LÉSIONS DIABÉTIOLES DES ORGANES RESPIRATOIRES

tique de la gangrène pulmonaire en général, à la condition de la distinguer de la fétidité qui résulte de la gangrène de la bouche ou du pharynx. Ce n'est pas l'odeur vive, pénétrante, sui generisy des gangrènes externes ; c'est plutôt, dit M. Grisolle, une odeur de matière fécale ou de pourriture, une odeur de dents cariées, très-exceptionnellement une odeur fade, extrêmement nauséeuse. Or, la fétidité manque généralement dans les cas qui ont été publiés comme des exemples de gangrène pulmonaire diabétique ; du moins, elle n'est mentionnée que dans un de nos cas, celui de M. Fritz (LXXX), qui est seulement indiqué, l'auteur ne l'ayant vu qu'en passant.

L'aspect des crachats a quelque chose de particulier : ils étaient noirâtres, non visqueux, abondants, dans le cas de M. Monneret, « semblables, dit l'auteur, à ceux que l'on observe dans la gangrène pulmonaire, mais, du reste, sans aucune odeur.» Je doute, cependant, que M. Monneret se contentât de ce seul caractère pour affirmer l'existence d'une gangrène du poumon.

Il n'y a pas de raison pour que la gangrène diabétique procède autrement dans le poumon que dans les autres parties, et, conséquemment , l'on doit penser qu'elle procède de l'inflammation.

On comprend que des tubercules, jouant le rôle de cause locale prédisposante, favorisent le développement de la fluxion et, par suite, de la gangrène. Le sujet de M. Monneret était tuberculeux, et c'est autour d'un gros tubercule que la gangrène se produisit dans le cas suivant :

Deuxième fait de M. Hodgkin (XXIV). -?- Un jeune el studieux gentleman avait considérablement maigri, et on le regardait comme devant succomber à la consomption pulmonaire. A son |)assagc à Londres, pour se rendre dans un climat plus doux, je fus conduit à examiner son urine, et je découvris qu'il éuit diabétique à un haut degré, ce dont on ne se serait jamais douté, le malade ayant succombé qoelques jours après à une pneumonie aigué, occasionnée par une cause relatÎTanent légère. A Texamcn du corps, une portion considérable du paren-

388 j^ ^^ oiMiKlsE MABÉmie-

air ? *"* ^^ „y.loii»i>i uugn^ub»tuksoliwreel «olide, fut trouvée

ibl c» ««■•* ''**^..Smt'IM' 3U ramoWiseweal pogréoewL qu'à toute autre alté-

à < . ^ns infértM, dans un cas comme celui-ci, de dé - P

// '^ **'" - jj^rie t^fiolop'que, c'esNà-dire de déterminer isolé-

p corul^^^^^* j^^^s qui aboufircnf à Torganopalhie finale. Il y eut

jj,(»fit '^"^ y«;e essentielle, holopathique , consistant dans la

j*^l>c>rJ . i^rroso-gangréncuse, créée par le diabète, laquelle

jiii****^^^ ijl àproduire les accidents gangreneux, indépendam-

.oU"^

t#** ^te âiilre circonstance appréciable. Il y eut ensuite la

^c^^ tp préd'isposanie apparente, consistant dans la présence

^aU^^ ^^/-jjjjercu'^ qui, en tant que corps étranger et par con-

S^^ ^ lus ou ï"^'"^ irritant, a dû favoriser l'afflux du sang.

c,b^^^ .} , cul 1^ ^^^^^ efficiente ou occasionnelle y « relativement

î.oft^' " ^bablemenl un simple refroidissement.

j^^gève» ^^ 1^ ^^ygç locale prédisposante, j'ai souligné le mot

^^ parce qu'il existe, en effet, d'une manière générale,

^PP^ ^^ prédisposante locale, non pas immatérielle, mais inap-

"'^^ qui localise une diathèse dans tel point plutôt que dans

^^ fjp Celle cause est le plus souvent héréditaire. Par tel auirtî* ^

,je un fils ué d un père goutteux et d'une mère phthisique

^^l/jmalique, le père ayant fourni la cause prédisposante

énérale, et h mère la cause prédisposante locale, nullement ap-

Dréciâble anatomiquement. L'auteur d'un beau livre sur les dia-

fhèses, M. Baumes, a admirablement saisi ce croisement des

causes héréditaires.

Dans le cas que je vais rapporter et qui a été observé par

M. Charcot, en 1851, dans le service de M. Rayer, à l'hôpital de

Ja Charité, le sujet était aussi tuberculeux, et la désorganisation

du parenchyme se fit également autour de la matière hétéro-

morpbe.

Fait de M. Charcot (LXXII). — Une femme d'une trentaine d'années, depuis loagianps diabétique, avait succombé rapidemçnl après avoir présenté tous les

LÉSIONS DIABÉTIOVES DES OHGANES RESPIRATOIRES. 391

signes de la phlhisie galopante, nous trouvâmes, à Taulopsie de cette femme, disséminées dans toute l'étendue des deux poumons, cinq ou six masses arrondies, parfaitement isolées les unes des autres, dont quelques-unes atleignaient le volume d'une grosse noix, et qui étaient constituées par de la matière tuberculeuse crue. Au pourtour do la plupart de ces noyaux, et dans une certaine étendue, le tissu du poumon était réduit en une pulpe molle, de coloration lie de vin, et imprégnée d'une sanie brunâtre. Ces foyers de ramollissement ne répandaient pas d'autre odeuf que celle qui s'exhale habituellement du cadavre des diabétiques.

Suivant M. Charcol, « il s'agit, très-vraisemblablement, dans tous ces cas (ceux de MM. Monneret, Scott (LV), Hodgkin, Griesinger et le sien), d'une forme particulière de la gangrène non fétide du poumon qui, chez les diabétiques, se montre priinitive ou consécutive aux tubercules et qui, jusqu'à présent, n'a pas été suffisamment décrite. »

On crut à une phlhisie aiguë, dont la malade présenta tous les lignes. Il faut donc admeltre que les bronches fournirent des crachats pareils à ceux de la phthisie, lesquels, comme on sait, tout en présentant des caractères particuliers, n'offrent pas cependant, au rapport de M. Lebert, la môme composition que la matière contenue dans les cavernes tuberculeuses. 11 faut admettre, en même temps, nécessairement, que la pulpe sanieuse brunâtre qui entourait les tubercules ne fut pas mise en communication avec les bronches et rendue par l'expectoration (comme elle le fut dans le cas de M. Monneret), car, si elle avait été expectorée, la nature des crachats aurait fait soupçonner la vérité ; et cependant, contradictoirement, pour que l'on ait cru à une fonte tuberculeuse, il faut que l'on ait constaté du gargouillement, lequel implique la pénétration de l'air dans le foyer du ramollissement, partant l'ulcération des bronches* En somme, cette observation offre des lacunes et des obscurités. Ce qui en résulte clairement, c'est que, dans tous ces cas, le diagnostic est diflicile, et qu'on ne doit pas se montrer sévère quand il se Irouve en défaut.

Troisième fait de M, Griesinger LWW. — Le troisième malade (rafiineur de Bucre) mourut d'une gangrène du poumon. Atteint subitement, il présenta les

signes d*unc hépatisalion du lobe supérieur du poumon gauche. La fiè\'re était considérable. L'haleine et les crachais n'offraient pas la moindre odeur. Le huitième jour, la sanié générale s'était beaucoup améliorée. Ce jour-là, le malade, pendant un examen très-minutieux de la poitrine, resta très-longtemps debout. Immédiatement après cet examen, il eut un frisson très-violent, une dyspnée considérable et tomba dans un demi-collapsus. Vingt-quatre heures après, on constata une infiltration de tout le lobe inférieur du poumon gauche. Les crachats furc'nl, le jour suivant, très-abondants, mousseux, d'une mauvaise couleur gris vert, annonçant une gangrène pulmonaire, mais toujours sans la moindre odeur; l'urine était assez abondante et contenait beaucoup de sucre, 3, 2 V«- Euviron trente-six heures après, le malade mouruL

A l'autopsie, on trouva la partie antérieure du lobe supérieur du poumon gauche complètement privée d'air, remplie d'une sérosité peu épaisse et d'un gris foncé ; on y voyait, en outre, des cavités nombreuses, au plus de la dimension d'un haricot, remplies d'un liquide d'un vert foncé contenan.t des détritus de tissu pulmonaire. Autour de ces cavités n'existait aucune trace de réaction inflammatoire, aucune hépatisation. Sur le lobe inférieur, la plèvre offrait des plaques blafardes, d'une coloration mauvaise, analogue à celle de la gangrène, et entourées d'une injection très-manifeste. A l'intérieur de ce lobe existait une cavité gangreneuse presque du volume d'un œuf de poule, très-bien limitée, dans laquelle nageaient les éléments du poumon, au milieu d'un liquide couleur chocolat. Autour du foyer, la plus grande partie du parenchyme de ce lobe était molle, lâche, d'une couleur rouge clair, sans granulation hépatique. Le poumon ne présentait aucune trace de tubercules. Aucun des points gangrenés n^exhalait d'odeur gangreneuse. Le liquide gangreneux avait une réaction acide très-prononcée ; malheureusement , on ne put rechercher la nature de l'acide , par suite d'une inadvertance.

Cet homme pouvait survivre, puisque, au huitième jour de Taccident, la santé générale s'était beaucoup améliorée ; Texamen de la poitrine, prolongé outre mesure, le fil retomber et mourir rapidement, vietime du diagnostic local. Les manœuvres de Finvestigation clinique sont souvent funestes, et il faut le déplorer d'autant plus que, dans bien des occasions, elles ont pour tout résultat une précision stérile. Ce serait un sujet délicat et pénible à approfondir.

La science n'a le droit de faire soufTrir qu'afin de soulager; pour ses propres besoins, c'est assez et souvent trop des tortures qu'elle inflige au\ animaux. « Il est probable, dit M. Griesinger, que lorsque le malade se tint longtemps debout pour l'examen,

LESIONS DIABETIQUES DES ORGANES RESPIRATOIRE:?. 393

OU une portion de liquide gangreneux, ou des parties sphacélées auront pénétré du lobe supérieur dans l'inférieur, soit pendant les efforts de la toux, soit pendant de fortes inspirations, et auront amené une nouvelle gangrène. » J'avoue que je ne suis pas séduit par cette explication, et il me suffit de l'extrême fatigue occasionnée par des mouvements respiratoires exagérés, rapprochés et multipliés, peut-être aussi du refroidissement, pour comprendre que le lobe inférieur se soit enflammé à son tour et promptement désorganisé. Si Ton faisait courir pendant quelque temps un individu affecté d^une pneumonie circonscrite, il ne serait pas surprenant qu'elle s'étendît. La lésion du lobe inférieur commença par une infiliraiion du parenchyme, c'est à-dire par une hépatisation brusque, comme chez les malades de M. Bouchardat, dont il est question plus haut.

L'auteur s'étonne, à bon droit, de l'absence complète d'odeur gangreneuse, circonstance qu'il suppose n'avoir pas encore été signalée. « 11 paraîtrait, dit-il, que, dans le corps des diabétiques fortement saturé de sucre, il se passe des changements par suite desquels les composés ammoniacaux ou les acides qui donnent lieu à rhorrible odeur de la gangrène, ou n'arrivent pas à un complet développement, ou se transforment très-promptement. » Mais tout aussitôt il laisse voir le peu de fondement de cette explication en ajoutant que : <i Chez le sujet, la fétidité caractéristique ne manqua pas dans la gangrène du pied. »>

Si, chez le même individu, une lésion exhale la fétidité caractéristique de la gangrène, tandis qu'une autre lésion de même apparence est absolument sans odeur, il est fort à penser que ces lésions, extérieurement analogues ou même semblables, n'ont cependant pas la même nature; et, en réalité, si l'on n'avait que les cas de M. Hodgkin et de M. Charcot, on hésiterait fortement à admettre l'existence de la gangrène pulmonaire diabétique, l'altération observée dans ces deux cas pouvant être légitimement rattachée à une forme générale de désorganisation parfaitement déterminée, le rafnoUissement. Mais il faut reconnaître

394 DE LA GANGRÈNE I>IABbTlQU£.

que, dans le cas de M. Griesinger, les lésions anatomiques se rapportent exactement à celles de la gangrène pulmonaire en général. Encore est-il que, même dans ce cas. Ton ne peat s'empêcher de conserver quelque doute, vu l'absence de toute odeur, tant l'idée de gangrène est inséparable de celle de putridité. Si l'on devait admettre qu'il n'y a gangrène pulmonaire qu'autant que l'haleine est fétide, nous n'aurions qu'un seul exemple de cet accident, celui de M. Frits, qui a été vu si rapidement. Du reste, cette question n'a qu'un intérêt didactique ; au fond, qu'il y ait ramollissement ou gangrène, c'est toujours la destruction.

Je ne puis entrer dans de grands détails sur le diagnostic de la gangrène pulmonaire diabétique, faute d'éléments suffisants. Dans le cas de M. Hodgkin, il ne paraît pas qu'on ait pensé à autre chose qu'à la pneumonie et, dans celui de M. Charcot, l'on crut à une phlhisie aiguè. Désormais, chez les diabétiques atteints d'une affection pulmonaire offrant quelque obscurité, il faudra tenir compte, dans le diagnostic, de la possibilité du ramollissement gangreneux.

Le traitement le plus accrédité de la gangrène pulmonaire, en général, consiste dans l'administration des chlorures et des toniques ; M. Grisolle lui attribue plusieurs des succès qu'il a obtenus. Mais les chlorures s'adressent évidemment à laputridité, qui fait généralement défaut dans la gangrène pulmonaire diabétique. Restent donc les toniques et les diffusibles, auxquels on se confiera pour remplir la seule indication qui se présente et cfui consiste à soutenir les forces défaillantes.