CHAPITRE III

De l'amblyople et des aberrations vlsselles chei les diabétiques.

L'amblyopie consiste dans raffaiblissement de la vue; mais, comme on le voit déjà par le titre de ce chapiU*e, les diabétiques peuvent éprouver aussi des aberrations visuelles, qui portent sur la distance, sur la direction des objets, etc. « Tous les médecins qui ont observé un grand nombre de glycosuriques, dit M. Bouchardat, ont noté, dans presque tous les cas graves et anciens, soit un affaiblissement considérable de la vue, soit quelques modifications singulières dans la manière dont s'opère la vision , soit des cataractes bien caractérisées. » {Du diabète sucrée Mémoires de V Académie de médecine^ p. 57.)

Historique. — Villan (1) cite un diabétique âgé de vingt-cinq ans, dont la vue était obscurcie par un brouillard et qui voyait double lorsqu'il voulait lire ou écrire; Leigh , un autre, âgé de trente-huit ans, dont la vue était troublée par une vapeur jaunâtre; et J.-P. Frank, un troisième, qui, doué auparavant d'une vue excellente, ne pouvait plus distinguer aucun objet à dix pas. Nicolas et Gueudeville citent deux diabétiques qui avaient la vue simplement arfaiblie. W. Prout regarde la perte de la vue comme

* Je reiiTote, pour rindication des sources, tu mémoire de M. Em. Lécorché : De Vam^ à/yopt« diabétique, AêwCatHit kMamadairê is médecine et de ckirurffiet 8 et M novembre iS6t.

habituelle daos le diabète, ce qui est fort exagéré. Destouche et Renauldin signalent la cécité diabétique, et Berndt l'aoïblyopie amaurotique aboutissant peu à peu à la cécité. Carolus Limaa rapporte Fobservalion d'un homme de trente-deux ans qui ne pouvait reconnaître les objets qu'à l'aide d'un verre grossissant. Nommons M. Mialhe, dont tous les travaux portent l'empreinte d'une forte individualité scientifique; M. Bouchardat, qui, sur 32 malades, a rencontré huit fois l'amblyopie ; M. Landouzy, qui a présenté le parallèle des amblyopies albuminurique et diabétique; M. Dionis des Carrières, dont nous connaissons l'observation si remarquable par diverses circonstances, notamment par des troubles étranges de la vue (XL VII); MM. Gunzler et de Graefe; M. Fauconneau-Dufresne, qui a relevé vingt cas de troubles visuels sur 162 observations de diabète qu'il a analysées; M. Jaeger et Desmarres; enfin, le docteur Ern. Lécorché, à qui j'emprunte beaucoup (tout en le discutant), et nous aurons terminé cette rapide esquisse historique.

Fréquence. — D'après les chiffres de M. Bouchardat l'amblyopie se rencontrerait une fois sur quatre et demie, et d'après ceux de M. Fauconneau-Dufresne, seulement une fois sur huit. Personnellement, j'ai lieu de regarder l'amblyopie diabétique comme fréquente, mais je ne puis rien établir de précis à cet égard, attendu que je ne l'ai pas recherchée dans tous les cas de diabète qui ont passé sous mes yeux. Si j'avais à me prononcer d'après mes impressions, j'inclinerais à penser, avec le docteur Lécorché, que la proportion indiquée par M. Bouchardat approche le plus de la vérité, c'est-à-dire que l'on trouve un amblyope sur quatre ou cinq diabétiques. Je viens de citer M. Bouchardat d'après M. Lécorché. Je relève ce qui suit dans le Mémoire de l'éminent professeur : « Depuis que j'ai publié mes premières recherches sur la glycosurie, j'ai, chez ces malades, examiné avec soin l'appareil de la vue, et toujours, dans les cas graves et anciens^ la vue était complètement affaiblie. » D'après M. Desmarres, les diabétiques « se plaignent tottë d'un affaiblissement de

la vue, analogue a Tétat de ceux atteints d'albuminurie. Ils éprouvent un raccourcissement fort grand dans la portée de leurs yeux, et s'ils veulent lire, ils sont forcés de prendre des lunettes grossissantes, dont ils augmentent incessamment la force. Quelques-uns se plaignent de mouches volantes.... » (Traité des maladies des yeux, t. III, p. 522.)

L'amblyopie diabélique, suivant M. Lécorché, est assez rare au-dessous de vingt-cinq ans ; elle apparaît le plus souvent de vingt-cinq à quarante ans. On Ta observée moins souvent chez la femme que chez Thomme; mais le diabète est lui-même moins fréquent chez la femme.

Variétés. — M. Lécorché distingue l'amblyopie diabétique en légère et en grave ; mais dans toutes les maladies il y a des degrés, et cette considération du plus ou moins de gravité ne suffit pas pour établir des variétés dans l'espèce, d'autant plus que nous voyons des amblyopies graves céder aussi facilement que l'amblyopie légère. Ce qui est important, et ce qui n'a pas été fait avec assez d'insistance, c'est de distinguer entre elles l'amblyopie proprement dite ou simple affaiblissement de la vue et les aberrations visuelles.

Symptômes. — La lecture est difficile et exige l'emploi de verres grossissants, ou même impossible, comme chez Garofolini, qui, d'après ce que m'a raconté M. Mialhe, ne pouvait déchiffrer un seul mot d'une lettre qu'il venait de recevoir et qui la lut facilement, quarante-huit heures après, grâce à l'emploi des alcalins à haute dose. M. Desmarres cite un marchand de bois, âgé de cinquante ans, qui avait beaucoup maigri, dont l'haleine avait l'odeur sui generis, dont les yeux étaient beaux, les pupilles mobiles, les rétines normales, et dont la vue était si affaiblie qu'il ne pouvait ni prendre des notes ni rien lire, même avec des lunettes. Ses urines contenaient une énorme proportion de sucre. Soumis au traitement spécial, il se rétablit, et sa vue devint assez forte pour qu'il pût aisément lire avec le n* 18.

Quelquefois les objets, si vivement éclairés qu'ils soient» sem-

blent enveloppés d'un nuage plus ou moins épais, jaunâtre dans io cas de Leigh. D'autres fois, il existe de la diplopie. Une fois, M. Bouchardat constata une hémiopie , aberration que Ton observe « presque toujours chez des personnes nerveuses, chez des hypochondriaques, et surtout chez des femmes hystériques. » (Desmarres.)

Dans un cas analogue de M. de Graefe, le malade ne voyait que la moitié gauche des objets.

Dans le pfemier cas de M. Dionis des Carrières (p. 160), le malade, déjà borgne depuis longtemps par suite d'un ptérj^gion qui avait envahi la cornée transparente de l'œil gauche, fut trèseffrayé, en se réveillant, de ne plus percevoir exactement la distance des objets, qui était augmentée ou diminuée; de plus, il voyait à sa gauche les objets placés devant lui et il voyait les objets demi-renversés, ceux qui étaient verticaux lui paraissant horizontaux et réciproquement. Chose remarquable, depuis l'apparition des troubles visuels, des douleurs que le malade éprouvait aux membres et dans les lombes avaient disparu, et plusieurs fois, dans le cours de la maladie, il y eut une espèce d'antagonisme ou plutôt substitution entre ces deux symptômes. Il paraissait exister une névralgie circonscrite de la cinquième paire, car l'œil droit et la peau du front autour du sourcil du même côté étaient le siège d'une douleur peu vive à la vérité, mais augmentant par la pression.

Parfois la marche est mal assurée , et le malade est obligé d'étudier le terrain sur lequel il s'avance. (Obs. IV du mémoire de M. Lécorché sur la cataracte diabétique.)

Le champ d'avertissement de laréline (correspondant, si je ne me trompe, à ce que Gerdy appelait la vision confuse), a diminué d'étendue, et la vision ne s'exerce plus que par une partie pli^s ou moins restreinte de celte membrane. On s'assure que le champ périphérique a diminué et présente à sa circonférence des échancrures plus ou moins considérables, en faisant fixer au malade, avec un seul œil , un objet plus ou moins éloigné, et en

promenant autour de Torbite un corps fortement éclairé; on note les positions dans lesquelles ce corps n'est plus aperçu , et c'est dans les points correspondants de la rétine que la sensibilité spéciale est supprimée, suppression qui amène en même temps 1 a perte des phosphënes, dont les changements servent à contrôler les données fournies par la délimitation du champ périphérique.

Un malade observé par M. Galezowski était dans Timpossibilité d'apprécier les diverses couleurs; le bleu s'atténuait sensiblement, et le rouge se confondait presque complètement avec le blanc, à tel point qu'il lui était très-difficile d'en faire la distinction.

M. de G., sujet du troisième cas de M. Le Bret (p. 373), éprouva, en même temps, des vomissement srépétés, un trouble notable de la vision et une difficulté prononcée de la locomotion. Les vomissements étaient précédés de sifflements et de vertiges- A la première invasion de ces accidents , le malade vit les objets et l'appartement tourner rapidement. Au bout de quelques jours, il put se lever, mais le défaut de coordination des mouvements, particulièrement dans la marche, était notable, et la vue se troublait facilement. (Le genre de trouble n'est pas plus spécifié dans l'observation.) Plus tard , ayant recouvré le libre usage de ses jambes, le malade s'abstint pendant assez longtemps de sortir, parce que le mouvement des voitures l'inquiétait et le fatiguait; ensuite cette inquiétude , cette fatigue disparurent, et il ne resta qu'un affaiblissement de la vue; puis, enfin, le diabète longtemps méconnu ayant été consfaté, la vue se rétablit sous l'influence du régime anti-diabétique.

Dans un cas qui m'est communiqué par mon ami , le docteur Alfred Vy, d'Elbeuf , et qui n'est pas le moins curieux , il existait une amblyopie à droite, et une cataracte à gauche.

Les troubles de la vue liés au diabète augmentent quelquefois d'une manière notable après le repas, lorsque l'urine contient une plus grande quantité de sucre, c*est-à-dire quand il en passe une

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plus grande quantité dans le sang. C'est ce que M. Lécorché observa chez un malade du service de M. Béhier» et ce qu'il avait constaté précédemment chez un militaire, qui, le matin, voyait assez distinctement pour saisir des objets de petit volume, tandis que, dans le jour, surtout après les repas, il pouvait à peine se conduire.

L'amblyopie diabétique, légère ou grave, atteint en même temps les deux yeux, et les atteint inégalement. (Lécorché.)

Au dire de M. Lécorché, l'amblyopie diabétique se distinguerait de l'amblyopie albuminurique en ce qu'on n'observerait, a aucune époque de son existence, « ces troubles variés qui tourmentent si souvent lalbuminurique affecté d'amblyopie; je veux parler, dit-Il, de ces points fixes, de ces taches lumineuses, de ces éclairs éblouissants, indices d'un état inflammatoire ou tout au moins congestif des membranes profondes de l'œil, et qui, en dehors de tout examen ophthalmoscopique, peuvent faire craindre la production d'hémorrhagies rétiniennes. » La différence entre les troubles visuels diabétiques et ceux de l'albuminurie se serait montrée avec évidence à M. Lécorché sur un diabétique simplement amblyopique d'abord, qui devint albuminurique peu de temps avant sa mort et accusa alors les troubles de la vue propres à l'albuminurie : points fixes, visions lumineuses, etc.; de nombreuses suffusions sanguines s'étaient produites dans la rétine, coïncidemment avec une légère hématurie (preuve nouvelle que la diminution de l'albumine entraîne celle de la fibrine).

M. le docteur Richard Liebreich, à qui de beaux travaux, surtout son magnifique Atlas d'ophthalmoscopie, ont valu chez nous une prompte notoriété, considère les symptômes dont il s'agit comme propres à la choroïdite. {Communication verbak.)

Voici maintenant quelles seraient , suivant M. Lécorché, les observations fournies par l'examen ophthalmoscopique dans l'amblyopie diabétique :

« Â l'ophthalmoscope, dit il, on trouve la papille du nerf op-

tique d'un blanc nacré» diminuée de volume^ parfois manifestement excavéCy et» comme il n'est point habituel de rencontrer une atrophie parfaitement généralisée, la, papille est d'ordinaire déformée à son pourtour. Les vaisseaux qui en émergent sont tortueux et les artères moins volumineuses que les veines. On n'aperçoit bien nettement que le tronc de ces vaisseaux ; il est difficile d'en suivre les branches, qui» sans doute» deviennent en . partie imperméables» ce qui donne au fond de l'œil une coloration générale moins rouge» une teinte un peu pâle et grisâtre. »

Mais» déjà en 1857» dans une importante étude sur l'oph thaïmoscopie» placée en tète du second volume de la traduction du Traité de Mackenzie par E. Warlomont et Testelin, le docteur Richard Liebreich n'avait rien exposé touchant les résultats de l'investigation ophthalmoscopique dans l'amblyople diabétique» et» en 1863» dans son Atlas, il a gardé le même silence. C'est qu'en effet» comme je m'en suis assuré auprès de lui» M. Liebreich » qui a pourtant examiné un grand nombre d'individus affectés d'amblyopie diabétique» n'a observé aucun caractère ophthalmoscopi(|ue appartenant en propre à cette amblyopie. (On verra cependant» à la page 494» deux cas embarrassants de tache blanche de la rétine» chez des diabétiques.)

Pronostic, — La proposition suivante de M. Lécorché « une fois déclarée» l'amblyopie grave va toujours progressant» » est contredite notamment par le fait de M. Dionis et par celui de M. Le Brel» dans lesquels la vue se rétablit, quoique l'amblyopie fût grave. II est évident que si le diabète n'est pas traité» tout ce qui en dépend» l'amblyopie et le reste» ne peut que s'aggraver. Mais» autant que je puis croire» il en serait le plus souvent de l'aptitude visuelle» affaiblie dans le diabète» comme de l'aptitude génitale ; elle se rétablirait par le traitement anti-diabétique» et même simplement par le régime. On peut juger du résultat possible d'un bon traitement par ces faits dans lesquels l'amblyopie augmente lorsque le repas fait affluer la glycose dans le saHg et diminue trës-sensiblement dans la condition inverse. Suivant

M. Lécorché, oa doit regarder comme exceptionnels les c» d*amblyopie qui aboutissent rapidement à Tamaurose ou cédté complète. M. Bouchardat professe la parfaite cardi)Uité de Tarnblyopie diabétique. « Dans la grande majorité des cas, dit-0, surtout lorsque cet affaiblissement de la vue n'était pas trèsancien, il diminuait, disparaissait même complètement et en pea de temps sous Tinfluence du traitement hygiénique que j'ai bii connaître. Il s'est montré plus persistant quand la glycosurie était compliquée d'albuminurie. » Ailleurs il dit, sans restriction: « Toutes ces affections des parties essentielles de Torgane de la vision ont cédé rapidement et complètement au traitement rationnel de la glycosurie. »

Anaiomie pathologique. — « A Tautopsie, dit M. Lécorché, on trouve les altérations de l'atrophie de la rétine. Cette membrane est pâle et décolorée. La papille du nerf optique, qui est pea saillante et souvent excavée, contient, ainsi que le nerf optique lui-même, des amas plus ou moins considérables de grains de fécule, des granulations graisseuses, qu'on rencontre dans les interstices des fibres nerveuses qui les constituent. Les tubes nerveux paraissent sains; leur contenu n'est point altéré. Les vaisseaux, diminués de calibre, ne présentent dans leurs parois aucun signe de dégénérescence graisseuse; à leur intérieur, on n'aperçoit que de rares globules sanguins qui permettent d'ei reconnaître la nature. » Je devais reproduire ce passage; mais il est bien évident, si l'on doit s'en rapporter à M. Liebreich, elil n'est pas sur ce point de plus grande autorité, qu'il ne saurait exister d'anatomie j athologique propre à l'amblyopie diabétique. La rétine et le nerf optique peuvent s'atrophier eonsécih tivement, mais ce résultat n'aurait rien de particulier. On vena tout à l'heure une contradiction frappante, dans un même cas» entre les données soi-disant fournies par l'ophthalmoscope et te résultats de l'autopsie. Quant aux hémorrhagies rétiniennes nous n'avons pas à nous en occuper à propos de l'amblyope diabétique. A la vérité, M. Desmarres rapporte deux cas *

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cette amblyopie avec ecchymoses dans la rétine; mais luimême se pose cette question : « Une albuminurie aurait-elle précédé, dans ces cas, le diabète? »

Mécanisme ou palhogénie. — a. M. Lécorché croit pouvoir attribuer à M. de Graefe cette opinion que Tamblyopie légère dépendrait de l'atonie du muscle de Bruecke, atonie qui rentrerait dans le fait général de la faiblesse musculaire, habituelle chez les diabétiques. Comme la faiblesse des muscles locomoteurs empêche la marche, la faiblesse du muscle de Bruecke empêcherait les mouvements de l'œil nécessaires à l'accommodation. Il peut arriver, en effet, que le malade ne voie plus les objets à leur véritable distance, ce qui exprime un trouble de l'accommodation. Mais, le plus souvent, que la vue soit plus ou moins affaiblie ou obscurcie, ou que le malade ne voie plus les objets dans leur direction, ou qu'il n'en voie plus que la moitié, etc., le plus souvent, dis-je, l'amblyopie diabétique ne dépend pas d'un vice de l'accommodation; par conséquent, à supposer que la théorie attribuée à M. de Graefe fût admissible, elle ne le serait que pour un petit nombre de cas. Ensuite, pourquoi n'admettrait-on pas l'atonie des muscles droits et obliques?

6. M. Lécorché pense que l'amblyopie légère est due parfois à un trouble purement dynamique de la rétine, et qu'alors cette amblyopie est l'analogue de celle qui se montre brusquement à la suite de flux séreux abondants ou d'hémorrhagies considérables, sans aucune espèce d'altération oculaire; la perte de sucre, qui est quelquefois si considérable, équivalant à la perte de sérosité ou de sang. « L'appauvrissement consécutif, inévitable, des matériaux solides qui entrent dans la composition normale des milieux transparents de l'œil, dit l'auteur, ajouterait encore aux troubles de la vision en changeant la direction des rayons visuels qui les traversent. »

c. Pour la plupart des auteurs l'atrophie rétinicnrip srrait la cause prochaine la plus fréquente, si ce n'est uniqu4\ de l'amblyopie diabétique parvenue à un certain degré d'intensité. Dans le

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cas de M. Desmarres rapporté par M. Galezowski, la papille était, dit-on, manifestement atrophiée. Le sujet de la quatrième observation de M. Lécorché {Mémoire sur la cataracte diabétique) était censé offrir tous les signes rationnels et physiques d'une atrophie des rétines. A droite, eslil dit, la papille était blanche, diminuée de volume; les vaisseaux qui émergeaient du nerf optique, à son entrée dans l'œil , étaient tortueux; les artères, surtout celles qui se dirigeaient en haut, moins volumineuses que les veines. A gauche , l'atrophie était moins prononcée. La vue avait de vastes échancrures qu'il était facile de reconnaître. La vision n'était parfaite que vers le centre de la rétine. Sil'on voulait déterminer avec précision l'étendue du champ visuel périphérique on trouvait que pour l'œil gauche il manquait presque entièrement en dehors, et en bas pour l'œil droit. Les phosphënes avaient en partie disparu ; on ne retrouvait plus à gauche que les phosphénes interne et externe , et à droite que les phosphènes supérieur et inférieur. Or, voici ce que l'on trouva à l'autopsie : « Dans les rétines on put constater la varicosité des artères , l'augmentation de volume des veines; la texture intime de ces membranes n était pas sensiblement altérée: l'amblyopie, de date trop récente, ne s'acco^^ pagnait pas encore de toutes les altérations caractéristiques de l'atrophie avancée. » Ainsi l'ophthalmoscope fait reconnaître les signes physiques de l'atrophie des rétines et des papilles, et à l'autopsie on trouve que les rétines ne sont pas sensiblement al~ térées. Notez que le diagnostic avait été contrôlé par M. Desmarres. Il s'ensuit du moins que des échancrures du champ visuel et la perte des phosphènes peuvent exister indépendamment de toute lésion matérielle appréciable.

En résumé , l'on ne saurait attribuer l'amblyopie diabétique à l'atrophie rétinienne, laquelle, si elle se présentait, serait, au contraire, consécutive à l'affaiblissement ou à la perte de la vue.

d. Quelques auteurs ont accusé le sucre accumulé dans l'humeur aqueuse. Contre cette opinion et contre toute opinion qui admet un trouble des humeurs de l'œil, j'ai une objection que je

présenterai plus loin, oulre que Ton n'a jamais cherché le sucre dans rhumeur aqueuse.

e. M. Mialhe explique raffaiblissement de la vue chez les diabétiques par l'opacité anormale des humeurs. Il établit que Talbumine animale, naturellement insoluble, doit sa transparence parfaite, qui simule en tous points la dissolution, à la présence dans l'organisme des alcalis libres ou carbonates. Dans l'état de santé, le âérum du sang, convenablement alcalin, est transparent, à l'exception des deux ou trois premières heures de la digestion, si les aliments ingérés contenaient des matières grasses. Chez les diabétiques, au contraire, le sérum du sang est constamment laiteux, comme l'ont constaté Rollo, Dobson, Mac-Gregor et d'autres. La raison en est, suivant M. Mialhe, que les aliments gras ne parvenant dans le sang qu'à l'état d'émulsion savonneuse, et communiquant, par conséquent, au sérum un aspect lactescent, les humeurs des diabétiques sont trop peu alcalines pour en rétablir la transparence physiologique. De là l'explication de l'affaiblissement de la vue chez les diabétiques par l'imparfaite transparence des humeurs de l'œil, ce qui permettrait de comprendre comment, sous l'influence des alcalis, le sérum du sang reprenant sa transparence, la vue rentre dans son intégrité physiologique. Déjà le savant docteur Denis avait constaté qu'en prenant de l'eau distillée rendue albumineuse par du blanc d'œuf, puis filtrée, et en y ajoutant quantité suffisante d'un acide qui ne coagule pas et sature atomiquement, on la trouble, tandis qu'on lui restitue sa transparence en la rendant alcaline. Une autre expérience faite par M. Mialhe démontre que la transparence de l'albumine est en raison de l'alcalinité, et son trouble en raison de l'acidité : ayant préparé trois dissolutions salines légères, la première neutre, la deuxième alcaline, et la troisième acidulée par de l'acide acétique, il immergea dans chacune d'elles un œil de bœuf parfaitement sain. Quelques heures après, les yeux immergés dans le liquide neutre et dans le liquide alcalin avaient conservé leur transparence normale ,

SI

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tandis que Tœil qui avait subi Taction de la liqueur acidulée était devenu complètement opaque.

M. Mialhe a vu un grand nombre de cas dans lesquels une amblyopie diabétique quelquefois très-prononcée cessa après Tusage des alcalins- Parmi ces faits, celui de Garafolini (CVI) est le plus frappant. On se souvient que ce diabétique avait dû renoncer à lire une lettre qu'il venait de recevoir, et que, dans l'espace de quarante-huit heures, sa vue s*était rétablie; il n'y avait eu d'autre moyen employé que les alcalins à haute dose : eau de Vichy et bi-carbonate de soude en nature. Deux fiiiis du môme genre, choisis parmi beaucoup d'autres, m'ont été communiqués par M. Mialhe. Dans les deux cas la quantité de glycose rendue avec les urines était considérable, 85 et 92 grammes par litre, et dans les deux cas la vue se rétablit complètement à la suite d'une cure à Vichy. Voilà donc un ensemble d'expériences et de faits pathologiques qui sembleraient donner une grande force à l'opinion de M. Mialhe. Toutefois, an sujet des faits pathologiques, je suis obligé de faire remarquer qu'il est bien vrai que l'amblyopie cessa après l'usage des alcalins, mais que, de son côté, la glycosurie, partant la glycoémie, ayant cessé sous la môme influence, on est en droit de se demander si l'amblyopie n'a pas cessé purement et simplement parce que la glycoémie avait cessé. Quant aux expériences, en elles-mômes elles sont indiscutables, mais ce qu'elles tendraient à prouver, l'épaississement des humeurs de l'œil cheï les diabétiques, ne peut être démontré que par la constatation directe.

Concluons : quand on voit les troubles visuels coïncider avec des vertiges, avec un défaut de coordination des mouvements* la marche, comme dans le cas de M. Le Bret, on ne peut guère douter que la lésion à laquelle ils correspondent n'ait son siég« dans les centres nerveux.

Dans le premier cas de M. Dionis et le cinquième de M. Lécn^ ché {Mémoire sur la cataracte), il y eut une névralgie de quelque

rameaux de la cinquième paire ; or la cinquième paire a une grande influence sur la vue, ce qui résulte de faits pathologiques nombreux au moins autant que des expériences. Un malade dont j*ai rapporté l'observation ailleurs, qui souffrait d'une névralgie horrible du trifacial, sans la moindre lésion appréciable de Tencéphale, Voyait doublci et les objets, dans la rue, lui paraissaient grandir successivement : il s'ensuivait une extrême confusion, beaucoup de fatigue et d'appréhension dans la marche. Il se pourrait donc, à la rigueur, que parfois le diabète produisît Tamblyopie par l'intermédiaire de la névralgie trifaciale. Ce serait une seconde variété de Tamblyopie diabétique exlra-oculaire^ dont la première variété, de beaucoup la plus commune, est Tamblyopie d'origine encéphalique.

Je ne nie pas l'amblyopie diabétique intra-oculaire; mais, en l'absence de tout caractère fourni par l'ophthalmoscope, je ne sais à quelle condition l'attribuer.

On a lieu de penser, toutefois, que le système nerveux de l'œil, comme le système nerveux central, peut être modifié dynamiquement, sans altération matérielle appréciable, par suite de la présence du sucre dans le sang.

Relativement à une variété de l'amblyopie diabétique qui tiendrait, soit à la présence du sucre dans l'humeur aqueuse, soit à un épaississement comme l'entend M. Mialhe, il est évident, et je formule ici l'objection générale annoncée plus haut, que si une condition pareille existait, c'est-à-dire un état des humeurs occasionnant le défaut de transparence, l'image du fond de l'œil serait aussi trouble pour l'observateur que les objets extérieurs seraient troubles pour le sujet; or, je le répète, M. Liebreich n'a jamais rien constaté à rophthalmoscope.

Je vois dans l'amblyopie diabétique un symptôme générale* ment analogue à l'impuissance, laquelle cesse trop promptement sous l'influence du traitement anti-diabétique ou même du simple régime, pour que Ton puisse supposer qu'elle dépend d'une altération anatomique. Plus on y réfléchit, plus on est amené à cette

opinion, que le sucre en excès dans le sang peut influencer défavorablement la fibre nerveuse, sans porter atteinte à sa texture, au moins appréciablement.

On pourrait croire que le mécanisme diffère radicalement suivant que le malade voit une vapeur jaunâtre (Leigh), ou voit double, ou ne voit plus les objets à leur véritable distance, ou les voit renversés; mais, dans tous ces cas, le point de départ serait invariablement dans le système nerveux : dans la rétine, dans les nerfs des muscles de Tœil, dans le centre encéphalique.

Traitement. — On n'arriverait à rien si Ton ne commençait par remédier au diabète. La persistance du trouble de la vue, alors même que la maladie productrice aurait été suffisamment modifiée, indiquerait remploi des moyens d'excitation usités contre l'amblyopie en général : vésicatoires volants, électricité, etc. On prescrira, au besoin, les verres grossissants.

On sait déjà, par le cas de Garofolini, quelle peut être l'influence de l'eau de Vichy sur l'amblyopie. Un autre diabétique, homme très-vigoureux, ayant conservé toute Vénergie de ses facultés génitales^ était presque aveugle à son départ pour Vichy, et put, en quelques jours, faire sa partie dans une chasse. Ce diabétique, fumeur incorrigible, porte un large ulcère au voile du palais, sans antécédents syphilitiques. Une cause locale puissante, la fiimée de tabac, a fixé la diathèse dans l'arrière-gorge. Le frère du malade, médecin, me consultait sur ce dernier accident.

Il va de soi que c'est en agissant sur le diabète, plus expressément en faisant cesser la glycoémie, que l'eau de Vichy rétablit la vue.

Il est fort à remarquer que, chez le malade dont je viens de parler, l'eau de Vichy transportée n'a presque pas d'action sur le diabète, tandis que, prise à Vichy même, elle agit avec une merveilleuse promptitude et une entière efficacité; c'est-à-dire qu'en quelques jours il n'y a plus trace de sucre dans les urines.