CHAPITRE VI

lfé«l#ii« dllabéliqaes de Taxe cérébro-spinal, des nerfs et des orf^anes des sens.

ARTICLE PREMIER

Lésions dialiéllqaes de Taxe cérébro-apliial.

On en était encore à savoir que le diabète donne lieu à des accidents cérébro-spinaux, congestion et apoplexie cérébrales, paralysie progressive, etc., loreque, tout récemnnient, le 12 octobre 1863, je communiquai à l'Académie des sciences, sur ce sujet, une note dont les matériaux étaient réunis depuis longtemps.

La physiologie expérimentale ayant démontré que des lésions variées de Taxe cérébro-spinal peuvent occasionner le diabète, du moins la glycosurie, on a observé sous cette prévention, et toutes les fois que des lésions de ce genre se sont présentées chez des diabétiques, on les a regardées comme primitives, sans même se demander si, au contraire, elles ne pouvaient paâ être consécutives et produites par la maladie sucrée, au lieu de lui avoir donné naissance. Tant il est vrai que la médecine oe s'appartient pas encore, et ne voit guère que par les yeux de l'expérimentalisme ; il ouvre le chemin , et elle suit docilement. Ce n'est pas à dire que les résultats fournis par la physiologie expérimentale soient à dédaigner : il s'en faut ! Seulement ces résultats ne doivent pas se superposer aux faits médicaux.

350 DE lA GANOBeSe DTAlîÉTIQirE.

OU ce qui est encore pis, les confisquer, comme cela est araré pour les acciclenls donl il est question dans ce chapitre j car il esl bien évident que les lésions cérébro-spinales productru-^ oui empêché les médecins de reconnaître les lésions cérébro-spinale^ produites.

Un jeune écrivain que j'ai eu souvent roecasion de cilcr et qui a déjà rendu d'importants services à la science, nolammen! im cette question du dîabèle, M. Fritz, a rencontré» dans seslectures, un fait qui pouvait Téclairer sur la production, au inoiûs sur la possibilité des lésions cérébro-spinales diabétiques, elrn^ quel il s'est arrêté avec embarras, mais sans en tirer la déduction qui en ressortait si manifestement; fait que je ne puismaûquer de rapporter.

CXXXVL Cas de M. SieinthaU résumé par M, Fnn. ^ Diahéti, VUm-] twn de C encéphale, — Homme de trenie-liuit ans. Diabète dalani de sepl loi. Amaignss€ment considérable sans grands Irciubles de la sant(* géDérale; emm* vaiion des fonelions seswelîes. Le 14 avril, céphalalgie violente; le 18, d^ftj aJlcrnant aTQc de la somnolence; le 45, afMblbsemenl marqué des mo de la main gauche, etc. Mort le 48,

Autopm, — Ulcéraiion superficielle, couverie de délrîtm sanieui, ÉirtitJ partie postérieure de la couche optique gauche et les tubercules quadriju à fond ramolli et sem(5 de foyers d'apoplexie capillaire, La couche opliquegaBl semblait être déplacée en avant et il en résuliait un liraillomenl des eommiss molle el posl<5rieure ; les corps quadrijumeaux droits étaient pins pctils el ( irouvaienl plus en dehors de la ligne médiane qne cctix du c^ôtA opposé. Le ( ceau iriangiilaire de lIsLhme paraissait pins large â droite qu'à gauche* tubercules anciens au sommet des poumons.

Voici, mainlenanl, la remarque de M, Frilz sur ce c&$ : »» H < évident que ce n'est pas au ramollissement cérébral ulcértu dont les symptômes sur\inrent sept ans après le début dii di bête, qu'on peut aUriliucr celui-ci* M faudrait donc, m Ym vo lait, avec M. Slcinllial, rapporter Torigine thi diabète au cenfai la chercher dans la déformation parliculière des commis-^un du faisceau latéral et des tubercules quadrijumeaux, Mabeellfr^^ n'était-elle pas la conséquence du ramollissemenl? Elsiellf*^

DES LESIONS CEREBRO-SPINALES DIABETIQUES. 351

était iadépendante, estril probable qu'elle aurait subsisté pendant sept ans sans se traduire par quelque autre symptàme que le diabète? » Âinsi^ M. Fritz n'admet pas que la lésion cérél»^ ait été primitive ; mais il ne voit pas qu'elle pourrait avoir été consécutive et produite par le diabète. Et pourquoi ne le voitril point? Parce que, dominé par la donnée expérimentale, il ne suppose rien en dehors d'elle. Il lui suffit, et c'est bien quelque chose de fournir une preuve de son bon jugement en refusant d'accommoder le fait pathologique selon le fait expérimental. Voilà comment la subalternisation de la médecine suspend chez les mieux doués, et annule chez les autres, l'initiative et la virtualité médicales.

Parmi les faits que nous avons rapportés à d'autres titres, il s'en trouve qui sont, en même temps, des exemples de lésions cérébro-spinales diabétiques.

Chez deux malades de S. A. Bardsley (V et VI), les extrémités des doigts et des orteils étaient froides, livides, insensibles, ce qui implique un défaut d'innervation et doit faire supposer une lésion cérébro-spinale, organique ou dynamique.

Un des malades de M. Champouillon (XXIX), le colonel Ch..., qui eut un sphacèle diabétique des deux orteils, succomba, environ deux ans après, à une attaque d'apoplexie cérébrale.

Le sujet de mon troisième cas d'accidents gangreneux diabétiques (XXXIV) était paraplégique et amaurotique, et le traitement anti-diabétique amena quelque amendement dans la paraplégie. C'est à Toccasion de ce fait qu'en 1853 j'avais écrit la proposition suivante, qui est probablement la première mention relative aux accidents cérébro-spinaux diabétiques : « Il serait possible que le diabète produisit la paraplégie comme il produit l'amaurose ; dès lors, il est essentiel d'examiner les urines des paraplégiques comme celles des amaurotiques » {Mofuteur des hôpitaux, 8 septembre 1853.)

Le malade de M. Kuecbenmeister (XXXV) eut, en même temps que d'autres accidents diabétiques, des attaques apoplec-

35t DE LA GANGRÈNl DTABÉTTOl'E.

tif ormes, avec perle raonientanée de connaissance et affaiblksement des mouvemenls de la langue occasionnant de la diflicullé dans rarllculation des mots.

Le sujet de l'observation de M. Ménestrel (XXXVIII), le docteur de Soula, éprouva une congestion cérébrale qui le fil tomber sans connaissance dans sa chambre et lui laissa un fourmillement dans la main droite et une faiblesse dans les jambes^; cela, un peu plus d'un mois avant le développement d'un phlegmon diffiis gangreneux à la nuque, qui remporta-

Une malade de M. Garrod (XLV) eut une gangrène de la jambe et un écoulement purulent par rorcille, et, à lautopsie, on trouva une quantité considérable de pus sur les membranes du cerveau. <

Dans le premier cas de M, Dionis (XL Vil}» îl y eut perte de la sensibilité et de la chaleur dans les deux premiers orteils de chaque pied, et aberration de la taclililé à la plante des pieds: il semblait au malade, en marchant sur un plan uni, qullmeî tait les pieds sur un tissu de petites cordes à larges maille§: précédemment, il avait éprouvé des trtuibles très-singuliers Je la vue*

Dans un cas de M. Le Bret (XCI), le malade se senlaîl étourdi comme par une congestion cérébrale passagère.

Un des malades de M, Lecadre (XCIll) éprouva tout à coup une vive douleur au cou qui sVlendil au rachis, et eul loul le corps paralysé ; il mourut asphyxié par suite du défaut d*actioïi des muscles respirateurs»

Une malade de M* Leudet (Cl II), qui suivait mal soe régime, avait des vertiges en même temps que de l'amblyopie.

Le malade que M. Dcl|icch avait traité d'un énorme anthrax iJe la gouttière vertébrale succomba, quatre ans après, à une paralysie générale progressive (CVII)*

Le sujet du cinquième cas de M. Dcmarquay (CXXXlV)elU malade de M. Richct (CXXXV) éprouvcrenl un trouble profond

et durable des facultés intellectuelles, imputable nécessairement à une lésion cérébrale.

Citerai-je le sujet de la première observation de M. Fritz (LXXVII), dont le caractère avait subi un changement si frappant, changement qui implique certainement un état anormal, idiopatique ou sympathique, anatomique ou dynamique, du centre cérébral ?

On se rappelle ce diabétique dont j'ai parlé à diverses reprisés, qui eut des hémorrhagies spermatiques, qui est affecté d'une rétraction des corps caverneux, et qui, pouvant encore, mais faiblement, exercer le coït, éprouvait, chaque fois qu'il s'y livrait, un violent afflux de sang à la tête, avec douleur subite et atroce à la nuque, et chaleur brûlante au front,

J*arrive aux exemples de lésions cérébrales diabétiques que je me suis réservé de rapporter textuellement dans ce chapitre, et je commence par les faits de M. Leudet, publiés dans les Actes de la Société de biologie, lesquels faits ont été regardés comme des cas de lésions cérébrales primitives ayant donné lieu au diabète, tandis que je serais conduit à y voir, au contraire, des cas de lésions^ cérébrales consécutives au diabète : ce n'est pas sans hésiter, on peut le croire, que je me suis décidé à me mettre en contradiction avec le savant professeur de Rouen.

Il est surabondamment prouvé et par l'expérimentation et par les faits médicaux, que des lésions cérébro-spinales peuvent occasionner la glycosurie, et je ne discute pas ce qui est audessus de toute discussion. La question est de savoir seulement si les faits de M. Leudet sont des cas de ce genre, c'està-dire des exemples de diabète cérébro-spinal, ce que je ne crois pas.

Le mémoire, d'ailleurs très- important, de M. Leudet, comprend six faits dont les deux derniers empruntés à M. Gooldcn, médecin de l'hôpital Saint-Thomas de Londres, et rapidement indiqués, sont des exemples de glycosurie consécutive à des

lésions Iraumatiques de la tête.

Voici ces deux faits, tels que les donae le mémoire.

Obs. y. Chez un homme de quarante-six ans, on observa^ après un coup sur la tête, un étourdissement peu intense; le malade put être reconduit à pied à son •domicile. Pendant cinq jours, Turine de ce malade contint de la glyoose; la pesanteur de Turine était de 4,052.

Obs. YI. Un jeune homme de vingt ans, à la suite d^un coup porté sur la tête, éprouva les symptômes du diabète, que l'auteur assure avoir guéri par un vési- «aloire à la nuque.

L'erreur, pas plus que le doute, ne sont possibles dans de pareils cas, et le rapport pathogénique se démontre de lui-même; il est hors de toute probabilité, en effet, que ces deux hommes se trouvassent diabétiques à point nommé au moment de leur chute. 'Quand la lésion cérébrale est d'origine interne, il s'en faut que le rapport pathogénique apparaisse aussi nettement; souvent on la croit primitive et productrice, tandis qu'elle est consécutive et produite : au moins la question est fort discutable. C'est ce que nous allons montrer en rapportant et en commentant les quatre autres faits du mémoire de M. Leudet.

Premier fait de M. Leudet (XLI). — Tau pin [Héloïse), âgée de trente-deux ans, trameuse, entre, le 28 mai 4856, à TMôtel-Dieu de Rouen ; elle est couchée au lit n^ 30 de la salle 49, dans ma division.

D'une bonne santé dans sa jeunesse, Taupin n*a jamais eu d'accidents syphilitiques primitifs ou secondaires, jamais d'affections cutanées. En quatre grossesses, elle a eu six enfants; deux fois des accouchements doubles. La mère de Taupin a également eu deux grossesses doubles et sa sœur une.

Accouchée il y a quatre mois et demi à terme pour la dernière fois; dans le cours de cette dernière grossesse, au sixième mois de la gestation, début brusque d'une perle de la vue à gauche, sans aucun phénomène paralytique dans les muscles de la face ou des membres. A la suite de cet accident, Taupin demeure souffrante, éprouvant des maux de tète; pas de vomissements; elle ne garde pas le lit au delà du terme ordinaire après l'accoachement. Depuis quatre mois, Taupin n'avait pu reprendre d'une manière suivie ses occupations, mais ne s'était soumise à aucun traitement.

Le 28 mai, la malade est amenée à l'hôpital; elle avait alors une perte de connaissance complète, ne proférant qu'un seul mot, celui de : « Madame », qui ser- <vait de réponse à toutes les Questions adressées; peu de mouvements involon-

DES hÈSUaXS CÉBEBB0-6PIKALES DUBÉTIQCES. 355

KaîreB; la BuSade est lacilemeiK miimeane dam son IHâtst Tutage de moyens etciciMfc. Oochuion 4e8 paapièpes da oôié gaache; dilakation et iaimobiliié <de la pupille de ce e6té ; petit épaDoiiement plastique fciancfaûtre dans l'épaissenr Ae la caraée, sans aaeme ulcération de la surfine, sur une Cteadoe ipande comme «■ fois, en bas et à pncfae de Toweiture pnpiUaire. Ponls à 440; pea 4eflhaleur de la peau ; aaeaa pbéDomène de pwalysie du aonreinent dans les nenibras Bvpérieiirs oa infénenrs. (Lan^enunt pniijatif ; cataplasme sinapisé aux nweibres îatférienrs; limonade sucrée.)

^. Dans la soirée du 28, la malade a commencé à recouvrer sa ocMuuâssanee, et aiiJDard'bai 4seUe-d est complète^ suffisanle poar qu'elle aii pu donner les renseignements consignés plus haut et fournir d'autres détails sur les symptàmes d'anestbéaie de la face« Un peu d'abaissement de la paupière supérieure gauche, qur ne peut être relevée comme celle du côté opposé; occlusion des paupières facile. L'œil gauche ne peut se porter complètement en dedaas; il se dirige moomplétement en haut, mais très-facilement en. dehors. On ne peut constater s'il existe une paralysie du muscle petit oblique de l'œil. Dilatation et immobilité de la pupille du côté gauche. Peu de sensibilité de la muqueuse oculaire et nasale à gauche; les barbes d'une plume peuvent être introduites dans la narine gauche sans provoquer de sensation désagréable. Absence de la sensibilité cutanée de la région du front, de la joue, des lèvres supérieure et inférieure du côté gauche ; anesthésie complète de la lèvre supérieure à gauche, permcltànt de la traverser entièrement avec une épingle, sans que la malade en ait conscience; l'anesthésie est un peu moins absolue à la peau de la région malaire gauche ; là, il y a plutôt de l'analgésie que de l'anesthésie, la malade n'accusant que le conlacl quand la peau est transpercée. Anesthésie complùle de la moitié gauche de la langue, depuis la pointe jusqu'à la base, aussi loin qu'on peut l'atteindre en arrière ; anesthésie gustative très-marquée de ce côté. Pas de sensibilité de la peau de Poreille gauche. Perte de la vue incomplète du côté gauche ; la malade reconnaît assez bien les objets qu'on lui présente, mais elle ne peut en décrire les détails. Pas de douleurs localisées dans aucun point delà tête; aucune sensibilité, aucune saillie de la surface de la boite cr&nicnne. Pas de saillies sur la surface souseatanée des clavicules, des tibias et des cubitus. Affaissement des os du nez et déviation du lobule qui était porté en haut, la base de la pyramide nasale étant comme étranglée.

La malade, interrogée sur l'époque et la cause de cette altération des os du nez, raconte qu*il y a quatre ans, par conséquent longtemps avant le développement de la maladie actuelle, elle aurait eu, dans la rue, la racine du nez froissée par fépaulette d'un soldat qui passait auprès d'elle; le nez serait devenu consécutivement volumineux, œdématié, et aurait donné écoulement à des matières jamifttres non odorantes par la narine gauche. Taujiin n'a pas eonstaté l'issue de fragments osseux. L'affaissement du nez n'aurait pas été immédiat, mais serait larvenu graduellement après Taccident. Jamais Taupin n'a eu d'autres symptômes de maladie des os.

A la fin de sa dernière grossesse, peu de temps après Tinvasion des troubles de a vue, Taupin éprouva une soif vive qui lui faisait boire jusqu'à six ou huit litres de liquide par jour. Cette soif a toujours continué et dure encore.

L'urine, examinée le jour suivant par la liqueur de Barreswil et la potasse, contenait de la glycose qui réduisait d'une manière marquée le tartrate cupropotassique et tournait au brun la solution de potasse caustique.

L'examen du thorax, du ventre, ne font reconnaître aucune altération. (Limonade, 2 pintes; 7 sangsues à la tempe gauche; calomcl, 0,60; résine de jalap, 0,30; bouillon.)

30. Même état; connaissance complète; plusieurs garde-robes après le purgatif.

4*' juin. Moins de céphalalgie; môme état de la vue; moins d'ancslhésie de la peau de la région du front et de l'oreille; elle est toujours complète à l'œil, au nez et surtout à la langue ; persistance des symptômes de paralysie de la troisième paire. Urine toujours diabétique. (Limonade sucrée; une cuillerée à bouche de la potion suivante : eau, 420 grammes; iodure de potassium, 8 grammes; quart de vin.)

Du 2 au 4 juin 4856, une amélioration graduelle se produit dans les symptômes de la paralysie de la cinquième paire et de la troisième. La conjonctive gauche est plus sensible, de piéme que la pituitaire gauche. La malade sent, mais sans éprouver de douleur, la piqûre de la peau de la face; la région malaire est le siège d*un engourdissement marqué. Pas d'hyperesthésie spontanée ou à la pression au niveau de Témergehce des nerfs sus, sous-orbitaires et mentonnier. Un peu moins de chute de la paupière supérieure gauche; môme étal de la pupille; l'uriiic contient toujours une petite quantité de glycose. Aucun changement dans retendue et la forme du dépôt placé entre les lames de la cornée gauche. Pas d'altération de l'iris ou de la conjonctive. Appétit; digestions normales. (On continue l'iodure de potassium, dont on porte la quantité journalière à deux cuillerées à bouche ; quart de portion d'aliments.)

7 juin. La malade a éprouvé depuis hier soir des douleurs peu vives dans le côté gauche de la face et dans le col, douleurs qu'elle compare à un fourmillement. Retour de la sensibilité de la face de plus en plus marqué. La cornée gauche parait être le siège d'une petite ulcération, d'un léger coup d'ongle au nivean du segment inférieur. Encore un peu de strabisme dans certaines positions ; difficulté de la rotation de l'œil gauche en haut et en dedans. Pas de sensibilité de la langue à gauche.

Du 8 au 4 5, pas de changement dans les symptômes ; la soif devient moins vive ; l'urine contient une petite quantité de sucre ; le précipité formé par la réduction du cuivre dans la liqueur de Barreswil ne se produit qu'au bout de quelques heures.

45. Limonade; 2 pilules d'iodure de fer de 0,40 chacune, au lieu de l'iodure de potassium.

20. L^urine ne présente plus de trace de glycose quand on Texaminc par la potasse et par la liqueur de Barreswil.

Le prolapsus de la paupière supérieure gauche persiste; strabisme gauche externe ; sensibilité normale de la peau de la face et même de la région malaire à gauche, des muqueuses nasale et oculaire gauches. Sensibilité très-obtuse de la moitié gauche de la langue, qui peut être transpercée sans que la malade accuse autre chose qu'un simple contact. Vue peu distincte à gauche ; pupille toujours ou peu dilatée. Aucun changement dans Tétat de la cornée; m^me dépôt plastique ; un peu de dépression ulcéreuse de cette membrane.

Le 23 juin 18o6, la malade demande sa sortie et quitte Thôpital dansTétat indiqné plus haut.

Pendant son séjour en ville, la faculié visuelle de Tœil gauche va graduellement en diminuant; 1 1 blépbaroptosc demeure la même.

Dans la nuit du 42 au 43 juillet, Taupin éprouve de vives douleurs dans Treil gauche et ne peut écarler les paupières de ce côté.

Le 14, elle est de nouveau admise dans notre division et couchée dan^ la môme siUe.

Depuis sa sortie, Tétat de Tœil gauche est considérablement aggravé ; les paupières de ce côté sont très-tuméfiées; la conjonctive rouge et goniléc; la cornée opaque et blanchâtre, principalement en bas; douleur dans la tempe et dans la moitié gauche du front. Pas d'anesthésie de celte région; un peu dVngourdissement dans la peau de la joue gauche, qui est moins sensible au toucher que le reste de Tenvcloppe cutanée; diminution également de la sensibilité de la moitié gauche de la langue. (6 sangsues à la tempe gauche; collyre avec : eau, 30 grammes, azotate d'argent cristallisé, 0,45; pédiluve sinapisé; bouillon.)

46 juillet. Même douleur dans Toeil gauche; la cornée est plus opaque, comme enchâssée dans une tuméfaction considérable de la conjonctive. Pouls à 92 ; chaleur de la peau. Mêmes phénomènes de paralysie cutanée. (Douce-amère; deux cuillerées à bouche de la potion suivante : eau, 4 20 grammes ; iodure de potassium, 6 grammes ; bouillon, potage, lait, chocolat.)

49. Le gonflement de rœil a persisté jusqu'aujourd'hui dans la journée ; la malade s'est alors aperçue de l'écoulement sur la joue d'une matière aqueuse sortant de l'œil gauche ; depuis ce moment, la douleur locale a diminué. L'examen fait reconnaître une perforation de la cornée avec hernie de l'iris. Moins d'eagourdissement et d'anesthésie de la joue gauche. (Gomme, sucre; julep diac; quart d'aliments, vin, lait, chocolat.)

le 22, deux verres d'eau de Sedliu.

Le gonflement de l'œil diminue progressivement, à mesure que les humeurs s'écoulent à travers la perforation de la cornée. L'anesthésie faciale diminue ; la fouâve du côté gauche demeure toujours peu sensible, ainsi que la moitié gauche de la langue.

Le 49 août 485B, la malade quitte l'Hôtcl-Dieu.

358 DE LA GANGftÈKE PIABRIQCTE.

Noos stODS rcTU la femme Tavpin au eommeiieemaot de s^tpifcre 4856. L'œil était affaissé; les phénomènes d'aneslhéaie élnent k» mena» fae lors de aoriie.

Il s'agit mainlenant de soumettre ce cas à l'analyse pathogénî(fae. Dans cet examen, je discuterai contre le sentiment de M. Leudet, mais ce ne sera pas sans avoir rendu justice, comme il convient, au talent d'observation avec Fequel tous les détails ont été relevés et rapprochés dans cette importante relation; j'ajouterai même que la discussion n'est possible qu'à raison précisément de la parfaite exactitude de l'observation.

M. Leudet ne tenant compte, dans la détermination du cas, que du diabète et de la lésion cérébrale, comme il semble, d'après les signes anamnesliques» toujours si équivoques chez les diabétiques, que le diabète se soil produit postérieurement à la lésion cérébrale, naturellement il est conduit à attribuer le diabète à celte lésion.

Mais, d'une part, l'époque à laquelle le diabète se mont/eate n'est point celle à laqneMe il se produit, et, d'autre part, l'étade que j'ai faite des accidents diabétiques me porte à accorder une grande valeur à une circonstance négligée par l'auteur de l'observation en tant qu'élénuent de détermination, et qui n'est autre que la lésion nasaîe, où j'aperçois le eri^rwm path^génique, c'est-à-dire le moyen de déterminer la succession et la subordination des phénomènes morbides*

Quatre ans avant les accidents eérébraux, la malade, par suite d'un simple froissement^ avait été aflcctée d'une carie ou ë'unc nécrose des os propres du nez, qui s'étaient dêtnrits, d'où éteft résulté l'écrasement de la pyramide nasale, dont le lobule étaU resté fixé en haut. Évidemment, l'effet était hocs de proportioa avec la cause locale, et, en cas pareîl, on ne peut qa^wàmtttse Texistence d'une cause générale s'étant man^èstée à foccasion d'une action locale relativement minime. Quelle cause générale ou état général, car les causes générales propres à l'individu sont des états^ avait donc pu agir?

DES LESIONS CEREBRO-SPINALES DIABÉTIQUES. 359

En Fabsence de toute autre diathèse» syphilitique, scrofuleuse, etc., je suis conduit à admettre que la malade était, dès cette époque, sous Finfluence de la diathèse propre au diabète,. lequel ne devait se manifester que plus tard, et que la grave lésion nasale s*est produite sous Tinfluence de celte diathèse, à laquelle,. i plus forte raison, nous pouvons attribuer dès lors les accidents cérébraux et la lésiod oculaire.

La lésion cérébrale s'annonça brusquement par la perte de la vue à gauche, « sans aucun phénomène paralytique dans les muscles de la face ou des membres. » Il n^ eut pas non plus, à ce moment, d'anesthésie faciale, puisqull n'en est point parlé, et il est important de le constater, car s'il y avait eu d'emblée anesthésie de la face, de la langue, de la muqueuse nasale^ comme cela eut lieu plus tard, c'est-à-dire paralysie de la cinquième paire, on pourrait attribuer la perte de la vue à cette paralysie, et non pas directement à la lésion cérébrale.

Bientôt la lésion cérébrale s'affirma de la manière la plus évidente par là perte complète de connaissance, et partons les symptômes de la paralysie des nerfs trijumeau et moteur oculaire commun.

n y eut donc positivement une lésion cérébrale, et c'est cette lésion, regardée par M. Leudet comme primitive relativement au diabète, que je regarderais, au contraire, comme consécutive et subordonnée, en me fondant principalement sur la grave lésion; nasale, antérieure de quatre ans, et dont je n'ai pu trouver l'explication que dans l'existence de la diathèse phlogoso-gangréneuse créée par le diabète.

On objectera, contre la subordination de la lésion cérébrale,, et, à plus forte raison, de la lésion nasale, au diabète, que la soit vire, qui faisait boire à la malade jusqu'à six ou huit litres de li^de par jour, ne survint qu'après les troubles de la vue, prenier qrmptôme de la lésion cérébrale. Mais il faudrait avoir In avec bien peu d'attention les faits rassemblés dans cet ouvrage pour ne pas savoir enfin que l'époque de la manifeskiiion dm

diabète n'est pas du tout, je le répèle, celle de sa production^ el que la maladie existe souvent pendant très-longtemps sans donner lieu à ses symptômes caractéristiques^ symptômes qui peuvent, un jour, éclater tout à coup, soit, par exemple, à Toccasion d'un violent chagrin, soit par suite d'un accident intercurrent, lequel accident aurait consisté ici dans la lésion cérébrale elle-même. L'accident cérébral aurait ainsi dégagé les symptômes du diabète, ce qui a fait croire qu'il l'avait produit. En somme, on n'est aucunement fondé à dire que le diabète n'existait pas avant la lésion cérébrale parce que les symptômes qui le caractérisent sont postérieurs à cette lésion. Encore une fois, les faits fourmillent, dans lesquels les symptômes caractéristiques du diabète avaient manqué (diabète latent) ou n'avaient pas attiré l'attention du malade.

La cornée a présenté d'abord un petit épanchement plastique dans l'épaisseur de ses lames, sans ulcération, puis une ulcération en coup d'ongle de son segment inférieur; ensuite les paupières et la conjonctive se sont enflammées, avec irradiation douloureuse dans la tempe et le front; enfin, l'œil s'est vidé, el tout aussitôt les symptômes locaux se sont apaisés. L'épanchement kératique fut constaté dès rentrée de la malade à Thôpital, sans qu'on puisse dire à quel moment précis il s'était formé, avant ou après la manifestation de la soif diabétique, avant ou après l'analyse des urines et le diagnostic du diabète. Mais quoi qu'il en soit, on a lieu de le rattacher au diabète, comme la lésion cérébrale, comme la lésion nasale, et l'on y est d'autant plus autorisé que, chose frappante qui ne s'est pas présentée à Tesprit de M. Leudet, Magendie a précisément vu se produire l'ulcération de la cornée et la fonte de l'œil sur des animaux qu'il avait rendus diabétiques sans s*en douter, en les soumettant, pour tout aliment, à l'usage du sucre ; je dis sans s'en douter, parce qu'effectivement, l'ancien professeur du Collège de France n'a même pas songé au diabète à l'occasion de ces faits, ce qui est véritablement surprenant.

Voici le passage du Précis élémentaire de physiologie (t. Il, p. 498, 4' édition) qui a rapport à ces expériences, par lesquelles Fauteur cherchait à s'éclairer sur la question de savoir si l'azote des organes est fourni par les aliments ou provient d'une autre origine.

4< Chacun sait, dit Magendie, qu'un chien peut vivre longtemps en ne mangeant que du pain; mais, en le nourrissant ainsi, on n'en peut rien conclure relativement à la production de l'azote dans l'économie animale, car le gluten que contient le pain est une substance très-abondante en azote. Pour obtenir un résultat satisfaisant, il fallait nourrir un de ces animaux avec une substance réputée nutritive, mais qui ne contient pas d'azote.

« A cet effet, j'ai mis un petit chien âgé de trois ans, gros et bien portant, à l'usage du sucre blanc et pur pour tout aliment, et de l'eau distillée pour boisson : il avait de l'un et de l'aulre à discrétion.

if Les sept ou huit premiers jours il parut se bien trouver de ce genre de vie; il était gai, dispos, mangeait avec avidité et buvait comme de coutume. Il commença à maigrir dans la seconde semaine, quoique son appétit fût toujours fort bon, et qu'il mangeât jusqu'à six ou huit onces de sucre en vingt-quatre heures. Ses excrétions alvines n'étaient ni fréquentes, ni copieuses: en reoanchef celle de Turine était assez abondante (c'est moi qui souligne).

« La maigreur augmenta dans la troisième semaine ; les forces diminuèrent, l'animal perdit la gaîté, l'appétit ne fut pas aussi \1f. A cette même époque il se développa, d'abord sur un œil, et ensuite sur l'autre, une petite ulcération au centre de la cornée transparente ; elle augmenta assez rapidement , et au bout de quelques jours elle avait plus d'une ligne de diamètre ; sa profondeur s*aocrut dans la même proportion; bientôt la cornée fut entièrement perforée, et les humeurs de l'œil s'écoulèrent au dehors. Ce singulier phénomène fut accompagné d'une sécrétion abondante des glandes propres aux paupières. >»

L'animal mourut le trente-deuxième jour de Texpérience.

a Un semblable résultat, reprend Fauteur, méritait bien d'être vérifié par de nouvelles expériences : je soumis donc un second chien au même régime que le précédent, c'est-à-dire au sucre et à Teau distillée. Les phénomènes que j'observai furent entièrement analogues à ceux que je viens de décrire; seulement les yeux ne commencèrent à s'ulcérer que vers le vingt-cinquième jour, et l'animal mourut avant qu'ils eussent eu le temps de se vider, comme cela était arrivé chez le chien sujet de la première expérience

« Une troisième expérience me donna des résultats tout à fait semblables, et je considérai dès lors le sucre comme incapaUe, seul, de nourrir les chiens. »

Ainsi, les chiens soumis au régime exclusif du sucre, c'est-àdire affectés du diabète artificiel, éprouvent une ulcération progressive de la cornée, et leurs yeux se vident. Or, la malade de M. Leudet a présenté, en outre d'une taie^ une ulcération progressive de la cornée et par suite son œil s'est vidé. Ce simple rapprochement est significatif.

Toutefois, Magendie a observé la désorganisation et la fonte de l'œil dans une autre circonstance : après la section intra-crânienne du nerf de la cinquième paire.

« Quand le tronc de ce nerf, dit-il {ibid.y p. &06), est coupé dans le crâne, un peu après son passage sur le rocher, vingt*" quatre heures après la section, la cornée devient trouble à sa surfoce; il s'y forme une large taie. Après quarante-huit heures ou soixante heures, cette partie est complètement opaque, la conjonctive s'enflamme ainsi que l'iris. Il se dépose dans la chambre antérieure un liquide trouble et des fausses membranes prove* aani de la face antérieure de l'iris; le crislaHm lui-même et llMr ■leur vilrée commencent à perdre leur transparence et finissent, au boQt de quelques jours, par la pardre entièrement.

« Huit jours après la seetion du nerf, la contée se détadie de la sclérotique, et les humeurs de l'œil qui sont restées liquides

DES LÉSiœiS CÉRÉBRO-SPINALES DUKTIQUES. 363

s*é<happent par Touverture. Uorgaae diminue de voimne et tend às*atrophier, et finit, en effet» par devenir nne sorte de tobercnle rempli d*une matière analogue à du fromage pour Taspeet, ete. »

La malade de M. Leudet ayant eu une paralysie du trijumeau, on pourrait, à la rigueur, avoir l'idée d*atlribuer la lésion oculaire dont eïïe fut atteinte à cette paralysie, et cela en se fondant sur Texpérience ci-dessus. Mais les altérations, dans cette expérience, sont tout à fait spéciales par leur marche rapide, et trèsdifférentes de celles qui ont eu lieu chez la femme Taupin. D'un autre côté, pour réaliser ces altérations, chez les animaux, il faut détruire le nerf; or, chez la femme Taupin, le nerf était si peu détruit qu'il a repris en partie ses fonctions. On ne peut donc pas attribuer la fonte de Tœil survenue chez cette femme à un arrêt de la nutrition de Torgane causé par la paralysie de la cinquième paire, et cette désorganisation, exactement comparable à celle qui s'opère chez les chiens rendu? diabétiques par Magendie, n^en demeure que plus vraisemblablement imputable au diabète.

En résumé» voaei l'idée que l'on peut se faire du cas en liiige. Une femne ayant eu phuneurs grossesses est diabétique depuis phs ou moins longtemps, mais le diabète existe à l'état latent. Sous l'inQuence d'une cause relativement légère» elle éprouve un iNresEiier accident diabétique consistant dans une inflammation ^de la i^rramide nasale, avec nécrose et élimination insensible des ' os propres; quatre ans plus tard, devenue grosse pour la quatrième fois» elle est prise d'accidents cérébraux diabétiques» |Miis d'MW ukéntion de la cornée et de fonte de l'œS, accident également diabétique.

Cette interprétation ne manquerait pas de paraître téméraire à ceu qui abofderaieftt la lecture de cet article sans piépantlM; ■MIS je m'asBwe qu'elle ne fera pas violence à ceux qui ny arriveront qu'après avoir mé£té les faits nombreux déjà exposés dans le cours de cet ouvrage. Je ne prétends pas d'ailleun q^'efle OQBpoffle la certitude maihémattqiie» qui n'est gvère du (

de la médecine; je dis seulement qu'elle réunit en sa faveur les plus grandes chances de probabilité, et qu'elle doit prévaloir sur la détermination contraire, c'est-à-dire sur l'opinion qui subordonnait le diabète à la lésion cérébrale.

Deuxième fait de M. Leudet (XLII). — Houssard (Calherinc), âgée de cinquantetrois ans, femme de ménage, entre le 6 septembre 18-33 à l'iiôpilal de la Chanté, et est couchée au n^ 3 de la salle Saint-Basile, dans le service de M. Rayer, auquel nous étions alors attaché comme interne.

Cette femme, pâle, amaigrie, d'un développement musculaire modéré, a toujours joui antérieurement d'une bonne santé; elle a eu deux enfants, Tun àTâge de vingt ans, l'autre à vingt-deux ans ; tous deux sont morts. Menstruation supprimée depuis trois ans, sans aucun malaise.

La maladie cérébrale a débuté il y a trois ans. En mai 4850, la femme Houssard était au jardin du Luxembourg portant un enfant, quand elle perdit tout à coup connaissance et tomba sur le sol. Houssard fut portée à l'hôpital de la Pitié et soignée dans le service de M. Clément, suppléé alors par M. Aran ; elle y demeura sept mois. Paralysie de la face à droite, et du bras et de la jambe du même côté. Simultanément, douleurs accusées dans le milieu du dos, sur le trajet du rachis; soubresauts dans les membres droits ; fourmillement et anesthésie cutanée.

Pendant son séjour à la Pitié, Houssard avait déjà constaté une surdité de l'oreille droite et une perte de l'odorat de la narine droite, ce qu'elle remarqua surtout par ce fait qu'elle ne percevait plus l'odeur du tabac introduit dans la narine droite ; elle n'a jamais remarqué de dérangement dans la faculté gustative. Le lendemain de son arrivée à la Pitié, elle fut prise d'une attaque convulsive. Jamais, auparavant, elle n'en avait éprouvé d'aucune espèce. Pendant cette attaque convulsive, elle perdit connaissance et se mordit la langue ; elle n^avait pas, dit-elle, d'écume à la bouche. La perte de connaissance dura deux heures environ et fut suivie d'un état d'affaiblissement des facultés intellectuelles. Une seconde perte de connaissance avec mouvements épileptl formes reparut peu de temps après, mais ne s'est pas renouvelée depuis. Le traitement auquel elle fut soumise par M. Aran n'a pu nous être connu. Quand elle quitta Thôpital de la Pitié, les symptômes paralytiques avaient diminué; mais la malade se servait encore très-incomplétement de ses membres du côté droit.

Au commencement de 4852, c'est-à-Klire il y a dix-huit mois environ, Houssard s^aperçut que ses forces diminuaient et que sa soif augmentait considérablement; ainsi, elle était obligée de se lever la nuit pour satisfaire sa soif. Depuis un an, amaigrissement de près de quarante-deux livres. Sa vue a été graduellement en s'affaiblissant depuis dix-huit mois; cet affaiblissement a été en augmentant, au point que la malade voit à peine pour se conduire.

Entrée le 8 janvier 4853 à Thôpital de la Pitié, clic fut alors placée dans le service de M. Grisolle* £lle fut mise à l'usage de la viande rôtie et du i)ain de gluten.

DV..^ LESIONS CEaÉDRO-SPINALES DIABÉTIQUES. 365

et sortit le 2 mai 4853. Pendant son séjour dans cet hôpital, elle eut une hémoptysie peu abondante de sang rutilant; elle ne toussait pas.

Vers le milieu du mois de juillet 1853, Houssard fut atteinte d'une anasarque dont elle remarqua les premiers signes aux membres inférieurs. Jamais elle n'a urioé de sang ; jamais elle n'a éprouvé de douleurs dans les régions rénales ou aux lombes. L'œdème atteignit les organes génitaux externes et même la face ; d'abord assez considérable, il diminua ensuite, et depuis est resté stationnaire.

Jamais Houssard n'a été sujette à de vives émotions morales ; jamais elle n'a souffert des atteintes de la misère.

Au moment de l'entrée de la malade à l'hôpital de la Charité, nous la trouvons dans l'état suivant : Intelligence médiocrement développée; mouvements incomplets de la jambe droite ; la progression est impossible sans le secours d'un appui ; la force contractile du bras droit, surtout des trois derniers doigts de la main droite, est beaucoup moins développée que du côté opposé ; anesthésie de la peau de la face et du tronc, du côté droit, et de la jambe et du bras droits ; nous avons malheureusement négligé de rechercher si la malade offrait la môme anesthésie à la muqueuse de l'œil, de la langue, etc.; aucun trouble de la cornée; vue également faible des deux yeux ; aucune dilatation des pupilles; œdème des deux membres inférieurs, peu considérable ; soif intense ; appétit très-développé ; la mastication est difficile pour les corps solides^ les dents de la femme Houssard étant tombées longtemps avant la maladie actuelle^ et les gencives n'étant pas assez fermes pour permettre la mastication. Pas de vomissements, constipation habituelle. L'urine est pâle, sans sédiment aucun, et donne à l'aréomètre un degré de densité considérable, et par l'acide nitrique un précipité médiocrement abondant, qui se dissout dans un excès d'acide. Par l'ébullition de l'urine, on obtient un précipité floconneux. L'urine, chauffée avec addition d'un petit fragment de polasse caustique, prend une coloration noirâtre marquée, et donne, chauffée avec la liqueur de Barreswill, un précipité jaune rougeâlre. La salive, examinée quelques jours après l'entrée par M. C. Bernard, ne contenait pas de sucre. La malade n'accuse aucune céphalalgie; un peu de douleur gravative persistanlr dans la partie postérieure de la tète; quelques soubresauts par moments dans les membres du côté droit. (Une à deux bouteilles d'eau de Vichy ; 4 pots de décoction de réglisse: 4C0 grammes de vin; 5 côtelettes; potages gras à la semoule de gluten ; pain de gluten de M. Durand, de Toulouse. On igoute ensuite au traitement 2 pilules d'extrait d'opium, de 0 gr. 05 chacune, plus 0 gr. 50 à 4 gr diodure de potassium, par jour.)

Pondant les deux mois passés par la malade dans les salles de M. Rayer, aucune amélioration ne se manifeste dans son état; mais le régime n'était pas Gdèlcment suivi, et nous pûmes nous assurer qu'elle mangeait en cachette du pain ordinaire et même des confitures au sucre.

Le 9 novembre «853, Houssard quittait la Charité dans une situation identique & celle qu'elle présentait lors de l'entrée. L'urine contenait toujours en même temps de la glycose et de Talbumine.

Longtemps «vmt «on dernier séjour à Thôpital, la malade avait perdu les dents, et raffection gingivale persistait malgré la chute des dents, au point de rendre la mastication presque impossible. C'est là, i mes yeux, le crilerium de robservatton. On sait, en effet, que la gingivite expulsive est commune chez les diabétiques, et Ton est autorisé à y voir la preuve de la préexistence et de l'ancienneté du diabète, chez la fenune Houssard : opinion contre laquelle on ne saurait rien inférer de Tapparition tardive de la soif et de la boulimie, puisque le diabète peut exister longtemps ou même indéGniment à Tétat latent. Les attaques épileptiformes ou édamptiques, qui sont communes dans l'albuminurie, pouvaient dépendre de Talbuminurie, non encore constatée et ayant donné fieu à une infiltration séreuse sous-arachnoïdienne ; supposition qui n'a rien de forcé, l'œdème albuminurique commençant le plus souvent par les parties supérieures. Si Ton objectait qu'il est difficile d'admettre une albuminurie qui ne se serait révélée pendant longtemps par aucun symptôme, je répondrais qu'il existe une albuminurie latente, comme il existe un diabète latent^ et que j'en connais notamment un exemple chez un médecin. Il est, d'ailleurs, assez facile de méconnaître une légère bouffissure de la face, surtout si elle est uniforme.

En somme, entre l'interprétation de M. Leudet et celle qui consiste à expliquer les accidents cérébraux soit par le diabète, soit par Talbuminurie , j'opte pour la seconde , à cause de la préexistence de l'affection gingivale avec perte des dents. Diabète, gingivite expulsive persistante, albuminurie, accidents cérébraux, tel aurait été l'enchaînement des phénomènes morbides. Je viens de voir mourir de phthisie pulmonaire diabétique un homme éminent qui avait été tourmenté, durant des années, par une gingivite très -douloureuse, avec perte successive d'un grand nombre de dents, sans que l'on se fût douté qu'il avait le diabète.

Troisième fait de M. Leudet pCXXVllI}. -^ Madame Lég.., Agée de quatre-vingts ans environ, fut atteinte, au milieu d'un état de bonne santé apparente, d'une perte de connaissance, suivie d'une paralysie permanente de la motilité du côté gauche du corps. La paralysie affectait également la face. Jamais il n'y eut aucun trouble du côté de la sensibilité. Depuis le début de la maladie, madame Lég. était toujours demeurée dans le même état, quand, au bout de dix-huit mois, c*est-à-dire dans le courant de l'été 4 856, elle accusa une exagération marquée de la soif. L'urine, examinée par nous, présentait une pesanteur spécifique considérable, prenait une teinte brune noirâtre par l'ébulUtion avec la potasse caustique, et réduisait Ja liqueur de Barreswill en précipité |de couleur jaune rougeàtre. Vers cette époque, la malade commença à être atteinte des accidents d'une gangrène humide du pied du côté opposé. Ce sphacèle s'accompagna d'nn affaiblissement graduel, et la mort survint en octobre 4856.

Ici le critérium se trouve dans la gangrène du pied, accident qui appartient à une période avancée du diabète, et qui ne permet pas de penser que celui-ci ne datât que de dix-huit mois. C'est la soif» ce sont les symptômes qui dataient de dix-huit mms ; la maladie était ancienne, et existait à Télat latent.

Quatrième fait de M. Leudet (XXXIX). — Chapelle (Madeleine), âgée de trenteneuf ans, journalière, d'une taille élevée, cheveux châtains, muscles développés, embonpoint médiocre, entrée le 15 janvier 4852 à l'hôpital de la Charité, est couchée au n« 8 de la salle Saint-Basile, dans le service de M. Rayer.

En 4844, au sixième mois de la grossesse, elle avait été atteinte de perte de connaissance, de douleur vive dans la tête et sur le trajet du rachis. Celte dernière douleur était celle qui la préoccupait le plus vivement; elle s'accompagnait d'nne douleur dans les jambes et d'une impossibilité complète de les remuer. Cette paralysie, qui était survenue subitement, disparut graduellemenl, après dan émissions sanguines en trois semaines, au moment de sa délivrance, qui fut heureuse et à terme.

Chapelle avait recouvré l'usage des membres, mais, depuis cette époque, elle avait conservé une disposition marquée aux étourdisscments, sans perte de connaissance, sans attaques convulsives.

En 4847, manifestation d'hémorrhagies nasales, qui furent très-abondantes, et se répétèrent jusqu'à quinze ou vingt fois par jour.

Les épistaxis cessèrent au bout de six mois.

En 4 851 , Chapelle fut atteinte d'une maladie caractérisée par des vomissements, des crampes d'estomac, etc., accidents qui forcèrent la malade à garder le lit pendant six semaines. On fit une application de sangsues. Après sa maladie, elle recourra sa santé habituelle.

Peu de temps après, c'est-à-dire vers le mois d'avril 4851, Chapelle commença à éprouver des douleurs dans les reins, dans les jarrets et une augmeDUiion marquée de la soif.

Au mois de janvier 4852, nous constatons une densité considérable de Vumt et, par la potasse et la liqueur de Barreswill, la présence de la glycose dan^ Turine. La malade accusait presque constamment des douleurs gravatives ou lancinâmes dans la tête. Traitée par l'eau de Vichy, les bains alcalins et un régime animal, Chapelle avait recouvré un poids de près de quatre kilogrammes en trois mois, quand elle fut atteinte d'une variole qui devint confluente cl remporta.

L'autopsie fut pratiquée par nous; malheureusement nous avons négligé d'euminer la tête.

Je ne puis m'empôcher de rapprocher de ce cas celui deM.L^ cadre dans lequel une paralysie générale se développa rapidement, chez un diabétique, à la suite d'une vive douleur dans le cou, étendue au rachis. Toutefois, en l'absence d'accidents externes pouvant servir de critérium, et quoiqu'ils aient pu élre négligés, je n'oserais pas affirmer que la malade fût diabétique au moment où les accidents cérébraux se sont produits, et que ces derniers doivent être imputés à la diathèse créée par le diabète, tout en inclinant à le croire.

La malade éprouvait presque constamment des douleurs à la tête : en cas pareil il faut toujours rechercher si les douleurs sont internes ou externes, plus expressément si elles régnent le long des rameaux nerveux.

Tels sont les faits de M. Leudet; telles les réflexions qulb m'ont suggérées : alors mOme que mon interprétation ne devrait pas être admise, les exemples cités d'abord et ceux qu'il ©e reste à exposer suffisent et au delà pour établir irrévocablement Texistence de toute une classe de lésions cérébro-spinales diverses, produites par le diabète.

Quatrième fait de M. Dionis des Carrières (CXIV). — Dans la soii* * 2i août 1860, le sieur T., cultivateur, vint me consul 1er pour un phlçgmoD dift* de la main et de Tavant-bras qui le faisait beaucoup souffrir. Six jcmrs aoptf»* vant, en ramassant de Tavoine à la main dans un champ où il y avait qnia** d*arréte-bœuf [ononis repens)^ plante redoutée des cultivateurs à cause de s»

épines et des piqûres sérieuses qu'elles produisent, se sentit piqué à Textrémité du pouce droit, près de Tongle, au côté externe. Il ne pouvait affirmer toutefois que cette piqûre eût été produite par une épine de Tononis. Il ne s'y arrêta pas pour le moment et ne continua pas moins son travail. Ce n'est que quelques jours après, en recherchant la cause de son mal, qu'il se rappela cette circonstance.

Je constatai une tuméfaction considérable de la main et de la moitié inférieure de Tavant-bras. Une énorme pblyctène couvrait toute la face dorsale du pouce, s^étendant jusqu'à Tarticulalion métacarpo-phalangicnne de Pindcx. On voyait sur le poignet, en arrière, d'autres petites phlyctènes isolées. Dans tout le reste de l'étendue de la main et de l'avant-bras, les tissus étaient tuméfiés, conservant l'empreinte du doigt, et la peau était rouge, avec celte particularité que la lumé- &ctioD et l'empâtement étaient bien plus prononcées du côté dorsal que du côté palmaire.

Je pratiquai une grande incision sur le pouce, une seconde sur la face dorsale de la main, et une troisième au niveau de l'articulation radio-carpienne.

Ces incisions donnèrent issue à une grande quantité de sang et de sérosité sanguinolente. Je fus étonné de l'insensibilité avec laquelle le malade les supporta, d'autant plus que je l'avais connu craintif, pleurant et se décourageant facilement.

Cette insensibilité morale s'est manifestée surtout depuis une fièvre typhoïde dont il a été atteint.

T... est un homme grêle, peu musclé, se nourrissant mal par esprit d'économie mal entendue, et néanmoins travaillant beaucoup. Je connais plusieurs de ses frères qui se portent bien, quoiqu'ils aient à peu près la même constitution que lui.

Je l'engageai à rentrer chez lui [à plus de 40 kilomètres), en lui prescrivant de mettre 20 sangsues sur i'avant-bras, et de tenir le membre sur un oreiller, la main plus élevée que le coude.

Le lendemain 25, je le vis à dix heures du matin. Les sangsues avaient donné beaucoup de sang; cependant il souffrait considérablement; la tuméfaction avait augmenté, et la fièvre était intense (420 pulsations). Je pratiquai trois incisions sur Pavant-bras, et une saignée de quatre palettes. Cataplasme émoUienU

26. Même état local. Pouls à 440. H y a eu quelques heures d'un sommeil agité. Le malade se plaint de n'avoir pas été à la selle. Je lui fais prendre 4 pilules d'Anderson. Frictions avec la pommade hydrargyrique belladonée, q| cataplasme.

27. La tuméfaction a tellement augmenté qu'elle remonte à environ trois travers de doigt au-dessous du coude. Mêmes douleurs. Même état du pouls. Je fais de nouvelles incisions, tellement multipliées que l'avant-bra» en est comme labouré. 11 s'écoule beaucoup de sang et de sérosité.

28. Un de mes confrères, que j'avais prié de voir le malade avec moi, constate

que la tuméfaction n'a pas fait de progrès ; les téguments commencent à pâlir;

il y a eu du sommeil; le pouls a baissé.

On continue les frictions et les cataplasmes.

370 DE LA GANGKÈNE DiABÉTIQUE.