre-vingt-dix ; elle a trois sœurs et deux frères, qui n'ont rien de semblable à ce qui lui arrive aujourd'hui.

11 y a vingt-cinq ans, elle fut mordue au pied gauche par une vipère, et prétend ne s*être jamais rétablie de cet accident, qui lui laissa un osdème des mem« bres inférieurs, long à disparaître. En \ 855, elle se coupa à la main droite, et fui quatre mois à guérir.

Avant d'être alitée, ses occupations étaient les soins ordinaires du ménage ; son alimentation, quoique femme de boucher, était . moins animale que végétale.

Vers les premiers jours de l'hiver dernier (décembre et janvier), elle s'aperçut que ses pieds enflaient, et, comme la soif augmentait sans qu'elle urinât davan^ tage, elle crut que ce gonflement venait du surcroît du liquide ingéré ; sa vue s'affaiblissait; elle devenait sourde.

Bientôt se fil sentir une douleur à la racine du gros orteil, du côté interne, aa pied aulrefois piqué, le gauche, puis survint une petite ampoule qui laissa voir * sous elle un point noirâtre.

Pour la femme C, ce mal n'avait qu'une cause, la pression de sabots étroits.

Le repos, des bains de pieds , des cataplasmes ne soulageant pas, je fus appelé, vers le 8 mars.

Je trouvai la malade en proie à une vive inquiétude. Examen fait du pied, je passai en revue les divers organes, qui ne me présentèrent rien de remarquable.

La petite plaie de l'orteil avait la largeur d'une pièce de 1 0 sous ; son aspect, sa marche ultérieure, les douleurs assez caractéristiques qui l'accompa-

* Gaxette dei Hôpitaux, n* du 30 mai 1861«

• VUnion médicale^ rx* du 13 juin 1861.

' C'est la femme Cerquin, nommée dans la seconde observation de Tanteur (LXXVI).

gnaient, elc, ne me permirent pas de partager longtemps Topinion de la malade sur son origine.

J'étais en présence d'une gangrène sénile dont la pression du sabot n'avait été que la cause occasionnelle. Des urines furent portées à M. Rey, pharmacien, qui s'empressa de m'informer qu'elles étaient certainement sucrées. Je le priai de m'en donner la preuve matérielle, et, grâce à son obligeance, dans la séance qui suivit celle où M. Musset nous avait montré son sucre diabétique^ je pus, à mon tour, mettre sous les yeux de mes confrères deux échantillons, fun d'une espèce de mélasse^ l'autre de sucre isolé parfaitement reconnaissablc pour tous.-

Nul doute, ces urines contenaient du sucre, et, selon M. Rey, dans la proportion approximative de 4/8«.

Le régime fut changé, mais la gangrène ne fit pas moins de progrès. Deux mois se sont écoulés, et déjà tout l'orteil est sec, ridé, comme carbonisé. Une nouvelle ampoule, bien plus large que la première, précédée d'indicibles dou- Icars qui s'irradiaient jusque dans la jambe, s'est formée en arrière de l'orteil, sur un fond noirâtre qui la déborde; percée, elle laisse suinter une matière saniense. La malade, désespérée, ne fait que pleurer.

L'opium, sous toutes les formes et à doses progressives, est sans effet.

L'alimentation, plus animalisée, qui n'a rien changé au mal, a rendu cependant les urines moins sucrées.

Voici les caractères principaux de ces urines, tels qu'ils résultent de deux notes qui m'ont été obligeamment adressées par deux pharmaciens distingués de Libonrne : couleur légèrement ambrée; densité supérieure à celle de l'urine normale; odeur sui generis^ sans trace de fétidité ou de décomposition ammo* niacale; l'urine est acide; évaporée au quart de son volume et additionnée de son poids d'acide azotique, puis refroidie, elle se prend en masse; le dépôt est du nitrate d'urée, dans les proportions ordinaires; l'action de la chaleur et de Tacide nitrique révélaient, dans la première analyse, un peu d'albumine ; aujourd'hui, i mai, l'acide nitrique n'apporte qu'un très-léger changement dans la eouleur et aucun dans la transparence; traitée par la liqueur de Barrcswil, il ya réduction de cuivre ; chauffée avec de la potasse caustique, elle se colore en rouge acajou ; évaporée jusqu'à consistance de sirop épais, elle a fourni, après six jours de repos, dans la première expérience^ un dépôt de sucre dans la proportion énorme de 4/8*; dans les dernières analyses, après six semaines environ d'un régime plus confortant, les proportions de sucre ont diminué et sont descendues môme jusqu'à 2 i/2 0/0. L'analyse la plus récente (iO mai) a donné

M grammes de sucre pour 250 grammes d'urine.

La date du diabète n'est pas indiquée ; mais, d'une part, nous voyons qu'en 1855 une simple coupure à la main mit i\yu[vv mais à se cicatriser, et nous pouvons en inférer que, déjà à cette époque, le diabète était assez ancien pour avoir modifié [ i li i.Jé*-

ment les tissus; d'autre part, on trouva de Talbumine dans les urines, et, d'après ce que j'ai observé, cette circonstance dénote généralement l'ancienneté du diabète.

L'amblyopie doit-elle être attribuée à l'albuminurie ou au diabète? La surdité était -elle aussi un symptôme, soit du diabète, soit de l'albuminurie?

La morsure de vipère eut-elle quelque influence sur la production du diabète par suite de l'action du venin sur le système nerveux?

On peut poser ces questions dans un intérêt d'avenir, mais on perdrait son temps à vouloir les résoudre ici.

Seulement, c'est peuf-être l'occasion de rappeler, à titre de curiosité historique, l'opinion unanime des médecins de l'antiquité sur la production du diabète ou dypsacus, par le venin du serpent dypsas.

-La seconde ampoule fut précédée de douleurs indmbleSy qui partaient du point sphacélé. Dans l'artérite oblitérante, les douleurs se font sentir le long de l'artère enflammée, au-dessus de la gangrène.

Dans ses remarques, l'auteur note expressément que la soif n'a été assez vive qu'au début ; qu'alors même que la malade buvait le plus (2 litres environ dans les vingt-quatre heures), ses urines n étaient pas plus aboridantes ; que son appétit avait plutôt diminué qu'augmenté; en un mot, que les symptômes ordinaires du diabète étaient nuls ou à peu pi^ès, et que, sans la gangrène, sur laquelle son attention venait d'être éveillée par la communication de M. Musset à la Société médicale de Libourne, il n'aurait pas songé à rechercher le sucre dans les urines. Voilà donc encore un cas de diabète longtemps méconnu, qui a môme failli passer complètement inaperçu, et un exemple de diabète latent. Qu'on se persuade bien que cette forme ou variété latente de la maladie n'est pas rare !

L'influence de ralimentation sur la production du sucre est ici de toute évidence, puisque, par l'effet d'un régime seulement plus animaliséy il tomba de 1/8* à 2 1/2 pour cent.

Le gros orteil se momifia^ circonstance exceptionnelle, la gangrène diabétique étant généralement humide.

Parmi les conclusions qui terminent le travail de M. Dupuy, je relève les suivantes :

!• La présence du sucre n'est pas essentiellement liée aux symptômes généralement admis du diabète; le sucre peut exister sans eux, et il y a lieu, par conséquent, à une distinction.

2* Il y a beaucoup de diabètes sans gangrène sénile ; des faits journaliers le prouvent.

3* La gangrène sénile, à son tour, existe sans diabète.

A Fappui de cette dernière proposition, M. Faucon neau-Dufresne, dans les réflexions dont il a fait suivre la relation de M. Dupuy, dans l'Union médicahy ne manque pas de rappeler que M. Demarquay a observé nombre de gangrènes dites séniles sans glycosurie.

La première proposition revient à dire qu'il existe un diabète latent, et que la gangrène peut se présenter dans cette forme comme dans le diabète caractérisé.

LXIV, LXV, LXVI. Deuxième^ troisième et quatrième faits de M, Landouzy •. — Phlegmon gangreneux de la main. Mort, — Plaques et phlegmons gangreneux. Lente cicatrisation, — Phlegmon gangreneux de la nuque. Mort, — € Peu de temps après la communicalion par laquelle j'étais venu, il y a dix ans, appuyer à TAcadéinie, votre importante découverte, un négociant de Reims, vigonreuseincnt constitué, d'une bonne santé apparente, rendant 15 grammes de sucre par litre, et suivant tnal son régime^ se piqua légèrement avec une aiguille à bâche. Le lendemain, survient un phlegmon qui gagne rapidement le poignet, gangrène toute la main et enlève le malade en quelques jours.

t L'an dernier, j'ai été consulté, dans la Meuse, par un diabétique qui suivait mal les avis qu'il avait pris de M, Bouchardat^ et qui était atteint, pour la seconde fois, au dos et aux bras, de plaques gangreneuses et de phlegmons gangreneux qui se sont lentement cicatrisés.

« Enfin, il y a deux mois, j'étais appelé à Ây, avec le docteur Griflbn, pour UD diabétique encore jeune et d'une forte constitution, suivant vuû .,.;.^. ,

' Ib m'ont été adressés par M. Landouzy, et je les ai publiés en note quei hisloriqucs. (L* Union médicale , u* du 8 août 1861.)

et qui succomba presque soudainement à un phlegmon gangreneux de la nuque. »

Ces trois malades négligeaient les avis qu'ils avaient reçus quant au régime à suivre, c'est-à-dire qu'ils ne se privaient pas de féculents, et tous trois furent pris de gangrène, dont deux moururent rapidement. On voit s'il était téméraire de prétendre qu'il n'existe pas de rapport entre les féculents ingérés et le sucre produit, d'où il résulterait qu'il n'y aurait pas d'inconvénients à laisser les diabétiques se nourrir de farineux.

L'urine du premier malade ne contenait que quinze grammes de sucre par litre, tandis que nous avons vu un cas dans lequel il y en avait cent dix-huit grammes et demi. Il n'est donc pas nécessaire que l'urine contienne une grande quantité de sucre pour que ladialhèse phlogoso-gangréneuse arrive au point de produire ses cffefs. A la vérité , la proportion de glycose pouvait avoir diminué avec le temps , comme il advient pour l'albumine , dans l'albuminurie.

LXVII, LXVHl, LXIX. Premier, deuxième et troisième faits de M, Valentin, de Vitry le-Français •. — Gangrène de la main. Mort. — Anthrax à la nuque, puis engorgement considérable à la région gastro-intestinale. Mort. — Phlegmon au talon. Mort. — «J'apporle quelques pierres à l'édifice que vous avez si bien commencé. Ce sont trois observations succinctes de malades, diabétiques depuis longtemps, et qui ont succombé à peu de mois de dislance.

« Un de mes confrères de la campagne, soixanlc-huit ans, ayant conservé une certaine apparence de santé et d'embonpoint, éprouvait depuis quelque temps de raffaissemcnt et des faiblesses, lorsque, un jour, il remarqua à Tun de ses doigts un point inflammatoire qu'il prit pour un panaris commençant, qui s'clendîl bientôt aux doigts voisins et A la naissance de la région métacarpienne. On mit des sangsues ; mais la gangrène, car c'était elle, marcha rapidement et amena la mort.

« Une sœur de notre hôpital, cinquante ans, d'une forte constitution, diabétique depuis huit ans, fut prise d'un violent anthrax à la nuqtie, qui guérit diftîci- Icmcnt; après quoi survint, à la région gaslro-iulestinale, un empâtement con-

* Us m'oui i^\i «tlrossi^s par Taut^ur, pondtul U publication de mes Bemorqucs kistoriquts, (fntoN m^KiictuU, n* du U août taClJ

sidérmble qai enleva la malade, avec des manifestations de résorption gangreneuse.

• Une sage-femme de Vitry, diabétique, qui n'avait jamais interrompu ses occupations actives, éprouva tout à coup une douleur vive au talon, douleur térébrante, qu'on pouvait attribuer à une périostile, mais qui n'était qu'un phlegmon qu'on ouvrit avec la lancette. Le soulagement fut très-prompt; mais bientôt nn aiïaissemcnt général survint, et la mort s'ensuivit au bout d'une huitaine de jours à peine, avec tous les symptômes d'une affection de mauvais caractère et d'une décomposition putride. »

Dans une petite localité, et dans l'espace de peu de mois, trois diabétiques succombent aux effets de la diathèse phlogoso-gangréneuse. C'est que, véritablement, les accidents inflammatoires et gangreneux diabétiques sont communs, bien plus que l'on ne pourrait croire , môme après les publications déjà nombreuses dont ils ont été l'objet. Beaucoup d'exemples sont méconnus ou négligés.

Sur les trois malades de M. Valentin, il y a, par exception, deux femmes.

Sur ces trois malades, le premier « avait conservé une certaine apparence de santé et d'embonpoint, » et un autre, la sœur dliôpital, était d'une forte constitution. Pareillement, deux des trois malades de M. Landouzy étaient vigoureusement constitués. (La constitution du troisième dans les deux séries n'est pas indiquée.) Ainsi se confirme de plus en plus le fait général relatif à la constitution des diabétiques sur lequel nous avons insisté.

LXX. Fait de M, Cabanellas *. — Diabète. Anthrax de larégion cervico maxillaire; nécrose costale, — (V. le chapitre sur le prétendu diabète consécutif.)

Lni. Fait de M, Charcoi *. — Diabète. Gangrène pulmonaire. — (Voir le chapitre sur la gangrène pulmonaire diabétique.)

' M^ppari sur U Guide du diabétique , de M. Fauconneau-Dufresne, par Jf. fa^anellas, à la Société médicale de V arrondissement de V Elysée. (Union médicale , n" du

• AriieU cité, «3 août IS6I.

LXXII. Sixième fait de M. Musset * . — Diabète. Eruption furfuracée très-prurigineuse. — Appelé près d'un enfant de huit ans, souffreteux, ayant abandonné les jeux de son ftge , étant sous Tinflucnce actuelle d'une éruption furfuracée avec vive démangeaison, surtout aux faces palmaires, et soumis sans résultat à une médication, vague, incertaine, j'ai reconnu chez lui la présence assez notable de sucre dans les urines , et j'ai cru devoir conclure au diabète , comme affection nous rendant compte de la plupart des symptômes , que le médecin ordinaire , procédant par l'aphorisme post hoc ergo propter hoc , rattachait à un reste de coqueluche.

La coqueluche est une manifestation herpétique, et je Tai guérie plusieurs fois par l'emploi, à l'intérieur, du soufre sublimé. Deux fois , dans ces cas de guérison , la coqueluche fut suivie d'éruptions à la peau, évidemment substitutives, et ressortissant à la même unité morbide ou holopathie qui avait produit l'affection convulsive des bronches, comme on la voit produire une affection convulsive des muscles de relation, la chorée.

L'éruption, dans le cas de M. Musset, était-elle liée au diabète, ou n'était-elle pas simplement sous la dépendance du vice herpétique? Ne se pourrait-il pas que le diabète eût été produit par la coqueluche? L'analyse pathogénique veut que ces questions soient posées, mais, dans l'espèce, il n'est pas possible de les résoudre.

LXXUI, LXXIV. Deux faits de M. Puydébat ». — Diabète. Nécrose du gros orteil sans gangrène des parties molles. — Diabète. Gangrène sénile. — J'ai enlevé, en effet, dit M. Puydébat, le gros orteil de M. D. pour un cas de nécrose sans gangrène des parties molles, avec coïncidence de l'urine sucrée, mais ce n'est pas là un cas de gangrène sénile. Le malade a guéri à merveille, mais il a encore de 3 à i 0/0 de sucre dans les urines.

Vous avez raison de croire que le diabète peut amener la gangrène sénile. J'ai eu, en ville, il y a quatre ans, une dame à qui je pratiquai une désarticulation du premier métatarsien pour une gangrène sénile. Cetle dame avait du sucre dans les urines depuis dix ans. Elle a succombé aux progrès incessants de sa maladie, qui avait attiré de plus en plus la masse des humeurs.

* Kx Irait de U denii^i^ imbiicAtion de M. Musset. {V Union médicale, n* du 26 octobre iHO»l,)

" Kxtraîts d*une n^pouse de M. TuviK^tai à une ileuiande de renseignemenis de M. Musset. {Ibid,)

Le premier fait est très-inléressant comme exemple de nécrose diabétique sans gangrène des parties molles. Le malade , qui rendait encore 3 à 4 0/0 de sucre, c'est-à-dire 30 à 40 grammes par litre d'urine, était donc encore fortement diabétique, et demeurait , par conséquent , très-exposé au retour des accidents gangreneux.

Dans le second cas, les urines étaient sucrées depuis dix ans quand la gangrène survint; soit dit, une fois de plus, à l'appui de la loi tant de fois énoncée, suivant laquelle le développement de la gangrène atteste la date ancienne du diabète.

L'expression de gangrène scnife a exercé une influence fâcheuse sur la question de la gangrène en général. Elle a prolongé la confusion et l'erreur, en faisant penser que toute gangrène spontanée des extrémités était due à une oblitération artérielle, surtout à l'ossification, et elle a toujours été inexacte, puisque, dès le principe, il fut reconnu que souvent la gangrène dite sénilepeut survenir bien avant la sénilité. Celte dénomination avait cependant une sorte de raison d'être et une excuse dans l'ignorance où l'on était du mécanisme de la gangrène spontanée; aujourd'hui que ce mécanisme est connu dans la plupart des cas, elle n'est plus tolérable, et l'on ne doit pas laisser échapper une occasion de la condamner.

LXXV. Fait de MM. Philipeaux et Vulpian *, — Diabète. Anlhraœ. — (V. le chapitre sur le prétendu diabète conséculif.)

LXXVI. Deuxième fait de M. Dupuy de Fronsac *. —Diabète, Ulcère; sphacèle des extrémités inférieures (tnétange de gangrène sèche et de gangrène humides — Degueîl, mort il y a quelques jours, élail un homme de soixante-dix ans, ayant eu, il y a une quinzaine d'années, à la jambe droite, un ulcère de natan incertaine, long à guérir, mais jouissant, à partcclaj depuis, d'une bonne sêoîé. Marin, il allait, jour et nuit, à la pêche avec ses enfants. Sa marche néanmoins était devenue laborieuse^ il en accusait des cors aux pieds.

Vers octobre de Tan dernier, sa femme fut tout à coup si mal qu*on la crut

' CaitUe Kehdomadaire de médecine et de chirurgie, n* du 6 di^ccmbro 18C1. ' L'Union médicale, n* du 1< août 186«.

morte ; il en fut vivement affecté. Je ne sais quelle influence eut cet événement sur ce qui allait suivre ; mais, à quelques mois de là, Degueil urinait plus que de coutume, le double^ sans que sa soif eût augmenté; il éprouvait, en même temps, aux pieds, un sentiment tour à tour de brûlure et de froid indicible.

Les douleurs s'attachèrent plus spécialement bientôt au pied gauche, d^abord aux trois orteils médians, puis aux deux autres, avec rougeur concomitante et peut-être un peu de gonflement.

Justement inquiet sur les conséquences d'un mal qui lui faisait déjà craindre (il me Ta dit depuis) la proposition immédiate de moyens violents, il alla consulter un curé, connu, et depuis longtemps, de mes confrères, par Timpnissance de leurs réclamations contre sa pratique illégale, et quelquefois peu morale, de la médecine.

L'écorce d'ormeau, Thuile de vers et remède à tous maux furent conseillés.

Degueil retournait assez régulièrement en voiture prendre des consultations.

Le mal empirait ; on fit une application de sangsues. La gangrène n'en marcha que plus vite. Le pied droit, un instant oublié, redevint douloureux. L'appétit manquait, le sommeil aussi. Le malaie maigrissait. Après deux mois environ de soins infructueux, je fus appelé.

Le pied gauche ', sphacelé jusqu'aux malléoles, présentait un mélange de gangrène sèche et de gangrène humide; les orteils, comme carbonisés, n^avaient plus d'ongles ; le dessus du pied, plus gravement atteint en apparence que le dessous, offrait çà et là de petites phlyctènes à fond gris ou noirâtre, et un peu sanieux.

Il n'était que trop évident que le dénoûment serait mauvais.

L'exploration des divers organes n'y Et rien découvrir d'essentiellement morbide.

Le cœur seul avait dans ses battements un peu de fréquence et quelque irrégularité ; on sentait bien ceux des crurales, dont les divisions n'offraient rien de particulier.

Les urines étaient revenues, quant à leur quantité, à l'état normal. Mon attention, naturellement, se porta sur elles : j'engageai le malade à les goûter; il les trouva sucrées; sur ce premier indice, je priai les parents d'en envoyer à leur pharmacien, M. Rey, qui n'écrivit le lendemain : « L'urine qui m'a été remise a tous les caractères diabétiques. »

Tenant à en avoir, comme pour la femme Cerquin (premier fait de l'auteur, LXIII), la preuve matérielle, de nouvelles urines furent envoyées, et, à quelques jours de là, je recevais un échantillon de 8 grammes de sucre par 200 grammes d'urine.

Cet échantillon fut mis sous les yeux de notre société médicale, et je pris soin de faire constater, plus tard, par un de ses membres, le docteur Vitrai, que

* Le texte dit droit; mais c'est évidemment une inadvertance, comme le prouve la suite de robservation.

c^étail bien à une gangrène sénile que j'avais à faire (Encore la gangrène senile ! ) et des mieux caractérisées, puisqu'elle occupait déjà, lors de sa visite, près de la moitié de la jambe gauche, et que le pied droit commençait à se gangrener atissi.

L'alimentation avait été modifiée diaprés les données nouvelles ; j'avais pressé le malade de substituer au régime végétal, et surtout féculent, des viandes; au pain ordinaire, du pain de gluten, etc., etc. Malgré ma promesse d'un mieux prochain à ces conditions, il ne put que peu de jours s'astreindre à ce changement de nourriture.

Soit découragement, soit dégoût, les moyens pharmaceutiques furent tout aussi difficilement supportés. L'opium seul fut pris assez régulièrement et à doses progressives, sans produire le calme que j'en attendais. Il provoqua plus sûrement une constipation qui ne cédait qu'à quelques gouttes d'huile de croton.

La gangrène se développait donc sans obstacles et n'en faisait que plus de fvogrès.

L'eau chlorurée, les poudres de quinquina, de camphre, de tan, de charbon, de suie, de Corne et Demeaux, etc., tout était successivement essayé avec un égal insuccès ou un mieux bien fugitif. Je ne pouvais songer encore au bain d'oxygène, efficace, à ce qu'il parait ; mais j'employai, sur la fin, des bains locaux de décoction de feuilles de noyer et de suie vinaigrée.

Des urines étaient de temps à autre portées au pharmacien, et je dois dire, ce que d'autres d'ailleurs ont déjà observé, qu'elles ne contenaient pas toujours du sucre. Les analyses étaient faites à huit ou dix jours d'intervalle.

Degueil était au quatrième mois de sa maladie. La gangrène du membre gauche, plus avancée à la partie externe et postérieure qu'à la partie antérieure et interne, par suite probablement d'une pression plus constante de ces parties dans le décubitus, se limita enfin, après être arrivée presque au genou.

SU n'y avait eu que ce membre de compromis, en présence de souffrances <[ni portaient quelquefois le malade jusqu'au désespoir, de pansements répugnants qu'il auraient voulu continuels et qui lassaient les plus dévoués, peut être n'eût-il pas été déraisonnable de pensera l'amputation; mais au pied droit tout allait se passer comme à la jambe gauche.

La mort, enfin, et l'on peut presque dire heureusement, vint mettre un terme à des maux dont le moindre assurément n'était pas pour ce malheureux d'assister mantàsa destruction partielle.

On croirait presque, au premier abord, que la gangrène se

développa en même temps que le diabète ; mais une circonstance

doit nous faire penser que celui-ci était ancien, même très-ancien,

c*est Fulcère, long à guériry dont le malade avait été affecté à la

jambe, quinze années auparavant. Il y aurait eu ici un #d)ète

latent, qui aurait augmenté sous le coup d'une profonde angoisse, et se serait révélé alors par la diurèse. L'influence des peines morales sur l'aggravation comme sur la production du diabète, est un fait acquis; il en est de même de l'influence d'une augmentation subite du sucre dans le sang, sur le développement des accidents gangreneux : on l'a vu par l'importante remarque de M. Griesinger (p. 82).

Un individu est diabétique , mais il ne boit et n'urine pas plus qu'à l'ordinaire, et il vit ainsi pendant de longues années, ignorant son mal; mais tout à coup, par une cause quelconque (chez le malade de M. Dupuy, par l'effet d'une extrême inquiétude), le sucre augmente ; alors les symptômes habituels du diabète surgissent, et, comme depuis longtemps les tissus sont abreuvés et nourris d'un sang sucré, comme ils ont subi le changement d'état et l'atténuation de force qui en résultent, les accidents gangreneux sur\'iennent; on croit le diabète récent, et il est ancien; ce sont les symptômes qui sont récents» Aucune maladie n'est plus insidieuse que le diabète.

L'aggravation subite d'un diabète ancien et latent ; sa révélation par suite de cette aggravation ; la production des accidents phlogoso-gangréneux par l'effet de l'augmentation du sucre, les tissus ayant été longuement modifiés et prédisposés; enfin, l'intfluence du moral pour amener le fait initial et générateur de la série, c'est-à-dire l'aggravation du diabète, sont des points essentiels de l'histoire générale de celte maladie, et l'on ne s'étonnera pas que j'y insiste et que j'y revienne.

LXXVII. Premier fait de M. Fritx, *. — Diabète. Subalbuminie ; abcès ; furoncles ; plaques erylhémateuses; douleur vive de Vurèthre dans la miction; ictère; phlegmon diffus du tissu cellulaire sous-péritonéal du b(usin. Mort, Péritonite; tubercules pulmonaires; ecchymoses et plaques hémorrhagiques dans Vestomac ; atrophie du lobe gauche du foie et hypertrophie du lobe di^fit^ avec coloration brun rougeâtre uniforme, — Georges M., âgé de trente-cinq ans, ébéniste, né à Epfig (Bas-Rhin), habitant Paris depuis plusieurs années , entre, le

* Ga::ette des Hôpitaux, d* du 2 septembre 186t. ' **

FAITS PUBLIÉS APRÈS SA DÉCOlTVEllTE*

6 février IS6!, h ntôptlal Saint- An loi ne (semec de M. Lasèguû^ salle SainUAu* goslin, n^ d).

Ofti un homme inlcUigenl qui donne sur sa maladie des renseignements assez pnécîs. A part une fiè^Tc lyphoîde quil a eue à Vàge de vingt ans., il a toujours jiCHii d'une fori bonne santé. Exempt de tout héritage morbide, il n'a 'pas eu la vérole; cl, quoique marié et pi^re de trois enfants, il était bien logé et bien nourri. !1 n'abusait pas des boissons alcool iques* 11 était Forlement constitué et ïtait fiabituellement le teint très-calorie

Il y a deux ans, au commencement de 4859, sa femme et son beau-père, qui se IrouvaieDl alors à son \illagc natal, furent atteints presque simultanément d'une fièvre tfpboTdc grave. Il quilla Paris pour leur prodiguer, pendant pr^s de trois mois, les soins îes plus assidus, dormant h i*eine, passant la plupart de ses nui la auprès de leur lit, en proie à une vive inquiétude, et travaillant beaucoup. M snpportâ d'ailleurs assci bien ces fatigues, et, sorti de cette épreuvCi il revînt â Ptris sans avoir ressenti la plus légère indisposition.

ioit ou qninze jours après son retour, il commença à se sentir faugué;H t'iltailpasan travail avec sa vigueur accoutumée « Il maigrissail et était tour- Rienlé par une soif lrès*vive ; il uriDait beaucoup plus que dlialntude. En même taipt^ ippétii exagéré (sans préférence pour les aliments amylacés); constipation 0]iiD^tre; un peu d^essoufilemcnt; diminution des appétits sexuels; insomnie, iliin même que le sommeil n'était pas interrompu parle besoin d'uriner.

Su semaines ou deux mois après le début de ces symptômes, qui s'aggravaient frofretstvemenl, apparilion d'un œdème assez considérable des extrémités inféwiircset des bourses, d'un i>cu de bouffissure de la face, qui persistèrent pen-* tdenx mois et disparurent à la suiie de quelques purgatifs et de bains de r* Toutefois, même après la disparition de l'œdème et jusqu'au moment de du malade à l'hôpital^ tes extrémités inférieures s'infiltraient un peu le [•ÉPilonque le malade était resté longtemps debout, ee qui disparaissait ensuite 1iirler«^3n lit

Tu inois environ après la disparition de l'anasarque, nn abcès, du volume ^'ooe noix environ, se forma, sans aucune cause apparente, au niveau de la tète t^ ndiui droti; cet abcès, qui, d'après les détails donnés par le malade, n^avait PH lu ^nelères d'un furoncle, s'ouvrit spontanément et ne larda pas à se ci- ^trb». Un abcès plus volumineux apparut ensuite au pied droit et se cic.'itnsa •■piAlBitnl, après qu'on l'eut ouvert d'un coup de bistouri. Plus tard encore, un ^■^Mdeit montra à Fannulaire droit; un abcès se forma autour; abandonné 4 '^'•tvti Q s*ouvrit et se combla en peu de temps. L^évolution de ces trois I ^teitîail occupé environ trois semaines.

ÎMMttn aecîdcnls énumérés plus haut s'aggravèrent peu à peu, et, arrivd

tiila^i TAonée ië^^^ le malade, qui n'avait jamais cessé de se livrer à ses oc<-

Bi^ était tellement affaibli qu'il ne pouvait plus qu'à grand' peine fournir

I deux heures de travail par jour. Il était extrêmement amaigri. A la même

^tea érections furent complètement supprimées, et le malade n'a pu se

lèaii

livrer au cott depuis ce moment; il avait seulement de temps en temps des pol* lutions accompagnées d'une érection incomplète et d'une sensation peu vive. L'hiver se passa tout entier dans un état très-précaire.

Avec le retour des beaux jours, un mieux sensible se manifesta, et c'est seulement dans les derniers temps qu'un affaiblissement de plus en plus marqué a décidé le malade à entrer à l'bdpital, pour se soumettre à un traitement méthodique, ce qu'il avait toujours négligé jusqu'alors.

Aux symptômes énumérés précédemment se sont joints, depuis six mois, une sensation de froid, plus prononcée dans les extrémités inférieures que dans le reste du corps, et, depuis quatre mois, des douleurs de reins intermittentes, se manifestant principalement par les temps de brouillards. La miction n'était pas douloureuse, mais le besoin d'uriner se faisait souvent sentir avec une telle vivacité que le malade, pris à l'improviste, mouillait ses vêtements. Il avait remarqué que l'urine, en s'évaporant sur son linge, l'empesait fortemenL

Dès le début de sa maladie, cet homme, qui était naturellement doux et pûsible» avait senti lui-même que son caractère changeait; il deveiftiit très-sujet k s'emporter, et faisait sentir sa mauvaise humeur à sa femme, pour laquelle il avait toujours eu jusque-là beaucoup d'égards.

Quant à la quantité de liquides qu'il ingérait, il l'évaluait, en moyenne, de 3 à 5 litres; mais cette estimation était probablement au-dessous de la réalité. Il buvait de préférence de l'eau fraîche, et assure que la quantité d'urine évacuée était toujours supérieure à celle des boissons.

' État actuel^ le 6 février. Amaigrissement considérable, évalué par le malade à 47 kilogrammes depuis le commencement de sa maladie; pâleur générale. Pas de sécheresse de la peau, pouls calme, de force modérée, appétit considérable, très-mal assouvi par les quatre portions de l'hôpital. Langue belle ; digestions bonnes. Pas de constipation ou de diarrhée. Soif très-vive ; urines extrêmement abondantes. Pas de douleurs de reins ni d'cedème. Sommeil agité; insomnies prolongées. Pas de signes de tubercules pulmonaires. Augmentation du volume des reins démontrée par la percussion. Rien de particulier du côté du foie. Aucun trouble des fonctions cérébrales. Le malade se lève, mais une sensation de lassitude générale l'empêche de se livrer à aucun exercice pénible. . Pendant les jours qui suivirent son entrée à l'hôpital, il n'éprouva pas d'accidents nouveaux. Les urines, émises dans la proportion de 40 litres environ dans les vingt-quatre heures, étaient très-peu colorées et contenaient 86 à 88 grammes de glycose par litre, mais pas d'albumine. Avec une alimentation mixte, le malade fut mis d'abord à une médication alcaline, qui ne produisit pas d'amélioration.

A partir du 24 février, les jambes s'infiltrèrent, et l'œdème occupant bientôt les jextrémités inférieures tout entières, les bourses et la verge arrivèrent rapidement •à un degré trè&-considérable. En même temps, les urines devinrent plus abon- 4antes, quoique la soif fût moins vive ; elles ne contenaient d'ailleurs pas d'al» bunûne.

Lanëdicttion alcaline fui supprimée, et le malade fut mis à Tusage de divers purgatifs et des bains sulfureux, sans que Toedème diminuât.

Le 40 mars, le traitement par les purgatifs fut remplacé par Tadministration de la levure de bière à Tintérieur, et ce moyen fut continué jusqu'au 25 mars, en portant successivement la dose de 20 grammes à 4 20 grammes. En même temps, le malade mangeait trois portions et deux côtelettes supplémentaires. Eau vineuse pour boisson; vin de Bordeaux, 450 grammes; bains sulfureux tous les deux jours.

Dès le second jour de ce traitement, Tœdème des extrémités inférieures et des bourses commença à diminuer, et, le 24, il avait complètement disparu. Dans les premiers temps de Tadminislration de la levure de bière, on observa à plusieurs reprises un météorisme succédant assez rapidement à Tingestion du médicament et se terminant au bout de quelques heures par Texpulsion d'une grande quantité de gaz par Tanus. Cette flatulence cessa d'ailleurs bientôt de se manifester, et les fonctions digestives ne furent pas autrement affectées. Les symptômes du diabète ne se modifièrent en aucune façon.

Le 26, le malade se plaignit d'une vive céphalalgie frontale, d'une exacerbation tout à fait intolérable de la soif et de douleurs à la région épigastrîque. Langue sèche; perte de l'appétit; peau ardente; pouls fréquent, dur. A la face dorsale des poignets et des avant-bras, apparaissent des plaques ér) thémateuses irrégulières, d'une nuance un peu livide, disparaissant sous la pression du doigt, ne s'accompagnant d'ailleurs ni de douleur ni de démangeaison. La quantité des urines avait diminué au moins de moitié ; elles étaient fortement colorées, déposaient une grande quantité de sels et exhalaient une forte odeur ammoniacale. En même temps, le malade se plaignait de ténesme rectal très- pénible, sans diarrhée, et d'une douleur vive le long de l'urèthre pendant la miction. — Extrait d^optnm, 5 centigrammes.

Les deux jours suivants, Tétat du malade resta stationnaîre.

Le 30, le ténesme ano-vésical était plus intolérable que jamais. Les douleurs, d*abord localisées dans la région épigastrique, avaient envahi tout l'abdomen, qui était un peu météorisé et sensible à la pression. Le malade se plaignait d'éprouver dans tout le ventre une sensation de chaleur brûlante. Il souffrait également beaucoup des reins et le long de l'épine dorsale. La fièvre persistait, intense, avec sécheresse de la langue, soif intolérable. La face, anxieuse et décomposée, trait une coloration terreuse, un peu jaunâtre, et les sclérotiques présentaient une très-légère teinte ictérique. — Bain général. Cataplasmes laudanisés.

ht 4«» avril, l'ictère, très-léger d'ailleurs, était général. Les taches s niîiéma- Irosesnaient envahi la partie inférieure des bras. Le ventre était ptus ballonné ef plos sensible, et les douleurs persistaient, sans évacuations. Pas de vomlssoments. Pour le reste, même état que la veille. Les urines ne contiennent pas i pour i ,000 de sucre. — Glace â l'intérieur ; frictions sur l'abdomen avec une pommade composée d^axonge, i grammes, extraits d'opium et de bctladoDé, Ai 2 grammes; après les frictions^ applications froides; lavement glacée

Le S, aflàissement profond ; coloration îctérique pins manifeste ; langue brûlée ; pouls précipité, misérable; peau brûlante; apparition de nouvelles taches érythémateuses aux jambes; oppression; ventre ballonné; vomissements; consti* pation. -^ Eaux de Seltz; glace; lavement purgatif.

Le malade s'affaisse rapidement après la visite, et succombe à deux heures de Taprès-midi.

Autopsie le 4 avril, à huit heures du malin.

Coloration ictérique peu intense de tout le tégument externe; émaciation considérable.

CavUé crânienne. — Pas d'épanchement sous-arachnoTdien ; substance céré* brale ferme, saine ; quelques gouttes de sérosité dans les ventricules latéraux. Le quatrième ventricule , examiné avec le plus grand soin , n'est le siège d'aucune lésion notable. Sur son plancher, et dans l'épaisseur des pédoncules cérébelleux supérieurs, on voit quelques veines plus volumineuses que cela n'est habituel, et les vaisseaux de la partie sous-jacente du bulbe et de la protubérance sont également un peu injectés. En outre, les plexus choroïdes du quatrième ventricule sont un peu plus volumineux et plus consistants qu'on ne les trouve habituellement; mais ces particularités ne sont pas assez tranchées pour qu'on puisse les considérer comme dépassant les limites des variations individuelles de l'état physiologique. Le reste de l'encéphale est parfaitement sain.

Cavité buccale, — La langue est recouverte d'un enduit brun épais, tout à fait sec. La plupart des dents sont détruites par la carie jusqu'à la racine.

Cavité thoracique. — Rien de particulier à noter pour le cœur. Rien dans les plèvres. Les lobes inférieurs des deux poumons sont un peu engoués. Le lobe supérieur du poumon gauche contient, à son centre, une cavité irrégulière du volume d'une noix, remplie par de la matière tuberculeuse analogue à du mastic de vitrier. Autour de cette cavité et en contact immédiat avec ses parois , étaient agglomérés cinq ou six tubercules du volume d'une noisette ou d'un haricot, renfermés chacun dans une espèce de kyste résistant, d'une consistance presque cartilagineuse, et mesurant au moins un demi-millimètre d'épaisseur. La matière tuberculeuse y était jaune, opaque, sèche, assez dure, approchant de la dureté calcaire dans quelques points. Au centre de chacun de ces tubercules, on voyait une tache noire, pigmentée, d'une forme régulièrement étoilée. Un seul parmi eux arrivait au contact de la plèvre par une de ses extrémités. A ce niveau, la séreuse était déprimée, froncée, et , dans une zone de deux centimètres de diamètre tout autour, elle était épaissie.

Le matière ramollie du tubercule le plus volumineux ne contenait d'ailleurs pas une seule bulle d'air, et tous ces dépôts, étroitement serrés les uns contre les autres, sans interposition de tissu pulmonaire, formaient une seule masse irrégulière , autour de laquelle le parenchyme était parfaitement sain. On n'y voyait ni tubercules naissants, ni aucune de ces lésions de voisinage qui manquent si rarement dans la phthisie pulmonaire, La plèvre n'était d'ailleurs adhé-

FAITS l'CTBLTÉS APRÈS SA BÊCCUVEHTt\

reote nulle part^ el il n'exîsiaîl pas un seul tubercule duos 1c reste des poumons

ru dans les ganglions branchiqtics.

^ Cuviié abihmitmtc^— Le ventre était méléorisé, mais louiefois sans tynipanile eMttstf e. Le péritoine contenait quelques cuillerées d'un liquide grisâtre, nn peu purulent, et tenant de petits flocons Hbrineux en suspension. Dans la cavité du |)etJl bassin, dans la fosse iliaque droite et sur le bord interné de îa fosse I iliaque gaucbOit 1^ séreuse, un \ye\i înjcett^c dans quelques pojnls^ était en grande i partie recouverte défausses membranes tibrineuses, faciles k déchirer; par Tintermédiaire de ces fausses membranes, évidemment récentes, plusieurs anses int^tînales étaient, dans les points coltcs pondants^ soudées m péritoine pariétaL

L'estomac, dont le volume n'avait rien d'exagéré, était le siège, vers le cardia

ft tu pylore, d'une injection pointilléc ou striée, mélangée de petites ce chjTnoSês

microscopiques, situées dans t*épaisseur de la muqueuse et disposées

Ibnne de deux ou trois plaques ir régulières.

Quelques plaques de congestion bémorrhagique, analogues à celles de Testo-

mae, existaient dans le duodénum, dans la partie supérieure du jéjunum , dans le

tgsmm et dans la partie contiguë de riléon. La muqueuse de ta partie supérieure

lie rintesliti grélc prési^ntait une lésion tr&s-frappantc : c*était une véritable

hyperiropbic, surtout rf^marquable dans les valvules conni ventes, qui étaient

prcique doublées de volume.

Uoépaississement plus considérable encore se remarquait dans la muqueuse dtt rectum, et toutes les tuniques de cette partie de Tintcstin participaient plus fltt moins & cette aîtératiou. Dans les tuniques externes, elle était constituée par tiûe espèce d'infiltration gélatineuse^ qui se continuait tout autour du rectum tvcc une lésion irès-remarquablc du tissu cellulaire du petit bassin,

U tissu cellulaire sous-péntonéal de toute cette région était le siège d'un véïiHble phlegmon diffus, qui, dépassant en avant la synïpby&e et les brancbes fcoiiiootàles do pubis de quelques ceniimétres, avait envahi également les deux biiei iliaques et une partie du tissu cellulaire situé au-devant du psoas du côté ^roi Cette lésion n'était pas arrivée dans tons les points an même degré d'évolution.

^rfecôiédroitelen arrière du rectum, et dans la fosse iliaque du même 'WJtiisstt cellulaire était infiltré d*une matière gris verdùtre, moitié fibri- •**! tnoîlié purulente; il était considérablement épaissi, dur, lardacé dans ^f'^^ points, friable et se réduisant facilement en grumeaux dans d'autres.

^'iftiéTfose d'enveloppe du njuscîe iliaque était érailléc, délruite, dans une ^iméuc, parcelle infiltration, qui avait atleint jusqu'aux fibres les plus ^Wadlcs du bord interne de ce muscle. Dans la moitié gauclie du petit bas- **f^ll fosse iliaque du même côté, derrière la vessie, rintiltralion, qui Iri- TO PI quadruplait Tépaisseurda tissu cellulaire, avait un aspect gélatineux ; rftetstiit jatinâtrc, formée eu partie par de la sérosité, en partie par une matière ^Mno-fllbnmineitse, transparente presque partout, opaque dans plusieurs points*

G*e8t dans la région enTahie par ce phlegmon diffus que le péritoine présent tait les altérations décrites plus haut. La dissection la plus minutieuse ne réTéla ni dans le squelette ni dans les viscères (rectum, vaisseaux, prostate, etc.), aucune lésion à laquelle on pût rapporter Tinflammation du tissu cellulaire.

La vessie était très-volumineuse. Sa muqueuse était vivement injectée au ni-> veau du col et et de la face postérieure, et présentait, en outre, plusieurs épaississements circonscrits, au niveau desquels les couches superficielles étaient fortement œdématiées. La prostate avait à peine la moitié des dimensions habituelles chez Tadulte.

Le lobe gauche du foie était atrophié, très-aminci, flasque, et présentait une coloration brunâtre. Le lobe droit, au contraire, était très-volumineux; le paren* chyme y avait une coloration brun rougeàtre uniforme; il était cependant plutôt anémié que congestionné : dans une partie de son étendue, près du ligament suspenseur, il était complètement décoloré, analogue à de la cire jaune. La vésicule biliaire contenait une assez grande quantité de bile jaunâtre. Rate un peu aug* mentée de volume et friable. Pancréas sain.

Reins volumineux, mesurant 42 centimètres en long. Les deux substances^ d*une coloration chair d'anguille toutes deux, étaient le siège d'une congestion manifeste, disposée sous forme de stries. La capsule se détachait d'ailleurs facilement; la surface des reins était lisse et unie, et il n^y avait pas de catarrhe des bassinets. Les testicules ne semblaient nullement altérés, soit dans leur volume, soit dans leur structure.

Laquestion, encore ici, est de savoir si le diabète n'existdt pas depuis longtemps à l'état latent, lorsqu'il se manifesta à la suite d'une longue et douloureuse commotion morale. II est contraire à la règle que les abcès et furoncles se développent dans un espace de temps aussi court que celui qui s*écoula entre leur apparition chez notre malade et l'époque à laquelle se révélèrent chez lui les symptômes de la maladie générale, au retour de son pays natal, où il avait été si éprouvé. Je suis donc porté à supposer que la maladie se partagea en deux périodes : la première, longue, dans laquelle elle exista à un faible degré, sans se révéler, au milieu des apparences et des attributs de la santé ; la seconde, dans laquelle la maladie se caractérisa et les accidents se précipitèrent ; une grande angoisse morale ayant, comme dans le cas précédent, déterminé le passage d'une période à l'autre, par l'aggravation du mal, o'esfr-è-dire par Taugmeotaion du sucre. Les

FAITS PDBUÉS APRÈS SA DÉCOCV^RTE.

I te

iberctiles pulmonaires, donl le plus volumineux était en voie rîiraoUîssement, les altérations du foie el Thypertrophie des TeiDs, sont aussi des raisonfç de penser que le diabète était ancien.

Les plaques livides de la peau et les taches ecchymo tiques de la use gastro-intestinale attestent une tendance hémorrhale et par conséquent une diminulion de la plasticité du sang, Cûuimesi rélémenl spontanément coagulaWe, la fibrine, avait diminué eoDséeutivement à la diminution de ralbumine, qui mble jouer, par rapport aux principes organiques du sang, le le d'un élément primordial et générateur- Nous avons déjà vu, muncasde M. Dionis(xtvîi), une pareille tendance hémor^ afîique.

Ftitz fait remarquer que les oscillations du diabète» chez son e» « ne paraissent pas avoir été sans quelque rapport avec les saisons ; » el, en effet, rétat du sujet s'améliora avec les beaux UB, pour s'aggraver irrémédiablement au retour de Thiver. Celle influence du froid et du chaude dans le diabète, observée tltjujis longtemps, dépend de ce que la transpiration culanée est réprimée ou augmentée, et prouve combien il importe de sollici- 4tt celle grande fonction, chez les diabétiques, par le vêtement, parrexcrcice, au besoin par les bains de vapeur.

Les altérations du foie, chez le sujet de cette observation, nous

portent à nous demander, comme nous Tavons fait dans une

occasion semblable, s'il est admissible que la glande hépatique,

<tti alropbiée, ou anémiée, fut en étal de fournir aune sécrétion

twabondante de sucre ?

Ufait de M. Frit?: est le seul exemple, à notre connaissance,

fmphîegmou diffus diabétique ayant son siège dans le tissu cel-

'^Jiairfisous-périlonéal, Rappelons seulement que , dans un cas

"' M*ValentiD(LXviii), il est question d*un empâtement coiisidé-

^^^iid la région gastro-intestinale.

k résume pour un chapitre spécial ce que j'ai à dire d^ Tana-

%^ et de la &ubalbutninie dans ce cas. (Je propose d appeler

aOO DE LA GANGRÈNE DIABÉTIQUE.

subalbuminie, ou subalbuminémie, un état qu'il faut absolumeat spécifier par une dénomination spéciale, à cause de son extrême importance , et qui consiste dans la diminution , primitive ou consécutivej de l'albumine du sang.)

LXXVIII. Deuxième fait de M. ¥rit%,^ Diabète. Furoncles •. —Chez une diabétique, placée dans le service de M. Lallier, àThôpital Saint- Antoine, des furoncles multiples s^étaient formés, d'abord aux parties génitales, puis dans Taisselle et à une extrémité supérieure.

LXXIX. Troisième fait de M. Fritz. — Diabète, Anthrax; pleurésie purulente *. — Un diabétique, placé dans le même service, eut un anthrax de retendue de la paume de la main dans le flanc droit, et succomba plus tard à une pleurésie purulente survenue sans aucune cause connue.

On se rappelle que le malade de M. Gallard succomba également aune pleurésie purulente. Quelle raison y aurait-il pour ne pas rapporter l'inflammation de la plèvre à la diathèse créée par le diabète, quand on est forcé de lui attribuer Tanthrax?

LXXX. Quatrième fait de M, Fritz. — Diabète. Gangrène pulmonaire •. — Enfin, un diabétique, que M. Fritz ne vit qu'un instant avant sa mort, exhalait l*horrib1e fétidité caractéristique de la gangrène pulmonaire.

L'auteur ignore si cette gangrène était ou non dépendante d'excavations tuberculeuses. Quoi qu'il en soit, dit-il, la gangrène pulmonaire proprement dite, sans excavations tuberculeuses, a été observée au moins une fois dans le diabète. Ce cas de M. Fritz, qu'il n'a pas dépendu de lui de rendre plus complet, est le seul que je connaisse dans lequel la gangrène pulmonaire aurait été accompagnée de la fétidité de l'haleine.

' Cité dans les remarques h la ndte du fait précédent.

• ibidem.'

•Ibidem.