CHAPITRE IV

De la eataraete diabétique.

Exisie-t'il une cataracte diabétique? — En général, les diabétiques dont la vue est altérée, amblyopes ou cataractes, ignorent qu'ils sont diabétiques, et dès lors s'adressent à l'oculiste. Il en résuHe que médecins et oculistes se trompent le plus souvent sur la fréquence de la cataracte dans le diabète, les uns l'exagérant, les autres la restreignant outre mesure. Ce contraste apparaît surtout entre M. Fauconneau-Dufresne et M. de Graefe, le premier n'ayant trouvé qu'un exemple de cataracte sur les 162 observations de diabète qu'il a réunies, et le second élevant au quart le nombre des diabétiques cataractes. M. Bouchardat n'a vu qu'une cataracte sur 38 cas de diabète; M. Garrod, sur un nombre considérable de diabétiques, n'a pas eu une seule occasion de l'observer; notre regretté Valleix exigeait de nouvelles preuves pour se prononcer, et M. Fauconneau-Dufresne, encore dans son dernier écrit {Guide du diabétique, p. 73, 1861), la rejetant, en tant qu'accident diabétique, n'y veut voir qu'une lésion coïncidente. Il avance que « la cataracte dite diabétique est loin de posséder les caractères anatomiques spéciaux qu'on a voulu lui attribuer; » et assurément il n'y a pas que les cataractes diabétiques qui soient molles ou demi-molles. Mais tandis que la cataracte ordinaire est indifféremment dure ou molle, celle qui se lie au diabète n'est presque jamais dure. Ainsi : l"" La ca-

taracle diabétique a pour premier caraclère d*êlre généralement molle ou demi-molle. Mais elle possède d'autres caractères distinctifs qui achèvent de Tindividualiser ; 2* la cataracte ordinaire se montre plus souvent chez la femme ; au contraire, c'est chez rhomme que la cataracte est plus fréquente, dans le diabète, précisément parce que la maladie productrice, le diabète, est plus fréquent chez l'homme ; 3« la cataracte ordinaire est surtout commune de soixante à soixante-dix ans ; loin de là, c'est de vingt-cinq à quarante ans, que la cataracte atteint son maximum de fréquence dans le diabète : le sujet de la première observation de M. Lécorché est un garçon de quatorze ans et demi, et celui de la seconde un garçon de seize ans ; 4* la cataracte ordinaire n'est généralement complète qu'au bout de quelques mois, ou même de quelques années; généralement la cataracte diabétique est complète en deux ou trois septénaires, et parfois en quelques jours.

Voilà, ce semble, un certain nombre de caractères qm suffisent à spécifier la cataracte diabétique, et à prouver m existence en tant que variété distincte.

Ensuite, pourquoi n'observerait-on jamais la cataracte au dâ)Qt du diabète si elle n'en dépendait pas, c'est-à-dire s'il ne fallaitpas qu'il eût le temps d'imprimer à l'organisme des modifications qui amènent les lésions les plus diverses, et dans le nombre l'opacité du cristallin ?

Et pourquoi, si le diabète n'avait point qualité pour produire la cataracte, la verrait-on survenir souvent au moment où le sucre augmente dans les urines, c'est-à-dire dans le sang?

M. Dufresne argumente contre l'existence de la cataracte diabétique d'après un fait dans lequel le diabète ou plutôt la glycosurie alternait avec une cataracte. Mais, comme on le verra ditf le paragraphe consacré à la pathogénie, ce fait pourrait pron^ seulement que la cataracte et la glycosurie étaient surbordonoétf à une seule et même cause. Et, quand il serait inexplicable,! resterait comme une exception unique, tout à fait extraordimif'^

sur laquelle où oe peut rieu fonder» d'après laquelle on ne peut rien conclure.

M. Siebel» dont je ne conteste pas la haute compétence, établit qu'il est impossible» en examinant un malade, de dire, simplement d*après rapparilion, la forme et le progrès de la cataracte, si elle est ou non liée au diabète. Rien de plus juste; mais de même, étant donnés un antbrax, un phlegmon diabétiques, aucun caractère topique absolu ne permet de déterminer avec cer* Utude qu'ils relèvent du diabète, et ils ne sont pas moins diabétiques. On a montré, dans cette question, une prétention outrée ; on a voulu des caractères absolus, exclusivement propres à la cataracte diabétique, tandis qu'il suffit de caractères relatifs, comme dans une foule d'autres cas, où l'on s'en contente.

Je vais plus loin ; la cataracte diabétique ne se distinguât-elle par aucun caractère, il suffirait de la rencontre fréquente de la cataracte dans le diabète, pour que l'on dût admettre qu'elle en est la conséquence, et qu'elle existe par conséquent à titre de variété distincte.

Au surplus, aujourd'hui, la cataracte diabétique est admise généralement, et on ne l'entend plus mettre en question, soit dans les cliniques, soit dans les consultations ; l'opinion est faite à cet égard, et nous sommes en droit de répéter avec M. Lohemeyer qu'il n'est plus nécessaire de citer des exemples pour prouver son existence. Nous pourrions donc nous abstenir d'ajouter que M. Hasner en rapporte 10 cas; que M. Gunzler l'a rencontrée deux fois, M. Oppolzer deux fois aussi, en quinze ans, sur 21 diabétiques, M. Ârll six fois; que M. Richardson, du mois d'avril, époque de sa première communication à la Société médicale de Londres, au mois d'octobre, en vit au moins 7 cas; enfin que M. Lécorché, qui était encore au début de la carrière, et dont le travail sur la cataracte diabétique * nous sert pour ce chapitre autant que son mémoire sur l'aroblyopie diabétique nous a rendu

* Di la cataracte diabétique, par le docteur E. Lécorché, interne des bôpiuux , dans irvMoft géti&aUt de «édedM, mal, Join «t joUlet 1861.

service pour le précédent, a pu en recueillir cinq observations dans un petit nombre d'années.

Fréquence. — La proportion indiquée par M. de Graefe (1 sur 4) est certainement très-exagérée ; mais nous ne saurions dire cl personne aujourd'hui ne pourrait dire dans quelle mesure elle doit être restreinte, surtout par la raison déjà exposée, savoir que la plupart des diabétiques cataractes consultent les oculistes; à ce point que, personnellement, je n*ai vu que ceux qui m*ont été adressés très-obligeamment par M. Desmarres. Le diabète ayant été si souvent méconnu et Tétant encore assez souvent aujourdlmi, bien des cataractes liées au diabète n'ont pas été et ne sont pas reconnues comme telles.

Nous savons déjà que la cataracte diabétique est beaucoup plus fréquente chez l'homme que chez la femme, en proportion de la plus grande fréquence du diabète chez l'homme. En 1859- 1860, M. de Graefe opéra sept cataractes diabétiques, et sur ce nombre une seule femme : ce n'est là, bien entendu, qu'un élément pour une statistique à venir.

Dans les derniers temps, M. de Graefe a rencontré moins souvent l'amblyopie que la cataracte (6:7); mais « il faut penser, dit M. Lécorché, qu'il n'entend parler que de l'amblyopie grave, permanente, et non de ces troubles visuels légers, réunis sous le nom d'amblyopie, et que l'on constate bien plus souvent que la cataracte. »

Forme de la cataracte. — La tendance de la cataracte diabétique à revêtir la forme molle ou demi-molle est, comme on l'a vu, un des caractères qui établissent son individualité. M. France, en Angleterre, M. de Graefe, en Allemagne, ont surtout contribué à la démonstration de ce caractère, que M. Lécorché, à son tour, regarde comme incontestable. « Ce qui m'engage, dit-il, à formuler ainsi mon opinion, c'est la rareté relativement grande des cataractes dures (dans le diabète) : sur 7 cataractes quil opéra dans le cours des années 1859 et 1860, M. de Graefe ne trouva-t-il pas 6 cataractes molles ou demi-molles? Quatre de

nos observations n'ont-elles pas trait à des cataractes de même forme? C'est Funaniraité des auteurs à signaler des caractères qui ne sont point ceux des cataractes dures; se contentent-ils de noter la cataracte diabétique, sans en décrire la forme, ils parlent de la rapidité de son développement; en donnent-ils une description détaillée, ils mentionnent des stries à la face postérieure du cristallin; nul ne signale, au début, le trouble central de la lentille. C'est enfin cette aptitude à contracter la 'cataracte molle que le diabète communique manisfestement au vieillard, qui, en dehors de toute influence étrangère, est si prédisposé à la cataracte dure. Toutes ces raisons qui, comme on le voit, ressortent des caractères propres à la cataracte diabétique, sont, il me semble, assez concluantes, et prouvent péremptoirement qu'elle est le plus souvent molle ou demi-molle. »

Causes. — Il n'y en a qu'une évidemment, c'est le diabète. Mais comment le diabète produit-il l'opacité du cristallin? Nous connaissons son mode d'action en général; nous savons qu'il agit ou par l'intermédiaire de la diathèse phlogoso -gangreneuse ou dynamiquement sur l'appareil nerveux. Il ne peut être question ici d'inflammation et de gangrène; tout porte donc à croire que c'est par suite d'une action sur le système nerveux de l'œil que la cataracte diabétique se produit; ceci sera développé plus loin, quand nous parlerons de la pathogénie. Notons, en attendant, qu'une fois, M. Lécorché a vu la cataracte diabétique à la suite d'une névralgie des rameaux temporo-sus-orbitaires (Obs. V), et une fois, à la suite d'une forte céphalalgie. Un jeune sujet (vingt-deux ans), dont parle M. Tartivel {F Union médicale, 29 décembre 1863), éprouva aussi des atteintes de céphalalgie peu de temps avant d'être affecté de cataracte. Le nerf de la cinquième paire exerce la plus grande influence sur la nutrition de l'œil, et je ne puis douter que, souvent (plus souvent qu'on ne croit), des troubles des milieux ne soient dus à des affections de cette paire.

C'est une erreur de prétendre, avec M. Lécorché, que la cata-

racle diabétique « n*apparaîi qu'à uoe époque avancée, lor la nutrition générale a considérablement souffert^ lorsque la vin^ liLé de tous les organes a presque eessé. » Les diabétiques cala-— raclés que j'ai vus avaient boDiie apparence et jouissaient dd| toute leur activité, au point que» sans la cataracte, qui avait fait reconnaître la maladie générale» ils ne se seraient pas cm» nialades- M

On a vu souvent la cataracte diabétique coïncider avec une" augmentation du sucre urinaire, qui était, ou le résultat d'uii écart de régime {Obs, I de M. Lécorché)^ ou, comme OQ dit, spontanée (Obs.V du même auteur). C'est ainsi que nous avom vu des accidents gangréneux coïncider avec nn redoublement ou paroxysme de la maladie générale; c'est même ce qui nom , donna ridée d*un diahcte paroxystique.

Le sexe niaseuliu cl Tage de trente à quarante ans sont fcvorâbles à la production de la cataracte diabétique ; je ne hasw^ derai à cet égard aucune explication.

On pourrail croire aussi, d'après quelques faits» que Tétai morbide en général, favorise le développement de cette caltracle ; dans une observation de M, Léeorché, elle parut à la suite d'une varioloïde, et, dans deux autres, après une fièvre 'mtcrmitlenle*

M. Léeorché se demande s'il existe, entre Tamblyopie etb eatiiracte diabétique, « des rapports de causalité bien manifei^te^ et bien fréquents. » Pour moi, je ne vois point là de causalité; j'y vois une induencc commune, une même cause générale, occasionnant d'abord le trouble dans la fonction, puis une aliéna tion matérielle, ropacilé cristalline- Si» par exceplion, ratiihlyt>pie suivait Topacilé cristalline, comme cela est arrivé peut-être dans Tobservalion V de M, Léeorché, dans laquelle les ph phénes s'afTaiblirent ou même disparurent, en même leo] que la pupille devint moins contractile, cela dépendrait, ^ de Finduence commune de la môme cause générale, soit à^ défaut prolongé d'exercice de l'organe impressif.

Symptômes. — L'amblyopie a une valeur prodromique, non, je le répète, qu'elle ait qualité de cause, mais parce qu'elle fait craindre que la véritable cause, la cause générale, après avoir agi dynamiquement sur le système nerveux de l'œil, n'agisse par lui peut-être et par voie d'altération matérielle sur la lentille.

Quand la cataracte diabétique ne se développe pas trop rapidement et que l'on peut suivre son évolution , on constate , le plus souvent, à la face postérieure du cristallin, des stries convergeant vers le centre et graduellement plus nombreuses jusqu'à ce que l'opacité soit complète.

Même alors (quand la cataracte est complète), on peut souvent apercevoir les stries primitives sous la forme de lignes d'étendue variable, tranchant sur la teinte générale de la lentille, comme dans le second cas de M. Lécorché, où l'on reconnaissait, du côté droit, trois lignes qui, partant de la circonférence du cristallin, aboutissaient à son centre, et étaient probablement les vestiges des stries du début.

M. Lécorché est fortement porté à croire, avec M. France, que la forme striée est celle que revêt habituellement la cataracte diabétique; mais il admet que, dans quelques cas, l'opacité peut, dès le début, occuper d'une manière diffuse et irrégulière le cristallin tout entier, sans apparence de stries.

Lorsque la cataracte est complète, la lentille est volumineuse Qt comme soufflée (de Graefe), blanchâtre, teintée de bleu; la chambre postérieure a diminué ou même disparu, et le cristallin pousse l'iris en avant (Obs. II de M. Lécorché). L'examen ophthalmoscopique est impossible.

La vue est masquée comme par un brouillard, d'abord d'un côté, ordinairement à droite, puis, après quelques jours (Obs. I et V de M. Lécorché), ou après quelques semaines (Obs* II), des deux côtés. Le malade, qui déjà ne saisissait plus certaines particularités des corps, n'aperçoit plus que les objets volumineux, encore seulement quand ils sont très-éclairés. A la différence des sujets atteints de cataracte dure, les cataractes diabétiques re-

cherchent la lumière directe et fuiept la lumiëFe diffuse (Obs. III et V de H. Lécorché). « Ces symptômes rationnels que j'ai pu noter plusieurs fois, dit M. Lécorché, et qui sont bien ceux des cataractes molles, parlent assez haut pour que, en l'absence des signes objectifs mentionnés ci-dessus, on n'hésite pas à regarder la cataracte molle ou demi-molle comme la plus fréquente dans le cours du diabète, et à n'admettre que comme exceptionnels les cas de cataractes dures rapportés par MM. Guersant et de Graefe. »

Marche. — Souvent l'opacité se produit rapidement. Dans le premier cas de M. Lécorché, un garçon de quatorze ans et demi, ayant quitté l'hôpital et négligé tout traitement pendant huit jours, rentra avec une cataracte commençante double, qui avait commencé par l'œil gauche (cet enfant fut opéré d'un œil, par abaissement, dans le service de M. Guersant, et succomba brusquement, sans qu'on ait pu se rendre compte de sa mort). Chez le sujet de la cinquième observation de M. Lécorché, qui commença par avoir de la myopie, une cataracte double sunint en quinze jours (le titre de l'Observation dit huii)y à la suite d'une névralgie temporale gauche, de forme intermittente, qui ne céda qu'incomplètement au sulfate de quinine; le malade eut plus tard une névragie temporale droite, sans exacerbation régulière; il présenta aussi une abondante éruption pustuleuse et furonculeuse, après l'usage de l'iodure de potassium, qui pourrait avoir agi comme cause efficiente sur un fond disposé par la glycoémie. Chez le malade de M. Tartivel, la cataracte double se compléta dans l'espace de cinq semaines.

Quelquefois, la cataracte se développe plus lentement ou même s'arrête à un faible degré : il en fut ainsi dans le quatrième cas de M. Lécorché. Le sujet avait éprouvé un premier affaiblissement de la vue, qui l'empêchait de bien voir, à quatre ou cinq mètres, les objets qui n'était pas fortement éclairés, puis, après le rétablissement complet de la fonction, il avait été pris d'une seconde amblyopie qui ne lui permettait de distinguer les

objets que de face et de Irès-près, et le forçait à examiner le sol avec soin pour en reconnaître les inégalités. Ce fut à Toccasion de cette seconde atteinte, que Ton constata un commencement de cataracte lenticulaire corticale postérieure; on pouvait trèsbien voir la forme des stries, qui convergeaient de la périphérie vers le centre ; le reste de la lentille était sain ; Topacité ne fit pas de progrès.

Anatomie pathologique.',— Dans deux autopsies (Obs. IV, V de son Mémoire), M. Lécorché ne rencontra que les altérations qui appartiennent à toute cataracte molle ou demi-molle, savoir la granulation des tubes de Morgagni et des cellules, privées de leur noyau, plus, au milieu de ces éléments altérés, des cellules nombreuses, affectant parfois la forme polyédrique et ressemblant à des cristaux isolés, mais que les réactifs faisaient reconnaître comme graisseuses. Ces altérations, plus marquées dans certaines parties, produisent, par une réflexion plus complète des rayons lumineux, les stries convergentes, opaques, et plus tard, les teintes bleuâtres qui tranchent sur Taspect généralement blanchâtre de la lentille.

Dans le cinquième cas de Fauteur, le noyau du cristallin, bien que légèrement ambré, avait conservé sa transparence; à peine trouvait-on quelques-unes de ses fibres les plus superficielles légèrement granulées.

La capsule reste longtemps intacte, et généralement son opacité, quand elle survient, lui est étrangère, étant due, soit à la dégénérescence des cellules épithéliales qui recouvrent sa face mterne, soit à des dépôts pseudo-membraneux à sa face externe, il suffit de la soumettre à un lavage prolongé pour lui rendre sa transparence et pour constater , à Taide du microscope et des réactifs, que ses éléments propres ont conservé toutes leurs propriétés (Lécorché).

Quand la cataracte diabétique est ancienne, la rétine peut présenter de Tatrophie ou plutôt une atonie, résultat probable du défaut prolongé d'action, chez un sujet soumis depuis plus ou

moins longtemps à l'hyposthénie diabétique et ayant peuWètre éprouvé une amblyopie primitive, comme le sujet du cinquième cas de M. Lécorcbé. La rétine, chez cetbomme, examinée à un faible grossissement, bien que pâle et décolorée, paraissait saine et se détacbait facilement de la choroïde, qui n'offrait aucun vestige d'altération graisseuse. A un plus fort grossissement, elle ne montrait pas davantage de lésions de structure; seulement ses vaisseaux étaient d'une extrême ténuité, très-nombreux, rappelant l'aspect de productions cryptogamiques et ne contenant que de rares globules sanguins, maie leur paroi n'était pas graisseuse. La papille était affaissée, ses artères étaient tortueuses. Les tubes nerveux étaient dans leur état normal, toutefois on voyût entre eux, çà et là, des grains de fécule, produit d'une nutrition impu^ faite.

Diagnostic. — La cataracte diabétique est facile à diagnostiquer en tant que cataracte; mais sa nature, ou, plus précisément, sa subordination au diabète, peut être méconnue et l'a été souvent. La cataracte, en général, est donc encore une de ces manifestations, comme l'anthrax, comme le phlegmon diffus, dans lesquelles il faut toujours se préoccuper de la possibilité du diabète et s'enquérir de la qualité des urines. J'ai déjà dit qu'il est arrivé plusieurs fois à M. Desmarres de reconnaître le diabète chez des cataractes, à une cerlaine odeur aigrelette de l'haleine.

S'il est généralement facile de diagnostiquer l'affection en tant qu'opacité du cristallin, il faut pourtant tenir compte de quelques faits exceptionnels où l'on pourrait s'y tromper : Dans deux cas de diabète observés par M. Richardson, une tache blancbe apparaissant profondément derrière la pupille en aurait imposé pour une cataracte, sans l'examen ophthalmoscopique, quifltre* connaître la parfaite intégrité du cristallin comme de l'humeor vitrée, et donna la preuve que celle tache appartenait à la rétine; ce qui, dans l'un des deux cas, fut confirmé par l'autopsie.

On sait qu'une amblyopie grave peut précéder la cataracte (Lécorcbé). Ne se pourrait-il pas que l'on se fût quelquefoil

trompé en prenant un commencement de cataracte pour une simple amblyopie?

Pronostic. — La cataracte diabétique n'est pas une manifestation ultime du diabète et n'annonce pas une mort prochaine, comme on l'a supposé. Le malade, traité du diabète et opéré de la cataracte, peut recouvrer la vue et vivre encore des années. Ce qui est vrai, c'est que le diabète le met dans des conditions moins favorables au succès de l'opération, et qu'il faut, préalablement et absolument, par le traitement anti-diabétique, obvier à ces conditions.

Complications. — Généralement l'amblyopie précède la cataracte, mais elle peut la suivre. Dans le cinquième cas de M. Lécorché elle précéda et suivit. Ainsi le malade commença par éprouver une myopie très-intense, qui disparut complètement après quinze jours de durée, puis une cataracte double se développa, et enfin, plus tard, la plupart des phosphènes s'affaiblirent, quelques-uns même disparurent, en même temps que les rétines, moins sensibles, permetlaient à peine au malade de distinguer la lumière directe de la lumière diffuse.

Pathogénie. — Mentionnons seulement l'opinion de M. Cohen (1845), qui attribuait la cataracte diabétique à un dépôt de sels calcaires dans le cristallin.

M. Hasner a obtenu plus de créance avec sa théorie de la formation de cette cataracte par la pénétration du sucre de l'humeur aqueuse dans le cristallin, qui perdrait ainsi graduellement l'eau nécessaire au maintien de ses propriétés physiques.

On n'a jamais cherché le sucre dans l'humeur aqueuse, et la seule fois qu'on l'ait cherché dans le cristallin, on ne l'y a pas trouvé (Hepp). Mais il est certain que le sucre en nature peut pénétrer dans le; cristallin et lui faire perdre sa transparence. C'est ce que le docteur S.Weir Milchell, le premier*, reconnut, par im

• American Journal ofthe médical Sciences por January 1860. Le docteur fticlmrdioa {Journal de phtjtiologie du docteur Brown^ëquard. juillet 1860). tout eu rcmJiiiii Nmmagc au docteur Mitcliell, avance que Kunde, quelques années auparavant, avait ditrchl I i'tablir le même fait.

effet du hasard, en expérimentaDt sur un tout autre sujet : Tabsorption du woorara ou curare à travers les membranes animales. L'estomac d'un lapin dans lequel on avait introduit une solution de woorara ayant été plongé dans du sirop, au bout de deux heures on injecta environ deux drachmes de ce sirop sous la peau d'un pigeon, qui n'en éprouva aucun effet nuisible. Un drachme et demi du même sirop fut injecté ensuite sous la peau d*une grenouille, et celle-ci mourut dans l'espace de cinq heures. Cependant l'examen du sirop ne permettait pas de penser qu'une proportion quelconque de woorara y eût pénétré à travers les paroit de l'estomac. Comment donc la grenouille était elle morte ? Le docteur Mitchell supposa que la quantité de sucre injectée était trop considérable relativement au volume de l'animal, et il entreprit une série d'expériences pour vérifier le fait : il parvint ainsi à reconnaître que le sucre peut réellement être toxique dans certaines conditions ' ; mais il découvrit en même temps qu'une forme particulière de cataracte se produit constamment dans ces mêmes conditions.

M. Richardson a repris ces expériences et les a variées extrêmement {Journal de physiologie du docteur Brown-Séquard, 1860). Il a remarqué que, pour produire la cataracte, le liquide injecté devait avoir un poids spécifique de plus de 1,045, c'est-à-dire supérieur à celui du sang. L'opacité de la lentille durait aussi longtemps que la densité anormale du sang, et disparaissait ou était empêchée par l'immersion de l'animal dans l'eau. On observait souvent, en même temps qu'une forte opacité lenticulaire, des convulsions, qui parfois s'élevèrent jusqu'au tétanos. L'auteur vit se produire la cataracte par le moyen des sels, comme par les sucres, toutefois avec une exception remarquable, fournie par l'iodure de potassium, qui donnait lieu à un affaisement général plus prononcé que par tout autre sel, mais qui laissait in-

« • On n'ignore point, dit Tillustre Giacomini, que le sucre est un poison pour les grenouilles, et même pour les vers intestinaux, au dire de quelques auteurs. « (Matièr$ mé* dieale^ traduction de Rognetta et Mojon, Prolégomènes, p. 11.)

variablement la lentille dans son état ordinaire. L'opacité, suivant M. Richardson» a lieu par endosmose, c'est-à-dire en vertu d'un phénonoëne purenaent physique, et TefFet produit, pour lui comme pour le docteur Mitchell, ne saurait être comparé à une simple dessiccation. Le docteur Mitchell et Hunt avaient vu que i*opacité commence par la surface postérieure de la lentille,et c'est aussi ce que M . Richardson a observé le plus souvent; mais quelquefois, par exception à la règle, il Ta vue débuter par la face antérieure. Comme ces observateurs, il admet que la capsule reste transparente. Quatre fois il a reconnu la présence du sucre dans des cristallins très -opaques, au moyen d'un réactif approprié. Il a constaté certaines différences entre la cataracte sucrée^ qui est large, molle et d'un blanc de perle, et la cataracte saline^ qui est plus resserrée, plus ferme, mais de la même nuance. Il a reconnu des différences suivant les solutions, tant pour l'intensité que pour la durée de l'effet, même à densité égale : Ainsi, l'effet était plus prompt et plus durable avec les sucres de canne et de lait qu avec le sucre de raisin ; moins rapide, mais plus durable, avec le sucre de lait qu'avec le sucre de canne. Parmi les sels, les chlorures se sont montrés les plus actifs ; ensuite venaient les sulfates. La règle a été que l'opacité augmentât après la mort; par une exception frappante, l'opacité produite par le sulfate de potasse disparaissait complètement après la mort de l'animal.

M. Lécorché n'accepte point ces données; du moins il rejette la conclusion qu'on en lire; il dit: « En exagérant, comme le fait Richardson, les conditions qui commandent l'apparition d'un phénomène de physiologie pathologique, on en change la nature; aussi je pense qu'on ne doit ajouter qu'une confiance limi* tée aux résultats obtenus par ce physiologiste. Lorsqu'il plonge les animaux sur lesquels il expérimente dans des solutions saturées de sucre, il grossit outre mesure les causes possibles de la cataracte diabétique par l'humeur aqueuse, qui, fûtrclle sucrée, n'alteindriat certainement pas un tel degré de saturation ; il sub-

a%TARACl

lilue raction de lois pliysiqucs à celle de lois physiologiques!!; L'opacité dont parle Riehardson n*a rien d'extraordinaire; eîT< tient, si elle evisle, h la iiu^me eause que la coloralion (les tis*iis, lors dlnjections iodées dans les cavilés normales ou aecidca-» telles; elle lient à la môme cause que la eoloratiou des os, chef les animaux nourris de garance : à llmbibition. Ce qui le prouve, c'est la rapidité avec laquelle disparaît cette opaeîttî, lorsqu'on plonge le cristallin dans Feau dîslillée. Celte faeitlté qu*ont les cristallins à reprendre leur Iransparenee différrnrie Topacité des cataractes produites par Richardson de celle des véritables cataractes diabétiques^ qui persiste lors même que, la glycosurie s'améliorant, les sécrétions cessent forcément de renfermer autant Je sucre, et qui tient évidemment a des Usions de structure. » M, Lécorché, dont toutes les opinions mérilent examen, se tromperait gravement si! supposait, comme on pourrait le croire, que M, Rictiardson n*a fait que ploniftr te animaux dans des solutions saccharines; il a fait plus et mku\^ il a opéré par injection. Quant à prétendre que le phénomène est purement physique et revient à llmbibition, je confesse «jue je ne vois pas autre chose dans les phénomènes osmotiqiifs de l'organisme; c*est rimbibition s'acco m plissant sous IVmpire des conditions organiques, mais avant tout, c'est llmbibilion, c^est-à-dii-e un phénomène physique. Il faut bien sTiabiluer à penser qu'il n'y a rien que de physique et de chimique dans rorganîsme vivant* ; seulement par cela même qull vit, cet organisme modifie et commande jusqu'à un certain point cette physique et cette chimie. J'avoue également que je n'ai jam^ compris lobjection de MM, Serres et Doyére contre les expé^ riences de M. Flourens sur la nutrition et le développement dte

* Dam rbomniai l'èire idû?i] e»t I. k fuis subordonad et dîntiïict : Bubordimné l'ordre des phénoiti6n<'s sensibles ^ distmr.t devant ta raisoD t»u le stulimeat, qui lai gntnt une dur^o Itid^fînîif H de hanttïs deatinéf i. Mais, iei» ions <H»iiMd#roiit 1^ vivamldu point de rue dit pliéaoïBèiiet itnMblfi, et de et fiiAl de nuê nous lilMOi, i «otitniUiction s^rîeusï! passible, qu'il eat soumis, exeluiifcmcQl soumis à IVinpirt d<« physiques et chimiques.

OS, consistant à dire que la garance pénétrerait dans le tissu osseux par imbibition. Comment donc la fibrine dissoute, par exemple, pénètre-lrelle dans le tissu musculaire^ si ce n'est par imbibition? Seulement, la fibrine devient muscle, s'assimile, tandis que la garance ne devient pas os, ne s'assimile pas; mais cela ne change pas le mode de pénétration.

L'objection tirée de la rapide disparition de l'opacité artificielle par le simple effet de l'eau distillée me frappe davantage. Reste à savoir si cette disparition rapide ne dépend pas de ce que, la cataracte artificielle étant toujours de date récente, le sucre n'a pas le temps de s'identifier à la substance de la lentille. D'un autre côté, la cataracte accidentelle ou pathologique elle-même peut disparaître et se reproduire pour disparaître encore ; nous en verrons bientôt un exemple. Eb somme, les objections de M. Lécorché aux expériences de MAL Mitchell et Richardson sont loin d'être convaincantes»

* M. Lécorché a expérimenté à son tour : ayant injecté de l'eau sucrée dans les chambres de l'œil, sur des lapins, il ne vit aucune opacité se produire dans le eristallin. Mais qu'est*ce que de pareilles expériences peuvent prouver eoâtre les précédentes? En résultera-trdl que , dans celles-ci ^ le cristallin ne soit pas devenu opaque par suite de l'introduction du sucre dan» Véconomie? D'autre part, supposons que, dans les expériences de M. Lécorché, le cristallin fut devenu opaque? Évidemment Fauteur en aurait conclu que le sucre de l'humeur aqueuse pourail donner lieu à la cataracte diabétique. Et pourtant le sucre aurait-il pénétré autrement que par imbibition? L'auteur aurait donc adopté, avec une entière bonne foi, la même conclusion ifM nous le VG^mis répudier, quand elle lui est fournie par des expériences qui l'emportent sur les siennes; car le sucre injecté sous la peau passe dans le sang pour être exsudé, tandis fae le sucre injecté par la cornée estmb en contact directement et immédiatement avec la lentille, d'où il suit qu'en définitive les expériences de M. Lécorché ont un caractère pu-

renient mécanique. J'ajoute que, dans ces expériences , sll survenait une opacité cristalline, on aurait toujours la crainte qu'elle n'eût été produite par l'opération elle-même, indépendamment de l'action du sucre.

Dans les expériences de MM. Mitchell et Richardson (et dans la cataracte diabétique, en admettant un moment qu'elle soit due à la présence du sucre en nature), est-il nécessaire, comme nous l'avons sous-entendu jusqu'ici avec M. Lécorché, que le sucre soit fourni par l'humeur aqueuse? Gela est-il probable? Remarquons d'abord que l'opacité commence, règle générale, à la partie postérieure du cristallin, qui est en contact avec le corps vitré, sur lequel il imprime même une légère dépression. Ensuite, il est bien vrai qu'il n'y a de vaisseaux dans la capsule cristalline (dans sa moitié postérieure), que pendant la vie intrautérine et chez les très- jeunes sujets, et que, par conséquent, il semblerait qu'il ne pût rien lui arriver directement par les voies circulatoires; mais il est également vrai que lorsque la capsule présente des granulations graisseuses, par exemple, il faut bien qu'elles lui viennent du dehors, et elles ne peuvent lui venir que par les vaisseaux. L'aberration nutritive suppose et démontre la nutrition. Si la règle veut que la cataracte diabétique débute à la partie postérieure du cristallin, si elle affecte souvent les jeunes sujets, cela ne tiendrait-il pas précisément à ce que les vaisseaux hyaloïdiens sont en arrière et à ce qu'ils sont plus perméables à mesure que l'on approche du premier âge? Du reste, je cherche, je discute, mais je me garderais bien de rien affirmer.

« Une dernière raison me porte à croire, dit M. Lécorché, que ce liquide (l'humeur aqueuse) ne participe point à la production de la cataracte: c'est que, fût-il saturé de sucre, il serait difficile de comprendre comment il ne manifeste son action altérante sur le cristallin qu'au bout de dix-huit mois, deux ans (et beaucoup plus sans doute, car dans les cas auxquels l'auteur se réfère, le diabète remontait probablement bien au delà de dix-huit mois

DE L.\ CATARACTE DIAIiÉTIQUE. 501

el deux ans). »> Quant à moi, je trouve naturel que le cristallin, dont la nutrition est si obscure , si faible , ressente tardivement les effets du diabète, quelle que soit la manière dont celui-ci agisse sur lui. M. Richardson fait une remarque ingénieuse qui trouve sa place ici : ce serait quand l'émission de Turine sucrée n*est pas très-abondante, c*est-à-dire, suivant lui, lorsque le sucre est retenu en grande partie dans le sang, que ce produit tendrait à se déposer dans le cristallin.

M. Lécorché se résume en disant que « pour pouvoir attribuer un rôle important à l'action de la glycose dans la production de la cataracte, il faudrait d'abord prouver, par des analyses préalables, que, chez les diabétiques cataractes, le cristallin et l'humeur aqueuse contiennent du sucre.. •• » Rien de plus juste. En l'absence de cette preuve, on ne peut rien affirmer, rien conclure. Mais les expériences de MM. Mitchell et Richardson sont telles qu'il faut que la question soit suivie.

c. Ruete attribue la cataracte au dédoublement et à la transformation acide du sucre de l'humeur aqueuse, ce qui est purement imaginaire. Dans les expériences de M. Richardson, le sucre a été retrouvé en nature dans le cristallin.

d. Lohemeyer ne reconnaît que deux espèces de causes de la cataracte en général, savoir l'appauvrissement et l'altération des liquides, et M. Lécorché accuse hautement la première. « En présence, dit-il, de l'émaciation qu'amène tout diabète qui a suivi son cours; lorsqu'on constate des tubercules pulmonaires, une diarrhée coUiquative; lorsque partout la vitalité s'éteint; lorsque l'inflammation la plus légère est suivie de gangrène ; lorsque le sphacèle envahit, parfois spontanément, des surfaces étendues; lorsqu'on assiste chaque jour à cette mort graduelle qui se traduit par la chute des cheveux ou la carie des dents, il n'y a rien d'étonnant qu'un organe dont la vitalité est fort peu prononcée, même à l'état normal, que le cristallin, dont la nature rappelle celle des productions épidermiques, soit soumis aux mêmes lois, et qu'il cesse de vivre au moins physiologiquement. »

Malgré son apparente légilimilé, celle déducUon torabe devaj ce seul fait, que souvent, comme je Tai dcjà dit, et ù l'instar d accidents gangreneux les jÀm graves, la cataracte se dévclojï] eliex des diabétiques qui offrent IouIcîh les apparences de la saolé L'idée d'une lésion de même ordre que la gangrène se pi senle nalurcllemenl à Tespril, quand il s'agit de la cataracte dia^ bélique; mais nous savons que la gangrène diabéfique procède de rindammation, et nous ne trouvons pas ici les conditions é riiiflammaliou-

e. M, Miallie, naturellement, explique la cataracte diabétiqut; par Tacidi fi cation des humeurs de ToeiL II présente à ce sujets dans s^s Éituies phai^aci^idiques^ des considérations ingénieuses: H Les effets curaiifs obtenus, dit-il, soit avec les eoHvres de Leyîison, dont la base est Tammoniaquc galeuse, soit avec le collyre de Gimbernat, dont ractîon est due à la potasse eausliquc, soit enfin avec le borax, avaient sans doute rapport à dei cas de cataracte naissante.,.. La médication alcaline nousparail devoir être essayée contre la calaracte. Pour être efficace, elle exigerait une certaine énergie et ne serait possible qu'au début de la maladie* Elle se composerait de l'emploi simullaiié d« ramnioniaque gaxeune dirigée avec précaution sur Torgaiie malade, de Tusage interne de médicaments alcalins, tels que le bicarbonate de soude, l'eau de Vicby, l'iodure de potassium, et i^ radniinistration des bainî^ alcalins. Les chances devieodrmfîtl plus favorables encore si le traitement était secondé par une ilimentation végétale..,. Le trailemenï vanté par certains ebHatans qui pré tendaient guérir toutes les cataractes sans opéralio* avait pour base Tiodurede potassium. Le docteur Rau (de Brème) avance que Fusagc prolongé de riodure de potassium fait liî^jiaraître l'opacité du cristallin; il a fait en dehors de réeonomie de expériences qui corroborent les nôtres- Il a placé u» crisUBin cataracte dans une solution d'iodure de pçlassium: après rmirlquatre heures île macération, il a pu distinguer des lettres à Invers le eor|ïs opaquCj qui avait repris par le bain iodo^alcaliu ant

partie de sa transparence..,. D'après des recherches qui nous sont propres, la cataracte non traumatique est plus fréquente chex les carnivores que chez les herbivores, qui ont toujours^ les humeurs très-alcalines ; elle ne se présente jamais chez les^ vidangeurs, constamment exposés aux émanations ammoniacales. » Celte théorie est ingénieuse; mais je dois faire observer que les alcalins pourraient dissoudre la cataracte sans qu'elle procédât d'un excès d'acidité , pas plus que n'en procèdent, par exemple, l'engorgement hépatique que résout l'eau de Vichy ou l'exostose syphilitique que dissipe Tiodure de potassium.

/*. La nutrition de l'œil, comme d'ailleurs toute nutrition, est sous l'influence du système nerveux. Ne savons-nous pas que les humeurs se troublent, que la cornée s'ulcère et se perfore après la section intra-crânienne du trijumeau? Or, on ne peut douter que le sucre n'exerce à la longue une action nuisible sur le système nerveux, action qui s'exprime, soit par des lésions matérielles appréciables, voire par l'ulcération du cerveau, soit par des lésions inappréciables aux sens ou dynamiques. Que le centre visuel encéphalique (car il y a certainement un point circonscrit de l'encéphale, c'est-à-dire un centre où aboutissent respectivement les impressions visuelles, auditives, olfactives, gustatives; les impressions de la tactil ité étant probablement généralisées dans l'encéphale comme elles le sont à la surface impressive), ou que le nerf optique, on que la rétine, ou que le nerf trijumeau dans ses fibres sensitives, soient lésés sous l'influence du diabète^ on verrait survenir Tamblyopie; que les fibres ganglionnaires qui président à la nutrition de l'œil soient lésées, et l'on verrait se produire l'opacité du cristallin. Telle est la conjecture que j'ose soumettre à l'examen des pathologistes , et que je suis loin de présenter comme exclusive de toute autre explication pathogénique.

C'est ici que je me suis réservé de consigner et de commenter un fait très-singulier, très-important, dont la pathogénie est dif-

ficile à établir; fait emprunté à un journal de médecine anglais par les auteurs du Compendium de médecine pratique, et rappelé en dernier lieu par le docteur Tartivel, dans un article clinique fort intéressant sur le diabète. (VUnion médicale, 29 décembre 1863.)

CXLI. Cataracte et diabète ayant alterné plusieurs fois. Marasme, Mort. — Une jeune fille, ftgéc de quinze ans, était affectée, depuis quatorze mois, d*une double cataracte dont le développement avait été si rapide que, dans Tcspace de vingt jours, les cristallins avaient acquis la couleur et Topadté du lait; ils paraissaient aussi avoir augmenté de volume et formaient une espèce de saillie à travers les pupilles très-dilatées ; la malade pouvait à peine distinguer le jour d*avec la nuit. Elle avait des douleurs d'estomac, de la dyspnée, de la toux, des sueurs nocturnes. La menstruation, établie à onze ans, avait été régulière pendant deux ans, et alors s'était supprimée brusquement.

Au bout d*un an se manifestèrent tous les symptômes du diabète; et, à mesure qu'ils se prononçaient, les pupilles et les cristallins revinrent à leurs dimensions naturelles; ceux-ci commencèrent bientôt à changer de couleur, à reprendre leur transparence, si bien qu'au bout de quelque temps, il n'y eut plus trace d'opacité et que la vue fut parfaitement rétablie.

Après un nouvel espace de temps, assez long, les symptômes diabétiques commencèrent à diminuer à leur tour : la sécrétion urinaire resta abondante, mais la quantité de sucre qu'elle contenait était devenue très-minime. La malade se trouvait dans un état assez satisfaisant, lorsque, tout à coup, elle fut prise d'une violente céphalalgie, à la suite de laquelle se développa une nouvelle cataracte double, qui disparut comme la première, lorsque le diabète eut reparu, accompagné d'un flux énorme d'urine très-sucrée. Quatre semaines suffirent pour amener le marasme et la mort.

Voilà le cas que M. Fauconneau-Dufresne regardait comme une preuve contre l'existence de la cataracte diabétique; mais on ne peut rien établir d'après un seul fait, et, d'autre part» il n'est peut-être pas impossible de comprendre la pathogénie de ce cas, en s'éclairant de ce principe que les manifestations morbides qui peuvent se substituer l'une à l'autre et alterner dépendent nécessairement de la même unité morbide. C'est ainsi que le furoncle et l'anthrax» qui se substituent quelquefois à la goutte articulaire, peuvent être et sont des accidents goutteux. C'est ainsi que l'angine granuleuse, qui se substitue

souvent à une manifestation herpétique» peut être et est ellemême un accident herpétique. Se pourrait^il que pareillement la cataracte et le diabète fussent, dans le cas ci-dessus, des manifestations subordonnéesà une même holopathie? Gela se pourrait, car il y a des raisons de considérer la cataracte comme liée, dans certains cas, à la diathëse urique, à laquelle ressortit la variété la plus commune du diabète.

Mais, au lieu de dépendre de la même cause générale^ les deux affections, cataracte et diabète, pouvaient dépendre de la même cause locale ou cause prochaine analomique commune.

En effet, nous savons qu'il existe une variété encéphalique du diabète; nous savons aussi que cette variété importante dépend le plus souvent de la lésion d*un point précis de Tencéphale; nous savons, enfin, que le centre visuel encéphalique et Torigine du nerf de la cinquième paire, qui joue un si grand rôle dans la vision, sont à proximité de ce point précis, et que, par conséquent, il peut exister une lésion commune et de ce point et du centre visuel encéphalique et de la portion de Tencéphale d'où le nerf trijumeau tire son origine. Cela étant, on pourrait comprendre que la lésion commune, s'exagérant tantôt dans un point, tantôt dans Tautre, occasionnât soit le diabète, soit un trouble de la nutrition de Tœil et par suite l'opacité du cristallin, soit même Talbuminurie : car on retrouve ici, seulement plus étendue, Texplication pathogénique que nous avons proposée au sujet du fait de M. Lecadre (page 461), dans lequel l'albuminurie alterna avec la glycosurie. La seconde apparition de la cataracte fut précédée d'une violente ciphalalgief et cette circonstance me parait avoir de l'importance pour la pathogénie , en ce qu'elle tendrait bien à prouver que la lésion initiale productrice de la double opacité avait son siège dans l'encéphale.

Un fait très*inattendu pour la plupart des chirurgiens, et qui résulte de l'observation du journal anglais, c'est la possibilité de la disparition spontanée de la cataracte. Il y a vingt ans, chez un bomme de cinquante ans environ, atteint d'une névralgie horri*

blement douloureuse des deux branches supérieures du nerf facial, je vis survenir, derri* re la pupille, une opacité que i jugeai ôlre une calaracle- Au bout de quelque temps la névralgie avait cédé et Topaeité avait dis^paru. Je fus si étonné que je cfaiguis d'avoir mal vu lorsque j'avais cru recoH naître l'opaeité tri talline^ et je n*osai rien publier à ce sujet, même sous !a foni du doute. Je l'use aujourdlmi, cl j^ajoute qu'il y a peut-être là m indice à suivre,

Traiieffteiit. — Deux conditions sont iodis|iens l]>1l> au 8U< de Topération, 1 une locale et commune à toutes les cataractes, Taulre générale et propre à la cataracte diabétique. La condition locale et commune est que la rL^tine ait conserv é sa bcnsibilité, ou, plus généralement, qu'il n'existe aucune autre \Hm de TœiU qui, la cataracte opérée, puisse maintenir irrémédiable' ment la perte de la vue. La condition générale et propre e^ït que l'on ait fait cesser la glycoémie ou au moins qu'on t*ail réduite Irès-nolablemenl par le traitement anti-diabétique. Les nmbrcux revers qui, pendant longtemps, suivirent ropérallon, à lel point que des chirurgiens distingués, notamment M- Cha^gnac, avaient renoncé à la pratiquer, venaient encore plu» du défaut de cette condition essentielle que du mauvais choix Ju procédé.

On ne doit pas considérer^ et Ton verra que M. de Gméfe m considère pas comme une contre-indication formelle de Tapera* tion, raffaiblissement irréparable de Torganisme , \ oué h mt prochaine dcstructicm, sous rinfluence par exemple de la plithisic pulmonaire, attendu que c'est encore une cousolalioû pour «b malade de revoir, ne fût-ce que pendant quelques jours, la lumière et par elle ceux qui lui sont cliers*

Il faut le répéter, ce qui est d'absolue nécessité, c*est deirailtf et de réduire le diabète avant de faire ro(H?ration- Et comineMBê pas redouter une opération, particulièrement sur Vœil, diet les glycosuriques non amendés, quand oa sait, par une feute d'exemples, quels accidents terribles les plus légères ble^sfure

peuvent leur occasionner? u II y a quelque temps, dit M. Galezowski, M. Desraarres opérait ces malades (les cataractes diabétiques) par rexlraction avec excision d'une large partie de l'iris; cela ne réussissait pas. Il a renoncé à celte méthode, et il fait maintenant rextraction ordinaire sans l'excision de l'iris; seulement il attend, avant d'entreprendre Topération, que l'organisme se soit complètement modifié par un régime convenable et que les urines ne contiennent plus de sucre au moins depuis deux ou trois semaines. De cette manière, nous avons obtenu, cette année (1863), à la clinique, deux guérisons complètes sur deux malades, dont l'un a été opéré par M. Desmarres père et l'autre par M. Desmarres fils. » {Gazette des Hôpitaux, 30 mai 1868).

M. Desmarres, on le voit, exige qu'il n'y ait plus trace de sucre dans les urines. Malheureusement, dans quelques cas, malgré le traitement anti-diabétique le plus complet, on ne peut obtenir ce résultat. Faudrait-il donc alors ne pas opérer, et se refuser absolument aux supplications du malade? Je ne le crois pas, et il me suffirait qu'il y eût une très-notable diminution de la glycosurie. Seulement, je ne laisserais pas ignorer au sujet, ou à ses proches, les chances défavorables que la persistance du diabète ferait peser sur l'issue de l'opération. Du reste, dans le cas même où le sucre a complètement disparu des urines, il faut encore faire quelques réserves, parce que, malgré tout, quand les tissus ont été longuement modifiés par la glycoémie, il est toujours à craindre qu'il ne leur reste quelque propension à rinOammation et à la gangrène.

Extraction ordinaire. — C'est le procédé actuellement suivi par M. Desmarres, et l'on vient de voir qu'il a parfaitement réussi dans deux cas. 11 n'est pas moins vrai qu'il expose infiniment plus que le suivant à l'inflammation et à la désorganisation de l'œil.

Extraction linéaire. — C'est M. Slœber de Strasbourg qui employa le premier ce mode opératoire dans la cataracte diabétique; voici dans quel cas :

CXLU. Fait de M. Slœher,^ Diabète. Cataracte molle des deux côtés. Extractûm linéaire. Guérison des cataractes.— Rosalie Sc\tz^ âgée de vinglrtroisans, afTectée de diabète depuis quelques mois\ entre à la clinique ophthalmologique le 18 février 4856. La quantité de glycose contenue dans Turine est considérable, la maigreur extrême. Depuis plusieurs mois, la vue a progressivement diminué, et aujourd'hui la malade ne distingue que le jour de la nuit.

A Texamen des yeux, nous trouvons ces organes bien conformés extérieurement; les iris bleus, poussés en avant, se contractent lentement; les cristallins sont opaques, volumineux, et présentent tous les caractères des cataractes molles.

Le cas étant très-favorable à Textraction linéaire, je me décide à recourir à ce procédé.

Le 24 février, la pupille de Tceil droit ayant été fortement dilatée, je procède à Topération ainsi qu'il suit : la malade étant couchée sur un lit, les paupières écartées par un aide, je fixai Toeil à sa partie interne au moyen d*une pince, tenue de la main droite, et j'enfonçai, de la main gauche, un kératotome à travers la cornée, jusque dans la capsule du cristallin. La ponction est faite du côté externe de la cornée, un peu en dedans de la partie qui correspond an bord popillaire de Tiris ; le tranchant du couteau est dirigé vers le bas. La lame ayant pénétré assez avant pour ouvrir la capsule et faire à la cornée une incision de sept à huit millimètres, fut retirée; l'humeur aqueuse et une petite quantité de matière cristalline s'échappèrent immédiatement. Je saisis ensuite la curette de Daviel ; je pressai légèrement sur la sclérotique, à sa jonction avec le bord externe de la cornée, de manière à entr'ouvrir les lèvres de la plaie, et nous vîmes immédiatement la matière cristalline s'échapper par la plaie de la cornée, sous forme d'une gelée molle, et la pupille devenir complètement nette.

L'œil fut fermé au moyen de deux bandelettes de taffetas gommé, et des compresses froides y furent appliquées pendant six heures ; aucun symptôme morbide ne se manifesta. Le lendemain, l'œil ne présenta aucun signe d'irritation. Je le tins fermé encore pendant deux jours; puis je le mis à l'abri d^une lumière trop vive en faisant portera la malade des lunettes à verres bleus; la vue était trèsbonne, et la guérison s'est maintenue. La malade fut évacuée sur la clinique interne, pour être traitée du diabète; elle n'y resta que quelques jours, et demanda à rentrer chez elle. Au mois de décembre, j'ai eu de ses nouvelles; sa vue était toujours bonne, mais le diabète n'avait pas été guéri.

J'avais en soin de recueillir dans un verre de montre la matière cristalline; je la remis à notre savant pharmacien de l'hôpital, M. Hepp, qui n'y trouva aucune trace de glycose.

Deux ans après, en 1858, M. de Graëfe fit connaître le cas suivant dans lequel il avait obtenu, à son tour, un beau succès.

* il faut entendre que le diabète avait été conttaté depuis quelques mois seulement.

CXLIII. — Fait de M. de Graëfe. — Diabète. Phthisie probable. Cataracte double. Extraction linéaire. Cuérisan des cataractes. — JeuDe homme de dix-neaf ans, atteint de diabète 'depuis quelques années. Au moment de son entrée à la clinique, il était pftle, amaigri, toussait depuis quelques mois, bien qu'il n'y eût pas de signes évidents de tubercules ; son urine contenait beaucoup de sucre. La cataracte dont il était affecté, sans doute de la nature des cataractes striées, dont le développement est si brusque, datait de trois mois sur Tun des yeux, et de quinze jours seulement sur Tautre ; la cécité n'était complète que depuis quelques jours. Quoiqu*on ne pût prévoir la durée de la vie de ce malade, ce n'était point une raison pour le laisser aveugle; il était au moins permis de pratiquer l'extraction linéaire, qui ne pouvait en rien aggraver Tétat de ce jeune homme. Cette opération fut exécutée sur les deux yeux dans la même séance ; la guérison survint sans accident. Le malade resta deux jours au lit; le troisième jour, il quittait la chambre, et le huitième, il rentrait dans son pays; la vue était aussi bonne qu'elle eût pu l'être après l'opération de toute autre cataracte.

En 1860, on comptait cinq autres exemples de l'emploi heureux de ce mode opératoire (Lécorché) ; et il faut bien qu'en effet il soit d'une grande bénignité, car, dans le cas de M. Stœber et dans celui de M. de Graëfe, les seuls dont nous connaissions le détail, on ne s'était pas occupé de modifier l'état général par le traitement spécial : ce qui, d'ailleurs, malgré le succès, n'est pas un exemple à proposer; d'autant plus que M. de Graëfe va beaucoup trop loin en avançant que l'opération ne pouvait en rien aggraver l'état de son jeune malade. Comment une plaie de la cornée serait-elle si absolument inoffensive quand la moindre écorchure, chez un diabétique, peut donner lieu aux plus épouvantables désordres ?

Extraction linéaire avec iridectomie ou extraction linéaire modifiée. — Quand la cataracte n'est pas tout à fait molle ou qu'il existe de légères adhérences de l'iris au cristallin, ou seulement quand il y a présomption de Tune de ces circonstances, on préconise l'extraction linéaire modifiée, qui a également très-bien réussi entre les mains de M. de Graëfe. Elle permet d'éviter la contusion de l'iris par un cristallin encore trop consistant ou par les instruments souvent nécessaires pour terminer l'opération; partant, elle diminue les chances d'inQammation irienne, point de départ

du phlegmon de l'œil après Topération, suivant le célèbre ophthalmologiste; et, en s'opposant à lia compression inlra-oculaire par congestion irienne ou supersécrétion de l'humeur aqueuse, elle empêche la procidence de llris à travers la plaie eoméenne. M. Lécorché se persuade qu'à raison de tant d'avantages, ce procédé, dont le seul inconvénient est de laisser une pupille irrégulière, est destiné à devenir le mode opératoire habituel de la cataracte diabétique.

Broiement. — Le broiement est une mauvaise opération, surtout dans la cataracte diabétique, qui exige tant de précautions. 11 n'a donné à M. Ârlt que des succès incomplets. Dans un cas de M. Hancock, il fallut y revenir à quatre mois d'intervalle, et, la seconde fois, une inflammation survint qui excita de vives appréhensions.

Extraction ordinaire ou à lambeau avec iridectomie , en deux fois. — « Lorsqu'on se trouve exceptionnellement en présence d'une cataracte dure, l'extraction linéaire, même modifiée, devient impraticable. On doit alors imiter l'exemple de M. de Graëfe, qui, dans un cas analogue, eut recours à la méthode à lambeau, et, voulant se mettre à Tabri des accidents qu'elle peut déterminer, fit l'opération en deux fois. Il commença par pratiquer une pupille artificielle; puis, quand les plaies furent cicatrisées, n'ayant plus à redouter la contusion de l'iris par le cristallin, et le décollement du lambeau par une sécrétion frèsabondante de l'humeur aqueuse ou par hernie de Hrîs congéstienne, il procéda au second temps de l'opération, c'est-à-dire à Textraction du cristallin par la méthode à lambeau. » (Lécorché.) Nous avons vu, par une citation de M. Galezowski, que Bf . Desmarres avait d'abord opéré ses diabétiques par l'extraction avec iridectomie, et que « cela ne réussissait pas. » Mais M. Des- . marres opérait en une seule foisy outre que, peut-être, il n'avait pas encore reconnu, à cette époque, l'importance du traitement général préalable.

Abaissement. — Je n'en parle que pour rappeler que la seule

fois qu'il ait été employé, le sujet (garçon de seize ans et demi opéré par M. Guersant), mourut brusquement.

Aspiration. — Un savant et habile chirurgien, M. Larrey, regarde, d'une manière générale, ce procédé comme pouvant rendre de grands services. Si l'on peut songer à aspirer le cristallin cataracte, ce doit être lorsqu'il est mou et volumineux, c'est-à-dire dans la cataracte diabétique, qui se présente généralement avec ce double caractère.