LIGAMENT LARGE DU FŒTUS

ment rond remonte sur la fosse iliaque et se porte vers le trajet inguinal.

La paroi postérieure est plus oblique, sa limite supérieure est indiquée par la trompe en avant ; le ligament de l'ovaire et l'ovaire, en arrière. Plus en dehors, un cordon de fibres lisses se détache du pôle supéro-externe de l'ovaire et de la frange du pavillon, et s'étale dans la fosse iliaque dont il fronce le péritoine. En arrière de ces fibres lisses, on observe un autre soulèvement péritonéal qui en est indépendant, Il répond au cordon vasculaire tubo-ovarien, lequel ne pénètre pas encore dans le bassin à cet âge. La surface péritonéale postérieure, arrivée à la paroi, s'y refléchit comme l’antérieure, mais se dirige en arrière. Sa ligne de faîte, elle aussi, constituée par le cordon de fibres lisses et le cordon vasculaire, remonte sur la fosse iliaque.

L'espace triangulaire, compris entre le ligament rond en avant, la trompe, l'ovaire et les cordons qui leur font suite sur la fosse iliaque, présente donc une base évasée. Le péritoine qui le tapisse se prolonge en dehors avec celui de la fosse iliaque, de même qu'il se continue en avant et en arrière avec celui des faces divergentes du coin, après réflexion à angle presque droit sur leur ligne de faîte. Ce péritoine est déprimé entre le ligament rond et les annexes, comme s'il avait tendance à s'introduire entre les deux ordres d'organes, à les pédiculiser isolément de façon à unir l’utérus à la paroi par un double méso, l’un contenant le ligament rond, l’autre les annexes, les deux mésos semblant descendre l’un et l’autre de la fosse iliaque vers l'utérus.

Cette disposition laisse entrevoir ce qui s’est passé et fait présumer que le ligament large résulte, en partie, de l'entratnement dans le bassin, et de la plicature dans le sens transversal, d'un méso primilivement longiludinal et inséré sur la fosse iliaque, c'est-à-dire sur le côté de la cavité pelvienne et au-dessus d'elle.

Qu'on nous permette d'expliquer sommairement, mais d’une façon plüs complète, tous ces faits, en rappelant le mode de déve-

loppement de l'utérus, des trompes et de l'ovaire, et leur topographie chez l'embryon.

On sait que l'ovaire se développe aux dépens dela partie interne du corps de Wolff et que les canaux de Müller, origine des trompes et de l'utérus, naissent de la partie externe de cet organe. Le corps de Wolff, organe transitoire chez les animaux supérieurs, est situé dans la région lombaire. Un faisceau de fibres lisses, sous-péritonéales unit son extrémité supérieure à la face abdominale du diaphragme. Les fibres lisses soulèvent un repli que Külliker (1) a décrit sous le nom de ligament diaphragmalique. L'extrémité inférieure du corps de Wolff est attachée à la région inguinale par un organe analogue, qu’il a appelé ligament inguinal. Le corps de Wolff et ses ligaments ont tendance à s'isoler de la paroi et soulèvent un méso longitudinal continu, du diaphragme à la région inguinale, Le méso possède par conséquent deux faces péritonéales : l’une qui regarde la ligne médiane, que nous nommerons médiane: l'autre qui est tournée vers la partie latérale du corps, que nous nommerons latérale.

Lorsque le corps de Wolff disparaît, l'ovaire et le canal de Müller,qui en sont des restes, reçoivent les insections des ligaments diaphragmatique et inguinal. Le ligament diaphragmatique disperse ses fibres sur le pôle supérieur de l'ovaire et le pavitlon de la trompe ; le ligament inguinal semble s'attacher au pôle inférieur de l'ovaire.

Quant aux vaisseaux de l'ovaire et de l'extrémité supérieure du canal de Müller, ils naissent de l'aorte dans la région lombaire et se portent (ou se porteront) à la veine cave, au même niveau, presque transversalement dirigés sous le péritoine.

Mais les choses ne restent pas en cet état. L’ovaire et la trompe subissent une migration apparente, el l'utérus se constitue. Les

deux canaux de Müller, placés longitudinalement en dehors de

(1) KôLLIKER (A). — Æmbryologie où Traité complet du développement de L'homme et des animaux supérieurs. Trad. française sur la 2° éd. allemande, par

AIMÉ SCHNEIDER. Paris, 1882, p. 1001,

l'ovaire et de son ligament inguinal dans leur partie supérieure, sous-croisent le ligament inguinal, un peu au dessous de l'ovaire, pénètrent dans le bassin et vont s'ouvrir dans le sinus uro-génital, Ils restent d’abord indépendants l’un de l’autre. Dans ce trajet, ils

Fig. 9.—3 schémas destinés à faire comprendre le mode de formation du ligament large.

Ov.,ovaire ; M., canal de Müller ; 7>., trompe ; Zd., ligament diaphragmatique ; Li., ligament inguinal ; Lo., ligament de l'ovaire ; /r., ligament rond,

I. — Grand méso longitudinal primitivement tendu du diaphragme à la région inguinale de chaque côté de la cavité pelvienne.

IT. — Coupe du méso à sa base, — le méso À deux feuillets regardant : l’un m, la ligne médiane ; l’autrel, la partie latérale du corps. Il se subdivise en deux mésos secondaires, m O,méso ou aileron de l'ovaire, m M. méso ou aileron du canal de Müller. Ces deux mésos se fusionnent : en haut,;au moment où le ligament diaphragmatique va partager ses fibres à l'ovaire et au canal de Müller ; en bas, au niveau du croisement du canal de Müller par le ligament inguinal. — Le canal de Müller, pénétrant au-delà dans le bassin, entraîne le feuillet médian du méso longitudinal primitif et s’en fait un méso qui s'implante verticalement sur la paroi pelvienne latérale. Ce méso étant évidemment continu avec le grand méso longitudinal primitif, l'ensemble constitue une sorte de T dont la branche horizontale reste au-dessus de la cavité pelvienne et en dehors d’elle, et dont la branche verticale contourne le bord du bassin, puis s’applique, en descendant, à la paroi pelvienne.

IT. — Æntraînement du méso longitudinal primitif dans le bassin, vers la ligne médiane, par le rapprochement des deux canaux de Müller qui se fusionnent en un utérus U, Plicature du méso qui tend à devenir transversal comme le méso pelvien du canal de Müller figuré en IL.

soulèvent nécessairement le péritoine pelvien et entraînent un méso qui se branche sur le méso longitudinal primitif, comme une expansion de sa face médiane, Ce méso se voit avec la plus grande

FORMATION DU LIGAMENT LARGE At

netteté chez certains animaux (1) et même chez l'embryon humain.

Les canaux de Müller croisent également, à angle presque droit, les artères ombilicales situées contre la paroi du bassin. Ces dernières fournissent au point de croisement les artères utérines, pour le segment inférieur des canaux de Müller. Les utérines remontent de suite, le long du canal de Müller correspondant. Chacune d'elles chemine entre les deux feuillets péritonéaux soulevés par le canal de Müller, dans le méso qui l’unit à la paroi. Comme les annexes ne sont pas encore descendues dans le bassin, et que ce méso est une partie du ligament large, l'artère utérine paraît, chez le jeune, s'engager de suite entre les feuillets du ligament large.

Rappelons que les deux canaux de Müller restent isolés chez les animaux à utérus bicorne, mais qu'ils se fusionnent plus ou moins complètement sur la ligne médiane chez les animaux à utérus double, bipartit ou simple.

Le rapprochement des canaux de Müller achève de créer le ligament large, tel qu'il existe chez l'adulte. En effet, au point où chacun d’eux croise le ligament inguinal, il adhère intimement à celui ci. Ils ne peuvent se rapprocher l’un de l’autre, sans entraîner avec eux, vers la ligne médiane c’est-à-dire dans le bassin, le ligament inguinal et, par suite, le méso longitudinal primitif dont il fait partie. Aussi voit-on ce méso se plier, se couder à angle aigu au niveau du point d'adhérence. Sa face médiane, qui regardait en dedans, se plie en feuille double et tend à prendre la position transversale. Le méso transversal, que soulevaient déjà les canaux de Müller, s'étend alors par le haut

(1) V. par exemple la fig. 11 (embryon de cobaye, dans le mémoire de

BLUMBERG (M.) u. HEYMANN (B). — Ueber den Ursprung, den Verlauf und die Bedeutung der glatten Musculatur in den Ligamenta lata beim Menschen und bei den Saïügenthieren. Archin f. Anat. u. Phys, Anat. Abth. Leipzig. 1898, Hit. IV u. V, S. 263-287. Taf. XII, XIII, XIV. — Voir également les fig. 9 (embron de jument) et 16 (embryon de vache) pour saisir le mécanisme de l’entraînement vers le bassin du méso longitudinal primitif,

et s’accroit aux dépens du méso longitudinal. La surface péritonéale médiane du segment de méso compris au dessus du point d’adhérence du canal de Müller et du ligament inguinal, qui se réfléchissait sur le flanc et la fosse iliaque, perd pied sur cette fosse iliaque et devient flottante entre la paroi et l’utérus. La surface péritonéale médiane du segment compris au-dessous du point d’adhérence du canal de Müller et du ligament inguinal, qui se réfléchissait sur la fosse iliaque, perd pied sur cette fosse iliaque et devient flottante entre la paroi et l'utérus. Toute la surface péritonéale latérale est entraînée, elle aussi, vers la ligne médiane. Elle s'étale sur la fosse iliaque, perd pied sur cette fosse, s'étend et se déprime dans l’angle formé par la plicature du méso entraîné. Néanmoins, les extrémités du méso restent en place sur le plateau qui domine l’excavation pelvienne, témoignant de la situation primitive occupée par lui. Mais l'ovaire, le ligament de l'ovaire, la partie du canal de Müller qui représente la trompe, le ligament rond, sont entrainés dans le bassin et entrent dans la constitution du ligament large. Wieger (1) a démontré chez l’homme, Blumberg et Heymann chez les animaux, que la portion du ligament inguinal située au dessus du point d’adhérence avec le canal de Müller, c’est-à-dire du point autour duquel a lieu la plicature, forme chez l'adulte le ligament de l'ovaire; que le segment situé au-dessous forme le ligament rond. L'un et l’autre se continuaient jadis en ligne droite. Maintenant ils se continuent à angle aigu. Le ligament rond reçoit un vaisseau spécial qui lui vient de la paroi abdominale: l’artère spermatique externe. L’ovaire et la trompe, pendant leur migration apparente, entraînent le ligament diaphragmatique supérieur dont les restes constituent le ligament infundibulo-pelvien, Leurs vaisseaux primitivement transversaux,

quand l'ovaire était dans la région lombaire, deviennent obliques

(1) WieGER (G.) — Ueber die Entstehung und Entwickelung der Bänder des weiblichen (Genitalapparates beim Menschen, — Ein Beitrag zur Lehre des Descencus ovariorum, Arch. f. Anat, u. Phys. Anat, Abth, Leipzig. 1885. S. 349-360,

quand l'ovaire occupe la fosse iliaque puis le bassin. Ils soulèvent le péritoine en arrière du ligament infundibulo-pelvien et s'isolent eux aussi de la paroi chez l'adulte, formant le cordon vasculaire. Nous avions donc bien raison de dire au début de cet exposé que cordon vasculaire et ligament infundibulo-pelvien n'étaient pas deux termes équivalents, bien que chez l'adulte la distinction entre les deux organes soit souvent diflicile. Le ligament infundibulo-pelvien représente la crête du méso primitif; les vaisseaux soulèvent en réalité le péritoine du feuillet médian de ce méso avant de pénétrer franchement à sa base. Ils cheminent dans cette base, même après son déplacementets'anastomosent, bien entendu, avec l'artère utérine qui monte le long du canal de Müller.

La conclusion très importante à tirer de ces faits, au point de vue chirurgical, c’est que le ligament large de l'adulte est essentiellement dédoublable. Si l’on fend le péritoine compris entre le ligament rond d'une part, la trompe et l'ovaire d'autre part, on coupe en réalité le feuillet péritonéal latéral du méso primitif, on pénètre dans la plicature de ce méso et à son contact, on ouvre le ligament large. Les deux lames péritonéales juxtaposées par plicature, appartenant au feuillet médian du méso longitudinal primitif, se continuent, sans interruption, avec les feuilles du méso soulevé par le canal de Müller, dans son trajet pelvien. Nous avons dit que l'artère utérine cheminait entre les deux feuilles de ce méso. L'incision ainsi pratiquée conduit directement à l'artère utérine, pour mieux dire à la gaine hypogastrique qui contient ce vaisseau.

Toutefois, il survient encore chez l'adulte deux modifications qui doivent être expliquées. L’utérine, c'est-à-dire la gaine hypogastrique cesse d’être incluse entre les feuillets du ligament large, car l'insertion pariétale de celui-ci se déplace légèrement en avant pour former la fossette ovarienne. Le feuillet péritonéal postérieur du ligament large se réfléchit donc sur la paroi avant que de tapisser la face postérieure de la gaine hypogastrique, mais il est décollable de cette paroi, et quand on a pénétré dans le ligament

large on peut toujours arriver aisément à la gaine hypogastrique.

En second lieu, la surface péritonéale comprise entre le ligament rond et les annexes, qui représente la face latérale du méso longitudinal primitif, au niveau de la plicature, ne reste pas étalée à plat entre ces organes. Il y a une élévation concomitante des annexes et un abaissement du ligament rond. Le champ péritonéal, attiré à la fois vers le bas par le ligament rond et vers le haut par les annexes, tend à se disposer dans le plan vertical : il se confond avec le feuillet antérieur de l'aileron de la trompe. Du même coup la largeur transversale du ligament large s’efface, les deux extrémités de la base du triangle évasé se rapprochent, le ligament large devient une lame. Sans doute cette transformation est-elle liée à la production de la fossette ovarienne de l'adulte.

Le ligament large est donc formé, en majeure partie, par le rapprochement de deux lames qui ne sont autre chose que le méso longitudinal primitif plié, sans que le feuillet péritonéal latéral de ce méso subisse toutefois la plicature. On doit, par conséquent, retrouver dans chacune des lames, les éléments constitutifs du méso, moins son feuillet péritonéal latéral, c'est-à-dire : une couche péritonéale doublée de fibres lisses (c’est le feuillet médian du méso longitudinal primitif) et une couche conjonctive (c'est le noyau conjonctif du méso longitudinal primitif).

Gubaroff (1) a décrit sous le nom de mésentère cellulaire du ligamentrond, une cloison conjonctive quis’étend de la base du ligament large en bas, au ligament rond en haut, du bord utérin en dedans à la paroi pelvienne en dehors. Altuchoff lui attribue une grande importance au point de vue opératoire, et l'utilise dans un procédé de ligature de l'artère utérine. Nul doute qu'il existe du tissu conjonctif dans le ligament large. Il y en a au moins deux couches annexées à chacun des segments du méso longitudinal primitif, juxtaposés par plicature.

(1) SNEGUIREFF et GUBAROFF. — Congrès périodique internat. de gyn. et d'obst., 1'° session, Bruxelles, 1892. Compt. rend., 1894, p. 87-98.

Nous tenons à faire cette affirmation, car M. Paul Petit (1), dans un article bienveillant d’ailleurs et nourri de faits, nous a reproché de croire que le ligament large est formé de deux feuillets péritonéaux sans rien dans leur intervalle. Nous nous étions mal expliqué sans doute.

La traînée conjonctive accompagnant le système de l’utérine, de la paroi à l'utérus, est vraisemblablement continue avec le système conjonctif des vaisseaux satellites de la trompe et de l'ovaire. Ne serait-ce pas ce feuillet qui correspondrait à la cloison décrite par Gubaroff?

Il est certain que lorsqu'on décolle avec précaution le péritoine antérieur du ligament large et sa doublure lisse, puis le péritoine postérieur et sa doublure lisse, il reste entre la paroi et l'utérus une cloison conjonctive. Il est également certain que lorsqu'on incise le péritoine du ligament large entre la trompe etle ligament rond, on dédouble facilement le ligament large, entraînant, avec chaque feuillet péritonéal, un feuillet conjonctif, qu'on peut isoler grâce à un artifice de préparation. Le feuillet annexé au ligament rond nous a semblé très tenu, il se réfléchit comme le péritoine antérieur, en avant sur la paroi, Le feuillet postérienr nous a paru plus fort, et il adhère à la gaine hypogastrique. Mais opératoirement parlant, ce n’estrien. Nous pensons que s’il est facile de dédoubler le ligament large, c'est que le feuillet antérieur est assez bien fixé et qu'il offre un point d’appui solide grâce à sa doublure transversale des fibres lisses. Malgré l’adhérence de la lame conjonctive postérieure à la gaine hypogastrique, l'isolement de celle-ci reste très aisé.

Des coupes histologiques sériées permettront seules de résoudre entièrement la question au point de vue anatomique. Mais nous ne voulons retenir pour l'instant que cette conclusion, à savoir que le ligament large est essentiellement dédoublable : on peut en

tirer des déductions intéressantes pour le chirurgien.

(1) PETIT (PAUL). — Le trajet du ligament rond. Semaine gynécologique, Paris, 1898, t. III, n° 26, p. 201.

Ainsi l’hystérectomie se réduisant, somme toute, à faire l’hémostase de l'utérus sans léser l’uretère ni la vessie, voici comment on pourrait régler l'hystérectomie abdominale de la façon la plus rationnelle à l'aide des données diverses que nous avons acquises.

1° Fendre de chaque côté le ligament large, de la paroi pelvienne à l'utérus, entre le ligament rond en avant, la trompe en arrière ; introduire deux doigts par la fente et séparer les deux lames du

ligament large jusqu’à ce qu'on atteigne la gaine hypogastrique,

qu'on dénude légèrement en avant et en arrière. La traction exercée sur l'utérus, du côté de l'abdomen, facilite évidemment l’opération ;

2° Placer une double ligature sur les ligaments ronds et les cordons vasculaires des annexes près de la paroi pelvienne et couper entre les deux ligatures ;

3 Inciser le feuillet autérieur du ligament large, d'un moignon de ligament rond à l’autre, en faisant cette incision courbe pour qu'elle passe sur la face antérieure de l'utérus, près du cul-de-sac péritonéal vésico-utérin, parallèlement en un mot, et à brève distance de la courbe des gaines hypogastriques ;

4° Décoller la vessie de la face antérieure de l'utérus et du vagin, sur la ligne médiane. Le doigt s'engage alors dans ur puits. On l’élargit transversalement en y plaçant les deux index et en les écartant, ce qui sépare le pédicule vésical latéral avec l’uretère, du pédicule utéro-vaginal ;

5° Inciser le feuillet postérieur du ligament large comme l’antérieur d’un cordon vasculaire à l’autre, et décoller encore mieux les faces postérieures des gaines hypogastriques.

6° l'utérus ne tient plus de chaque côté que par le pédicule utéro-vaginal. À son sommet apparaît le tronc de l’utérine qu'on peut dénuder aussi près qu’on voudra de l’origine et lier dès ce niveau, c’est-à-dire, comme nous le montrerons ultérieurement, avec ses branches cervicales et vaginales longues. On l'isole pour cela de l'uretère, qui reste bas, surtout quand on exerce une forte traction sur l'utérus du côté de l'abdomen. En pratique, si l’on

craint de léser l’uretère ou, si l’on ne veut pas risquer sa dénudation, on peut lier ou pincer l'artère au moment où le pédicule vésical comprenant l’uretère se détache du pédicule commun vésico-utéro-vaginal, c'est-à-dire au point le plus déclive de sa courbe pariéto-utérine.

7° [n’y a plus qu'à trancher le pédicule utérin au-dessous de la ligature, jusqu'au niveau du vagin, si l’on fait une hystérectomie totale, à couper transversalement le col, si l’on veut pratiquer une hystérectomie sus-vaginale.

On a fait, comme hémostase préalable, tout ce qui est possible. Seules les tranches vaginales risquent de saigner un peu, en raison de la récurrence par les artères vaginales, mais leur hémostase préalable est pratiquement irréalisable.

Les deux lambeaux péritonéaux, formés par ce qu’on a laissé des ligaments larges, ayant été taillés suivant la courbe des gaines hypogastriques, se laisseront aisément rapprocher et suturer par-dessus celles-ci. On fera disparaître ainsi l’espace mort de décollement. On pourra même recouvrir le moignon utérin, si l’on exécute une hystérectomie sus-vaginale, pourvu qu’on n'ait pas conduit trop bas la courbe d’incision péritonéale, et qu’on ait enlevé quelque peu de tissu utérin avec le péritoine, afin qu'il ne se déchire pas sur la ligne médiane. L’utérus est amené complet, avec les trompes, les ovaires et les ligaments ronds.

Cette opération, anatomique et rationnelle, est à peu de chose près celle que pratique couramment notre maître M. le professeur Terrier.

Nous pensons qu'il est avantageux de dénuder la gaine hypogastrique avant de sectionner le ligament large, car l'isolement de celle-ci est plus facile. La ligne de suture répond sensiblement à la base des ligaments larges et se présente comme elle, non sous l'apparence d'une ligne transversale, mais d'un fer à cheval à con-

vexité antérieure.

Le cordon vasculaire utéro-ovarien et la gaine hypogastrique 19 3

avec son contenu, ne représentent pas seulement des voies vasculaires et nerveuses. Ce sont des moyens de fixité réels pour l'utérus. Nous avons déjà dit qu'anatomiquement la trompe et l'ovaire sont soutenus par le cordon vasculaire. La clinique affirme ce rôle. Il n'est pas rare d'observer des prolapsus de l'utérus après la castration bilatérale.

Le pédicule hypogastrique avec sa gaine est le plus solide moyen de fixité de l'utérus. Il faut, pour s’en convaincre, avoir constaté le degré de résistance de cette lame. Elle la doit non seulement aux vaisseaux enchevêtrés qui la constituent, mais surtout aux nerfs très nombreux el très solides qu’elle contient. En raison de la courbe décrite par son bord libre, elle maintient l'utérus, tout en lui permettant des flexions. Plus longue que le cordon vasculaire tubo-ovarien, elle tolère aussi un certain déplacement de l'utérus vers le bas, quand le cordon tubo-ovarien est coupé. On est donc en droit de se demander si la section de la lame vasculaire entre deux ligatures, comme le propose Goelet (1) pour l’hémotase de l’utérine, en conservant l'utérus, ne risque pas de supprimer un moyen de fixité précieux pour cet organe.

Le pédicule hypogastrique n'empêche pas non plus le déplacement de l'utérus vers le haut, surtout après la section des cordons tubo-ovariens plus courts et dirigés perpendiculairement vers l'utérus. C'est pour cela qu'il est avantageux de couper d'abord les deux cordons, quand on veut pratiquer aisément l’hystérectomie abdominale, comme dans le procédé de M. Hartmann (2) par exemple. On ne peut faire remonter l'utérus vers l'ouverture abdominale pour atteindre facilement l'utérine que lorsque le cordon court qui l’enchaîne à la paroi pelvienne a été tranché.

La disposition générale des pédicules vasculaires de l'utérus

(1) GogLer (Augustin H.). — Improved technique of vaginal ligation of the uterine arteries, ete. Med. Record, New-York, 1897, vol. LI, p. 338-339.

(2) HARTMANN (H.). — L’hystérectomie abominale totale, sa technique opératoire etc., Ann, de gyn, et d'obst., Paris, 1897, &t XLVIII, n° 1, p. 1-14.

étant connue, nous pouvons aborder l'étude de ses vaisseaux.

On admet trois artères principales susceptibles d’être pédiculisées : l'utérine, l’utéro-ovarienne, l'artère du ligament rond. Il existe deux voies anastomotiques étalées en surface : la voie vagi-

nale, importante ; la voie sous-péritonéale, de second ordre,

Artère utérine.

L’artère utérine de la femme adulte, se distribue ordinaire ment à l’utérus tout entier, depuis le col jusqu’au fond ; à la moitié interne de la trompe et de l'ovaire au moins, à la partie supérieure du vagin, et accessoirement à la vessie et à l’uretère. L'artère spermatique interne ne donne rien à l'utérus. La ligature effective des utérines doit donc, abstraction faite du retour du sang par voie anastomotique, assécher l’utérus tout entier.

Quelquefois, l'artère utérine laisse à la spermatique interne le soin d’irriguer le fond de l'utérus. En ce cas, la ligature de l’utérine ne peut anémier qu'imparfaitement l'organe.

Telles sont les deux propositions que l’examen de nos pièces (1) et des dessins d’après nature fournis par Hyrtl, Broeckaert, Nagel, etc., nous font considérer comme vraies. Cette extension du territoire normal de l’utérine ne correspond pas aux deserip= tions généralement données par les classiques. Parfois d’ailleurs, leur texte ne s’accorde pas avec leurs figures, témoin Regner de Graaf (2) qui, le premier, croyons-nous, a représenté le type commun et décrit à côté le type rare.

(1) Nous avons disséqué nous-même 19 artères utérines avec leurs branches, 2 sur le fœtus, 2 chez l'enfant, 15 chez l'adulte, Depuis, nous en avons examiné 44 par la radiographie. Mais 32 de ces artères seulement étaient bien injectées et doivent entrer en ligne de compte : 8 chez le fœtus et l'enfant nouveau-né, 2 chez une fille de 2 ans, 22 chez l'adulte. Nos conclusions se fondent donc sur l’étude de 51 atères.

(2) DE GRAAF (Regnerus). — De Mulicrum organis generationtinservientibus, tractatus novus. Lugduni Batav., 1672, tab. XII, p. 168.

La disposition habituelle chez l’adulte ne nous semble pas correspondre absolument à celle de l'embryon.La trompe, c’est-à-dire l'extrémité supérieure du canal de Müller, reçoit des branches de l’artère de l'ovaire, la spermatique interne. L’utérus, c'est-à-dire la partie inférieure, fusionnée des canaux de Müller, est vascularisé par une branche de l'ombilicale, l’utérine. L’utérine et la spermatique interne s’anastomosent, mais au-dessous de l'ovaire, lequel reçoit tous ses vaisseaux de l'artère née de l’aorte.On peut encore observer une distribution analogue chez le fœtus, l'enfant nouveau-né et jeune. Nous pensons donc que la disposition typique de l'adulte est acquise secondairement. Peut-être l’anatomie comparée pourrait-elle nous renseigner sur la limite à assigner d’une façon générale à l’utérine et à la spermatique interne. Malheureusement, les documents nous manquent. Ellenberger et Baum (1) représentent, il est vrai, chez la chienne, une artère utérine se distribuant à toute la corne utérine jusqu'au pavillon. Mais est-il permis de conclure du chien à l'homme, quand il s’agit d'organes si différents, tant au point de vue anatomique qu’au point de vue physiologique. Nous avons cherché au Muséum d'histoire naturelle s’il existait des pièces capables de nous instruire. Nous n’avons trouvé que deux pièces de ce genre, provenant de l’antilope nilgaut et, telles qu’elles sont, nous ne saurions les interpréter avec assurance.

Les pièces que nous avons examinées, dans notre première série de recherches, répondaient presque toutes au type que nous donnons comme normal. Îl n’y avait d'exception que pour une pièce normale et d'un seul côté, celle qui est représentée fig. 12. Les unes ont été disséquées sans injection réplétive préalable des artères. D'autres ont été injectées à la gélatine colorée qui est si pénétrante, soit par la fémorale après ligature de l’autre fémorale et de l'aorte à sa bifurcation (c’est-à-dire par les utérines), soit par les spermatiques internes. Nous avons procédé ainsi pour

(1) ELLENBERGER u. BAUM. — Systematisehe und topographische Anatomie des Hundes, Berlin, 1891, S. 418, Abbd. 150,

éviter qu'on objectât que la masse poussée par les utérines distend les branches de ces artères et en modifie l'aspect au détriment des spermatiques internes.

Nous admettons que lorsqu'une artère se divise, chacune des deux branches filles est plus petite que la branche mère, .et que quand une branche se détache d’un tronc, elle en part à angle aigu, dans le sens de la circulation du sang. On juge du calibre des artères par leur diamètre, mais nous n'oublierons point de rappeler ce principe de géométrie élémentaire : que les calibres sont proportionnels au carré des rayons. À supposer donc qu'une artère se divise en deux branches égales et que la somme des calibres des deux branches filles soit seulement égale au calibre de la branche mère, il faut s’attendre à trouver le diamètre d de chacune d’elles égal, non à la moitié, mais à 0,7 environ du dia-

mèêtre D du tronc commun ( = — ): Autrement dit, le diamètre des branches filles n’est guère inférieur à celui de la branche mère, étant donné surtout que le système artériel s'évase en tronc de cône de son origine aux capillaires.

Nous admettons également que lorsqu'un tronc anastomotique est plus large à un de ses bouts qu’à l’autre, il reçoit plus de sang par l'extrémité large que par l’extrémité étroite. Cette dernière hypothèse n'est peut-être pas rigoureusement exacte, car le débit est aussi en rapport avec la pression, mais elle est applicable aux artères de l'utérus.

Nos résultats concordent avec ceux déjà publiés par M. Broeckaert en 1892, dans un court et intéressant mémoire, illustré de planches d’après nature. M.Broeckaert a disséqué des deux côtés 23 sujets : 4 fœtus, 4 enfants, 4 nullipares, 3 femmes enceintes immédiatement après la gestation, 8 femmes ayant eu des enfants, soit 46 utérines.

Toujours il a vu l’artère se distribuer à l’utéruset à ses annexes. Mais il pense que « l'ovarienne se termine à angle externe de l'ovaire, en s’anastomosant avec une branche de l’utérine. C’est de cette anastomose que naissent les artères de l'ovaire, de telle sorte

qu’au point de vue du calibre, c'est généralement l'artère utérine qui semble fournir les branches à l'ovaire ». Aucune des pièces que nous avons disséquées ne nous a donné cette impression, sauf une et d’un seul côté. Il nous a semblé que les branches internes de l’ovaire provenaient de l’utérine, de par leur calibre et leur direction, tandis que les branches externes provenaient de la spermatique interne. Nous serions donc tenté de donner à la spermatique interne plus d'importance que ne lui en accorde M. Broeckaert et surtout M. J. Weber (1) et Theile (2), qui soutiennent que cette artère ne va même pas jusqu’à l'ovaire.

Nous nous rangeons volontiers à l’avis exprimé par M. Souligoux (3) à l’occasion d’une présentation à la Société anatomique, d'accord en cela avec Henie (4) : « L’utérus reçoit seulement de l’utérine, tandis que l'ovaire est irrigué à la fois par l'utéro-ovarienne et l'artère utérine », et à celui que professe M.Poirier (5) dans son Traité d'anatomie.

Il n’est pas vrai non plus de dire des artères utérines comme Haller (6): « ... ramorum aliqui adscendunt cum utero... et ita inosculantur cum arteriis spermaticis, ab ovario advenientibus, ut quæ uterinæ sint,quæ spermaticæ, nemo facile dicere possit. »

Nous n’insistons pas sur les résultats contradictoires publiés par M. Destot (7), qui déclare que « les anciens qui savaient dis-

(1) WeBER (J.-M.). — Cité par THEILE.

(2) THEILE (F. G.). — Traité de myologie et d'angéivlogie (Encyclopédie anatomique, trad. JOURDAN, t. III). Paris, 1843, p. 546, note 3.

(3) Souciaoux (Ch.). — Artères et veines de l’utérus et de l'ovaire. Bull, Soc. Anat., Paris, 1894, p. 831-837.

(4) HENLE (J.). — Handbuch der Gefüsslehre des Menschen, 2° Aufl., Braunschweig, 1876, $. 173.

(8) POIRIER (P.). — Traité d'anatomie humaine, Paris, 1896, t. II, fasc. 2, p. 793.

(6) HALLER (A. v.). — Zconum anatomicarum, cbe., Jfasciculus, IV. Gottingæ, 1781 (Zcones arteriarum pelvis, p. 38, note 14).

(7) Destor.- Circulation artérielle des organes génitaux de la femme, Province médicale, Lyon, 1897, t. XI, n° 16, p. 173-175,

M. Destot a utilisé pour la première fois les injections opaques et la radiographie pour l'étude des réseaux vasculaires,