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Le sac qui appartieni aux hernies du cœcum renferme ordinairenienl d'autres viscères dont la réduction ne m'a rien offert de particulier. Elle est en général assez facile , s'il n'y a pas d'adhérence acciden-

1 ÏDiestin, en s'introduîsaiit dans le canal inguinal , s'est d(''[)Ouillé d'une grande partie de son enveloppe sëreuse. En effet , quoiqu'ici la hernie soit Irès-voluniiueuse , le péritoine, entraîné dans le canal inguinal , ne forme qu'un sac long de deux pouces et demi , et qui est constitué en arrière par le cœcum au-devant duquel il est situé. L'ouverture de ce sac est large , sans épaississenient sensible , et ne semble point susceptible de produire l'étranglement. Elle se laisse distendre facilement, parce que le cœcum forme entre elle et le canal inguinal une sorte de coussin qui lui permet de s'agrandir. Le cœcum , par sa face antérieure , fait seulement saillie dans le sac dont la cavité est remplie par l'appendice cœcal et une anse de l'instestio grêle v l'ajlère épigaslrique et les vaisseaux spermatiques sont en contact immédiat avec la face postérieure du gros intestin. Par le taxis, le sac périlonéal remonte avec une portion du cœcum dans l'abdomen ; la partie inférieure de cet intestin ne peut être réduite , et reste en dehors du canal inguinal, où elle forme une hernie entièrement dépourvue d'enveloppe séreuse.

89' Observation. B, Hernie inguinale externe, formée par le ccecuni et son appendice , trouvée sur le cadavre d'un vieillard.

La tumeur est oblongue , irréductible , molle; ses enveloppes extérieures n'offrent rien de particulier à noter ici , si ce n'est qu'elles sont fort épaisses. La hernie est formée par le cœcum qui s'est déplacé par sa partie postérieure, et s'est eu grandr partie dépouillé de son enveloppe séreuse. En effet, quoique la tumeur ait quatre pouces d'étendue, le sac herniaire qui est situé à sa partie supérieure et interne, n'en a que deux; il est mince; son ouverture , large , ovale , dépourvue de collet fibreux , renferme l'appendice cœcal qui remonte de sou foud et rentre dans l'abdomen. Le cœcum repose à nu sur lesvaisseau.\ du cordon testiculaire , et leur adhère au moyen d'une couche épaisse de tissu cellulaire qui remonte dans la fosse iliaque. Ce cadavre présente du côté gauche une énorme entéroépiplocèle inguinale externe.

Je suis convaincu qu'il y aurait peu de hernies du cœcum réellement irréductibles si l'on faisait garder le lit au malade pendant long-temps , si l'on exerçait sur la tumeur, au moyen d'une pelote concave et élastique , une pression continuelle, prolongée et plus considérable que la force d'impulsion des parois abdominales, pendant le décubitus. Par ces moyens on parviendrait dans bien des cas à faire rentrer insensiblement de semblables

C uO

telle , parce que le sac a beaucoup de lari^eiir à son collet, el que le gros iuteslin qui en fait partie se laisse facilement déprimer pour agrandir encore cette ouverture lors du passage des autres parties.

De la réduction en bloc de la hernie.

Le collet d'un sac herniaire peut être tellement rétréci, resserré sur les parties qui le traversent, qu'il les étrangle et mette obstacle à leur rentrée daus la cavité du péritoine abdominal. Cette action du collet »ur les organes déplacés altère leur organisation , s'oppose au libre exercice de leurs fonctions, et détermine très-souvent leur augmentalion de volume au-dessus et au-dessous du collet. Par suite de celte disposition , quand elle est portée à un certain degré , les parties

lieroies , quel que (ùt leur volame.' J'ai élé à mâmc de recueillir à ce sujet une obsenation dont voici le précis.

go' Oeservatio:n. C. Un vieillard vint en iSii à l'Hôlel-Dieu pour y être traité d'une hernie scrolale du côté droit très-volumineuse et irréductible. 11 fut envoyé à la salle Saint- Joseph, dont je faisais alors le service. La tuineur,du volume de la tête d'un enfant de trois mois , n"était tendue que dans la position verticale. Quand le malade était couché , elle devenait molle ; mais les parties quelle contenait ne pouvaient par le laiis être repoussées dans l'abdomen. Ses parois étaient minces , et permettaient de distinguer par le loucher les bosselures du cœcum et les circonvolutions de l'inteslin grêle. Le testicule était collé en arrière de la tumeur , aiusi que le cordon testiculaire qui était aplati et variqueux. Le malade éprouvait de temps à autre les symptômes d'un embarras dans le (oufi des matières intestinales. Sa tumeur fut renfermée dans un suspensoir qui l'emlirassait exactement et exerçait dessus une pression douce, mais continuelle ; le malade resta couché sur le dos, le bassin légèrement soulevé par un coussin, de manière que la cavité abdominale fut tout-à-fait horizontale. Au bout de quinze jours de ce simple traitement la hernie était déjà sensiblement diminuée de volume. On appliquait tous les trois ou quatre jours des suspcnsoirs de plus en plus étroits , et la hernie fut entièrement réduite deux mois après l'entrée du malade à l'hôpital. On lui fit appliquer un bandage élasUque à large pelote, el il s'en retourna dans son pays natal.

( 'i3 ) étranglées ne peuvent pins rentrer dans rabdomen , et celles qui sont au-dessus du collet ne peuvent plus sortir de cette cavité.

Si l'on cherche à réduire une hernie qui est ainsi étranglée , on repousse en masse vers l'anneau le sac et les parties qu'il renferme. En examinant ce qui te passe du côté du venire, on voit que la paroi antérieure de cette cavité est soulevée, enfoncée au niveau de l'ouverture du sac par la tumeur qui tend à rentrer en obéissant à la main qui la presse. Si le collet du sac est intimement adhérent à l'ouverture aponévrotique , on voit alors la paroi antérieure de l'abdomen refoulée par la hernie , qui forme un large cône au sommet duquel se trouve le collet j les viscères sont déplacés, mais noii réduiis. La tumeur soulève, comprime seulement l'anneau aponévrotique, sans le . traverser ; cet anneau et le collet du sac ne s'abandonnent pas , ils restent étroitement unis pendant ces tentatives infructueuses. Dès qu'on cesse la pression, la tumeur reprend la place qu'elle occupait.

Dans le cas d'adhérence générale des parties contenues avec le sac, le taxis produit ordinairement un effet semblable.

Quand le collet du sac n'adhère pas très-fortement à l'ouTerture aponévrotique , et que celle-ci présente d'ailleurs une certaine dilatation, ce qui n'est pas rare, il peut en être tout autrement. En poussant avec force la hernie vers la cavité du ventre, les adhérences celluleuses du collet et de l'anneau aponévrotique s'allongent , se rompent ; ces deux ouvertures qui étaient contigues s'éloignent l'une de l'autre : la première s'enfonce , se porte en dedans; la seconde reste à sa place. Pendant le taxis le cône que surmonte le collet du sac du côté de l'abdomen, devient très-saillant et fort allongé; il n'est plus formé, comme dans le cas précédent , par toute l'épaisseur de la paroi abdominale , mais seulement par le péritoine soulevé et détaché des muscles par le sac qui tend à s'interposer entre ces parties. Le sac rentre successivement et peu-à-peu par l'anneau aponévrotique qu'il dilate; et, vers la fm de l'expérience , il échappe tout-à-coup , et vient se placer derrière cette ouverture. Il est facile alors de le sentir , au travers des parois abdominales , en portant le doigt dans le lieu qu'occupait la hernie: il forme une grosse tumeur dure, arrondie,

marronnée , située profondément au delà de l'anneau. Dans ce cas,

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la réduction est complète , la hernie est rentrée en bloc, et s'est placée entre le péritoine abdominal et la face postérieure de l'anneau aponévrotique. Celui-ci se resserre léijèrement par son élasticité dès que le sac l'a franchi totalement, et s'oppose jusqu'à un certain point à la réapparition de la tumeur au dehors; cette réduction en bloc est quelquefois suivie d'une léi,'ère secousse due au passaj^e brusque du fond du sac à travers lanncau. Cette secousse n'arrive pas lorsque l'anneau est fort lâche et large , ainsi que jai eu l'occasion de m'en assurer plusieurs fois , et notamment sur deux petites hernies inguinales internes : quand cette dernière disposition existe, la tumeur rentre et ressort avec une égale facilité.

J'ai obtenu environ vingt à vingt-cinq fois la réduction en bloc, soit sur des hernies étranglées ou irréductibles de toute autre manière , soit sur des sacs herniaires vides. Cette réduction s'opère plus facilement dans les hernies inguinales interues , puis dans les hernies crurales, et enfin dans les inguinales externes. Je n'ai jamais pu l'obtenir dans les omphalocèles chez les adultes.

Si le sac herniaire a une grande étendue, s'il adhère intimement aux parties voisines par tonte sa surface extérieure , si l'ouverture aponévrotique est étroite ou représente un canal , circonstances qui se rencontrent fréquemment dans la hernie inguinale externe, ce mode de réduction de la hernie est presque impossible, à moins d'employer une violence extrême, et de dilacérer les parties.

Quand ce mode de réduction arrive dans Ja hernie inguinale externe , il est ordinairement incomplet ; et dès qu'on cesse les efforts du taxis, le sac redescend pour reprendre sa première situation. Quand la réduction, au contraire, a été complète, quand le sac est rentré en totalité, en bloc, derrièie l'anneau, on peut éprouver la plus grande difficulté à le faire ressortir : quelquefois même toutes les ten*tatives sont vaines (i).

(») gi* Observatiow. A. Sac de hernie crurale du côle' f;aitcke, observe' sur le cadavre dune femme très-â^ée et fort grasse , venant de la Salpélrière.

Le sïc est gKîbuïpnx, asse» mince, *t r^uil ç«i Wof derrière le «anal crnrul; »t -pré-

(,i5) La réduction en bloc de la hernie étranglée par le collet du sac est favorisée, comme on voit, i° par la largeur et le peu de longueur de l'ouverture aponévroiiquc ; 2° par la faiblesse ou la laxité des adhérences du collet à cet orifice , et du sac aux parties voisines; 3° enfin par les adhérences que présentent les parties déplacées entre elles , ou avec le sac, et qui s'opposent aux autres modes de réduction. Cela est si vrai, que dans une hernie inguinale interne, et dans une hernie crujale, quoique le collet des sacs ne fût pas très-étroit, la réduction en bloc était la seule possible, à cause des adhérences intimes qui unissaient

sente près de son col, qui commence à s'eRacer, quelques stygmates qui adhèrent fortement en dehors au grand épiploon , et en dedans à un morceau d'épiploon long d'un pouce , qui a été rompu , déchiré , séparé de sa principale portion , et reste pendant dans la cavité du périloioe. Comment se lait la nutrition dans une semblable frange séreuse qui est, pour ainsi dire, greffée sur le péritoine du sac P Tout porte à croire qu'elle a lieu par l'intermède de ses adhérences : le sac ne peut être repoussé au dehors , à cause du resserrement de l'ouverture aponévrolique, et des nouvelles adhérences qu'il a contractées ; l'artère obturatrice naît de l'hypogaslrique , et n'a pas de rapports avec lui.

92' ObservATIQN. B. Deux sacs de hernies inguinales internes, observés sur le cadavre d'un homme dgé d'environ 60 ans.

1° Du côté droit. Le sac est globuleux et réduit en totalité entre le péritoine qu'il soulève et la face postérieure du Jascia-transversalis ; ses parois sont épaisses, plissées ; sa cavité pourrait contenir «ne petite noix; c'est au milieu de la saillie qu'il fait faire au f-o,ej PL VIII, péritoine que se trouve son orifice qui est arrondi, étroit et muni d'un collet fibreux fig 4. très-épais et fort résistant ; sa face externe est unie intimement au fascia-transversalis par un tissu cellulaire dense et serré ; sa face interne est lisse , marquée de taches noires, et recouverte d'une fausse membrane assez adhérente; l'ouverture aponévrotique qui lui livrait passage est ronde , très-forte , et donne naissance à une poche fibro-celliileuse qui l'enveloppait avant sa réduction , mais dont les parois ont depuis contracté des adhérences entre elles , de telle sorte que celte poche fibro-celluleuse , dont la cavité a disparu , forme , dans l'ouverture aponévrotique , une espèce de bouchon solide qui s'oppose à ce qu'on puisse faire ressortir le sac péritonéal. L'artère épigastrique est à six lignes ea dehors de l'ouverture aponévrotique; le ligament de l'artèce ombilicale adhère en dedans de l'orifice du sac. Z^a cé/c'grt!/c7(fi. On rencontre une di.<[iosition semblable, si ce, n'est que le sac herniaire, qui est également réduit, se trouve plus petit et cliangé en un kyste séreux par les adhérences établies entre les bords de .son orifice qui est rcmiplacé par des stygmates radié.'^.

( ii6 ) au sac l'épiploon , dans le premier cas ; l'épiploon et l'iiMestin , dans le second.

Le sac herniaire étant vide, et pendant au dehors de l'abdomen, peut aussi se réduire en bloc par on mécanisme analogue (i) ; il est donc j i° susceptible des divers modes de réduction spontanée ;

(i) Plusieurs fois j'ai rencontré des sacs herniaires ainsi réduits en bloc derrière l'ouverture aponévrotique qui leur avait livré passage. Si le collet du sac est oblitéré et indiqué seulement par des cicatrices rayonnées, on trouve au-dessous de ces stygmates une cavité séreuse de grandeurvariable, dont les parois sont parfois denses, fibro-cartilagineuses , et dans laquelle peut s'amasser de la sérosité en assez grande quantité. J'ai rencontré chez un homme un semblable sac très épais et fermé de toutes parts ; il avait appartenu à une hernie inguinale interne, et formait en dedans de l'artère ëpigas trique unkyste du volume d'une grosse noix : on reconnaissait d'une manière bien évidente que ce kyste était formé par la cavité d'un sac herniaire. Dans deux autres cas , le collet n'était pas encore lout-à-fàit oblitéré , et présentait une petite ouverture centrale. Après la réduction de ces sacs, opérée probablement par le taxis, et maintenue par un bandage, l'ouverture aponévrotique se resserre , se bouche avec un tissu cellulaire dense, comme fibreux, qui s'oppose à leur sortie ainsi qu'à la formation d'une nouvelle hernie. On retrouve quelquefois encore à l'extérieur de l'ouverture aponévrotique, les restes des autres enveloppes qui entouraient le sac péritonéal avant sa réduction.

g3' Observation. A. Petit sac de hernie crurale du côté gauche, observé sur le cadavre

d'une Jl-inme âgée d'environ 4o ans.

Le sac est globuleux , allongé ; il a dix lignes de profondeur ; ses parois sont asseï épaisses; son col est large, mais il se trouve rétréci et fronce par l'ouverture aponévrotique , à travers laquelle il sort , et qui lui adhère peu. Quand on le repousse du côté de l'abdomen, il se réduit en bloc, vient se placer derrière l'arcade crurale, et son ouverture se déplisse , deyieut plus large. L'artère épigaslrique est située à 5 lignes en dehors de soa col.

q4' Oëservation. B. Sac de hernie inguinale interne du coté droit, trouvé sur le cadavre d'unejernme âgée d'environ 60 ans.

On observe sur le péritoine de la région ii.guinale , en dehors du tendon du muscle

droit, une plaque fibro-cartilagincuse , blanche, opaque, allongée, irrégulière, longue

J ' ' ' de sept lignes, large de quatre, dont le contour donne naissance àjes plis radiés qui se

perdent sur le péritoine voisin , et sont marqués de quel-jucs taches noires. Eu bas , cetl*

plaque se continue avec uu large repli falciforme , qui vient se perdre sur la vessie ; eu

fig.S.