CHAPITRE V

Par sphacèle on doit entendre la gangrène de totite répaisieur d'un membre ou d'une section de membre^ la gangrène de toute Tépaisseur d'un orteil étant un sphacèle au même titre que la gangrène de toute l'épaisseur de la jambe ou du bras. La définition de MM. Littré et Robin (gangrène qui occupe toute Vépais* seur d^un membre) doit être modifiée dans ce sens.

Relativement aux faits de MM. Carmichaêl, Âdams et Marsh (XVI, XVII et XVIII) , il est dit simplement qu'on eut occasion d'observer la gangrène sénile chez des diabétiques. Par gangrène sénile on pourrait entendre gangrène sèche; mais beaucoup d'au teurs disent gangrène sénile pour gangrène spontanée.

Chez le sujet de mon premier Mt (XXIII), après divers accidents, ampoules, furoncles, petites eschares des jambes, il y eut un sphacèle du cinquième orteil, qui conserva son volume, et, plus d'un an après, une gangrène humide ou engorgement gangreneux de tout le pied.

Le premier fait de H. Champouillon est un exemple de sphacèle, très-remarquable par la rapidité insolite avec laquelle les parties mortes se détachèrent.

Dans le premier cas de M. Landouzy (XXXI), un sphacèle des extrémités inférieures enleva le malade en quelques jours. Il n'est pas donné d'autres renseignements. C'est le fait que M. Landouzy signala de mémoire à l'Académie, peu de jours après ma première communication.

DU SPHACÈLE DIABÉTIQUE. 335

Le malade de M. Klliard eut d'abord une mflammation gangreneuse de la région métatarsienne gauche s'étendant au troi* sième orteil, avec un point noir et suppuration vis-à-vis de FarUeulation des première et seconde phalanges de cet orteil ; puis, moins de deux mois après, une rougeur intense de la région métatarsienne interne et un sphacèle du petit orteil, dont répiderme était soulevé par de la sérosité, et dont on put enlever la première phalange sans faire éprouver de douleur.

Chez le premier malade de M. Musset, la série des accidents gangreneux commença par une nécrose de la phalangette du deuxième orteil, suivie, dans Tespace de cinq mois, d'un sphacèle de tout le pied et de la partie inférieure de la jambe, qui fut amputée. Plus tard, à la suite de douleurs atgu^, pongitives, augmentées par la chaleur du lit, les quatre premiers orteils de Tautre pied se sphacélèrent, et M. Musset dut les retrancher aussi. La nécrose de Torteil, premier accident observé, s'annonça, comme on sait, par un symptôme curieux, la sortie d'une éo» fine de dessous Tongte.

Le second malade de M. Musset eut une gangrène du gros orteil; la malade du troisième cas de M. Leudet une gangrène humide du pied droit, et le premier malade de M. Garrod une gangrène de la jambe. La lésion, dans ces trois cas, n'est que mentionnée.

Le second cas de M. Dionis des Carrières et le troisième de M. Musset sont des exemples de sphacèle progressif. Dans l'un, celui de M. Dionis, une eschare molle se forme au côté interne d*on orteil, et, à travers cette eschare, le stylet pénètre dans une articulation dont les surfaces sont dénudées, puis l'orteil se spha* cèle et on l'ampute ; les jours suivants, le pied s'engorge à la base des orteils, se sphacèle à son tour, et la gangrène s'étend rapidement à toute la partie postérieure de la jambe ; le malade meurt avant que la délimitation ait permis de tenter la suprême lessource.

Dans Tautre cas, le troisième de M* Musset, le malade, bon vi^

DE Là GA?î<

DlABÉTlQt

veur^ corpulent, qui était censé avoir toujours joui d*unê excdlente santé, quoique nccessairenient il eût le diabète depuis longtemps, mais à Télat latent, éprouve dans le pied droit des douleung qu'il attribue à une marche forcée, et le chirargieu constate que le quatrième orteil est bleuâtre et froid, cVst-»dire sphacélé; en moins de cinq semaines, tout le pied se nior^ tifie, puis la gangrène s'étend à la jambe, et le malade succonilie^ dans un espace total de cinquante jours.

Dans le quatrième fait de i\L Musset, il y eut une gangrène des deux pieds ; les détails manquent.

Le premier fait de M. Dupuy de Fronsac (LXIII) est rcmar quable par la forme de la gangrène, qui était sèche. Une douleur se fit sentir au côlé interne du gros orteil, et il s'y forma nue ampoule sous laquelle existait un point noirâtre; deux moiï^après, Torteil èlaii scv, ridé, comme carbonisé* Une nouvelle ampoule à fond gangreneux se manifesta ensuite en arriére de l'orleiK

Dans son second cas (LXXVI), M* Dupuy observa un mélâi de gangrène sèche et de gangrène humide : tandis que les orteil privés d'ongles, étaient comme carbonisés, la face dorsalr du pied offrait «;à et là de petites phlyctènes à fond ^ris ou noiràti un pou sanieux.

Le sujet du quatrième cas de M< Hodgkin (XXVI), qui avait pendant longtemps des ulcères aux pieds, eut positivement gangéne sèche de la moitié antérieure du pied; malheureusem le fait est rapporté sans détails.

La gangrène sèche nVst pas moins exeeptioimelle dan^ le dîi béte, parce que la gangrène diabétique est gêné rai einent in(l matoire, et que les tissus sont gorgés au moment où ils soiil frappés de mort. [1 peut arriver cependant que la partie attaqua quoique l'inflammation ait précédé, ne contienne pas une quantité de liquides; alors elle se Hétrit par évaporatioB, etT a sous les yeux une partie sèche ou momifiée.

Dans le cas si intéressant de M. Gimelle, qu'on lira à la fia ce chapitre, à la suite d'un premier accident ayant consisté i

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une eschare grangréneusc sur la face dorsale du pied droit, le petit orteil se sphacèle, et au sphacèle succède une ulcération qui, dans toute l'épaisseur du pied, emporte les. tissus, y compris les os.

Ici, l'ulcération gangreneuse se substitue à la gangrène proprement dite, au sphacèle, et devient le fait prédominant. C'est le contraire dans le cas de MM. Mialhe et Bergeron, Au centre d'une plaie, ayant succédé à un furoncle, se forme une plaque gangreneuse sèche, adhérente, très-analogue à celle que produit la pâte de Vienne, et cette plaque ou eschare va toujours grandissant, quoique se réduisant parfois d'un côté de manière à faire naître un espoir toujours déçu; enfin, le pied s'engorge, se sphacèle, et, dans l'espace de huit jours, la mortification s'étend à tout le membre jusqu'à l'aine (sphacèle rapidement progressif).

Dans tous les cas dont il vient d'être question, le sphacèle avait son siège aux extrémités inférieures, et c'est là pareillement que se sont présentées, sauf un très-petit nombre d'exceplions, les gangrènes sous forme d'eschares. Nous avons bien enregistré des exemples de gangrène aux extrémités supérieures, mais, dans ces exemples, l'élément inflammatoire n'est pas seulement initial, il est encore prédominant; en d'autres termes, il s'agit là de phlegmons diffus gangreneux, et non de gangrènes proprement dites. Du reste, entre le phlegmon diffus gangreneux et la gangrène proprement dite , il y a des nuances plus ou moins marquées et des degrés, mais non des différences radicales.

Toujours est-il que la gangrène proprement dite, tant sous la forme d'eschares qu'au degré du sphacèle, affecte presque exclusivement les extrémités inférieures. Cela dépend -il de ce que le poids du corps et les fatigues de la marche, ajoutant leur influence à celle de la cause générale, fixent aux extrémités inférieures ses manifestations les plus accusées? Faut- il aussi faire intervenir les refroidissements fréquents auxquels les pieds sont

D£ tX GANGEÈNE DtABËTIQÎJE. ^^H

ï? Dans une de nos observations rinfluence occasiooneile du froid parut manlfesle,

îl existe un sphacèle successif. C'est celui qui eut lieu , par excnïple, dans le premier cas de M* Musset, où le malade fui atteint successivement d'un sphacèle de la tolalité ifun pied d de la partie inférieure de la jambe, et d'un sphacèle de quatre orteils; et dans mon premier cas, où le petit orteil puis IotîI k pied, se sphacélèrent à une année environ d'intervalle, M

Le moUmen qui a donné lieu au sphacèle peut pours\iiii7€^ son évolution en produisant d'autres espèces d'accidenls- Ainsi, dans le premier cas de M, Musset , après le sphacèle du piefl eï de la partie inférieure de la jambe, et avant le sphacèle des , quatre orteils, deux ulcères se formèrent par suite d'accidenttM gangréneu:x intéressant la peau. Car, il ne faut pas roublicr, des accidents gangreneux , très-divers de forme, peuvent se présenter concurremmenl, mais surtout successivement, ehi^ï les diabétiques»

Les symptômes du sphacèle se réduisent à ses caractères pby* I siques, qui varient. Un orteil sera sec, ridé, carbonisé, comme dans le premier cas de M. Dupuy (de Fronsac), ce qui constito* la gangrène êèche; ailleurs un orteil sera livide, froid cl inseûsible, comme dans le troisième cas de M, Musset et dans mien. Mais le sphacèle peut être moins caraclérisé, moins i plet, si Ton peut s^exprimer ainsi* Assnrémenl, il n'y a point rfc degrés dans la mort; je veux dire que la partie attaquée n'^ pas mortifiée dans toute son élendue; le phlegmon diffas fli occupe encore quelques points* Ainsi, dans le premier cas i<^j Mp Musset, le pied sphacèle fondait en mppuration; or, une partie morte ne suppure pas. Pareillement, dans ma première oM servalion, le pied sphacélé, encore rfiaud par places, douo^ttl tin horrible sanie, qui n'était pas seulement Tichor gangrène €t ou Texsudation purulente avait sa part ; donc il n'élaîl fts\ mort en totalité. Ce sphacèle par engorgemen! gangreneux rapide est une sorte de transition du sj)haeèle au phlegmon ë^f

DU SPHACÈLE DIABÉTIQUE. 339

qui n'en diffère que par retendue de rélément nécrosique. Comme je l'ai dit, entre toutes ces formes, entre tous ces accidents gangreneux, depuis le furoncle jusqu'au sphacèle, il n'y a que des nuances ou des degrés.

L'élimination, dans le sphacèle, en général, s'opère en vertu de deux circonstances, dont une est généralement négligée par les auteurs : je veux parler du détachement et de la destruction des parties mortes, qui se produit chez le vivant comme elle se produit dans le cadavre. Seulement, à raison de conditions particulières, il peut arriver que la partie morte, au lieu de se détruire, se momifie et se conserve, comme il arrive au cadavre de se momifier dans certains cas. L'autre circonstance est cette inflammation éliminatoire qui semble exprimer l'horreur du vif pour le mort. Dans le fait de M. Gimelle, les parties molles gangrenées tombèrent en six jours, et il ne resta de l'orteil (le petit) que les phalanges et les tendons. L'élimination fut encore plus rapide dans le cas de M. Champouillon. Elle le fut beaucoup moins dans celui qui m'appartient. Plus la partie sphacélée est volumineuse, et plus, naturellement, elle exige de temps pour se séparer.

Après l'élimination, il reste une plaie qui peut se cicatriser, comme dans mon cas et dans celui de M. Champouillon, mais qui peut revêtir le caractère ulcéreux et même phagédénique, comme dans le cas de M. Gimelle, où, « malgré les soins les plus assidus, malgré toutes les précautions hygiéniques, » le pied fut dévoré dans l'espace de trois mois par une irrésistible ulcération.

Il ne se peut guère que le sphacèle, quand il est étendu et progressif, soit sans influence sur l'économie, en d'autres termes, qu'il n'y ait pas corrélativement un ensemble d'accidents généraux ; et, quand la mort a lieu, c'est évidemment par suite dr ces accidents qu'elle se produit ; mais, à cet égard, nos observalions manquent de détails. Chez un vieillard, atteint d'une gangrène urique de la totalité du pied, avec horrible fétidité, j'observai une lenteur extraordinaire du pouls, qui donnait en moyenne

quarante -cinq pulsations à la minute, et qui était en même temps large, plein et fort. Je supposai que ce ralentissement de Faction du cœur était dû à la résorption de produits septiques aux limites du sphacële.

Dans plusieurs de nos cas, Tissue n'est pas indiquée; dans d'autres, Tobservation n'était pas terminée. Le malade peut guérir : témoin celui de M. Champouillon ; témoin surtout celui du premier cas de M. Musset, qui résitaà un sphacële de la totalité du pied et de la partie inférieure de la jambe, et à l'amputation, à la suite de laquelle il passa dix-huit mois dans l'illusion d'une guérison complète. Il n'est pas moins vrai que l'issue est souvent funeste; outre qu'un malade, guéri du sphacële, peut succomber à un accident diabétique d'un autre genre, comme celui de M. Champouillon, qui mourut d'apoplexie, ou à un nouveau sphacële, aprës un certain intervalle, comme le sujet de ma • première observation. Quand un diabétique a éprouvé un accident gangreneux, on a toujours lieu de craindre l'apparition de quelque accident du même ordre. En somme, le sphacële, et parce que la mort s'ensuit souvent, et parce qu'il en résulte au moins la perte de la partie attaquée , et parce qu'il exprime une modification profonde et durable des tissus et le plus haut degré de la dia- Aèse, est un accident diabétique très-redoutable.

Le traitement /oca/ présente deux indications : 1* obvier aux effets de la putréfaction jusqu'à ce que la partie sphacélée soit séparée ; 2" pourvoir à cette séparation.

On remplit la première indication par des pansements au coaltar, ou avec le permanganate de potasse, ou avec l'iode.

J'ai employé ce dernier agent et je l'ai vanté ; j'y persiste, mais je n'ai pas le droit de le recommander de préférence au coaltar et au permanganate de potasse, que je n'ai point essayés. Dans un cas de M. Hodgkin, on employa l'huile de pétrole. Les poudres de charbon, de camphre, de quinquina, qui servaient autrefois dans les cas de ce genre, sont tout à fait insuffisantes.

Attendre la parfaite délimitation du sphacële, et, quand il est

DU SPHACÈLE DIABÉTIQUE. 341

limité, si la partie sphacélée est peu étendue, comme un orteil, par exemple, attendre encore, avant d'y porter l'instrument, que la séparation des parties molles ait commencé à se faire naturellement; enfin n'amputer au-dessus du mort que quand il n'est pas possible de faire autrement : voilà quelles règles me paraissent devoir diriger le chirurgien dans la seconde indication, le retranchement de la partie sphacélée.

Quant au traitement général, l'axiome dit : Sublata causa, tollilur effectus. En supprimant les féculents et le sucre, c'est-à-dire la cause de ladiathèse phlogoso-gangréneuse, on ne supprimera pas pour cela l'effet, quand cet effet est la mort d'une partie; mais on le limitera, ou du moins on aura agi logiquement en vue de le limiter, et si une opération grave doit être pratiquée, l'organisme aura été placé dans les meilleures conditions pour la supporter. L'amputé de M. Musset guérit sans que l'on eût soupçonné le diabète et par conséquent sans que son régime et son traitement eussent été modifiés en vue de la maladie principale; mais il ne faudrait pas se régler sur un résultat évidemment exceptionnel.

J'ai renvoyé à ce chapitre deux faits de première importance, l'un de sphacèle consécutif à un ulcère, l'autre d'ulcère phagédénique consécutif à un sphacèle ; et, j'ai voulu, par leur rapprochement, montrer le rapport de l'ulcère et de la gangrène.

Voici d'abord le fait de sphacèle consécutif à un ulcère ; il est, comme on sait, de M. Mialhe pour la première partie (Chimie appliquée à la physiologie), et de M. Bergeron pour le reste.

Fait de MM. Mialhe et Bergeron (CVI). — M. Garofol^ii, Italien, professeur de langues, résidant depuis plusieurs années à Paris, rue de la Tour des Dames, n* 8, habituellement d'une excellente santé, a été, en 4845, très-souffrant de maux de reins, de coliques, qui lui donnaient des envies continuelles d'émettre de Turine et d'aller à la selle, sans aucun résultat. Il prit, par occasion, les eaux de Vichy qui, trèa-rapidement, le rétablirent dans son état normal, et, un mois après, il avait recouvré sa santé ordinaire. Pendant les deux années qui suivirent, il n'éprouva aucun symptôme de maladie; mais, en 1847, à l'époque des grandes chaleurs, tourmenté par une soif ardente, il fit un usage immodéré de boissons

acidulés, avec granito» pastilles de citron, etc., sans éprouver de soulagement i la soif et à la sécheresse continuelle de la bouche. Le besoin d'uriner, qu*il ne ressentait que trois ou quatre fois par jour, devint beaucoup plus fréquent; les émissions d'urine étaient extrêmement abondantes, et semblaient pins copieuses que la somme des liquides ingérés; e& même temps, malaise général, prostration des forces, amaigrissement progressif, affaiblissement de la vue, abolitioa des facultés génératrices, constipation opiniâtre : symptômes qui alarmèrent le malade et le firent penser à une affection diabétique. 11 nous fut adressé par M. le docteur Emile Blanche, le 45 août 4847.

Le même jour, les urines analysées présentèrent une densité de 4040, et donnèrent, par la potasse caustique, sous rinûuence de la chaleur, une couleur jaune pourpre presque noire : densité et coloration qui indiquaient la présence d'une grsmde quantité de sucre, environ quatre-vingts grammes par litre.

D'après nos conseils, il cessa toute boisson acidulée, et prit , dans les vingtquatre heures, vingt grammes de hi-carbonatc de soude, einq grammes de magnésie calcinée et deux bouteilles et demie d'eau de Vichy. Le lendemain, les urines de M. Garofolini n'avaient plus qu'une densité de 4026 au lieu de 4040, comme la veille, et ne présentaient plus aucune trace de sucre d'amidon ou glycose.

Sous l'influence du traitement alcalin, non-seulement la glycose n'a plus rc-* paru dans les urines; mais la vue, troublée auparavant, se rétablit dans son intégrité dès le second jour. La constipation fut vaincue au cinquième jour ; elle fut suivie de diarrhée et de vomissements bilieux qui durèrent jusqu'au lendemain matin. Chaque jour suivant amena une amélioration marquée : la soif fut apaisée; les urines devinrent moins copieuses; les forces corporelles et les facultés génératrices recouvrèrent toute leur énergie. A dater de cette époque, M. Garofolini, rétabli dans son état normal, n'a présenté, à des analyses multipliées, aucune traee de glycose, et a pu supporter des foUgues de tout genre. Il n'est soumis & aucun régime alimentaire, se nourrit également de substances féculentes et azotées ; seulement par précaution il évite tout usage des acides.

— Ici se termine la partie de l'observation publiée par M. Mialhe, telle qu'il l'avait rédigée en 4847. Au moment où elle parut dans son livre (4856), le malade succombait à la gangrène. J'ai appris par M. Mialhe, que depuis 4847, le sujet avait subi une nouvelle atteinte du diabète, dans les circonstances suivantes. Binant chez un de ses amis par un temps froid, il eut le corps, mais surtout les pieds glacés, plusieurs heures de suite; le lendemain, ses urines contenaient une notable proportion de sucre. Le traitement alcalin vint encore à bout, très-promptement, de celie attaque, Ci plusieurs années s'étaient passées sans que le sucre e^ reparu, lorsque GarofoUa fut atteint des accidents gangreneux auxquels il devait succomber. Voici, sur ces accidenta, la relation que H. Bergeron a bien voulu rédiger, à naa prière. —

J'ai, en effet, donné des soins, de juillet 4 854 à la fin de janvier 4856, à un Italien qui, plusieurs années après la disparition d'un diabète aueré, avait vu

DV SPHACËLE DIABÉTIQUE. 343*

fiarallre sv ses jambes one éruption furoncoleuse discrète : cinq ou ûx furoncles peut-être à chaque membre (1). Lorsque je vis le malade pour la première fois (fin juillet 4 854), il ne restait plus qu'un furoncle vers le milieu de la jambe droite, lira on deux centimètres en dehors de la crête du tibia. Ce furoncle fut ouvert, et il en sortit nne très-petite quantité de pns strié de sang. — Pansements simples. — Au bout de qnelques jours, élimination d'an lambeau de tissu cellulaire mortifié. Vers le milieu d'août, apparition, au centre de la plaie, qui ne présentait ancune tendance à la cicatrisation, d'une plaque grisâtre, sèche, adhérente, frès-analogae ft Teschare que produit la pâte de Vienne.

A partir de ce moment jusqu'au commencement de janvier 4856, c'est-à-dire paidant près de dix-huit mois, j'ai vainement lutté contre cette gangrène phagédénique, qui s'étendait toujours, soit en dehors, soit en dedans, et surtout audessous de la plaie primitive, à mesure que, dans les points opposés, un travail d'élimination et de cicatrisation s'opérait. Tantôt l'eschare acquérait une dimension de trois centimètres environ de diamètre ; taalôt elle se réduisait à quatre ou dnq millimètres, et alors le pauvre malade et moi nous croyions à la guéri- $on ; puis, tout à coup, et, sans aucune cause appréciable^ le mal gagnait du terrain.

II va sans dire qu'à plusieurs reprises les urines forent examinées, bien qn*a priori le malade jugeât cet examen inutile, très-convaincu qu'il était de n'être pas repris de glycosurie, l'expérience du passé lui donnant, à cet égard, toute certitude ; et, en efTet, à aucune époque de la maladie, le sucre ne reparut plus dais les urines.

Les artères du membre, examinées avec soin, n'ont présenté aucune trace d'ossification. Ont-elles été le siège de quelque autre transformation, ou se sontelles oblitérées ? C'est ce que je ne puis dire. Il est évident, d'ailleurs, que s'il y ayaiteu, soit oblitération par artérite ou par une autre cause, soit transformation, le fiable calibre des vaiBseaux eût rendu l'examen à peu près illusoire.

Bref; sans insister ici sur une étiologie qui demanderait à être discntée l(mpcment, j'ajoute, pour terminer cette note, que, dans le courant de janvier 1 856, l'eschare occupant alors la partie antérieure et interne de l'articulaiion tibiotarsienne, un phlegmon du pied se développa subitement. Des incisions ne pnreot prévenir le sphacèle de la partie. Enfin, dans Tespace de huit jours envinm, toQi le membre inférieur, jusqu'à l'aine, se mortifia, et le malade succomba le 29 de ce même mois de janvier 4856.

Voilà ce que mes souvenirs peuvent me fournir sur le malheureux Garofofini, le premier malade que le docteur MiaThe ait guéri du diabète par les ilealins, et quia eu, par conséquent, cette singulière fortune d'éprouver, à qucflqnes années de distance, la merveilleuse puissance et la déplorable impuiasanoe dé Part.

* Vémption, d'après un renseignement qui m*a été fourni par M. M ialhe, afait été pré* céélt, d*an ^lé, de douleora vîtos et persistantes à la région dortde dn pied.

346 DE tA GANGRÈNE DIABÉTIQUE.

En 483ft, à i'Afe de Si ans, dans une bame position, placé dans les meilleures conditions hygiéniques, entouré des soins les plus aiïectueux, menant une vie très-régulière, il éprouva les symptômes suivants : urines fréquentes, abondantes, rendues sans douleur; bouche sèche ; soif habituelle ; bon appétit sans exagération ; disparition des sueurs, surtout des pieds, on elles étaient habituelles et abondantes. Quoiqu'il satisfit sa soiC, la quantité des urines dépassait d'un tiers à peu près celle des boissons et s'élevait à six litres dans les vingt-quatre heures. Le malade avait de la flaccidité dans les muscles, et éprouvait de la faiblesse dans les membres. (Test alors que je fus consulté.

L'vrine était peu colorée, sans odeur, môme après plusieurs heures ; Tanalyse y fit reconnaître un vingt-cinquième de son poids de matière sucrée; elle était rendue fréquemment, au moins de deux en deux heures.

Le colonel fut mis au régime des viandes grasses, du pain de gluten, du vin de Bordeaux coupé avec fcau de Vichy, qui, comparativement, diminuait Tintensilé de la fioif ; les féeulenlB furent défendus; on prescrivit deux bains de vapeur aromatique par semaine, et cinq centigrammes d'extrait thébaXqne au moment du coucher, quatre heures après avoir mangé ; des frictions faites avec de la flanelle sur la colonne vertébrale; enfin, un exercice modéré à pied et en plein air. Au bout de quelque temps, le dégoût pour la nourriture animale exclusive se dédara, et Ton permit les fruits ronges et les légumes verts.

Malgré tout, les forces diminuaient toujours, quoique lentement ; le colonel put cependant faire son service pendant deux ans, sans paraître très-affaissé. Mais, au bout de ce temps, les gencives devinrent molles, rougeâlres; la salive était épaisse et peu abondante ; la bouche exhalait une odeur fétide. Ni les toniques, ni les excitants ne pureot empêcher la marche lentement progressive de ces accidents. Les dents tombaient successivement d'elles-mêmes et sans douleur. L'affaiblissement général faisait des progrès, quoique les urines fussent rendues en moindre quantité et qu'il n'y eût pas d'augmentation dans la matière sucrée.

En faisant quelques pas dans un jardin, le malade sentit une piqûre sur la faoe dorsale du pied droit qu'il (arut produite par une ^ine d'un petit rosier qu'il avait touché en marchant. Le lendemain, il y avait sur ce point une vésicule remplie d^'une liqueur rougefttre et entourée d'un cercle brun. La petite vésicule fut percée, et Ton fît un pansement simple avec une compresse enduite de cérat. Mais, les jours suivants, le cercle s'élargit, l'espace qu'il circoBScrivait devint brun, l'épiderme s'enleva et laissa à découvert une surface de la largeur d'une pièce de cinq francs, molle, blafarde, exhalant une odeur très-fétide. Lavée avec le vin aromatique, pansée avec Fonguent styrax, Teschare, épaisse d'un demi centimètre, tomba par fragments. La suppuration était abondante et fétide, puis son abondance et sa fétidité diminuèrent ; cnfîn, la cicatrisation s'opéra dans l'espace de six seottiies.

Malgré le mamrab état de la muqueuse buccale, malgré la perte des deols, l'appétit était conservé, et le malade prenait des gdées, des jus de Tiande, des viandes bâchées, des légumes verts, des fruits rouges ; il buvait du vin de Bor*

DU SPHACÈLE DIABÉTIQUE. 347

dea«x presqte pur, et on lui donnait, soir et matiûi 60 grunmee de Tin de quinquina au madère. La quantité des urines avait diminué d*un tiers ; la proportion du sucre n'avait pas augmenté.

Le malade, éprouvant, dans 1c petit orteil du pied droit , une vive douleur qu'il attribuait à un cor, fit couper celui-ci, et il s'ensuivit l'écoulement de qoelqufis gontles de sang. Le lendemain, cet orteil était d'un rouge violet, sans être le siège de vives douleurs. On Tenveloppa de compresses imbibées de vin aromatique qu'on arrosait de quatre en quatre heures. Deux jours après, l'orteil était noir, Tépiderme était enlevé, et les chairs , mollasses, exhalaient une odeur très-lécîde. La gangrène n'était pas bornée par le cercle rouge éliminatoire. Lavéea avec le cbiorare de sodium, pansées avec la poudre de quinquina et de charbon, les parties molles gangrenées tombèrent en six jours, et il ne resta de cet orteil que les phalanges et les tendons auxquels elles servent d'attache. Les os dénudés furent enlevés sans douleur.

Malgré les paDiemenls, malgré les soins les plus «ssidas, malgré toutes les précaalionshygiéniques,rulcération gangreneuse faisait toujours des progrès, très- lents à la vérité, puisqu'il s'écoula trois mois avant qu'elle eût envahi tout le pied. Marchant d'une manière aussi égale qu'irrésistible, elle détruisait les tissus perpendiculairement, les os en même temps que les parties molles, seulement un peu plus avancée au-dessus du pied qu'en dessous. Les os, dénudés, tombaient d'eux-mêmes, sans douleur. Si l'on touchait le bord de l'ulcération envahissante, ou si simplement un brin de charpie un peu adhérent donnait lieu à la sortie d'une goutte de sang, le lendemain la plaie était ulcérée un peu plus profondément.

Enfin, trois mois après Tenvahissement de l'orteil par la gangrène, il survint DQ dévoiement excessif, qui, dans l'espace de trois jours, emporta le malade, le 21 septembre 4840.

On voit, dans celte observation, un exemple effrayant de l'aitération que le sucre fait éprouver aux tissus, et des accidents formidables qui peuvent en être la suite.

Une fois, le malade crut avoir été piqué par une épine de rosier, et une autre fois, il attribua la douleur à un cor ; mais , très-probablement, les deux fois , la douleur était la révélation spontanée de l'inflammation gangreneuse déjà développée. Du reste, chez un diabétique ancien, ilsufDrait parfaitement (nous en avons un exemple dans l'observation XCIX, p. 323) d'une petite coupure comme celle à laquelle donna lieu l'extirpation du cor chez le colonel C , pour occasionner le plus terrible accident gangreneux.

Le ramollissement fongueux des gencives, commun dans le diabète, autant qu'il est généralement méconnu comme accident diabétique , exista à un degré très-prononcé chez le colonel C

Je ne veux pas insister plus que de raison sur un point qui n'a pas un intérêt pratique ; mais je demande s'il n'existe pas un rapport essentiel entre une ulcération qui dévore tout un pied et la gangrène? Le résultat final est le même : c'est la destruction, ou molécule à molécule, ou en masse plus ou moins considérable. Si c'était une question de mots, on pourrait dire que le nom de gangrène convient excellemment à l'ulcération phagédénique (yp«w, je consume). L'idée de gangrène est ici tellement naturelle, que M. Gimelle appelle la lésion du pied une ulcération gangreneuse.