CHAPITRE III

Les accidents gangreneux diabétiques du tissu cellulaire sont les plus communs; aussi ce sont les premiers qui aient été obser\'és et ceux que Ton connaît le plus généralement. Chesclden, comme on sait, avait vu Fantbrax diabétique, seulement il avait cru que le diabète était consécutif. Duncan avait vu des phlegmons diiïus chez des diabétiques, mais, selon le témoignage de M. Hodgkin , son élève , il n'avait pas rattaché le phlegmon au diabète. M. Vogt, de Berne, le premier, publia, en 1844, un cas de phlegmon diffus à titre d'accident diabétique.

Furoncles, anthrax, phlegmon sous toutes ses formes, circonscrit ou proprement dit, diffus sous-cutané, diffus sousaponévrotique, diffus total, et de plus, une forme tout à fait distincte du phlegmon diffus , le phlegmon diffus anthracojde : tels sont, en y joignant les abcès diabétiques, les accidents qui forment la matière de ce chapitre.

Relativement à Tanthrax, j'avertis, quoique je Taie déjà fait et que je doive y revenir, qu'on a pris souvent pour tel le phlegmon circonscrit ou proprement dit et le phlegmon diffus de la nuque et du dos. Il en résulte nécessairement quelque incertitude dans • l'histoire respective de ces lésions et l'impossibilité de déterminer, quant à présent, leur fréquence relative. Mais, heureusement, ce sont des points d'un intérêt scientifique ou dogmatique plutôt que d'un intérêt pratique.

nm LKSULVrt DlABETigUES JlU TISSU CEIXULVIHK.

JT7

ARTICLE PREMIER

ii^ii furoorle* iltiibéii^iirii.

Lesfuronules mni souvent ineiilionués dans nos obBervalioiis,

t certainement ils ne l*ont pas été dans toutes les fois qu'ils se

sont présentés. Dans mon quatrième fait, qui est rapporté dans

■lirlîcle suivant, ou n'avait pas tenu compte d'une éni|ïlion

^ronculeuse qui avait duré di\-huil mois. Si eertains malades

lont minutieux jusqu'à devenir fastidieux dans l'exposé de leurs

fclécédenls» d'autres négligent les détails les plus importants.

Udc femme dont je eonsignerai l'observation dans Tartiele sur les

lésions cérébro-spinales diabétiques» avait laissé ignorer à son

raédecîn (ou plutôt à ses médecins, ear depuis trente-trois ans

«(ifelle était malade et que son diabète était méconnu, elle avait

teaucoup consulté)» qu'elle avait en, h diverses reprises, de

grandes éruptions furonculeuses, et nolarnnient, en une seule dé-

Jiargc, plus de vingt-cinq clous à la fois* à la partie postérieure

«la tronc. N avons-nous pas vu, dans le premier cas de M. Nélaton,

un diabétique atteint de gangrène, qui n'avait pas jugé néces-

mp tle dire qu'il avait le diabète depuis dix ans? Au surplus, on

ne |jeul s'attendre à voir les malades rattacher les uns aux autres

ies phénomènes ressortissant h une même unité morbide, mais

«èptrés par le temps, et différant par le siège eomme par la

forme, lorsque des médecins commettent si souvent la même

prise, en prenant pour des maladies distinctes des afîections

^iïiroeèdeïit d*un seul principe, c'est-à-dire d'une seule ma-

&, cl qui ne dilTérent que par des circonstances secondaires,

P*gle générale, on n'a qu'une maladie; seulement elle se révèle

Mes époques, sous des formes et dans des points divers. C'est,

*^k puis ni exprimer ainsi, un drame qui dure toute la vie, mats

^M les seènes ne se succèdent qu^a plus ou moins long inler-

valle, et dont parfois Taction se dérobe dans les profondeurs de Torganisme, pour n'éclater qu'au dénoûment. Il faut donc, très-particulièrement dans le diabète, on ne saurait trop le répéter, s'appliquer à rappeler les souvenirs des malades par une interrogation détaillée, précise et tenace.

Le furoncle est holopathique ou organopathique, c'est-à-dire d'ordre général ou d'ordre tocal.

Holopathique, il est diabétiqu<^ , on nrique , wl critiqiie. li existe, sous la forme du furoncle et de l'anthrax , une gouHe du tissu cdlulaire. Un médecin illustre, professeur à la Faculté de médecine de Paris, goutteux, sujet aux furoncles , dont il a eu plus de trois cents successivement dans une seule décharge, a remarqué qu'ils éloignent, chez lui, les autres accidents goutteux, ce qui revient à dire que lorsqu'il a la goutte dans le tissu cellulaire, il ne l'a pas ailleurs. M. Rayer, dans son Traité des maladies de la pean, cite plusieurs exemples de furoncles chez des goutteux, mais sans déduire le rapport pathogénique de l'affection à la maladie.

Lorsque le furoncle nrique paraît chez un goutteux qui n^a jamais eu de manifestations articulaires, le rapport pathogéni<ii>e n'est plus aussi évident; mais on établira ce rapport en analysait les urines et en y reconnaissant , comme cela m'est arri%'é maintes fois, un excès d'acide arique.

fl n'est pas moins vrai que les furoncles se présentent souvent avec le caractère d'accident local, par exemple à la suite de ^application de vésicaloires, ou lorsque le tissu oellulaîre a été fortement échauffé par une éruption telle que la variole. Mais dans ce cas même on pourra reoconlrer concurremment la dtathèse urique, comme aussi quand tes furoncles se produisent, a titre de crise, à la suite d'une fièvre, le propre de la fièvre étaat d'accumuler l'acide nrique dans le sang.

Quoique étranger à la pratique obstétricale, j'ai ea plusieurs fois i'occasiou de voir des éruptions de furoncles wx fesses après les coi^hes. Id les conditions patbogéniques sont multiples :

^^m DES LÉSIONS DIAfiÉTÏQUE^ là KISSl CELLULAIRE. 219

Kii|||p et locales. Les coadilious géuérales soûl : Te&eès de fibrine, propre aux derniers mois de la grossesse, circonstance esseuliellement (ililogogéûique; l'excès d acide urique» doct je nie suis assur(' ; eofiu, la présence, dans le sang, des matériaux du bit^ notamment du sucre. Les eondi lions locales sont : l'échauf- ■meDt de la région par le décubiius eonstammeol doi^al» et ■rritation produite par I écoulement lochiaJ. m Je reviens aux furoncles dialiétiques, rténéralcnient, ils com^ mencent la série des accidenls gangreneux* Un homme est atteint de furoncles, d-ampoules, de petites escliares; puis» un jour, il a une gangrène propremenl dite; on inlerroge, on exa- ■inCp et Ion décou\Te qu'il est depuis longtemps diabétique* C'est m qui arriva tiotammenl dans mon premier cas. Cependant les ■rondes peuvent survenir tardivement, après d'auUes accidents ^lus graves : il en fut ainsi dans le premier fait de M. Dionis, oii lois ftironeles se formèrent, l'un a IVmc, les deux autres au péîée, lorsque déjà des nécroses* rexfoliation du tendon d'Acbille réiiminalion de Taponévrose plantaire sphacélce, avaient eu u II n'est pas surprenant d'ailleurs que le tissu cellulaire reste Iposé aux efTels de la diathèse spéciale créée par le diabète. Les furoncles sont toujours des accidents gangreneux» puis*

fills comportent nécessairement la mortiticatiou d'une portion tissa cellulaire; mais ils peuvent s'accompagner de la gauèoe de la peau à leur sommet, et alors ils sont doublement agréueux. Us étaient tels dans les deux faits de M. Boucher de VilleJossy. Chez le malade de M, Kuechenmeister, la gangrène tmit dans des furoncles (pii avaient été ouverts crueialement et as d'autres qui ne Tavaicnt pas été. Enfin* dans le cas de 1U(« Mialhe et Bergeron (V. le chapitre sur le sphacèle) ^ cVst

Être de la plaie laissée par un furoncle que se forma celle e phagédénique qui> diminuant d'un côté pour s'éleadre 4ige de l'autre, s'agrandit sans cesse, jusqu'à ce que le sphacèle envahît le membre tout enlicr. Il y a donc, ainsi que I. Jordào l'établit dans sa thèse, des furoncles diabétiques cam-

WQ

DE LA GANGHÊNE DlAîiliTIQUK.

pUquéê de gangrène^ et mémei comme on vient de le voir, ils so lie plusieurs sortes.

Dans le cas de M. Kiiechenmeîsler dont il vient d^être queslion, on observa des furoncles à bourbillons niuHiples, Celle espèce de furoncle se rapprocbe de Fanlbrax, J'en ai vu un exemple â la lèvre supérieure, chez un homme à dialhèse urique, qui st^ Irouva bien d*une cure à Viehvt mais qui^ à la suite de grands soucis d'affaires, a eu tout récemment un second furoncle du môme genre a Faile du nez. * M

Dans le cas de Proul (XIV), chez: un homme sujet a des émp- " lions furonculeuses, un des furoncles, au dos ou à la nuque, devenait un anlhrax. Dans un autre cas (XCV), un anthrax trèsvolumineux, puisqu'il ne mesurait pas moins de quinze cenlir mèlres en travers sur dix ou douxe de haut en bas, résulta de la conduence de nombreux furoncles.

Quelquefois les furoncles diabétiques sont très-lenls à aboutir. C'est ce qui avait lieu particulièrement dans mon troisième fait (XXXIV); en revanche, la deslruction de tissu cellulaire élail considérable. Chez mon premier malade, un furoncle situé au lobule du nez dura longtemps sans suppurer.

Les furoncles, dans le diabète, se présentent quelquefois comme d'ad leurs dans la diathèse urique, sous forme d'éruptions survenant par intervalles, parfois même avec une sorte de périodirité; ainsi, dans le cas de Prout, l'éruption se produisait à des intervalles d'un ou deux ans. L'éruption peut être précédée de courbature et de malaise; on dirait alors d'une fièvre glyat-furmeuletise.

Dans un cas de M* Griesinger, rinfluence du sucre sur la production des accidents inllammaloires cl gangreneux diabétiques se montra d'une manière saisissante, puisque ce fui aprts radminislration de Irois doses de sucre que Ton vit survenir tin assez gros furoncle au froni, le malade n'ayanl jusque-là éprouvé aucun accident du même genre. Un personnage auquel je Aonnt habituellement des soins, et auprès duquel je me suis Irauvé

avec MM. Trousseau et Nélaton, appartenant à une lignée goutteuse, buvant» sans excès toutefois, plusieurs espèces de vins à son dfner, et, dans le nombre, des vins très-alcooliques, tels que le Porto, prenant peu d'exercice, mais, en outre et surtout, faisant un extrême abus de boissons sucrées et acides, dont il ingérait chaque jour et à chaque instant des quantités extraordinaires, un verre de sirop remplaçant Tautre, du reste nullement diabétique, ayant eu trois congestions ou apoplexies cérébrales qui ont laissé un affaiblissement dans tout le côté gauche, plus un affaiblissement des muscles de la déglutition et une demiaphonie, fut atteint, sans cause locale, d'un phlegmon diffus du coude, puis d'une éruption furonculeuse à la hanche et à la partie supérieure-externe de la cuisse droite , où trente-huit furoncles, dont quelques-uns pouvaient passer pour de petits anthrax, se succédèrent dans l'espace de quatre mois. Chose remarquable, à si grande proximité de l'aine, il n'y eut jamais la moindre apparence d'engorgement ganglionnaire sympathique. Plusieurs de ces furoncles laissèrent des plaies suppurantes dont la cicatrisation fut lente, et dont les bords, après la cicatrisation, restèrent pendant quelque temps élevés, durs, violâtres et douloureux à la pression. Je me trouvai bien de toucher ces bords avec de la teinture d'iode, qui les réprima et fit cesser la sensibilité morbide. Trois mois après l'éruption furonculeuse, le malade, sous l'influence du froid de la saison, fut atteint de douleurs d*une extrême acuité à la tète des métatarsiens d'un pied, sans gonflement, sans rougeur, qui ont cédé en peu de jours à l'usage du vin de colchique. (Une cuillerée à café, matin et soir, dans une tasse d'infusion de tilleul tiède.)

Localement, je traite tous les furoncles, diabétiques et autres, de la même manière, en étendant plusieurs couches d'enduit à la base de la tumeur jusqu'à une certaine distance, et en appliquant par-dessus l'enduit, soit des maturatifs, soit des cataplasmes émollients quand la douleur est trop vive. J'ai reconnu que le cataplasme n'empêche pas l'effet répressif de l'enduit im-

perméable, taodis que, appliqué seul, il augmente généralemeul la tension inflammatoire et favorise la production de nouveaux furoncles dans le voisinage.

ARTICLE II

Dm umiMrm% «Ubétl^vea.

MM. Littré et Robin {Dictionnaire de Nysien^ IV édition), après avoir défini Tanthrax <i une tumeur inflammatoire affectant le tissu cellulaire sous-<:utané et se terminant toujours par gangrène, » ajoutent :« L'anthrax consbte dans Tinflammation de plusieurs des prolongements que le tissu cellulaire sous-culané envoie dans les aréoles fibreuses du derme^ pour accompagner les vaisseaux et les nerfs qui se portent de la face profonde à la face superficielle do celui-ci. » La vérité est dans la réunion de ces deux définitions ; car, en même temps que plusieurs prolongements cellulo-dermiques sont enflammés puis mortifiés, la couche de tissu cellulaire sous-cutané elle-même participe à la lésion, de sorte qu'il y a toujours du phlegmon dans l'anthrax. Aux lèvres, toutefois, et aux ailes du nez, j'ai vu l'anthrax réduit strictement à l'inflammation gangreneuse des prolongements cellulo-dermiques.

Quand il n'y a d'enflammé qu'un faisceau de ces prolongements, la lésion est un furoncle ; quand plusieurs faisceaux sont confondus en une seule tumeur inflammatoire, c'est un anthrax. Il existe de gros furoncles qui tiennent le milieu et font la transition entre le furoncle et l'anthrax proprement dits.

Ce qui caractérise extérieurement l'anthrax, c'est la forme de tumeur. Cette tumeur présente souvent des smllies correspondant à des faisceaux cellulo-fibreux enflammés , comme dans le second cas de M. Delpech , où il existait sept à huit de ces saillies, indiquant les points où des ouvertures allaient se produire.

L'anthrax peut être très-étendu , puisque j'en ai vu un (chez un goutteux), qui occupait eo largeur tout un côté du dos et em-

DES LESIONS UlABÉTlOrES Dl TlSSl CELLLLAIÏïr.

êtlîl m<!me sur le côté opposé; mais, si étendu qu'il soit, il va ' (j^Éursen s'élevant delà circonférence au centre; il a un sommet» f(c*fêt ce qui le distiugue du phlegmoa diffus, dans lequel Tiulammalion s'étend en surface au lieu de s'élever en mamelon au Mire. Faute d avoir eu égard à eclte distinction, on a pris le phlegmon diffus de la nuque pour un anthrax* C'est ce qui est arrivé notamment dans le cas de M, Faucon neau-Dufresne, Je soiseonvaincu qu'il y a beaucoup plus de phlegmons diabétiques circonscriîs ou dîlTus, ou mixtes (car il s*cn présente qui commencent par Hre circonscrils et s'étendent ensuite à la manière dispblegmons diffus) que d'anlbrax proprement dits. Quoique tTltc distinction ait un intérêt didactique plutôt qu'un intérél pratique, il faudra désormais y porter plus d'attention que par \v

L'antbrav tliabétique est tellement fréquent au Brésil» d'après

M^Fouséca, de Fernambouc, qu'il y est regrardc, même par les

g<*ft^ du peuple, comme palhognomonique du diabète.

Mais il Cî^l au moins aussi fréquent comme manifestation uri-

■pic* C'est un point de vue si nouveau et si important qaoïi me

BpWrtlra rie m'y arrêter encore une fois et de rapporter briève-

"tiï^t trois cas, que je clioisis entre plusieurs autres, et dans les-

tpielsla subordination tic l'antbrax à la diathése uro- goutteuse

[éiideule.

^ûcêi de gouite réprimés ; ramotlissemenî cérébral; anthrax uriqite dériif; imt/twrnH&n de raffccîim oérdbmle^ — Un ttotnme qui avail eu plusietirs de ^uUe qull avait otfMrarîés par des répercussifs, cl dans \^ fumtWfmsHmi une dîâp^^iiroti ifix maladies psychonî^rébralcs, car û avait buc Wètus nue nTnifK)n d'alignés, éprouva les symplômes oon équivoques, cofm- MpvllM. Foville et l^Hiîcr, après Tavoir éié pur moi, d^uri ramollissemûnt *»n«ïi: inbîilnlcié dès pieds cl des mainî., et par suilc chuLf*s fréquenles, ^Stoi Ir^sHirégeHère el Iremblée, presqtîc illisible; oubli des mois en écri- '•W oCHitme en parlaîil ; t>épyeTnenl ; vanlardise cl gloriricatiOTi de sa vie, eie. ^PBïlf, il jiouvail se gouvenrer, et surtoui il «vaii conservé tout s»on jugement *>* c^quî eofi-eemait ses intérèls. Je pensai que la lésion Ci^rébrale était une manigontteBse, et je prescrivis raconil pour agir dircctDment ¥iur la «ircu-

latioa cérébrale, et l'aloès qui, outre son eflèt évacuant, agit iadireetemeni sur celle même circulation, en congestionnant les vaisseaux hémorrhoTdaux. Je clierchai, en outre, par des bains de pied et des cataplasmes sinapisés, à rappeler la goutte aux pieds, mats ce fut inutilement. Six semaines environ après \ rinstitution de ce traitement, et probablement sous son influence, un antbrax j se développa au côté droit du dos. Je ne fis rien d'abord pour le restreindre, cl ; ce n'est que quand il eut gagné la gouttière vertébrale, que je le limilai avec Tenduitau collodion. La dévastation fut considérable, clj'atTirmc non-seulement que raffection cérébrale en fut enrayée, mais encore quVlle s'amenda. Ainsi la parole devint plus libre, récriture plus lisible, et le reste à Tavenant. Malheureusement, cet infortuné était placé, chez lui, dans des conditions déplorables de lutte et d'excitation consUmtes, et il perdit insensiblement le bénéfice de la puissante dérivation morbide qui s'était opérée en lui. 11 languit aujourd'hui dans une maison d'aliénés, où il achèvera de se dégrader, comme il arrive d'ordinaire.

Anthrax urique; ultérieurement accès de goutte. Le sujet est un homme de petite taille, sec, au teint bistré, nervoso-bi lieux, actif, violent, toujours en souci d'affaires, croyant sans raison avoir un reâte de syphilis, et se médicamenlant en conséquence, venant, en dernier lieu, de faire un traitement par la diète sèche et par la décoction concentrée de salsepareille pour unique boisson, même aux repas. Je lui avais déjà donné des soins, et je le savais urique ; à plus forte raison dcvail-il Tètre après un pareil traitement. Il fut pris d'un énorme anthrax au flanc droit. Je circonscrivis la tumeur par l'enduit au collodion, et je la tins couverte de cataplasmes émollicnts. En outre, le sommeil manquant, je prescrivis des bains d'eau de son de trois et quatre heures, dans lesquels le malade dormait. J'ouvris la tumeur à parfaite maturité, et la dévastation, limitée et concentrée j

par le collodion, se répara en moins de temps qu'il n'en faut d'ordinaire. J'avais ,

considéré l'accident comme une attaque de goutte du tissu cellulaire. Quelques .

mois après, le malade eut une forte attaque de goutte aux pieds, et, à six ans d'intervalle, il vient d'en avoir une nouvelle qui a duré quatre mois. |

Accès de goutte; vaste anthrax; long intervalle de bonne santé apparente ; ramollissement hémorrhagique de la protubérance annulaire. — Un de mes amis profondément regretté, de petite taille, replet et d'une famille dans laquelle les hommes meurent par la tête, était goutteux depuis longues années, lorsque, en 4859, Agé de cinquante-neuf ans, il eut, après une assez longue pé* riode de bonne santé apparente, un énorme anthrax au dos, que je traitai par l'enduit au collodion, les cataplasmes maturatifs et les grands bains prolongés, puis, quand la tumeur eut été incisée à parfaite maturité, par les larges attouchements avec un fort pinceau trempé dans une solution d'iode iodurée à saturation. La destruction avait été si considérable, qu'après l'élimination du tissu cellulaire mortifié, on auniit pu faire tenir un gros œuf de poule dans la cavité suppurante.

DES LÉSIONS DIABÉTIQUES DU TISSU CELLULAIRE. *28;i

Do reste, grâce à Tiodc, la cicalrisation fut prompte. A la sotte de ce vaste anthrax, le sujet eot environ quatre années de force, d'activité, sans rémiotsccnce de goutte, et comme un retour de jeunesse. Mais, chez les goutteux, Téiat de santé longtemps continué est plus alarmant que !*état de maladie. Depuis quelque temps on remarquait quMI avait moins d'énergie dans la discussion et abandonnait plus facilement ses idées; il n'avait plus d'appétit, et il avait perdu tout à coup l'aptitude génitale, que jusque-là il avait conservée comme dans la force de l'flge; plus tard on apprit qu'il avait eu des étourdissements et que plusieurs fois il avait chancelé dans la rue. II ne m'en avait rien dit, parce qu'il craignait tes remèdes qui, pensait-il, pouvaient remuer m goutte et lui rendre ses accès, qu'il redoutait par -dessus tout. Le lundi 20 avril 4863, vers six heures du matin , après avoir passé la journée de la veille dans une terre des environs de Paris, où il se plaisait extrêmement, et où il avait été plus gai, plus actif que jamais, et après un dîner où il avait retrouvé son appétit perdu depuis trois mois, il fol frappé d'une attaque de paralysie croisée (paralysie de tout le côté gauche do corps et du côté droit de la face ; on passait le doigt sur le globe de l'œil droit sans exciter la moindre sensibilité). J'accourus, et je fis, sans espoir, tout ce qui était possible. Le lendemain, vers l'heure où il avait été frappé, le pouls s'éleva el s'accéléra, tant le système nerveux est enclin à répéter les mêmes actes aux mêmes heures! Je n'eos que le temps d'appeler la fkmille; la mort eut lieu en quelques instants.

L'ami dont je viens de résumer l*hisloire pathologique a laissé trois enfants : une fille, maigre, toujours dyspepsique, et tendant à la couperose ; un fils atné, sujet à des crises rapides de douleurs horribles dans les membres inférieurs, et ayant eu des blennorrfaagies rebelles qui se renouvellent à la moindre occasion ; un second fils sujet aux furoncles, ayant les urines habituellement chargées et ayant eu aussi de longues blennorrhagies; car, dans les lignées goutteuses et herpétiques, Turéthrite blennorrhagîque trouve un fort appoint dans la constitution.

Ainsi se perpétuent, dans les familles, en se diversifiant à Finfini, les manifestations morbides marquées au coin d'une holopathie. Ainsi se maintiennent les variétés morbides de Tespéce, variété cancéreuse, variété tuberculeuse , variété scrofuleuse , variété goutteuse, etc. ; populations douloureuses au milieu desquelles, comme je IVi dit ailleurs, le type sain forme la variété la plus faible numériquement.

*296 D£ LA GANGRÙiE DUBÉTIQUE*

Un goutteux replet qui u'a phis d'aceës de goutte doit se mettre les sangsues au siège une ou deux fois par an , surtout au printemps , et se purger une fois par mois , plusieurs jours de suite, sans préjudice de Tusage habituel des eau& alcalines à dose modérée. Je pense aussi qu'un cautère au bras serait un bon préservatif des grands et terribles accidents qui menacent les goutteux, La topo-iatrie ou médecine topique, qui règne depuis Bicbat et Broussais , a singulièrement réduit Tusage du cautère. Nos anciens étaient mieux avisés, et, pour mon compte, j*ai connu des vieillards qui se sont maintenus grâce à cet exutoire, un surtout , nonagénaire, dont le père était mort d'apoplexie et qui avait eu lui-même une congestion cérébrale plus de trente ans avant de succomber à un catarrhe de la vessie.

Revenons à Tanthrax diabétique. Si j'en juge par les faits à ma connaissance, il ne se développerait que très-exceptionnellement aux membres, où je ne l'ai observé qu'une fois : il était situé à la partie supérieure interne de la cuisse. Son siège de prédilection est à la nuque, puis à la partie postérieure du tronc, où M. Fonséca dit aussi qu'on l'observe souvent. C'est là qu'il était situé dans mon dixième cas (CXXIX). Sur douze cas dans lesquels il n'existait qu'un anthrax, il était situé huit fois à la nuque, une fois dans la région sous-maxillaire, une fois dans la région dorsolombaire et une fois à la racine de la cuisse. Dans le cas de Praut, où l'un des furoncles devenait un anthrax, celui-ci était placé soit au dos, soit à la nuque. La malade de M. Delpech eut successivement deux anthrax, l'un au menton, l'autre à la lèvre supérieure. Enfin , M . Br. , des environs de Lyon, dont je rapporte l'observation dans cet article, eut plusieurs anthrax successifs, le premier vers les fausses côtes à gauche, à l'union du plan postérieur et du plan latéral du tronc, les autres au dos, vers la crête iliaque et près du sein gauche. Au demeurant, l'anthrax diabétique, comme l'anthrax en général, a son siège le plus fréquent à la nuque et au tronc, surtout en arrière. Eu égard à la confusion que l'on a faite de l'anthrax et du phlegmon, il serait peut être plus exact de

dire que la nuque et le dos sont le siège le plus fréquent des accidents phlogoso-gangréneux diabétiques du tissu cellulaire.

Ordinairement il n*y a qu'un anthrax ; mais, comme déjà on vient de le voir, il peut y en avoir plusieurs. Un diabétique, âgé de soixante-dix ans, cité par M. Jordao, en eut jusqu'à vingtdeux. Plusieurs peuvent coexister à diverses périodes de leur évolution (V. plus bas le cas de H. Br.) ; ou bien un anthrax se déterge et se cicatrise, et après un certain intervalle, un autre sunient, ce qui arriva chez la malade de M. Delpech, qui en eut un à la lèvre supérieure un mois après en avoir eu un au menton. Tant que le régime n'est pas modifié et que le sucre, incessamment fourni par tes féculents, entretient la diathèse, on comprend que les anthrax se multiplient, ce qui eut lieu notamment dans le cas de M. Br.

L'anthrax diabétique, comme l'anthrax en général, se forme de deux manières : ou il existe, dès le principe, une seule tumeur, que l'on prend d'abord pour un furoncle, et qui grossit insensiblement; ou plusieurs furoncles se rapprochent de manière à former une tumeur unique, qui peut encore s'étendre. Nous avons un exemple de ce dernier mode de formation dans le cas de M. Br., auquel il est temps de donner place.

On sait déjà que, le malade étant atteint d'un anthrax volumineux et rebelle, je soupçonnai le diabète, et que des urines, envoyées de Lyon, à ma demande, furent analysées par M. Duroy, qui y trouva, en effet, de 30 à 40 grammes de sucre. Le traitement, qui avait été institué dans l'ignorance de la maladie principale, ne fîit aucunement modifié, et le malade succomba. Je priai sou fils de me procurer la relation de la maladie, et voici cette relation, rédigée par le chirurgien traitant. J'aurai à la compléter par d'autres renseignements.

Quatrième fait de Vauteur (XCV]. -— a M. Br.... ftgé de soixante-quinze ans, fot pris, vers la fin de septembre dernier (1857), d^ine éruption furonculeuse qui se manifesta vers Taine gauche. Un seul furoncle, de volume ordinaire, se montra dans cette région et y suivît son cours. Peu après apparurent des furoncles

*i8S DE l.\ GANGRÈNE DIABÉTIQUE.

nombreux sur le dos, à gauche, et leur confluence vers les fausses eôles de ce c6té, à la réunion du plan postérieur avec le plan latéral du tronc, constitoa une tumeur volumineuse, un anthrax, en un mot, qui ne larda pas à s'accompagner d'une inflammation périphérique et de fièvre, en même temps que le centre se perforait de quelques ouvertures ne laissant suinter qu'un liquide séro-punilent, insuffisantes pour livrer passage aux bourbillons de tissu cellulaire sphacélé.

a Je fus appelé vers le milieu du mois d'octobre. D'accord avec le docteur M..., médecin ordinaire de H. 6..., je dus pratiquer une incision multiple pour débrider largement, dans tous les sens, la tumeur, qui n'avait pas moins de quinze centimètres en travers et de dix à douze centimètres de haut en bas. Les jours suivants, le malade fut soulagé. Les pansements furent excitants et antiseptiques pour le centre du foyer, constitué par un mélange de pus infiltré et d'eschares cutanées et cellulaires, tandis que des topiques émoUients durent être appliqués à la circonférence. Malgré ce traitement, secondé par les toniques à l'intérieur, qu*indiquaicnt à la fois l'ftge du malade et les tendances adynamiques de l'état général, la délersion fut lente. Un décollement du bord inférieur de cette vaste ulcération exigea une incision nouvelle, vers la fin d'octobre. En même temps, de nouveaux furoncles agglomérés par petits groupes formèrent d'autres anthrax du volume d'une noix ou d'un œuf de poule, sur la région dorsale, vers la crête iliaque et près du sein gauche. Dans le cours du mois de novembre commencèrent des rougeurs et des ulcérations vers la région sacrée.

« An commencement de septembre apparurent quelques symptômes de congestion pulmonaire hypostatique. La matité de la poitrine en bas et en arrière, surtout A droite, quelques crachats visqueux, sanguinolents, de la toux et de l'oppression, me firent craindre une pneumonie et aggravèrent le pronostic. Cependant , grûce à l'oxyde blanc d'antimoine et à des tisanes expectorantes , ces accidents se dissipèrent.

u Hais la maladie principale ne subit pas de modifications heureuses. La suppuration persistait, abondante et de mauvaise nature, soit dans le foyer de l'anthrax principal, alors complètement détergé, soit dans les petits anthrax consécutifs. En même temps, la longue compression du sacrum dans le décubitus transformait les rougeurs et excoriations en eschares et en ulcérations gangreneuses. Ainsi, partout, la force plastique languissait, la vitalité faisait défaut. La fièvre hectique, les douleurs peu aiguës, mais continues, produisirent un dépérissement lent, mais progressif, que rien ne put arrêter, et qui, sans autre complication proprement dite, amena l'extinction de la force vitale, la maladie n'ayant pas duré moins de trois mois et demi.

« La constitution du malade était saine, et les viscères ont rempli leurs fonctions presque jusqu'à la fin, en s'afTaiblissant, mais sans s'altérer dans leur texture. La mort s'explique par l'&ge, qui n'a pas permis à l'organisme affaibli de faire les frais d'une longue suppuration.

« On doit aussi invoquer les habitudes hygiéniques vicieuses du malade qui, depuis plusieurs années, provoquait, toutes les nuits, des sueurs abondantes.

qui ont dû, à la longue^ entraîner une débilitation générale, cl diminuer la tonicité de l^enveloppe cutanée. Enfin, remploi des eaux d'Alievard, avec une certaine énergie, Tété dernier, suivi de Pusage, pendant un mois, des eaux de Marienbad, à domicile, ont bien pu déterminer vers la périphérie du corps, cette |H>as8ée, inflammatoire et purulente, qui s*est manifestée sous la forme furoncu- Icuse, et a pris ensuite un caractère décidément gangreneux. » (Lyon, le 49 janvier 4858).

Du diabète, des symptômes qui pouvaient s'y rapporter, de l'analyse des urines qui avait été faite à Paris, pas un mot. Tout se réduit aux anthrax, à l'abondante suppuration qui en a été la suite, et à l'épuisement de la vitalité par la fièvre hectique et par la continuité des douleurs, d'ailleurs peu vives. Or, non*seulement le malade était diabétique au moment de l'éruption anthracoîde, mais il l'était avant cette éruption. C'est ce qui résulte de la lettre suivante de M. le docteur Niepce, médecin inspecteur des eaux d'Allevard, à qui je me suis adressé.

« M. Br. avait eu, pendant dix-huit mois avant son arrivée à Alleoard une éruption furonculeuse qui avait résisté aux diverses médications conseillées et dirigées parle docteur Y., de Lyon.

« Pendant le dernier hiver, il avait éprouvé quelques douleurs riiumalismales, fixées plus particulièrement à l'épaule gauche, dont les mouvements étaient très-difficiles , au point que le malade ne pouvait s'habiller sans l'aide de son valet de chambre.

Il se plaignait également de démangeaisons sur les épaules et de palpitations de cœur.

« Dans l'intention de combattre ces douleurs et ces démangeaisons, on conseilla l'usage des eaux d'Allevard ; mais, en même temps, pour fûre cesser les palpitations, qui étaient dénature purement nerveuse, puisque l'auscultation démontrait qu'il n'existttl aucune lésion matérielle du cœur, on pensa que le petit-4ait devait être mélangé par parties égales avec l'eau minérale.

« M. Br. avait aussi, depuis quatre ans, une toux catarrhale qui disparaissait avec la chaleur.

« Le malade prit quatone bains minéraux mélangés de petil-

lait, et il but chaque jour deux verrées d'eau sulfureuse, coupée avec du lait.

« Sous rinfluence de ce traitement, les douleurs de Tépaule se calmèrent, et Tarticulation retrouva ses mouvemeuls. Les palpitations cessèrent.

« L'hiver suivant fut meilleur. Les douleurs rhumatismales furent moindres, et il y eut aussi moins de cataiThe. Mais il survint des douleurs à la région des reins, et les urines devinrent plus fréquentes et plus abondantes : on y constata la présence du sucre. Il est à remarquer qu'un des frères du malade avait le diabète.

« A l'arrivée de M. Br. à AUevard, le 20 juin, il existait sur le dos une éruption à forme pustuleuse. Le malade souffrait des reins, et ne pouvait rester longtemps debout sans éprouver le besoin de les soutenir avec les mains. Il avait une soif assez vive, la langue sèche et blanchâtre; la peau ne fonctionnait pas. Les urines contenaient du sucre.

« Craignant qu'une médication purement sulfureuse ne déterminât une excitation trop vive, je fis prendre àM. Br. douze bains de petit-lait, dans lesquels on ajouta seulement un tiers d'eau sulfureuse, et il ne but qu'une verrée d'eau par jour.

« Sous l'influence de cette médication douce, les symptômes se calmèrent; la soif diminua, les douleurs de reins s'amendèrent notablement, la peau devint moins aride, et l'uriue moins abondante en même temps que moins sucrée. C'est dans cet étal que M. Br. quitta l'établissement d'AUevard. »

Ainsi la présence du sucre dans l'urine avait été constatée à plusieurs reprises avant la grande éruption anthracoîde qui mit fin aux jours du malade; et, comme avant son premier voyage à Allevard, il eut une éruption furonculeuse qui dura dix-huit mois, on ne peut guère douter qu'il n'eût le diabète bien longtemps avant la constatation du sucre urinaire. Il n'en est cependant pas question dans la relation rédigée par le chirurgien traitant, et si j'y reviens, c'est pour faire remarquer, encore une fois, combien il est

DES LESIONS DIABETIQUES DU TISSU CELLULAIRE. 291

facile et combien il a dû être fréquent de méconnaître le rapport de Tanthrax et de la gangrène en général avec le diabète. Mais le plus étonnant, c'est que le chirurgien traitant, averti de Texistence du diabète, se soit refusé à en tenir compte.

Je ne voudrais pourtant pas supposer qu'un homme d'un vrai mérite ait reculé devant l'aveu que son diagnostic avait été mis en défaut.

J'ai déjà eu occasion de dire que le traitement sulfureux, parla vive excitation qu'il produit, doit favoriser l'évolution de la diathèse phlogoso-gangréneuse, et il se pourrait, en effet, que la cure à Allevard, même sagement mitigée, eût favorisé le développement de l'éruption anthracoïde. Il est à remarquer, toutefois, qu'avant la première cure d'Allevard, le malade avait eu une longue éruption de furoncles.- Quant à l'eau de Marienbad, je ne comprends pas comment elle aurait pu concourir à la production des anthrax.

Je ne suis pas disposé non plus à accuser les sueurs abondantes, habituellement provoquées par le malade ; je croirais plutôt qu'elles ont dû exercer une influence favorable et contribuer à la prolongation de la vie jusqu'à un âge avancé, malgré le diabète. On sait combien il est avantageux d'entretenir la transpiration chez les diabétiques.

Dans le pansement du premier anthrax, on appliqua des émollients à la circonférence de la tumeur; mais rien ne vaut, pour restreindre l'inflammation, l'enduit imperméable au collodion.

Le malade avait un frère diabétique; et l'un de ses fils, maigre, pile, est d'une nervosité excessive (la mère est d'une belle cons- Utution),

C'est an grand et beau sujet que l'étude de la maladie dans la famille. Mais les médecins des petites localités sont mieux placés pour celte étude que ceux d'une capitale, où la population est mobile, et l'observation morcelée.Trois générations de médecins qui se succéderaient, à la manière des trois Cassini, et se transmettraient l'histoire pathologique des familles composant une popu-

lation restreinte, résoudraient une foule de questions d'un intérêt suprême. Les individus n'offrent que des tronçons de maladie. C'est un fil à chaque instant rompu. Pour avoir la maladie tout entière, pour la suivre dans son évolution, il faut l'observer dans la lignée* Encore si, dans l'individu. Ton savait rattacher les uns aux autres les divers épisodes qui se succèdent à plus ou moins grand intervalle! mais on prend communément ces épisodes pour autant de maladies distinctes, commesi, par exemple, le catarrhe d'aujourd'hui n'était pas la même maladie que l'eczéma d'autrefois. C'est ainsi que l'esprit médical, voué au petit organicisme, s'égare dans le divers, au lieu de se poser fixement en face de l'unité. Le petit organicisme voit la maladie dans les organes, et autant de maladies qu'il y a d'organes lésés ; le grand organisme voit la maladie dans l'organisme, et* voit dans les organes les manifestations ou localisations de la maladie. Le petit organicisme voit la maladie dans l'individu ; le grand organicisme la voit dans la lignée, où les individus la localisent, comme les organes la localisent dans l'individu, avec les mêmes vicissitudes, dues surtout à l'influence des croisements. En tout, l'hérédité laisse peu de place à l'innéité.

D'après M. Fonseca, cité par M. Jordâo,les anthrax diabétiques présentent ordinairement de très-petits pertuis, plus petits que ceux des anthrax ordinaires ; ils ont des bords renversés, et offrent à l'intérieur une cavité comme celle d'un kyste ; en outre, ils suppurent facilement, et le pus en est très-fluide, d'une couleur marron, et d'une odeur de miel fermenté. Je ne suis pas en mesure de me prononcer sur ces assertions qui, du reste, viennent d'un observateur ayant une grande expérience du diabète et des accidents qui s'y rapportent. Tout ce que je puis dire, c'est que, quand on ne traite pas le diabète, quand on ne change pas le régime, les vastes excavations laissées par les anthrax ont une grande tendance au décollement.

On sait, par ce qui a été exposé plus haut, comment le phlegmon diffus peut être distingué de l'anthrax; mais le phlegmon

proprement dit forme une tumeur dure, rénitente, rouge, chaude et douloureuse, qui pourrait être confondue avec l'anthrax. L'erreur, au surplus, aurait peu d'importance et ne durerait pas longtemps, attendu que l'anthrax comporte, à titre d'élément essentiel, la mortification des prolongements cellulo-dermiques qui manque dans le phlegmon. A la période de maturité, l'anthrax, comme je l'ai dit, montre souvent des saillies multiples correspondant à des faisceaux distincts de prolongements cellulo-dermiques, qui n'existent pas dans le phlegmon.

Somme toute, le diagnostic de l'anthrax est généralement facile, à la condition d'être averti qu'il peut être confondu avec le phlegmon. Dans le principe, on pourrait croire n'avoir affaire qu'à un gros furoncle ou à plusieurs furoncles, et il est prudent de laisser toujours entrevoir, avec les ménagements convenables, la possibilité de l'accident le plus grave.

C'est peu de reconnaître l'anthrax en tant que lésion locale; il faut reconnaître son rapport avec la cause générale qui le produit, avecla maladie dont il est la manifestation. En présence d'un anthrax, on a lieu de chercher, dans les urines, ou le sucre, ou un excès d'acide urique.

D'après M. Fonseca, un seul anthrax n'est pas grave, mais il n'en est plus de même s'il s'en produit plusieurs successivement, ce qui se comprend de reste. La guérison de l'anthrax diabétique est la règle : voilà ce qui résulte de nos faits. La malade de M. Valentin était guérie de son anthrax, lorsque survint un empâtement dans les parois abdominales, lésion mal définie, qui s'accompagna de symptômes de résorption gangreneuse, et la fît périr. M. Br. a succombé; mais la maladie principale n'avait pas été traitée. Chez le sujet de mon dixième fait, la vaste lésion du dos ne fut pas traitée non plus, du moins en tant que manifestation diabétique. Reste donc la malade de M. Leudet, qui suivait mal son régime^ et qui mourut d'un anthrax à la nuque. Il n'est pas moins vrai que l'anthrax diabétique donne toujours des inquiétudes, et que par conséquent il faut se tenir sur la réserve

7M DE LA GANGRÈNE DIABÉnOTE.

et surtout avertir le malade ou ses proches de la longueur inévitable du traitement.

J'ai traité neuf gros anthrax, la plupart oriques, et je n*ai pas perdu un malade. Je le dois surtout à Fenduit imperméable au collodion du docteur Robert-Latour, et je remplis un devoir, comme j'éprouve un véritable plaisir, à en rapporter Thonneur à ce savant et habile confrère.

C'est un signe du temps et une preuve de la prépondérance du naturalisme médical, que la découverte du fait biologique le plus insignifiant, je veu\ dire le moins utile à la pratique, devienne Tobjet d'une récompense, tandis que l'importante découverte de M. Robert-Latour n'a pas même obtenu une mention académique. Le vent est aux cryptogames et aux animalcules, et de grands médecins passent leur temps à chercher des vers dans les yeux des poissons.

Le mode d'application de l'enduit est le même que pour le furoncle. Il faut, si je puis m'exprimer ainsi, faire la part du feu, et arrêter la couche d'enduit à une certaine distance du centre, réser\'é à la destruction. Il faut aussi que l'enduit dépasse de beaucoup les limites de la tumeur. Deux effets se produisent d'une manière frappante : la répression de l'inflammation à la ci^ conférence de l'anthrax, et sa concentration vers le sommet, où le travail de désorganisation se précipite visiblement. On y aide encore par des maturatifs. Entre autres moyens, les cataplasmes d'oseille et de saindoux, auxquels on ajoute un ou deux jaunes d'œuf, répondent à cette indication. Quand le centre est ramolli, on y plonge le bistouri largement. Il sort du pus et des lambeaux, de tissu cellulaire. Une solution d'iode promenée dans le foyer aa moyen d'un fort pinceau fait d'une tige de bois à l'extrémité ào laquelle on roule de la ouate de coton, sert merveilleusement à 1^ déterger, et, en même temps, par un effet très^urieux du pré-cieux médicament, à rapprocher les parois de l'excavation. Lm dévastation va toujours plus loin qu'on n'aurait supposé d'après l'aspect extérieur, et l'on n'en finit pas avec les lambeaux mor^

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tifiés dont il faut attendre rélimination. Un linge fenêtre enduit d'onguent de styrax, porté jusqu'au fond du foyer, des bourdonnets lâches et un matelas de charpie, des compresses douces et un bandage approprié, complètent Tappareil. On renouvelle le pansement selon le besoin, seulement toutes les vingt-quatre heures, si c'est possible.

ARTICLE III

Do iihlegmon dlAbélIqwe.

§ 1"^ Du phlegmon circonscrit ou proprement dit et des abcès diabétiques.

Le phlegmon proprement dit se développe surtout en épaisseur , et ce premier caractère le dislingue déjà du phlegmon diffus. Par cela même qu'il se développe surtout en épaisseur, il forme tumeur ^ et c'est ce qui le caractérise essentiellement, en le distinguant encore du phlegmon diffus , dans lequel l'intumescence est uniforme. Enfin , le phlegmon proprement dit se termine par suppuration et par formation d'abcès , tandis que ce qui domine dans le phlegmon diffus , c'est la mortification du tissu cellulaire.

Ce n'est pas à dire qu'il n'y aura jamais, dans le simple phlegmon, mortiQcation de quelque portion de tissu cellulaire ; mais cette circonstance y est éventuelle , tandis qu'elle est habituelle dans le phlegmon diffus.

Le propre du phlegmon , c'est de produire l'abcès. Là où existe un abcès (à part, bien entendu , les abcès par congestion ou migrateurs) , il a d'abord existé un phlegmon , soit à l'état aigu (abcès cAatid), soit à l'état sub-aigu (abcès froid). Le malade de Bardsley qui eut un volumineux abcès à la région scapulaire avait eu nécessairement un phlegmon, et l'on doit assigner le même mode de production à l'abcès intra-psoîque et à l'abcès

péri-proslâlique, chez le malade deM.Vogt. C'est ainsi que l'histoire des abcès diabétiques se confond avec celle du phlegmon diabétique.

Chez le second noalade de Frank (II), la tumeur inflammatoire des fesses, très-douloureuse, « à l'ouverture de laquelle s'écoula une prodigieuse quantité de pus très-fétide,» était évidemment un phlegmon. Il en fut de même de l'accident parotidien chez le malade de M. Vogt (XV), qui consista en un engorgement considérable p^euJo^rystpc'/a^etio?, dans lequel la suppuration se produisit rapidement : c'était un phlegmon et non un phlegmon diffus, parce qu'il n'est pas fait mention, comme dans l'accident de la cuisso chez le même malade, de lambeaux de tissu cellulaire mortifié *. Faut-il considérer comme un phlegmon l'accident qui se présenta dans le premier fait de M. Lecadre (XC), où une tumeur inflammatoire survint à l'éminence thénar, à la suite d'une chute sur le pouce, tumeur d'une extrême dureté, violacée, comme charbonneuse, presque insensible au toucher et même au tranchant du bistouri, et qui fournit quelques gouttes à peine d'un pus séreux? Ce serait ce qu'on pourrait appeler un phlegmon dur^ comme il existe des furoncles durs, qui suppurent peu ou même n'aboutissent pas ^. Vempâtement considérable de la région gastrointestinale qui survint après un anthrax de la nuque guéri, et enleva la malade, dans le deuxième cas de M. Valentin (LXVIII), était-il un phlegmon ? Chez la troisième malade du même auteur, l'accident, qui avait son siège au talon, et qui donna l'idée d'une périostile, à cause de la douleur vive et térébrante dont il s'accompagnait, en était un. Le panaris est un phlegmon, et par conséquent le premier malade de M. A. Richard (CIV) eut un phlegmon (gangreneux) à deux doigts de chaque main. C'était aussi

' Toutefois, il existe exceptionnellement une variété du phlegmon diffus qui se termine par des abcès multiples, comme si le phlegmon diffus s'était subditisé en un certain nombre de phlegmons proprement dits.

* Cette dureté est très-commune dans les inflammations diabétiques du tissu cellulaire, et doit ôtrc signalée avec insistance.

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un phlegmon, probablemenl, que cette fluxion du second malade de Buxlon (X), qui succomba au milieu d'accidents dyspnéiques^ parce que, selon toute apparence, l'inflammation s'était étendue jusqu'au voisinage du larynx , et s'opposait à l'entrée de l'air dans les voies respiratoires.

Je viens d'observer, chez un médecin diabétique qui suivait bien son régime, et ne rendait plus de sucre depuis quelque temps, un énorme phlegmon du pourtour du rectum , qui s'est développé pendant une cure à Evian , où le malade buvait par jour, y compris les repas, quinze à seize verres d'eau minérale. Précédemment , il avait eu quelques furoncles ; par conséquent la diathëse était arrivée au point de manifestation ; néanmoins il ne me paraît pas douteux que les eaux n'aient été pour quelque chose dans la production de cette vaste inflammation. Le phlegmon resta très-dur pendant plusieurs jours , comme un pave , suivant l'expression du malade, puis , tout à coup , en quelques heures, se ramollit et s'ouvrit par sphacèle de la peau dans l'étendue d'une pièce de 2 francs, donnant issue à un pus mal lié, très-abondant et d'une horrible fétidité stercorale. Sous l'influence des injections iodées , l'excavation qu'il a laissée tend à se rétrécir, et tout annonce le recollement prochain de ses parois. Ce cas ressemble au second fait de J.-P. Frank, dont il est question plus haut. La tumeur inflammatoire fut aussi rès-douloureuse ; ce n'est même pas assez dire ; car le malade parle des souffrances qu'il a endurées pendant deux ou trois jours comme d'un véritable supplice. Revenant à Paris en chemin de fer, il était obligé de se tenir debout, accroché par les mains au filet de la voiture. Le phlegmon commença par un noyau dur auprès de l'anus, et se développa d'abord lentement ; ce n'est que vers \o cinquième jour qu'il acquit son plus grand volume , qui dépassait celui du poing.

Dans le cas suivant , recueilli tout récemment, juin 1863 (d'où il résulte que je n'ai pu le comprendre dans la deuxième section), par M. Parmenlier, dans le service de M. Demarquay, il y eut de

même un abcès. M. Demarquay, d'après ce que j'ai appris, a été surtout frappé de l'ecthyma , qui est seulement indiqué dans l'observation. Un autre point qui doit attirer l'attention , c'est le trouble des facultés intellectuelles, c'est-à-dire l'état du cerveau. Quant au sphacèle du tissu cellulaire, j'ai dit que cette circonstance peut se présenter éventuellement dans le simple phlegmon , et l'on comprend qu'il en soit ainsi surtout sous l'influence du diabète.

GXXXIV. Cinquième fait de M, Dcmarquay '. — Diabète. Abcès gangreneux de la partie inférieure de la jambe ; ecthyma. Mort. — Il est entré , le 3 juin 4863, à la Maison municipale de santé , dans le service de M. Demarquay, un homme âgé de 55 ans, géomètre dans les ponts et chaussées. D'après les renseignemenls donnés par sa femme , cet homme serait malade depuis six mois ; il aurait toujours mené une vie sobre ; il travaillait beaucoup et restait presque toute la journée debout, faisant souvent de longues courses à pied. Depuis le début de sa maladie, il aurait eu, à diverses reprises, des troubles de la vue, et plusieurs fois il aurait perdu la mémoire et l'usage de la parole. Il y a cinq mois, il éprouva, dans les jambes, des douleurs qui furent suivies de Tapparition de tomeurs. M.Morel-Lavallée ouvrit ces tumeurs, et il en sortit du pus. Divers médecins consultés par le malade lui dirent qu'il était atteint du diabète, et l'engagèrent à se rendre à Vichy. Cet homme a encore son père, qui est actuellement âgé de 90 ans environ, et qui a toujours joui d^une bonne santé ; il n'en est pas de même de sa mère, qui était d^une constitution délicate, et qui est morte il y a vingt ans, à la suite d'une maladie longue , pendant laquelle elle toussait et crachait beaucoup ; elle avait aussi considérablement maigri.

Au moment de rentrée du malade, on constate, à lu partie interne de la jambe gauche, an niveau de la malléole interne , une tuméfaction considérable offrant une fluctuation évidente ; Tépiderme est détaché à ce niveau, et le derme présente une perforation laissant échapper quelques gouttes de pus mêlé de sang noir. Les deux membres inférieurs sont couverts de pustules d'ecthyma cachecticum,

La langue est rouge , sèche , la soif très-vive, Tappétît presque nul ; le pouls est plein, vibrant, à 96 ; la face est fortement injectée ; la peau chaude et aride ; le malade est dans un état de prostration ; il parait fatigué dès qu'on lui adresse quelques questions ; il ne jouit pas complètement de ses facultés intellectuelles, et se croit malade depuis six ans ; il ne peut, du reste, donner aucun renseignement sur la marche de sa maladie.

* C'est par inadvertance que la précédente observation de M. Demarquay (page 226) a été inscrite comme la cinquième ; il faut lire : quatrième.

M. Demarqnay fait sur la tuméfaction qui existe au niveau de la malléole interne une incision cruciale, qui donne issue à du pus épais et mêlé de sang. •Cataplasmes ; limonade ; décoction de quinquina ; via de Bordeaux, 250 grammes ; deux degrés d'aliments.)

Le soir, le malade a du délire ; la soif est très-vive ; il a déjà bu toute la tisane prescrite le matin.

4 juin. Le malade a bu, hier, douze pots de tisane et a uriné en proportion. L'unne est claire, d'une jaune citron ; traitée par la liqueur cupro-potassique , elle brunit dès que Ton commence à chauffer un peu le tube ; traitée par l'acide nitrique et la chaleur, elle ne donne aucun précipité. Le malade n'a voulu prendre qu'un peu de potage. Inappétence ; soif très-vive ; pouls à 96 ; même état que la veille. (Eau de Vichy ; décoction de quinquina ; cataplasmes sur l'abcès gangreneux de la jambe.)

Le 5 juin, le malade est dans un état de subdélirium ; la peau est très-chaude, très-sèche, ainsi que la langue, qui est couverte d'un enduit noirâtre et fendillé. Le pouls est à cent vingt pulsations ; des portions de tissu cellnlaire gangrené sortent par Touverture de l'abcès. Inappétence complète ; soif très-vive ; urine très-abondante. Même prescription que la veille.

Mort dans la nuit du 5 au 6 juin.

L'autopsie n'a pu être faite, ni l'analyse quantitative de l'urine.

On a VU un abcès intra-musculaire dans le cas de M. Vogt rappelé ci-dessus ; on verra des abcès sous-périostiques dans une belle observation que je réserve pour le chapitre suivant , et ([ue vient de me communiquer un savant et habile chirurgien, .M.Richet.

$ 2. Dif phlegmon diffus diabétique.

M. Chassaignac, à qui je suis heureux d'avoir cette occasion de rendre hommage comme à Tauteur d'une grande et féconde méthode chirurgicale, reconnaît quatre variétés de phlegmon diffus: le phlegmon diffus panniculaire, dans lequel le pus réside exclusiveraenldaas.les mailles du tissu cellulaire adipeux qui double la peau ; le phlegmon diffus par nappe purulente, dans lequel une formation de pus concret occupe la couche du tissu cellulaire extérieur aux aponévroses; le phlegmon diffus sous-aponévrotique, dans lequel le pus est renfermé exclusivement dans les gaines

musculaires; enfin, le phlegmon diffus totale ou de toute Tépaisseur d'une partie. On pourrait sans inconvénient réunir les deux premières variétés ; on aurait alors le phlegmon diffus souscutané ; le phlegmon diffus sous-aponévrotique ; et le phlegmon diffus total.

V Phlegmon diffus sous-cutané. Il a trois caractères : Il se dc- > eloppe en surface ; il ne forme point tumeur; il donne lieu généralement à la mortification du tissu cellulaire.

Lorsque le phlegmon diffus est très-étendu, comme dans les faits de Duncan, qui vont être rapportés (XI et XII), et dans celui de M. Vogt (XV), il n*y a pas de doute possible sur sa détermination ; mais quand il a des dimensions moyennes, on le considère souvent comme un anthrax ou comme un phlegmon. Or, il se distingue de Tanthrax en ce qu'il n'est pas une tumeur, et en ce qu'il n'implique pas, à titre de caractère spécial, la mortification des prolongements cellulo-dermiques , et il se dislingue tlu phlegmon (outre qu'il n'a point forme de tumeur) parla mortification du tissu cellulaire sous-cutané. En définitive, par difTérents caractères, positifs et négatifs, le phlegmon diffus se spécifie rigoureusement.

Suivant M. Chassaignac, le phlegmon diffus se caractérise, en outre, par un exsudât parlïcnMer; mais cet exsudât n'est autre chose que du pus infiltré dans le tissu cellulaire, dont il dissocie les éléments et qu'il dispose ainsi à la gangrène.

Les deux cas suivants, de Duncan, sont des exemples remarquables de phlegmon diffus sous-cutané. Dans les deux cas, l'inflammation gangreneuse survint à la suite d'une piqûre de saignée ; mais la cause traumatique ne fournit que l'occasion , et la mortelle affection qui suivit était en puissance par le fait de la diathèse développée sous l'influence du diabète.

Premier fait de Dufican (XI). — Hugh Saell, âgé de soixante ans, était atteint de diabète depuis plus d'un an, lorsqu'il fut saigné à Tlnfirmerie royale, le 8 janvier 1820.

Le 42, il se plaignit poar la première fois d'une donlenr dans le bras droit, qui était enflammé à Tendroit de la piqûre. Un furoncle existait, en outre, sur le conde de ce même bras, depuis le 6 janvier, et suppurait encore.

Le lendemain, 43 jan^er^ le malade avait eu une insomnie complète par suite de la douleur ; le bras était fortement gonflé et tendu.

Le 44, le bras est gonflé tant au-dessus qu'au-dessous du coude. On n'y remarque pas les lignes rouges qui caractérisent Tinflammation des vaisseaux absorbants. Le dos du poignet et le pouce sont également fort tuméfiés. II y avait une céphalalgie violente. Les symptômes relatifs an diabète ne subissent aucun amendement. — > Application de douze sangsues; cataplasmes émollients; lotions satamines.

Le 45, il y a du soulagement ; la nuit a été meilleure. L'inflammation du bras paraît moindre, mais la tuméfaction a gagné l'épaule. Pouls à 404. Température, 99 F. Langue blanche. Urines : poids spécifique, 4038. — Douze sangsues sont appliquées de nouveau, cette fois sur l'épaule. Lotions saturnines.

Le 46, pas de sommeil. La douleur est très-vive. La tuméfaction s'étend depuis l'angle de l'épaule jusqu'à l'extrémité des doigts. 420 pulsations. Poids spécifique de l'urine, 4089. Céphalalgie. Lipothymies.

Le 47, douze sangsues sont appliquées sur la région des muscles pectoraux. Pas de sommeil. Le gonflement a augmenté. Une bulle de couleur sombre s'est développée au voisinage du coude, et il y a une vésication générale de la surface du bras. (Edème de la main, et tension de la région pectorale s'étendant jusqu'à

Tépigastre. Pouls peUt, à 400. Chaleur, 97 F. Langue sèche. Le malade expire tranquillement peu après la vbite.

Nécroscapie^ quarante-sept heures après la mort. — La plaie faite par la lancette est béante et pourrait recevoir une sonde ; mais il n'y a pas d'inflammation de la veine, pas d'épaississement de ses parois. La cavité de la veine ne contient ni lymphe coagulable, ni pus. Le tissu cellulaire du bras est universellement frappé de gangrène, distendu par un liquide sanieux. Les fibres musculaires ont mie teinte noire et sont friables. La gangrène s'étend dans la région des muscles pectoraux et s'arrête brusquement à la ligne médiane. Pas de tubercules pulmonaires. Rien de particulier n'a été remarqué, soit dans les reins, soit dans les vaisseaux rénaux. Les glandes mésentériques sont molles et caséeuses. L'estomac est très-distendu, ses parois sont très-épaissies. La rate est plus petite qu'à réiat normal. Foie sain ; vésicule biliaire vide. L'omentum est transparent. En général, le tissu graisseux des diverses parties du corps est peu abondant, ainsi que cela a lieu généralement dans le diabète. Il existe un petit polype dans l'oreillette droite du cœur; en ce point et à Torigine de l'aorte, les parois vasculaires présentent une teinte rouge qui paraît résulter de l'imbibitîon sanguine pçumartem.

Il ne s^agil pas ici d^un phlegmon diffus ayant pour point de

départ une phlébite, puisque, chose surprenante, la veine ouverte par la lancette était parfaitement saine. Il ne s'agit pas non plus d'une angioleucite, puisque l'on ne vit pas, au début, ces traces rouges qui indiquent l'inflammation des vaisseaux lymphatiques. L'inflammation naquit dans le tissu cellulaire même, s'y étendît, passa à la gangrène, et gagna jusqu'aux muscles.

Le furoncle qui, précédemment, s'était développé au coude, atteste que la diatbèse était arrivée au point de manifestation. A plus forte raison devait- elle éclater dès qu'une cause occasionnelle viendrait à la provoquer.

Les parois de l'estomac étaient trës-épaissies. On pourrait croire que ce diabétique était polyphage.

Deuxième fait de Duncan (XU). — Ann Ralston, âgée de vingt-huit ans, affectée pendant longtemps d'une série d'abcès scrofuleux, fut admise à Thôpita) le 8 mai 4824 ; elle présentait alors une tuméfaction élastique de Tabdoinen. Le 42, elle se trouvait déjà beaucoup mieux qu'elle ne Tavait été depuis près de deux ans.

Le 13 mai, tout à coup, les urines se montrent abondantes. Rares, fortement colorées, cl douées d'une odeur urineuse très-prononcée à Tépoque de l'admisslon, ces urines devinrent alors pâles, dépourvues d'odeur et de saveur urineuses, et donnèrent pour poids spécifique 1036. Par l'évaporation, on en obtint un extrait saccharin.

Le 23, celle malade fut saignée au bras droit; le sérum, ainsi que cela a lieu habiluellemcnl chez les diabétiques, avait l'apparence laiteuse.

Le 25, la nuit a été assez bonne. Pouls à 92. Peu de soif. Bon appétit. On prescrit une demi-once d'infusion de digitale, à prendre trois fois par jour.

Le 26, pendant la nuit, il se manifeste de la douleur au pli du bras droit, là où la saignée a été pratiquée. En môme temps, il y a du malaise et des vomissements qui persistent jusqu'au matin de manière à empêcher le sommeil. On remarque un peu de rougeur et un gonflement diffus, et l'on constate une grande sensibilité, au pourtour de l'incision. Pouls à 120, très-plein. Point d'appélit. Soif intense. — Douze sangsues sur le bras. Cataplasmes. Lotions avec l'acétate de plomb.

Le 27, la nuit a été mauvaise à cause de la douleur du pli du bras. Le gonflement est un peu plus prononcé ; la rougeur cependant est peu marquée. Les veines et les vaisseaux lymphatiques ne paraissent pas être affectés. La plaie produite par la lancette semble être complètement cicatrisée. Il y a toujours des envies de vomir. Pouls à 1 1 2. — On prescrit une saignée de l'autre bras ; Textrac-

DES LÉSIONS DLiBETlQUES DV TISSU CELLULAIRE. 303

tion da sang déiermine une grande faiblesse et n'amène aucun soulagement. Le saog est trèsrcouenneux.

Le 28, la douleur s'étend à Tépaule ; le bras est plus eoflé ; il s'écoule un peu d'ichor de la piqûre de lancette. Vomiturilions fréquentes. Pouls à 448. Température à 401 F. Les urines sont rares et troubles, sans odeur urineuse. — Un grain d'opium. Vin de Porto. Lotions froides.

Le 29, mauvaise nuit : la douleur a été continuelle. Le gonflement du bras est plos prononcé ; il y a une rougeur évidente au poignet. Le gonflement s'étend sans rougeur sur la partie supérieure de la poitrine jusqu'au sternum et au mamelon ; il y a peu de tension et de sensibilité. Une large ampoule, entourée d'une zone livide, s'est formée pendant la nuit sur la partie externe du bras ; la peau sousjacente est blanche et insensible à la piqûre d'une aiguille. D'autres ampoules de moindre dimension existent, en outre, sur diverses parties du bras, et s'accom* pagoeni aussi d'une décoloration partielle du tégument. L'urine est chargée d\in sédiment jaune, épais; elle a une saveur alcaline, nullement sucrée.

Le 30, la douleur du bras parait moindre. Il y a de la somnolence. Il ne s'est point formé de nouvelles ampoules. Celles qui existaient ont crevé, et la peau qu'elles recouvraient est insensible. Pouls à 420. La tuméfaction ayant gagné la poitrine, la respiration est pénible. Anxiété; hoquets fréquents. — Vingt sangsues sont appliquées sur l'épaule et la poitrine. Opium.

Le 34 , insomnie ; gémissements. Du pus s'écoule de la piqûre de lancette. Les parties de la peau où siégeaient les ampoules sont livides. Le bras n'est pas plus gonflé, mais, sur les parois tuméfiées du thorax, il y a de la fluctuation. Les veines de la mamelle sont d'un bleu foncé. La respiration est lente et laborieuse; le front est couvert d'une sueur froide ; le faciès est hippocratique ; les extrémit(^s sont froides; le pouls est à 120, très-petit, faible et intermittent. Une déjection noirâtre, peu abondante. Urines foncées et troubles. La malade succombe dans le courant de la journée.

Nécroscopie, — A l'extérieur, sur le sternum et sur les deux clavicules, princi- , élément sur la droite, on observe une coloration livide et de nombreuses ampoules. La môme teinte livide et une vaste ampoule se sont produites également sur le côté de la poitrine. Teinte livide et ampoules sur l'épaule droite et jusque sur la région du dos. En enlevant les téguments du bras, il s'écoule une quantité considérable de sérosité; on trouve une certaine quantité de pus iniiltré çà et \à dans la membrane cellulaire sous-cutanée, qui renferme encore de la graisse. Les muscles du bras et de la poitrine paraissent être le siège principal de la maladie. Le biceps et le grand pectoral sont presque noirs et dans un état voisin de Ia gangrène; leur texture est tellement altérée, que, dans quelques points, on peot les rompre par la seule pression des doigts. Cela est surtout marqué pour le grand pectoral. Le petit pectoral est aussi légèrement altéré à sa surface. La veine, dans toute son étendue, est parfaitement saine, et parait n*avoir nullement participé à Paltération des parties ambiantes. Les organes thoraciques sont sains, aûui qnt les viscères abdominaux, à l'oioepUon peut-être des reins, que quelques

soi ^ DE LÀ GANGRÈNE DIABÉTIQUE.

personnes trouvent plus volumineux qu'à Tétat normal. Le cœur est tout à faii sain ; seulement on trouve dans Toreillette et le ventricule droits, un volumineux polype qui pénètre dans Tartère pulmonaire.

La lésion commença par le tissu cellulaire sous-cutané et s'étendit d'une part à la peau, de Taulre aux muscles, et la veine resta saine. Il y a plus, la piqûre de la saignée était cicatrisée au moment où parurent les premiers signes du phlegmon diffus; et, plus tard, cette piqûre, réouverte, rendit de Tichor et du pus, mais ils ne venaient pas de la veine, comme on aurait pu le croire. J'ai déjà dit, à l'occasion du fait précédent, et je répète que cette immunité de la veine, au milieu d'un pareil désordre local, dans une diathëse aussi prononcée , est une circonstance tout à fait surprenante.

L'effet de la seconde saignée fut déplorable ; la vitalité baissa tout à coup de la manière la plus sensible, et le mal n'en fut aucunement atténué : preuve nouvelle de l'hyposthénie diabétique, et de la nécessité où l'on est, dans le traitement des inflammations qui surviennent dans cette cachexie , de s'inspirer, non de la nature de la lésion locale, mais du degré de la résistance vitale.

Le sang de la saignée était trës-couenneux, c'est-à-dire trèsfibrineux; mais la résistance vitale (force radicale) n'est pas dans le plus ou moins de fibrine, ni dans le plus ou moins de nuscles et de force apparente ; elle résulte de conditions générales dont l'appréciation restera longtemps un problème.

Voilà encore deux cas, celui-ci et le précédent, qui déposent contre l'opinion suivant laquelle on trouverait toujours des tubercules pulmonaires dans le diabète ancien; car nous ne pouvons guère douter que le diabète ne fat ancien, dès qu'il donna lieu à des accidents gangreneux.

On vient de voir deux exemples de phlegmon diffus diabétique par cause traumatique. Dans le cas de M. Vogt, le phlegmon diffus se développa spontanément, comme on dit, ou mieux, par la seule puissance de la diathèse. Il commença à la partie moyenne de la cuisse et s'étendit rapidement, en haut jusqu'à la tubérosité

sciatique, en bas jusqu'au genou. Telle eslla marche envahissante du phiegnoon diffus. La suppuration fut prompte à s'établir, et le pus entraînait de volumineux lambeaux de tissu lamineux sphacelé. Il y avait du délire, la nuit, par suite de la réaction de U vaste et violente inflammation gangreneuse de la cuisse sur Tencéphale. Quoique la peau eût été décollée dans une grande étendue, elle se réunit aux parties sous-jacentes, et le malad'^ guérit de ce redoutable accident, mais malheureusement pouv succomber après deux autres manifestations de la dialhèse, précédées de frisson, comme la première.

Quoique moins étendue, Taffection était encore un phlegmon diffus dans le cas du docteur Ménestrel, concernant le docteur de Soula. En effet, l'inflammation était envahissante, puisque dans l'espace de cinq jours, ayant commencé par une plaque de la largeur d'une pièce de 5 francs , elle couvrit une étendue de douze centimètres carrés ; elle ne formait point tumeur ; elle ne fournit d'abord que du sang, puis elle donna un pus séreux, qui devint sanieux et fétide ; enfin elle eut pour caractère spécial et prédominant la mortification du tissu cellulaire sous-cutané. Mais ici encore ce tissu était « endurci, sans aucun signe de fluctuation. » Il exi.le donc une variété dure de l'inflammation gangreneuse diabétique du tissu lamineux, et il semblerait qu'elle comporte une gravité particulière, puisque le malade de M. lo docteur Ménestrel succomba, comme celui du docteur Lecadrc, tandis que le vaste phlegmon diffus gangreneux et suppuré de la caisse, chez le malade de M. Vogt se termina heureusement, comme celui du second malade de M. A. Richard.

Dans le cas de M. Lerminier, rapporté par M. Fauconneau- Dufresne, l'inflammation de la nuque « s'étendit vers la tète, los épaules elles parties latérales du cou qu'elle couvrait entièrement, )» et il n'y avait point de saillie centrale, point de tumeur ; et ces deux caractères, l'un positif, l'autre négatif, reviennent à im seul et même fait, la diffusion.

Il s'agissait aussi d'un phlegmon diffus dans le cas suivant.

dont je dois la communication à mon habile confrère, le docteur Demarquay.

Deuxième fait de M, Demarquay (CXX). — Je fus appelé, au mois d*octobre dernier, pour voir, eu province, avec les docteurs Mascarel et GuiUard, de Poitiers, M. X..., âgé de cinquanle-huil ans, qui était malade depuis quinze à vingt jours. H avait eu d'abord une série de petits furoncles dans la région du dos, qui s'étaient terminés par un po^ point gangreneux. Bientôt toute la partie moyenne du dos se prit d'une violente inflammation de la peau et du tissu cellulaire souscutané. Ces parties furent incisées largement, mais le mal marchait toujours, s'étendant, en Iraut, veiû h\ nuque, et en bas, vers la région des reins; latéralement, il avait gagné les deux omoplates. Les bords des incisions s'étaient gangrenés. La peau avait une teinte violacée. La masse morbide ne faisait pas une saillie considérable. Je n'avais jamais vu un anthrax aussi étendu que celui que je voyais. Mais, il faut le dire, l'état du pouls n'était point en rapport avec une inflammation aussi étendue. Le malade n'accusait pas non plus ces douleurs ardentes dont se plaignent les malades affectés d'anthrax. C'était un homme fort, lymphatique, ayant depuis quelque temps une soif assez vive. Cette circonstance, l'étendue du mal, l'aspect particulier de la masse morbide, le défaut de réaction violente, me liront penser que nous avions affaire à un anthrax lié au diabète, ou plutôt à un de ces phlegmons profonds, envahissant la peau et tout le tissu cellulaire, qui surviennent dans certaines conditions, chez les diabétiques, et pris communément pour des anthrax.

L'examen des urines fut fait immédiatement; elles contenaient une notable quantité de sucre.

Des incisions profondes furent pratiquées, atteignant les limites du mal en largeur et en profondeur, et du fond desquelles nous fîmes sortir une grande quantité de sérosité purulente.

Sous l'influence de ces incisions, du régime spécial, de l'eau de Vichy, du t|uinquiaa et des pansements à la glycérine, non-seulement le mal s'arrêta, mais il guérit.

Voici maintenant les réflexions dont M. Demarquay accompagne cette observation, dans la note qu'il a bien voulu m'adresser :

(( Au point de vue de la médecine ordinaire, notre malade guérit d'un vaste anthrax, le plus vaste que j'aie jamais vu. Mais, si Ton tient compte de la forme du mal, de sa marche sans cesse envahissante, de l'aspect des incisions, ainsi que des antécédents et de riniluencc du traitement, je dirai que notre malade avait un plegmon particulier, lié à Tétat diabétique.

€ Depuis qoe mon attention a été ûxée sur ce siqet par un homme de cinquante et quelques années qui mourut des suites d*une gangrène du pied , de forme particulière » ne ressemblant nullement à la gangrène sénile, je suis convaincu que les gangrènes des extrémités, comme les anthrax des diabétiques , ne sont que des phlegmons envahissant la peau et le tissu cellulaire, et se terminant rapidement par gangrène. Si l'on n*y prend garde, Tétat inflammatoire échappe; le membre est un peu œdématié, peu douloureux à la pression, et bientôt une plaque gangreneuse survient; elle s'étend, envahit tout le membre, et la mort arrive. Je viens de voir, dans mon service, un fait de ce genre, bien curieux , et qui sera prochainement publié dans VUnion médicale. C'est là tout un ordre de faits à revoir. J'ai pu coi. i parer la marche cl les symptômes de la gangrène glycosurique à ceux de la gangrène sénile, car j'avais en môme temps deux autres malades atteints de gangrène sénile; et j'ai fait une série d'observations qui établissent nettement la différence profonde qui existe entre ces deux maladies. »

M. Demarquay a donc été frappé , comme je l'avais été , et comme l'avait été M. Griesinger, du caractère inflammatoire de la gangrène diabétique. C'est d'abord un phlegmon , dit-il , et il laut y regarder de près , attendu que le caractère inflammatoire ne tarde pas à disparaître pour faire place ù la gangrène. C'est ce que j'énonçais dès ma seconde communication sur mon premier cas, publiée le 5 février 1853 dans la Gazelle des Hôpitaux, sous ce titre significatif: Inflammation^ gangrène dans le diabète ^ et dans ma note de l'Uniofi médicale (29 novembre 1856), où je disais: « Cette inflammation gangreneuse affecte préférablement le tissu cellulaire , et l'on voit se produire soit des furoncles..., soit des phlegmons diffus gangreneux.... »

L'atonie dans le fait même de l'inflammation, circonstance cootradictoirc et comme paradoxale, puisque Tinflammation eiprtizie un excès de vitalité, se marquait, dans le cas que nous VMons de rapporter, par l'absence des douleurs ardentes propres

au pâegmon. Cette circonstance, d*ailleurs, est conforme à ce que nous savons de la nature des accidents diabétiques, dans lesquels Télément phlogistique est refréné par Thyposthénie. Néanmoins, la douleur peut être très-vive, comme chez le malade de M. Ménestrel, qu'elle privait complètement de sommeil. C'est une règle, en pathologie , que les faits de même ordre ne se ressemblent jamais de tous points.

Les bords de l'incision, chez le malade de M. Demarquay, se mortifièrent. Ainsi, dans les accidents gangreneux qui affectent le tissu cellulaire, furoncles, anthrax, phlegmons diffus, le tégument peut se sphacéler, primitivement ou consécutivement , c'està-dire avant ou après l'ouverture du foyer.

Maintenant, si l'on considère la marche envahissante et la vaste étendue de l'inflammation , chez ce malade, on ne doutera pas que ce ne fût là un plegmon diffus, et non un phlegmon proprement dit.

Il n'a été question jusqu'à présent, dans ce paragraphe, que du i

phlegmon diffus externe. Par la publication de sa belle observation de phlegmon diffus diabétique intra-pelvien , M. Fritz nous permet de compléter le tableau.

Dans cette observation , le sujet , âgé de trente - cinq ans , après avoir eu des abcès et des furoncles, et, à deux reprises, un œdème des extrémités inférieures et des bourses, très-amai- , gri, très-affaibli, impuissant, boulimique, ayant rendu jusqu'à I 88 grammes de sucre par litre d'urine (mais jamais d'albumine), éprouva tout à coup une céphalalgie frontale intense, avec fièvre ardente, un ténesme ano-rectal bientôt intolérable, sans diarrhée, et une douleur vive dans l'urèthre pendant le passage de l'urine, plus des douleurs qui, d'abord localisées à la région épigastrique, s'étendirent à tout le ventre, qui se météorisa, et où il ressentait intérieurement une chaleur brûlante. La fièvre persistait; la langue était sèche, et la soif intolérable, en rapport avec la fièvre, car il n'y avait plus que 4 pour 1000 de sucre urinaire*

Les sclérotiques jaunirent, puis Tictëre devint général.... La mort arriva le huitième jour. A Tautopsie, on constata un véritable phlegmon diffus de tout le petit bassin, qui avait envahi les deux fosses iliaques, et, à droite, en partie, le devant du psoas. Du côté droit, et aussi en arrière du rectum, le tissu cellulaire, infiltré d'une matière gris verdâtre, moitié fibrineuse, moitié purulente, était très- épaissi, dur, lardacé dans quelques points, friable et facile à réduire en grumeaux, dans d'autres; le fascia iliaca était détruit dans une petite étendue, et Tinfiltration avait gagné les fibres superficielles du bord interne du muscle iliaque. Du côté gauche du bassin, et derrière la vessie, Tinfiltration, jaunâtre, gélatineuse, transparente presque partout, formée par de la sérosité et une matière fibrino-albumineuse, triplait et quadruplait l'épaisseur du tissu cellulaire. Les tuniques du rectum, surtout la muqueuse, étaient considérablement épaissies; ses couches externes étaient infiltrées d'une matière gélatineuse qui se continuait avec celle du bassin : ainsi s'explique le ténesme'anorectal dont le malade avait tant souffert. Pareillement, une vive injection du col et de la face postérieure de la vessie expliquait les ardeurs uréthrales éprouvées pendant la miction. Enfin , le phlegmon difTus avait donné lieu à une péritonite ; car le péritoine contenait un petit épanchement fibrino-purulent, et, par places, des fausses membranes récentes le tapissaient, fixant aux parois abdominales quelques anses intestinales. Tel est , en ce qui touche le phlegmon diffus, ce cas très-remarquable, d'autant plus remarquable qu'il est unique. Il ne semble pas que le diagnostic de la lésion finale ait été établi, ce qui n'est aucunement à la charge du savant médecin de l'hôpital Saint-Antoine, car ce qui apparaissait le plus , couvrant et dissimulant le phlegmon diffus intra-pelvien, c'était la péritonite.

2* Phlegfnon diffus sous-aponévrodque. — On peut considérer comme des exemples de ce phlegmon les deux cas de M. Favrot, que je rapporterai dans le chapitre suivant, surtout le se-

310 DE hk GANGRÈNE DIABÉTIQUC.

eond (XCIX), où une tuméfaction considérable avec œdème, puis wà véritable abcès s'étant manifestés à la plante du pied » Vaponévrose plantaire se mortifia successivement jusque dans ses plus petits prolongements, et fut excisée ; le mal ne s'étendit pas plus profondément , c'est-à-dire jusqu'aux muscles inclusive-* ment, en sorte que le phlegmon était bien sous-aponévrotique et non total, tandis que probablement il avait ce dernier caractère dans le cas de M. Dionis, où il y eut pareillement gangrène et élimination de Taponévrose plantaire, mais où le pied tout entier étail empâU (XLVII). Le sphacèle de l'aponévrose suppose son isolement et la destruction de ses moyens d'union et de nutrition par rinflammation et la suppuration de tout le tissu cellulaire qui l'entoure, au-dessus comme au-dessous. On comprend moins que le spbacèle procède primitivement et directement de l'inflamma-* tioa de l'aponévrose, quoique, après tout, ce mode de dévelop* pement ne soit pas impossible, puisque les os eux-mêmes peuvent se nécroser primitivement, dans la cachexie diabétique.

Le phlegmon diffus sous-cutané peut s'étendre rapidement jus* «qu'aux muscles , en détruisant les aponévroses d'enveloppe , ee qui eut lieu dans les deux cas de Duncan. 11 en est de même du phlegmon diffus sous-séreux , comme on vient de le voir par l'observation de M. Fritz.

3"" Phlegmon diffus totaL—Uon premier fait en fournit un exemple, et même, dans ce cas, il y eut deux atteintes de phlegmon diffus total. Une première fois, le malade ayant négligé son régime, le pied gauche, celui dont le petit orteil avait été sphacélé quelque temps auparavant, fut envahi tout entier; il était gonflé, d'un rouge violâtre, chaud et douloureux ; les battements de l'artère pédieuse étaient larges et forts ; de plus, une volumineuse phlyclène occupait la région plantaire. Le repos général, la position de la partie, les émoUients et les résolutifs, la reprise du régime spécial et du traitement alcalin , amenèrent une solution favorable que je n'osais espérer, et sur laquelle, en effet, il ne fau-

drait guère compter en cas pareil. Quelques mois après, sous rinfluence de la diathèse persistante, les urines ne contenant jamais moins de 8 à 10 grammes de sucre par litre, Tinflammation se reproduisit: le pied, « tuméfié et livide par places, encore chaud parce qu'il y avait des parties simplement enflammées, exhalait une odeur horrible.... Le pouls était petit et fréquent, avec tendance au refroidissement général. Une douleur atroce se faisait sentir par crises rapprochées dans le centre épigastrique.... Dans ces crises, l'œil était fixe, l'angoisse extrême, la respiration précipitée, immense, avec soulèvement de la poitrine et soupir violent à l'expiration.... La mort arriva comme une délivrance. » Ici l'inflammation était présente et évidente sous la mortification et au milieu de la mortification, puisque le pied sphacélé était encore chaud, parce que précisément il s'y trouvait des points dans lesquels l'inflammation n'était pas encore passée à la gangrène. Dans le second cas de M. Nélaton (CIII), chez ce malade qui eut un ulcère phagédénique dont l'opiniâtreté s'explique par la longue méconnaissance du diabète et par la conlinuation du régime ordinaire, « le pied s'engorgea tout h coup, devint livide, froid, puis brunâtre; en un mot, la gangrène l'envahit tout entier. » Le phlegmon apparaît encore dans l'engorgement qui précéda la lividité et le refroidissement. M. Demarquay a très-bien vu que, dans le phlegmon gangreneux diabétique, l'inflammation passe si rapidement au sphacèle que facilement on la méconnaîtrait. On pourrait par là être amené à croire que la gangrène se produit d'emblée, tandis qu'elle procède de l'inflammation, comme je l'avais établi dès le principe.

Le phlegmon, sous toutes ses formes, est considéré comme une maladie chirurgicale, de même, au surplus, qu'une foule d afiVctioDs essentiellement médicales, c'est-à-dire dori*:ine interne ou holopathiques, qui ont été détournées ou dénalnrées nr)^ographiquement à cause de leur siège. Les affections improprement appelées n?/7Wf>,ç chirurgicales se réduisent nu\ lésions Iraumati-

ques. Encore ces lésions deviennent-elles souvent médicales par leur rencontre avec une disposilion générale deVéconomie qui les élève au degré holopatbique. G*est ainsi qu'une tumeur blanche du genou 9 par exemple, occasionnée par une chute ou un coup , n'est une tumeur blanche que parce que la cause extérieure a opéré sur un organisme entaché de scrofule ou de rhumatisme. 11 n'entrait pas dans les habitudes des chirurgiens de rechercher la cause générale du phlegmon; aussi ne voit-on guère trace de cette recherche dans les travaux sur ce sujet.

11 n'est pas moins vrai que le phlegmon est généralement urique ou diabétique, comme le furoncle, comme Tanthrax. Quand il est urique , il répond à cette condition de Téconomie que le vulgaire appelle très-justement èchauffement du sang. Des soldats cantonnés dans les Pyrénées furent autorisés à aider, dans les travaux de la moisson , les habitants , dont ils partagèrent la nourriture stimulante, très-différente du régime de la caserne. Sous cette influence, peut-être aussi, occasionnellement, par suite de piqûres qu'ils durent se faire aux mains, il se produisit parmi eux une véritable épidémie de phlegmons aux doigts (panaris) et aux mains. La relation de cette épidémie fut adressée , par le chirurgien-major du corps, au conseil de santé, et insérée dans le Recueil de médecine, de chirurgie et de pharmacie militaires y dont j'étais alors l'un des rédacteurs. Qu'y eut-il là, outre la possibilité ou la probabilité des causes locales? Pour le vulgaire, un èchauffement du sang , et pour le médecin , une diathèse inflammatoire, adéquate, selon toute apparence, à une augmentation de l'acide urique ; car la diathèse inflammatoire est généralement subordonnée.

La cause générale du phlegmon diabétique commande avant tout et par-dessus tout le traitement anti-diabétique, spécialement l'exclusion des féculents et du sucre.

L'enduit au collodion , les longs bains adoucissants de trois à six heures de durée, dans lesquels le malade goûte quelquefob un sommeil dont il est privé autrement, les cataplasmes, émoi-

lients ou maturatifs suivant le moment; à maturité, l'ouverture par le bistouri, et ensuite Tiode soit en injections, soit porté dans le foyer à Faide d'un pinceau : tel est, sommairement, le traitement local de Tanthrax diabétique, et tel aussi celui du phlegmon diabétique.

En 1837, le docteur Serres, d'Uzès, proposa une méthode résolutive du phlegmon, consistant dans des onctions, répétées au moins toutes les deux heures, pendant dix minutes, avec Tonguent mercuriel, sur la surface enflammée, que Ton recouvre ensuite d'un linge sec. Auguste Bérard dit n'avoir pas obtenu de bons effets de cette méthode, ce qui n'est pas étonnant s'il n'a expérimenté que dans les ''hôpitaux, où ces sortes de traitements sont généralement mal exécutés. J'y ai eu recours plusieurs fois avec un plein succès, encore tout récemment chez un homme qui, à la suite d'un coup d'épée sur la rotule, eut un phlegmon commençant très-douloureux vis-à-vis de l'épine du tibia. Seulement j'ajoute un cinquième d'extrait de belladone à l'onguent mercuriel, et au lieu d'un linge sec, on applique, après chaque onction , faite très-doucement avec la pulpe des doigts , un cataplasme de farine de lin. On pourrait agir de même dans le phlegmon diabétique (et aussi dans l'anthrax), sans préjudice de Tenduit au collodion, étendu largement à la base de la tumeur.

Dans le phlegmon diffus, l'art est appelé à intervenir à trois périodes très-distinctes : quand la résolution est encore possible; lorsque le pus est formé et que le tissu cellulaire est frappé de mort dans une certaine étendue ; lorsque le pus et le [hsu cellulaire mortifié ont été éliminés.

A la première période, quand on peut tenter la résolution, fe\chis les applications de sangsues, dont on a vu l'insuffisance par les observations de Duncan , outre le mauvais effet sur reiisemble^ et, à plus forte raison, les saignées générales. Je craindrais pareillement les incisions superficielles, comme les praUqiuûl Béciard, ainsi que les ponctions nombreuses et réitérées à h rnaoiére de Dobson. La compression, déjà employée par A. Paré

su

sur Charles IX, mais que M. Velpeaii s*çst en cfuelque sorle a| propriée par le^ grands rléveloppenienls qu'il lui a donna* ^ paraît danj^'ereuse àcause dellmuïincnce de la gangrena le diabète. Pour In mêine raison» j'écarteraiB les réfrigérants la gement appliqués, selon la pratique heureuse de Baudens les grandes indanimations trauinaliques. Taurais eonfiânee, au contraire, dans la caulérisation ponctuée, que j'ai vu appliquer avec succès, pendant mon noviciat au Val-de-(înice, par un illustre chirurgien * qui ne le cède à aucun autre en Eunipe et qui tut un de mes premiers maîtres, toujours cher, M. & dillot. Le feu, dans l^espéce, est un résolutif précieux, en ce quil élève la vitalité, au lieu de Fabatlre, Je rappelle la pranJe utililé de Fenduit au collodiou, qui est toujours indiqué, et b onctions mercurielleshalladonées. L'important est de ne pas trop insister sur le moyen que l'on a choisi, s'il ne donne pas prumplemenl Teffel désiré.

A la seconde des trois périodes signalées, lorsque le Iravaildf suppurai ion et de mortifieation n'a pu être enrayé, on n'a pas k choix : il faut faire des incisions, plusieurs de longueur moyeiinet eotnme le veut Hulehinson, et non une seule ou deux très-éteadues, comme le conseille Lawrence. Après les incisions, coium* après rouverture de Tanthrax et du phlegmon, on porte dansiez lissus envahis le grand modificateur, Tiode. On n aura qu'à inûi- 1er, à cet égard, la conduite de M. Favrot dans les deux cas de phlegmon souH-aponévrotique avec sphacèlc de Tapimévro^f plantaire, que j'ai réservés pour le chapitre suivant. On avisera* par les injections, les handages, cICm à ce que le pus et laâanie ne soient pas retenus dans les parties déclives.

Enfin, à la troisième période, lorsque le tissu cellulaire gtli* grené a été éliminé et que la peau est décollée, souvent araiocie, livide, atone et (lottante, on ^'efforcera, par Tiodeet l;i roUïpression modérée, de la recoller aux parties sous*iaeenle5* It^* eaeore, M. Favrot a donné une utile leçon, A. la dernière eî* trémilé seulement, quand on aura acquis la cerliluite que le f^

coUement de la peau est absolument impossible, on se décidera à Texcision, et il faudra y procéder avec ménagement, de manière à faire couler le moins de sang possible. La peau excisée, restera un ulcère, que l'on traitera par les moyens ordinaires : lavages au rin ar(Hnatique simple ou iodé, onguent Canet, bandelettes agglutinatives, pansements rares, etc.

Oo aura soin, cela va sans dire, de soutenir les forces du malade par le régime, et, suivant l'heureux exemple de M. Alquié, ptf les préparations de quinquina et de fer.

§ 3". Phlegmon diffus anthracolde.

Dans les deux cas qui font le sujet de ce paragraphe, le phlegmon diffus et l'anthrax se combinent, pour ainsi dire, et Taffeclion insolite qui en résulte atteint à une effroyable gravité.

Voici ces deux hWi^j remarquables entre tous :

Bmanème fait dêM. Wagner (Ll). ^ M. R..., |>ropriétaire^ ftgé de cinquante^ cinq aaa environ^ d*aiie oonstiUition athlélique, avait toujours joui d'une santé excellente, lorsqu'il s'aperçut, dans les premiers jours de mars 4 856, d'une petits iadnration douloureuse snr les limitts de la joue et de la tempe droites. 11 ne se SMnrenatt pas d*y avoir été piqué par quelque insecte, et affirmait bien positive- HMint n'avoir eu aucun rapport avec des animaux on des dépouilles d'animaux maladest et n'avoir manié aucune substance animale, morbide ou putride.

Le petit bouton, excorié par le malade, s'étendit ; la peau rougit, se tuméfia éa plus en plus ; d'autres noyaux d'induration apparurent dans le voisinage ; l'épidenne se souleva en phlyctènes et laissa à découvert de nombreux bourbillons jaunâtres, baignés de pus. En même temps, le malade éprouva des alternatives de froid et de cbaud ; une fièvre assez violente, de l'anorexie survinrent ; la lingne se chargea; de l'insomnie, de l'agitation, de la céphalalgie pendant la nit, s'y joigoirenl.

L'infiainniation anthracolde s'étendit, avec une rapidité toajonrs croissante, d« front à l'oreille, en suivant l'arcade zygomatique, puis au cuir chevelu de presque tout le côté droit. Le tissu cellulaire sous-entané était infiltré d'nn exsudât lar^ dacé, passant çà et là à la suppuration ; il se nécrosa dans toute l'étendue occupée par l'inflammation. Le derme, percé de pertuis innombrables, subit des pertes de substance de plus en plus considérables, et pendait en lambeaux sur le c6lé droit de la ti^lc ; puis survint de l'œdème des paupières à droite; la paupière supérieure était minée en partie ; le pavillon de rereille tomba.

316 DE hK GANGRÈNE DUBÉTIQUE.

Le médecin traitant employa des fomentations, froides d*abord, puis tièdes, une médication rafraîchissante et une diète appropriée ; sangsues ; incision profonde le long de Tarcade zygomatique.

Voici quel élait l'état du malade, le 4" avril, quand M. Wagner fut appelé en consultation : Tinflammation paraissait s*être limitée ; sur les bords de la perle de substance, la peau était décollée, amincie, ramollie, excepté au-dessus de Tangle externe et supérieur de Torbite, où elle était encore indurée. Au niveau vnCme de la perle de substance, on voyait des points où la peau et le tissu cellulaire sous-cutané avaient disparu et qui se couvraient de bourgeons cbarnus de bonne apparence et de pus louable, d'autres où des lambeaux cutanés livides recouvraient le tissu cellulaire nécrosé, imbibé de pus. L'état général s'était amélioré. Le pouls était fréquent, mais le malade n'éprouvait ni frissons, ni chaleur. 11 avait peu de soif, quelque appétit; sa langue était humide, couverte d'un enduit jaunâtre. Il y avait un peu de constipation. La tête était plus libre ; pourtant l'agitation et l'insomnie n'avaient pas cessé.

On prescrivit une diète légère et reconstituante, des fomentations tîèdes, et l'on détacha les lambeaux de tissu cellulaire mortifié.

L'amélioration continua à faire des progrès les jours suivants. Mais, le 9 avril, survint une recrudescence de l'inflammation charbonneuse. Le 44, elle avait envahi tout le côté gauche de la tête, sauf un point circonscrit* de la peau du front. La peau était tendue, gonflée, empâtée, rouge, chaude et douloureuse au plus léger contact. La fièvre était intense, le pouls plus petit que précédemment ; la langue, très-chargée, tendait à se sécher; peu d'appétit ; céphalalgie ; agitation ; insomnie.

Avec cette exacerbation de Tinflammation apparurent, pour la première fois, une soif inextinguible, un besoin continuel et très-pénible d'uriner, une augmen* tation considérable de la diurèse. Urines d'un jaune pâle, à réaction acide, d'une densité de 4 ,029, contenant 5 0(0 de glycose. On revint alors avec soin aux anam* nesliques: le malade, homme très-intelligent et parfaitement capable de se rendre compte de l'état de sa santé, affirmait bien positivement n'avoir jamais ressenti de téncsme vésical , de soif vive ; son urine n'avait jamais été particulièrcment abondante. Tous ces symptômes n'existaient que depuis deux jours.

On tâcha de diminuer l'étranglement par des incisions profondes et nombreuses, pratiquées sur la peau nouvellement envahie ; elles donnèrent peu de sang ; on y voyait le tissu cellulaire infiltré par un exsudât lardacé renfermant peu de sérosité. Les jours suivants, la fièvre et l'agitation s'aggravèrent de plus en plus. Dans la nuit du 42 au 43, le délire survint. Le 43, un cedème pulmonaire aigu emporta le malade. L'autopsie ne put être faite.

Ainsi, une petite induration douloureuse se montre à la peau , vers la tempe droite, puis d'autres noyaux d'induration se développent dans le voisinage; l'inflammation s'étend au front, à l'o*

reilîe et au cuir chevelu de presque tout le côté droit ; de nombreux bourbillons jaunâtres, baignés de pus, sont enchâssés dans le derme ; le tissu cellulaire , infiltré d'un exsudât lardacé» qui suppure par places, se gangrène ; la peau, criblée de perluis, se détruit et pend en lambeaux ; les paupières s'infiltrent , et Tune d^elles est minée; un pavillon de l'oreille se détache. Enfin, le ravage s'arrête, le travail réparateur commence, et l'on entrevoit la possibilité de la guérison, quand tout à coup l'autre côté de la tête se prend : la peau est gonflée, tendue, empâtée, chaude, le tissu cellulaire est lardacé, et la même destruction que du côté opposé va probablement s'accomplir; mais un œdème pulmonaire aigu survient et emporte le malade.

L'anthrax, dans ce cas désastreux, se caractérise par la présence des nombreux bourbillons baignés de pus qui parsemaient le derme, et le phlegmon diffus par l'inflammation, l'état lardacé et la suppuration du tissu cellulaire. Dans la seconde atteinte, le phlegmon diffus constitue toute la lésion et apparaît plus nettement. A ces deux éléments combinés, anthrax et phlegmon diffus , se joint , dans la première phase , un travail intense d'ulcération , qui va jusqu'à détacher l'un des pavillons de l'oreille. Il existe, en efTet, dans le diabète, un phlegmon diffus ulcéreux^ dont un autre exemple nous sera fourni par une observation de M. Dionis des Carrières, comprise dans l'article sur les accidents cérébro-spinaux diabétiques. Le mode d'invasion de nnflammation sous forme d'indurations douloureuses de la peau est digne de remarque.

Trpisiétne fait de M. Wagner (LU). —M. A..., lieuteDam de marine, âgé de viogi-huit ans environ, homme robuste, un peu pâle, n'accusant aucune maladie antérieure, s'aperçut, dans la matinée du 29 avril 4856, qu'une petite nodosité dore s*était développée, pendant la nuit, dans la peau de sa lèvre supérieure, à gauche. U pensa que c'était une pustule d'acné, et comme elle augmentait de volume, il essaya de la vider en la comprimant.

Le 30, dans la matinée, sa santé ne présentait aucun trouble. Dans la journée, il fut pris de malaise, de frissons légers, de céphalalgie. Après avoir pris un verre de grog, il éprouva une chaleur assez forte. Le soir, le frisson se répéta, très-

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violent eelte fois, et fut suivi d'une efaskor brftlame, d'une grande agîution et

d'insomnie, qui ne cessèrent pas de la nuit.

Le i^' mai, toute la lèvre supérieure était fortement enflée ; on y distinguail un noyau dur, entouré de tissus empâtés ; la peau était rouge, tendue, chaude ; fièvre intense ; anorexie ; céphalalgie. Le malade entra alors à ThOpilal militaire. Le gonflement de la lèvre augmenta de plus en plus et envahit les joaes ; puis apparurent quelques phlyclènes remplies d'une sérosité trouble ; le derme y était bigarré de bourbillons jaunes. La nuit se passa au milieu d'une grande agitation, de délire fugace, d'une fièvre violente.

Dans la matinée du ii, le gonflement de la lèvre et de la face était encore plus considérable ; le délire persistait.

On avait employé jusqu'alors les incisions, diverses fomentations; à Tintérieur, le chlore et l'acide chlorhydrique.

M. Wagner, appelé en consultation dans l'après-midi, trouva le malade dans un état alternativement délirant et comateux; pourtant il reprenait sa connaissance quand on l'interrogeait. Gonflement énorme de toute la face, et surtout de la lèvre supérieure, qui laissait à nu les dents, couvertes d'un enduit fuligineux ; elle était dure comme une pierre, rénitente, fraîche, tachetée de roûge et de noir, et pénétrée de bourbillons jaunâtres, dépouillés d'épiderme ; joues d'une nuance rouge sale, empâtées, oedémateuses ; paupières fortement infiltrées, ne s'ouvrant qu'avec difficulté ; des stries rouges, réticulées, s'effaçant par la pression, s'étendaient des joues vers le front, les tempes, le cuir chevelu, qui, loi aussi, était en partie envahi par l'infiltration. Peau chaude ; pouls trop fréquent pour pouvoir être compté ; langue sèche, couverte d'un enduit brun jaunâtre ; anorexie complète; soif vive; constipation; urines peu abondantes; douleurs atroces dans toute la tète.

M. Wagner conseilla de multiplier les scarifications et d'appliquer énergiqucment le fer ronge â la paupière supérieure. Boissons acidulées. Fomentations froides.

Le soir, et dans la nuit du 3 au 4 , aggravation du délire et de l'assoupissement ; agitation ; cris et gémissements continuels.

Le 4 au matin, quoique la lèvre supérieure eût été convertie en une eschare noire par la cautérisation précédée d'incisions, le gonflement de la face et du cuir chevelu avait encore augmenté. Pouls filiforme, intermittent ; respiration très-accélérée, râlante ; extrémités fraîches ; coma profond. Le malade ne demandait plus à boire ; il n'avait plus uriné depuis la veille au soir. II mourut dans l'après-midi.

Deux heures après la mort, on retira de la vessie quelques onces d'urine limpide, jaune paille ; elle produisit un précipité des plus abondants avec un réactif cupro-potassique ; elle contenait évidemment une proportion considérable de glycose. Le dosage ne fut pas fait.

Les renseignements les plus minutieux ne jetèrent aucun jour sur cette affreuse maladie. La famille du défunt et tous ceux qui l'avaient connu B'acoor-

daiept à dire qae jusque-là il avait joui d'une exoelleate santé ; personne n'avait remarqué ni amaigrissement, ni soif extraordinaire ; il était impossible d'admettre que la glycosurie eût existé avant la maladie qui l'emporta.

Ici encore la scène raorbide, qui sera effrayante, s'ouvre par une simple nodosité de la lèvre supérieure, comparable à un bouton d*acné. Quand on voit de si petits commencements suivis de si grands désordres, on comprend la nécessité, pour le praticien désireux de conserver son prestige (outre la question d'humanité, qui est supérieure à tout), de ne jamais traiter légèrement, comme indignes de son attention, des lésions en apparence insignifiantes. En médecine, il faut regarder à tout attentivement, et le de minimis non curai prœtor n'est pas admissible. La réputation d'un médecin ne souffre pas du soin excessif qu'il apporte aux moindres choses, et de la préoccupation exagérée qu'il peut montrer au sujet de symptômes qui doivent paraître de peu d'importance : c'est tout au plus motif à plaisanterie ; mais elle peut subir un grave échec s'il a négligé une lésion d'abord légère et bientôt alarmante ou même funeste. Ainsi, laffection commence par un simple boulon, et, le quatrième joiu", la lèvre, froide, dure , tachetée de rouge et de noir, bigarrée de bourbillons jaunâtres, est énorme , retroussée , et laisse à découvert les dents correspondantes. La face tout entière et en partie le cuir chevelu sont envahis. L'affection est complexe ; à la lèvre, c'est un anthrax dur qui frappe de mort prompte toute Tépaisseur des tissus ; dans le reste de la face et au cuir chevelu, c'est un phlegmon diffus. Le malade est emporté trop tôt pour que Félinànation , l'ulcération et la destruction des tissus succèdent à l'inflaramalion gangreneuse, comme dans le cas précédent.

Les stries rouges, réticulées, qui des joues s'irradiaient vers le cuir chevelu semblent indiquer l'inflammation du réseau lymphatique.

Cela dit sur la nature locale de l'affection, il s'agirait de déter-

miner sa nature générale^ c'est-à-dire la cause ou état holopathique dont elle était Texpression. On a vu dans le chapitre sur le prétendu diabète consécutif, pourquoi il est impossible d'accepter ces faits comme des exemples avérés de diabète consé cutif à une affection anthracoïde. Peut-on les regarder, au contraire , comme des exemples positifs d'affection anthracoîde consécutive au diabète ? Certes, à les considérer isolément, on n'y serait point autorisé ; mais quand on les rapproche de tous les faits rassemblés dans cet ouvrage, qui les éclairent par l'analogie, il devient très-probable (pour moi, c'est la certitude) , que les deux malades de M. Wagner étaient diabétiques depuis longtemps, sans le savoir (diabète latent), lorsque l'affection de la face se développa, et que cette affection eut pour cause Taitération lente et profonde des tissus sous l'influence de la glycoé mie. Et combien, en effet, il faut que cette altération soit profonde pour amener de tels désastres ! A raison du voisinage du cerveau, on pourrait supposer que le diabète fut le résultat de la propagation sympathique de Tinflammation gangreneuse externe au centre encéphalique; mais alors il n'y aurait pas possibilité d'expliquer cette inflammation elle-même , très-explicable, au contraire , dès que l'on admet la préexistence du diabète.

A la pensée d'un mal aussi formidable, on se demande avec anxiété ce qu'il serait possible de tenter. 11 faudrait, dès que l'on verrait l'inflammation s'étendre, s'efforcer de la limiter au moyen de l'enduit au coUodion. Le fer rouge appliqué fortement au centre réussirait peut-être à refréner l'expansion inflammatoire ; mais , pour procéder avec cette énergie, il faudrait tout d'abord avoir comme l'intuition de l'épouvantable gravité du cas.