CHAPITRE IV

LiésIoBS diabéllqaefl des nivscleB et des parties dureip*

ARTICLE PREMIER. Lestons dl«M«l««c« de« m«aclc«.

Dans le cas de M. Vogt ( XV ) il se produisit , en dernier lieu, un abcès intra-psoïque en même temps qu'un abcès périproslalique : les abcès étaient accessoires. Dans celui de M. Richet, que nous verrons tout à l'heure à l'article des lésions diabétiques des os, il existait des abcès intra-rousculaires en même temps que des abcès sous-périostiques, et c'est en quoi consistait toute la lésion externe.

A l'autopsie, dans le premier cas de Duncan (p. 301), on trouva les fibres musculaires noires et friables. Mais les lésions musculaires étaient surtout accusées dans le second cas du même auteur (p. 303), puisque « les muscles du bras et de la poitrine paraissaient être le siège principal de la maladie. » Le biceps et le grand pectoral étaient presque noirs, et leur tissu était tellement altéré, en quelques points, que la pression du doigt suffisait pour l'écraser, ce qui était surtout marqué pour le grand pectoral.

En résumé, les lésions musculaires sont généralement comprises dans un ensemble de lésions et consécutives; elles existaient distinctement et primitivement dans le seul cas de M. Bi-

chet.

SI

ARTICLE IL

Lésions dlabéllques de« parties flbreiiscs.

Tendons. — Chez le premier malade de M. Dionis, dont l'observation est si remarquable (XLVII), une eschare de la face postérieure du talon entraîna rélimination complète du tendon d'Achille. Dans le cas de M. Favrot, qui va être rapporté, deux tendons fléchisseurs des orteils furent excisés.

Aponévroses. — Dans les deux cas de M. Favrot réservés pour ce chapitre» et qui se recommandent particulièrement à Tattention du lecteur , il y eut gangrène de l'aponévrose plantaire ; lésion dont le premier fait de M. Dionis des Carrières nous avait déjà fourni un exemple, et qu'il faut savoir reconnaître, parce que l'aponévrose sphacélée entretient indéfiniment l'inflammation et la suppuration du pied, que son extirpation ferait cesser en peu de temps.

Premier fait de M. Favrot (LXll). — M. B. est d'un tempérameat sanguin et d'une constitution très-forte en apparence. En 4845, première apparition du diabète, caractérisé par une soif extrême et une faim insatiable. Les urines, analysées alors, contenaient beaucoup de sucre. Le traitement prescrit fut » Tiandes rôties, vin de Bordeaux, toniques, abstinence des farineux. Au bout de sept mois de ce régime, le malade se crut guéri, et vécut avec cette certitude.

En juin 4858, symptômes d'empoisonnement dans on appartement nouvellement peint. Quelques jours après, réapparition du diabète. M. B. est traité pour cette affection par M. le docteur Cabarrus, qui n'a cessé de le suivre régolièrement et a été témoin des accidents que je vais bientôt signaler.

Les urines, analysées à cette époque par M. le professeur Bouchardal, auraient donné une densité de f ,030 et une proportion de glyeose de 70 gram. 60 centigr» par litre.

En mai 4859, je suis appelé pour la première fois à donner des soins à IL B. pour un catarrhe vésical, compliqué de rétrécissement au niveau de la région membraneuse.

A l'aide de bougies et d'injections d'eau de goudron portées directement dfetas la vessie et y séjournant, j'eus raison de ces accidents.

Une analyse faile« le 47 juillet 4859^ par MM. Mialhe et Gras», doimm poar résultat : poids spécifique, 4040 ; sucre, 90 gram. S4 centigr. par litre.

En décembre 4859, recrudescence des accidents diabétiques ; oedème complet des membres abdominaui. M. le docteur Delafolie, ami du malade, oonralté en Tabscnce de M. Cabarrus, prescrivit des frictions de teinture de scille et de digitale, qui amenèrent en quinze jours la disparition de ces accidents.

En décembre 4860, œdème brusque des pieds et des jambes. Frictions avec la teinture de scille et de digitale : cette fois, TefTet est nuL Le malade continue à marcher on plutôt â se traîner. Douleurs lancinantes des plus vives. Phlegmons diffus aux deux pieds. Celui du pied gauche ayant suivi une marche régulière, quoique très-lente, j'en fais simple mention.

Pied droit. Toute la face plantaire est recouverte de larges phlyctènes, d'oik s^écoule une sérosité noir&tre et fétide.

Le 7 janvier 4864, je pratique, en présence de H. Cabarrus, une première îodaion, transversale, au niveau de Tarticulation métatarso-phalangienne, com* prenant toute la largeur du pied, et une seconde, perpendiculaire à la première, longue de 42 centimètres.

Une particularité qui m'avait déjà frappé, dans une circonstance à peu près semblable, chez un malade que j'avais soigné concurremment avec M. Maisonneuve, et dont j'ai lu l'observation à l'Institut, dans la séance du 30 mai 4853, c^esl que la peau n'était pas encore envahie par la gangrène dans toute son épaisseur, et qu'il restait une partie du derme non encore mortifiée entre les eschares et le tissu cellulaire.

Le traitement prescrit fut : Repos absolu du membre dans une position un peu élevée ; compresses d'eau tiède additionnée d'arnica; à l'intérieur, le pyropbosphate de fer et de soude, et le vin de quinquina.

Sous Tinfluence de ce traitement, la gangrène borna momentanément ses progrès. L'œdème et l'inflammation de la jambe diminuèrent sensiblement.

J'avais tout espoir de cicatrisation complète, lorsque, le 6 mars 4864, à la mite d'un choc très-violent sur le pied, joint à une forte émotion morale, M. B. fut pris de nouveau d'élancements et de douleurs trèa*vives correspondant à la région plantaire, mais dont le maximum d'intensité était au niveau de l'articulation tarso-métatarsienne. C'était un nouvel abcès, que je dus encore inciser trèslargement, et je pus reconnaître que c'était, non plus la peau, mais l'aponévrose plantaire elle-même qui était gangrenée; je dus donc la détacher, et plus tard les tendons des troisième et quatrième orteils.

)c Gs régulièrement ensuite, à l'aide d'un pinceau imbibé de solution caustique d'iode, des applications sur toutes les surfaces altérées. Je me bornai à recouvrir le tOQt avec des compresses imbibées de vin aromatique. Comme traitement interne, du pyrophosphatc de fer et le quinquina à doses élevées, ainsi qu*une bonne alimentation.

Aujourd'hui, 26 mai, M. B. se lève déjà depuis trois semaines; il sort et commence à vaquer à ses affaires ; ses plaies sont cicatrisées ; sou moral est

aussi bon que son appétit. Une Douvelle analyse des urines faite par MM. Mialhe et Grassi, datée du 24 mai 4864, donne les résultats suivants : Densité normale, 4,018 ; sucre, 6 gram. 75centigr. par litre.

Je dois ajouter que le traitement du diabète par M. Cabarrus a consisté dans l 'emploi persévérant de Tarsenic à petites doses.

Le sujet était sanguin et d'une constitution très-forte. Notons cela en passant, quoique le fait général auquel ce point se rapporte soit désormais établi.

La première constatation du diabète eut lieu en 1845, et les accidents gangreneux se manifestèrent en 1860. La diathèse phlogoso-gangréneuse mit donc au moins quinze ans à produire ses effets, et le cas de M. Favrot rentre dans la loi commune suivant laquelle il s'écoule généralement plusieurs années, ou même de longues années , avant la production des accidents gangreneux chez les diabétiques : fait qui s'accorde avec un autre dont je suis chaque jour plus convaincu, au point que je le regarderais comme constant si je m'en rapportais à mon expérience personnelle, à savoir que quand on reconnaît le diabète, il existait depuis longtemps, et, le plus souvent, depuis très-longtemps.

L'influence de l'empoisonnement parla peinture d'appartement sur la réapparition du diabète est un fait très-digne d'intérêt. J'ai démontré définitivement, il y a plusieurs années, dans un travail publié dans rUnionmédicale^yqne le plomb est fixe dans les huiles, et que c'est la vapeur de térébenthine qui donne lieu aux accidents produits par la peinture. J'ai cru pouvoir admettre , en même temps, que l'action nuisible de cette vapeur s'exerce sur le système nerveux cérébro-spinal. Nous savons, d'autre part, que des lésions de ce système peuvent donner lieu au diabète. La conclusion est facile à tirer du rapprochement des deux faits : ce serait en agissant sur l'axe cérébro-spinal que la térébenthine aurait reproduit le diabète chez le malade de M. Favrot.

' N* du 13 mars 1856, et jsuiv. Je suis revenu sur cette question en 1857, à Toccasion (l'un fait qui m'était fourni précisément par M. Fatrot {V Union médicale , n' du 15 décembre).

Deux années de suite il se produisit un œdème des extrémités inférieures, probablement par suite d'une albuminurie passagère. Il est à remarquer que, les deux fois, l'œdème survint au mois de décembre.

Je ne puis que louer et recommander le traitement chirurgical institué par F habile docteur Favrot : Incisions larges et profondes; excision de l'aponévrose sphacélée; applications, sur les surfaces altérées, d'une solution d'iode concentrée. L'iode topique est tout à la fois antiseptique, antiphlogistique et incarnatif. Il déterge et viviGe, et par lui les parois des foyers purulents et sanieux sont plus promptement rapprochées et agglutinées que par tout autre moyen.

Deuxième fait de M, Favrot pCCIX). — Le siyet de Tobservation *■ était un directeur de théâtre, homme d'esprit^ viveur, grand buveur de vin de Champagne, très-connu dans le monde artistique et littéraire, ayant passé la cinquantaine, paraissant jouir d'une bonne santé, et cependant diabétique depuis longtemps, selon le témoignage de M. Cabarrus.

Voici l'observation chirurgicale^ présentée à TAcadémie des sciences dans la séance du 30 mai 4 853, et publiée dans le numéro du 2 juin suivant de la Gazette des HôpitaujCj par le docteur Favrot.

M. X., directeur d*un de nos principaux Uiéfttres, encore dans la force de Tige, et qui jusqu'alors avait joui d'une très-bonne santé, fut atteint, le 8 juillet 985%, à la suite de TexUrpation d'un cor placé sur le dos du petit orteil du pied droit, d'un phlegmon diffus qui envahit d'abord le tissu cellulaire de cet organe, et se propagea rapidement sur toute la région dorsale du pied.

C'est alors qu'il réclama mes soins. Déjà l'articulation phalango-phalangienne éuitmise à nu. De larges phlyctènes remplies d'une sérosité noirâtre occupaient tOQte l'étendue de la face dorsale du tarse et du métatarse, et se prolongeaient même dans la région plantaire.

La gangrène était imminente, et tout portait à croire que le pied était sérieusement compromis.

Eo présence de tels phénomènes, je crus déVoir recourir à Texpérienee de notre savant confrère, M. le docteur Haisonneuve, qui voulut bien s'adjoindre à moi pcodant toute la durée du traitement.

' Cette obMrvation est antérieure à la précédente ; elle figure cependant ici en seconfla lt|Be parce qu'à répoqaa ob elle fut publiée , l'auteur ignorait aneore que son malade fût tl^iWtiqae, ce qui m*a fait considérer le cas comme un exemple tWdt*l de gangrène dto-

326 DE L.\ GAN6RËNB DIABETIQUE.

'Lorrde noire première réuniony qui eat lieu le 23 juillet 4858, nous eonsiatâmes que le tiers environ de la peau qui recouvre la région dorsale du pied éuit déjà frappé de gangrène, que le stylet pénétrait dans Tarticulation des dcoi premières phalanges du petit orteil, qu^un gonflement œdémateux envahissait la partie inférieure de la jambe et de la plante du pied.

Noua ddmes fiiire oonoattre au malade toute la gravité de sa position, le préparer même à une amputation qui paraissait presque inévitable. Avant cependaat de nous y décider, nous crûmes prudent d'attendre la limitation de la gangrène, et d'observer, tout en les dirigeant, les efforts que tenterait l'organisme.

Le malade, soumis au repos absolu, fut placé de manière que la jambe, reposant sur un coussin de balle d*avoine, se trouvât dans une position élevée ; plusieurs incisions furent pratiquées tant sur Torteil que sur les parties œdémateuses et sur les points déjà mortifiés.

Un phénomène singulier frappa vivement notre attention au moment où le bistouri divisait les eschares; c'est que la peau n'était pas envahie par la gangrène dans toute son épaisseur, et qu'il restait une partie du derme non encore mortifiée entre les escbares et le tissu cellulaire sous-cutané.

CoUc circonaUnca inaolite noua fit penser qu'il ne serait peut^tre pas impossible d'arrêter les progrès du mal avant la dénudation des tendons extenseurs, et par conséquent de conserver au malade Tusage de son membre.

Dans cette espérance, sur laquelle toutefois nous ne comptions que bien fai* blementt nous prescrivtmea les précautions les plus rigoureuses. Le malade fut soumis à une diète sévère* à des boissons délayantes, à Timmobililé la plus absolue. La partie affectée, fut recouverte de cataplasmes émoUients fréquemment renouvelés.

Sous rinfluence de ce traitement, la gangrène borna momentanément ses yrpgrèa ; Toedôme et le gonflement inflammatoire disparurent compléiemcnl, et nous vîmes avec une satisfaction profonde , lors de la séparation des eschares, qu'il restait au-dessous d'elles une petite portion de Tépaisseur du derme. Mais tout en cessant de progresser en profondeur, la gangrène continua pendant quiuite jours encore à a'éiendre en superficie. Tandis que, dans toute la région Qiteme, les eschares étaient détachées, que la cicatrice éuiit en voie de formation» nous vîmes, du côté interne, la peau rougir, se couvrir de phlyctônes et se sphaceler comme dans la région voisine.

C'est le 15 août seulement que ce travail gangreneux cessa de faire des pro* grès. Des eschares récentes achevèrent de se détacher, sans que dans un seul point le tibsn cellulaire soua^sutané e&t éilé mis à nu.

La cicatrice marcha dès lors avec rapidité et recouvrit bientôt toute retendue de la plaie, c'est-à-dire toute la région dorsale du pied. Le mal semblait marcher à la guérison lorsque, le IQ août, survint, dans la région plantaire, une tuméfaction douloureuse accompagnée d'cedème, et bientôt se maniCasta un véritabU abcès qui dut être incisé largement..

Celte incision nous fit reconnaître une seconde phase de la maladie, plus grave

eaoore que la première. Cette fois, ce n'était plus la peau qui était frappée par le travail gangreneux, mais bien Taponévrose plantaire. Toute cette ^aponévrose se mortifia successivement jusque dans ses plus petits prolongements, et nous dûmes craindre, une seconde fois, que le pied tout entier ne fut gravement compromis.

H. le docteur Cabamis, ami intime du malade, se trouvait présent quand nous décidâmes Texcision de cette vaste aponévrose sphacélée.

Cette excision mit à découvert tous les muscles de la plante du pied, et nous permit de constater que le mal ne s'était pas étendu plus profondément.

A dater de ce moment, la gangrène suspendit sa marche envahissante, et la plaie marcha d'une manière régulière vers la guérison.

Nous signalerons cependant encore un fait assez curieux. Au lieu de se sonder aux parties sous-jacentes, la peau de la plante du pied, qui, par l'excision de IV ponévrose plantaire, se trouvait décollée dans une grande étendue, se recouvrit, à sa face profonde, d'un épiderme épais, que nous fûmes obligés d'enlever avec soin, et qui put être détaché par lambeaux.

Après cette petite opération, la peau fut maintenue exactement en contact avec le tissu musculaire au moyen d'une compression méthodique, et rien dès lors ne vint plus entraver la cure.

Actuellement que la guérison est entière, il reste, sur le dos du pied, une cicatrice qui recouvre toute la surface de cette région. A la face plantaire, on observe une longue cicatrice linéaire. Malgré la destruction complète de l'aponévrose , le pied ne s'est point affaibli, et semble peu différent de Tétat normal, non-seulement quant à la forme, mais encore sous le point de vue de la station et de la marche.

( I Le sujet de l'observation, m'écrit M. Favrot, mourut trois mois après la guérison du pied. Le chagrin de la misère s'était emparé de lui au point de l«i faire refuser, pendant huit jours, toute espèce d'aliments; on ne parvint même à le faire boire que dans les derniers jours de sa vie. » )

« L'observation que nous venons de rapporter, dit M. Favrot, offre deux points extrêmement remarquables : 1"* La limitation de la gangrène à une portion seulement de l'épaisseur de la peau, et cela dans une surface aussi considérable que toute la région dorsale du pied * ; 2" La destruction complète de Taponévrose plantaire sans altération notable des fonctions de Torgane. » La formation d'un épiderme épais à la face profonde de la peau plantaire largement décollée, et le judicieux traitement

* CttM particularité s*cst reproduite dans l'autre cas de Vauteur (LXIl).

mis en usage pour oblenir le recollement du derme au tissu musculaire, sont également des points très-intéressants, sous le rapport de la physiologie pathologique et de la saine pratique chirurgicale.

ARTICLE III

Pérmîite. Dans le premier cas de M. Dionis des Carrières, si remarquable par le nombre et la variété des accidents successirs, une douleur qui se faisait sentir vers le tiers inférieur de la créle tibiale, à la pression, mais quelquefois spontanément, par élancements, avait donné lieu de craindre une périostite. Le périoste était sans doute pour quelque chose aussi dans la volumineuse tumeur costale qui se développa chez le malade de M. Cabanellas.

Ostéite. L'observation de M. Richet nous en offre un important exemple. La lésion osseuse donna lieu à des abcès sous-périostiques. Il existait en même temps des abcès dans l'épaisseur des muscles.

Fait de M, Richet {CXXW). — Diabète, Ostéite et abcàs sous-périostiques ; abcès intra-musculaires ; aliénation mentale; ulcères au sacrum et aux Irochanr ters, Uort.-^ Madame B. . . , rcnUôre, figée de soîxanle-cinq ans, ayant loujours jonî d'une bonne santé, quoique ayant autrefois mené une vie extrêmement active et fatigante, fut prise, dans le courant de Tannée 4858, de symptômes qui firent supposer à son médecin habituel qu'elle était atteinte du diabète. Ses urines furent analysées, et Ton constota qu'effectivement elles contenaient du sucre en très-grande proportion. La malade fut traitée par les alcalins et un régime alimentaire approprié, et la proportion de glycose diminua d'abord sensiblerocat; mais madame B... était une personne indocile et habituée à ne faire que ses volontés ; elle se relâcha bientôt du régime qui lui avait été prescrit, et les accidents reparurent, plus graves et plus alarmants.

Depuis une année que les premiers symptômes avaient apparu, elle avait à peine suivi pendant trois mois son traitement d'une manière r^lière ; et, comme sa

santé déclinait chaque jour, que son embonpoint, jadis très-notable, disparaissait, qu'elle était tourmentée par une soif inextinguible et une abondante émission d*urinc, et de plus, qu'il lui était survenu dans divers points du corps des tumeurs dont la présence la gênait beaucoup, il fut décidé qu'on ferait appeler en consulution un chirurgien, et je fus choisi pour lui donner des soins.

La malade, outre les symptômes bien caractérisés de la glycosurie, présentait, au niveau de la malléole externe du côté droit, une tuméfaction de la grosseur d'une petite orange coupée par la moitié, qui semblait moulée sur celte extrémité osseuse, dont elle reproduisait la forme. Elle était sans changement de couleur à la peau, molle, pâteuse, avec une fluctuation douteuse. L'articulation libio-tarsienne était intacte; néanmoins la malade éprouvait de la difficulté à mouvoir son pied, mais ce n'était que de la gêne sans douleur. Rarement, disait-elle, elle éprouvait quelques élancements dans la tumeur même. Ses progrès avaient été très-lents, car elle en faisait remonter l'apparition à trois mois au moins.

Une tumeur semblable existait à la partie postérieure de la cuisse gauche, mais dans l'épaisseur des muscles fléchisseurs et n*ayant aucune attache au squelette. Cette tumeur, très-mobile, offrant comme la première une mollesse et un empâtement pouvant faire croire à la présence d'un liquide épais dans son intérieur, avait tous les caractères d'une gomme syphilitique ; elle était d'ailleurs indolente à la pression. Enfin, deux autres tumeurs, en tout semblables aux précédentes, existaient dans la région lombo-sacrée ; de ces deux dernières, l'une située au niveau de l'articulation sacro-iliaque droite, était étalée et aplatie, de la largeur de la main, franchement fluctuante, et offrait tous les caractères d'une tumeur dépendant du squelette, taudis que l'autre, située dans l'épaisseur de la masse sacro-lombaire, se rapprochait beaucoup plus du caractère de celle décrite à la partie postérieure de la cuisse, quoique beaucoup moins mobile qu'elle.

Pensant que ces tumeurs n'étaient que l'expression d'un état diathésique, et que leur développement était lié à l'affection glycosurique, je conseillai de nous adjoindre M. le professeur Bouchardat, dont chacun connaît la grande autorité en cette matière.

M. Bouchardat, ayant analysé les urines, les trouva très-chargées en glycose, S pour 400 environ, et ayant une densité de 4,030; il confirma de tous points le diagnostic porté, et prescrivit un traitement en conséquence, et particulièrement une saison aux eaux de Vichy. Il fut décidé que l'on se bornerait à appliquer des emplâtres de Vigo sur les tumeurs.

La malade ne put se décider â suivre le traitement alimentaire sévère qui lui avait été recommandé, et ne voulut point consentir à faire une saison â Vichy. La maladie alla s^aggravant de jour en jour, et deux mois après cette première con- SQltaiion, je fus mandé de nouveau pour voir madame B..., que je trouvai dans no état d'amaigrissement effrayant. De temps â autre, elle avait des accèsd'un dé* lire tranquille; quelquefois cependant elle était très^agitée. Elle pouvait â peine se lever et marcher. Lasoif était toujours aussi intense, et la malade buvait jusqu^â bail et dix litres de vin par jour, en le coupant avec de Teau. La Uunear de la mal-

létÀB externe s*étaiiulcéréeàson sommet» et par cette oavcrtare, qui pouvait avoir la largeur d'une pièce de 50 centimea, sortaient des lambeaux aponévrotiques ei de tissu cellulaire mortifié. Un liquide sanieux et fluide s^écoulait, en pressaotsor le pourtour de TouTerture. Les parois de la cavité qui renfermait ce liquide etees détritus étaient d'une grande épaisseur. Un stylet introduit par l'ouverture me permit de constater que Tos était dénudé dans une vaste étendue, et surtoutqu'il était considérablement tumélié, formant à lui seul le tiers au moins de la tumeur ; sa surface était rugueuse, inégale, mais son tissu offrait une densité qui ne permettait pas d'y faire pénétrer le stylet.

La tumeur située au niveau de l'articuladon sacro-sciatique s'était aussi tbcédée, et je pus constater que là aussi l'os était dénudé et rugueux.

Quant aux deux autres tumeurs situées dans l'épaisseur des muscles , elles étaient toujours aussi indolentes, quoique ayant acquis des dimensions beaucoup plus considérables. L'une d'elles, celle de la cuisse, s'était avancée du e6lé des téguments, qui conunençaientà rougir et qu'elle menaçait de perforer ; je crus devoir l'inciser avec le bistouri; il n'en sortit qu'un liquide jaunâtre mélangé de grumeaux grisâtres et de lambeaux de tissus gangrenés. Le doigt, introduit dans la cavité, me permit de constater que la tumeur s'était développée au milieu des fibres musculaires, et j'en ramenai quelques débris caractéristiques, analogues à ceux qui s'étaient présentés après l'incision.

Ainsi, deux de ces tumeurs avaient eu bien évidemment pour point de départ le système osseux, dont le tissu s'était tuméfié, puis altéré plus profondément encore dans sa structure, au point de devenir comme carié à sa surface ; il me parait évident qu'alors que j'ai vu la malade pour la première fois, les liquides exsudés de l'os avaient déjà soulevé le périoste et l'avaient décollé au loin, ce qui donnait à la tumeur la forme de la malléole elle-même, mais avec augmeuialion considérable de volume.

Quant aux deux autres, celles qui s'étaient développées à la cuisse et dans la masse sacro-lombaire, c'est dans les fibres musculaires elles-mêmes qu'elles m'ont paru avoir pris naissance.

Je pratiquai dans les diverses cavités des injections avec du vin aromatique, je fis panser les ulcérations avec le baume d'arcœus ; mais l'influence diathésique qui prédominait s'opposa à toute réaction locale , et chaque jour les plaies allaient s'agrandissant. J'ai su depuis que les accidents cérébraux avaient été en augmentant, et que le délire était devenu tel, qu'on avait été obligé de conduire la pauvre malade dans la maison de santé du docteur Brierrc de Boismont, où elle expira peu de temps après, avec des ulcérations gangreneuses au sacrum et aux irochanters.

C'est un an environ après la constatation du diabète que les ostéites et les abcès in tra-musculaires survinrent, mais il n'est pas permis de douter que la malade, quoique ayant toujours

li cfi apparence d\ine bonne santé, ne fût diabétique depuis beaucoup plus longlcmim» parce que c'est la règle que le diabète mil aocien quand oa le reconnaît, et soHoul parce que c'est la règJc aussi que les accidcntïj phlogoso-gangréneux se produîsenl après une longue durée de la glycoémie. Les antécéden!î> n'ayânl pas été recherchés avec Tinsistance nécessaire quant à la date du diabète, on n'a aucune raison de penser que ce cas fasse exception sous ce rafjport. Il est tout simple, d'ailleurs, que Tha- Irile et savant auteur de l'observation se soit exclusivement oceiipé de la question chirurgicale» el il ne saurait entrer^ à son égard, aucune intention crilique dans ma remarque.

Les deux lésions du squelette ont commencé par une înflaaiEnation avec intumescence du tissu osseux, ce qui est surtout évident pour la tumeur malléolaire, et c*esl ensuite que le pm a décollé le périoste, et que les parties adjacentes se sont èpaissieg de manière à compléter la tumeur. L'éténient nécrosique, qui est dans Tcssenee même du diab^le« se marque, en ce cas, par Télimination de lambeaux spha- ■nés.

^Ê Dam cette observation, comme dans la dern-èrc de M. De- , marc|uay, ce qui frappe autant que les manifestations exlemes, HêTest l'élal do la raison > c*esl^à-dire du cer\'eau, occasionné io- ^■Éilablement, au même titre que les abcès gangreneux, par la ^^âllièse phlDgoso-nécrosique consécutive au diabète.

J¥ecrMt. La mortifications de Tos est primitive ou consécutive; m craulres termes, raccident commence par Tos ou par les parties molles .

Dans le premier cas de M. Champouillon (XXFX), une douleur ^Irts-vive. comparable à celle de Tacrod) nie, se fait sentira la ^Hpte du pied- Des taches rouges se produisent sur la face plan- ^Hib des deux premiers orteils gauclies, qui se couvre de phlyc- Hhies. C« ampoules sont ouvertes et laissent échapper un liquide d'apparence laileusc. Trois jours après, M, Champouillon

33a DE LA GANGRÈNE DIABÉTIQUE.

trouve SUT la charpie les débris spbacélés de ces deux doigts. Voilà un cas dans lequel la mortiûcalion commence par les parlies molles et se complète très-rapidement. C'est même, à proprement parler, un exemple de sphacèle et non un exemple de nécrose, celle-ci n'étant qu'un élément de la lésion.

Au contraire, dans le cas de M. Cabanellas (LXX), Taffection * de l'os était primitive. Pendant que le sujet guérissait d'un vaste anthrax de la région sous-maxillaire et du menton, il se produisit, le long des fausses côtes, vis-à-vis du bord antérieur du foie, une tumeur à peine douloureuse, ayant dix à douze centimètres de diamètre, qui mit trois mois environ à suppurer, et dont l'ouverture, devenue fisluleuse, donna issue à des fragments nécrosés. Dans ce cas, bien évidemment, l'affection osseuse, consistant en une inflammation nécrosique, était le fait principal et primitif.

Pareillement, le premier malade de M. Musset (XXXIX) remarque qu'une eau fine se fait jour au-dessous de l'ongle du deuxième orteil, dont la phalangette tombe en mortification dans l'espace d'un mois, et cette eau fine, ce produit de sécrétion morbide, atteste déjà la lésion de l'os, qui s'est enflammé et nécrosé sourdement et primitivement.

De même aussi, dans le second cas de M. Dionis des Carrières (XLVIII), le malade boitait et s'en prenait à un cor, après s*en être pris à la goutte. Or, il n'y avait ni goutte, ni cor, et il s*était produit une nécrose des surfaces de rapport de la première articulation phalangienne, sur lesquelles le stylet arrivait à travers une partie de la peau à peine élevée, molle, spongieuse, dont les fibres se laissaient facilement écarter. Ici encore, on ne peut douter que la lésion osseuse ne fut le point de départ de raffeo' tion, ou plutôt l'affection même.

Dans les deux derniers cas, celui de M. Musset et celui de M. Dionis, la nécrose se produisit insidieusement. Chez les diabétiques, il faut donc regarder de près aux points douloureux, surtout aux extrémités inférieures, et ne pas 8*en rapporter aux interprétations du malade.

Il n'est pas absolument impossible, mais il est infiniment peu probable que la nécrose se présente à titre de premier accident diabétique, c'est-à-dire avant que la diathëse ait donné lieu à aucun autre accident. Dans le cas de M. Cabanellas, un énorme antbrax venait d'éprouver cruellement le sujet lorsque l'affection osseuse se développa, et dans celui de M. Dionis, un ulcère avait préexisté, sans parler d'une très-ancienne éruption de furoncles. En somme, sans nier la possibilité de la nécrose comme premier accident gangreneux du diabète, je crois qu'avant d'agir sur les os, la diatbèse prélude notamment sur le tissu cellulaire.

En elle-même, la nécrose est généralement facile à reconnaître, mais il se pourrait, trop facilement aussi, que son rapport avec le diabète fut méconnu. Ainsi, pour M. Cabanellas, le caractère diabétique de la nécrose costale, chez M. H., passa inaperçu.

La gravité dépend moins de la nécrose elle-même que de l'inlensité de la diathèse et des accidents qui peuvent se succéder, et de la résistance de l'organisme. Ainsi, dans le cas de M. Dionis, après la nécrose des phalanges, le pied et la partie postérieure de la jambe se sphacèlent, et le malade meurt, tandis que ie sujet de l'observation de M. Cabanellas porte longtemps sa nécrose costale, sans inconvénient notable. Comme résultat définitif de la nécrose et de l'élimination de plusieurs petits séquestres, on a vu, dans un cas de M. Le Bret,lerecroquevillement des orteils.

n n'y a rien de particulier à dire sur le traitement local de la nécrose diabétique, et le traitement général est celui du diabète.