CHAPITRE VI

De la marche rétrograde ou de la rétrocession des sacs herniaires.

Dans ce chapitre, nous allons considérer isolément ce qui est relatif à la réduction des hernies, et les phénomènes de latrophie du sac

herniaire.

S Ier. De la réduction du sac herniaire.

Le sac herniaire peut rentrer dans l'abdomen, se réduire en sui-

à la face postérieure du premier, à laquelle il est collé, et dont le fond qui en forme la partie la plus élevée adhère très-intimement au cordon spermatique près le pilier interne de l'anneau inguinal. Les parois de ce sac sont blanches , épaisses, et unies entre elles dans plusieurs endroits par quelques légères adhérences membraneuses.

Sur ce cadavre, l'estomac tiré par le colon est presque vertical; son orifice pylorique

est à deux pouces au-dessous de l’ombilic, et le duodénum remplit la fosse iliaque droite. K

(74) HAE à " vant des procédés bien: différents les uns des autres. Cette rédaction |

peut se faite LAPHALAIRENE ou bien être PAReree par Part. LR

1° De la réduction spontanée du sac herniaire. { } 1 ! : *r » .

is Mode. Lors de la formation , de l'accroissement d’une hernie, le ,

péritoine chemine et semble en AV Tne sorte converger vers oies:

ture par laquelle il s'échappe. Cette membrane sérense ; allongée en sac, jouit, comme la plupart des üssus, d’une élasticité plus ou moins grande, d’ane contractilité lente et insensible qui tend continuellement à la faire revenir sur elle-même, quand elle a été distendue. Cette contractilité suffit dans. quelques cas pour opérer une 'RRARMNES Ténte et graduée du sac herniaire. ds

Dans ce cas, le sac suit une marche rétrograde, Opposée à celle de sa formation; le péritoine se porte de l'anneau vers les parties qu'il avait abandonnées ; la portion de cette membrane qui a été entraînée vers l'anneau sans le traverser , tire en tous sens son collet, qui se distend, s’évase, s'épanouit, en quelque sorte, et finit par s’effacer ; le sac se AGaUL et vient recouvrir les/ parois de l'abdomen aux environs de l’ouverture aponévrotique. Le collet, qui est la partie du sac formée la dernière, disparaît ici en premier lieu , tandis que le fond, ne s’efface que le AR et fort difficilement : aussi cette réduction est —- elle assez souvent incomplète. INR

Si le col du sac est pourvu : d’un bourrelet fibreux , celui-ci | s'étend , s’'élargit, et finit par pars en tout ou en partie @). Avant 14

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(1) 58° ORSERVATION. À. Sac de Hot inguinale interne du côté droit, trouvé sur. ue. homme. âgé d'environ 5o ans.

Je passe la description des: enveloppes extérieures, qui sont formées successive ment par la peau, le fascia-superficialis ; les muscles petit oblique et transverse, le fuscia trans- 0 versalis. Le sac est cylindroïde ; long d’un pouce et demi , assez mince; il présente ent bas "M un rétrécissement qui le sépare complétement én deux) parties, l’une inférieure, véritable” 314 kyste séreux , aplati et collé contre l’autre qui lui est:supérieure,, et s’ouvre. dans. Ja cavité

da péritoine. Des stygmates'très-prononcés selirouvent sur l’épaissecloison dessés

HUOEN son élargissement, 1l Giait , EU ainsi dire ,; moulé sur l'ouverture aponévrotique dont il avait l'étendue; mais après il se trouve beau-

paration de ces deux cavités dont la face interne est d’une couleur noire assez foncée ; examiné du côté de l'abdomen, l’orifice du sac m'a que cinq lignés de diamètre et se ‘trouve au niveau de l’ouverture faponévrotique. du fascia-inansversalis ; ilest entouré par une large zone circulaire; sorte d’auréole d’un beau noir , dont la circonférence ést limitée par quelques stygmates irréguliers, et tout-à-fait distincte du péritoine des parois abdominales. Ce grand cercle coloré a vingt-huit lignes de diamètre; il est formé évidemment par le collet du sac qui est rentré du côté de l'abdomen en se dilatant , et en s’épanouissant. Le péritoine qui est situé entre lui ét l’orificeactuél du sac, a fait partie de ce dernier ; il est noir comme lui, et se réfléchit sur l’ouverture fibreuse, pour se continuer avec luisans démarcation sensible. L'ouverture du sac me se ‘trouve pas précisément! au centre de ce grand cercle, mais;un peu plus en dehors. Pourquoi? Probablement parce que la traction exercée par le péritoine des parois abdominales, sur celui du sac, a été plus forte en dedans qu’en dehors. Cela paraît d'autant plus vrai, que si l’on distend le péritoine aux environs de ce grand cercle, celui-ci s'agrandit , à la vérité très-peu, mais cependant d’une manière plus sensible én dedans qu’en dehors, et cela aux dépens du péritoine du sac. Si l’on tire fortement le sac en dehors, le résultat contraire est bien plus apparent; on voit le grand cercle noir se rétrécir peu-à-peu, sur-tout en dedans; à mesure que le péritoine sort en se réfléchissant sur l’anneau fibreux pour augementer l'étendue du sac. Autour de ce grand cercle, entre le péritoine et le fascia-transversalis, existent trois petits kystes fibreux, aplatis , dont le plus gros a tout au plus le volume d’un haricot. Ils sont remplis d’un suc huileux, jaunâtre , inodore, semblable à de l'huile d'olive. Quelle est leur nature? Je l'ignore.

59° OBSERVATION. B. Hernñie inguinale externe, du côté gauche, observée.sur ie cadavre d’un homme âgé d'environ 50 ans.

Le sac est vide ; il a trois pouces de longueur. Ses parois sont blanchâtres et plus épaisse: S vers son fond que vers sa partie supérieure, Sa face interne est séreuse et parfaitement unie.

À son entrée dans le canal inguinal, on l'isole facilement de J'infundibulum membraneux ;

. du fascia-transversalis, dans lequel il s’introduit avec les vaisseaux spérmatiques qui sont placés en arrière et en dedans de lui. L’orifice du sac est mince, mais il est entouré, .du côté du ventre, d'un cercle fibreux, espèce d’auréole marquée de quelques stÿgmates,;plus éloigné de lui enthaut que par-tout ailleurs, et formé par un ancien collet du sac, qui rentre du côté de l’abdomen, et s’épanouit sur les parois de cette cavité qu’il vient recouvrir. L’enveloppé formée par le crémaster est blanche , épaisse, opaque, jusqu'à la partie inférieure du sac; au-dessous elle devient fine et transparente pouñ se porter sur la tunique vaginale qu’elle entoure aussi; de sorte que la transformation fbro-celluleuse de cette tu-

Voyez PI VIE, fig. 9.

Le

coup plus grand qu'elle , et ne lui correspond plus. La portion du — péritoine ‘circonscrite par le grand cercle qu'il: ‘représente alors , . faisait partie du sac herniaire avant sa réduction. J'ai deux fois trouvé, au centre de ce cercle, un enfoncement du péritoine , formé par le. fond du sac, encore engagé dans l'ouverture aponévrotique. Dans ces deux cas,, la réduction spontanée était incomplète : en tirant en bas le prolongement du péritoine qui sortait encore par l’anneau, on voyait le grand cercle formé par le collet distendu , se rétrécir en se rapprochant peu-à-peu de l’ouverture aponévrotique, et enfin repréndre la place et les dimensions qu’il avait ayant de s'être élargi en rentrant dans l'abdomen.

Lorsqu'une hernie a été ainsi réduite, on trouve parfois les restes du collet, à quelque distance de l'anneau, sous la forme de stygmates irréguliers, blanchâtres, plus ou moins’ opaques. Le péritoine, qui formait le sac , et qui est rendu aux parois abdominales, offre un peu plus de laxité

dans cet endroit; si on le pousse avec le doigt à travers l’ouverture

aponévrotique, on reproduit le sac assez facilement, en éprouvant peu de résistance de la part de l'anneau et des parties voisines. Dans quelques cas, ces sacs , s’effacent tellement qu’on n’en peut re-. trouver aucun vestige sur le péritoine qui couvre lanneau par lequel sortait la hernie. Le seul indice qu'une hernie a existé dans

cet endroit est une poche celluleuse, blanchâtre, vide , qui naît de l’an-

neau aponévrotique ; cette poche logeait l’enveloppe péritonéale de la

hernie , et pourrait la recevoir si elle se formait de nouveau. Je possède

plusieurs observations de ce genre (1). |

nique n’a lieu qu’au niveau du sac herniaire : ce qui est fort rare. Les deux faisceaux du crémaster envoient en avant et en arrière du sac des fibres qui se joignent par arcades renversées; les postérieures sont aussi prononcées que les antérieures. Le canal inguinal à peu perdu de son obliquité; le fascia-transversalis est irès-prononcé. Le sac ne peut être réduit complétement ; il se pelotonne seulement dans le canal inguinal, quand on essaie de le repousser du côté de l'abdomen ; le faisceau interne du crémaster remonte, se ne avec lui, le retient contre le pubis auquel il se fixe, et s'oppose à $à réduction.

(x). 6o° OBSERVATION. À. Æernie ina interne du côté droit, réduite; observation Jaite sur le cadavre d’un homme' HIE d'environ 4o ans. £

Le cordon testiculaire ut à sa partie interne une petite tumeur pyriforme, longue

sd

(nn)

Ce mode de réduction doit être assez fréquent dans ies hernies nouvellement formées, lorsque le péritoine du sac na point eu, pour ainsi dire, le temps de prendre une texture conforme à ça nouvelle disposition ; pour qu’il ait lieu, il faut que l'anneau soit soutenu par la pelote d’un bandage, ou que le malade reste constamment couché. Lorsque la hernie est ancienne, cette réduction particulière du sac doit être beaucoup plus difficile, et même souvent impossible ; en effet , quoique le péritoine qui tapisse les parois abdominales jouisse

de sept lignes , molle, entourée de quelques vésicules adipeuses et passant à travers un écartement des fibres du petit oblique : cette tumeur est formée par une poche celluleuse , blanchâtre, assez épaisse , vide, dont la partie supérieure se continue avec le pourtour d’une ouverture accidentelle et arrondie du fascia - transversalis ; cette ouverture admet facilement l'extrémité du doigt; derrière elle, le péritoine n’offre aucune trace de sac herniaire, cependant il est beaucoup plus lâche de ce côté que de l’autre. Lorsqu'on le pousse à travers l’anneau aponévrotique, il s’y engage facilement et forme un sac qui pénètre dans la poche celluleuse ; mais dès qu’on cesse la pression , ül l’abandonne et rentre dans l’abdomen.

G1° ORsERVATION, B. Traces d’une ancienne hernie crurale du côté droit, trouvées sur le cadavre d’une femme âgée.

On voit au pli de la cuisse une tumeur globuleuse, molle, du volume d’une petite noix, mobile, irréductible, et semblant tenir aux parties profondes par un pédicule.

DissECrION. Cette tumeur est recouverte par la peau, par l'expansion très-mince que le Jascia-superficialis envoie à la cuisse. Elle est entourée dans sa partie inférieure par deux gros ganglions lymphatiques qui lui adhèrent assez intimement, et se trouve formée par une agglomération de vésicules adipeuses aplaties, qui sont collées sur une poche celluleuse, vide, blanchâtre, très-forte. Celle-ci se continue par sa partie supérieure avec le pourtour d’un trou arrondi, dans lequel on peut passer le doigt, et qui est pratiqué sur la paroi interne du canal crural, immédiatement en dedans du ligament de Gimbernat. Derrière ce trou, le péritoine revêtu d’une couche assez épaisse de tissu cellulaire graisseux, est d’une extrême laxité. Il présente plusieurs plis irréguliers, arrondis, qui disparaissent quand on pousse cetie membrane avec le doigt à travers l’'aponéyrose, pour reformer le sacs l'artère obturatrice du côté droit naît de l'iliaque externe par un tronc qui lui est commun avec l’épigastrique; elle se porte ensuite en dedans avant de descendre vers fe trou sous-pubien ; elle avait dû se trouver en dehors et au-dessous de l’orifice du sac,

QUE sh Nul

balancée, et même surmontée par Li nil que. le collet fb du sac oppose à sa distension; par la tendance qu’il a souvent à. se serrer; par les adhérences de ce collet à l'ouverture aponévrotique, ‘e : par celles du sac aux parties voisines, ete., etc. Le poids et l'impulsion des 4 viscères, lorsqu'ils ne sont pas réduits, sont, avec les circonstances it précédentes, autant de causes qui empêchent la contractilité de tissu du péritoine, et s'opposent, par conséquent, au mode de réduction. que à nous éXAMmINONs. 111444 L Quand un sac est prêt à gre dti de cette manière, son 1 fond qui payso CRETE LAS l'ouverture aponévrotique , et. celle. ou- 74 verture elle-même, ne correspondent pas, ordinairement au centre du grand cercle formé par le collet distendu , et cela parce que les diffé- . t rents points du péritoine qui l'entourent , opèrent sur lui une trac= à tion inégale, où parce que le sac-présente plus de résistancerà sa. ré à duction dans certains endroits que dans d’autres, où enfin parce que le péritoine s’est dilaté d'une manière inégale, lors de la formation du n: sac. Souvent après l'opération d’une hernie étranglée dont on n’a pu À obtenir la réduction, le sac qui contient les viscères, se retire, et À rentre ensuite insensiblement avec eux dans l'abdomen. Dans ce cas, k il est probable qu'il s'étend et s'efface en retournant sur les parois de | l'abdomen dont il avait fait partie. 5:10 A an À * Mode. Un second mode de réduction spontanée de l'enveloppe pér sl: des hernies , est celui qui arrive par le resserrement ME LUE contraction lente et insensible du Ussu cellulaire extérieur au sacs Les autres tuniques peuvent y concourir aussi , mais léur action me parait { plus faible ét moins démontrée. | Ê | A. Si le sac herniaire n'a pas un collet Brian A , sil adhère 4 ( peu à l'anneau : le tissu” cellulaire extérieur se resserrant , l'aplatit, le | xpneRS le pousse dans l'abdomen et s’ oppose à ce qu il sorte de nouveau Qi} Si les vingt points du péritoine qui revêt les parois de l'abdomen iv RE virons de l’anneau, comme je l'ai supposé en parlant de la formation du sac herniaire | ù D agissent chacun en se retirant avec une force de traction équivalente à 1 , et que Je’ sa Ge herniaire pour se distendre ne résiste que comme 10, la réduction spontanée a lieu. c si

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