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par l'ouverture aponévrotique. Dans ce cas, le péritoine présente, au niveau de l'anneau, des plis irréguliers, saillants , analogues à ceux de la membrane muqueuse de lestomac pendant la contraetion de la tunique charnue de cet organe. Ces plis sont en effet formés par l'adossement de deux feuillets de la membrane séreuse qui avait appartenu au sac, SI lon vient à tirer en sens contraire la portion du péritoine sur laquelle 1ls se trouvent, la résistance qu'on éprouve à les faire disparaître, nait du tissu. cellulaire extérieur qui est épaissi, et leur adhère fortement. Si on incise cette couche cellulaire, dense et serrée, ils disparaissent avec la plus grande facilité (x).

B. Si le sac herniaire a un collet fibreux, très-résistant , il ne se décompose pas en s’élargissant au delà de l'anneau, mais la membrane celluleuse qui Pentoure, et qui s’est contractée dessus lui, fait qu’il présente une poche épaisse, unie à l'extérieur, toute plissée à l'intérieur , située en dedans ou en dehors de l'ouverture aponévrotique. On ne peut effacer les plis de ce sac, et lui rendre ses dimensions premières, qu'en incisant le tissu cellulaire qui l'enveloppe en dehors, ou bien en le retournant sur lui-même et en l'aplatissant entre les doigts. Jai observé ce mode de réduction seulement dans les hernies ingui-

. males internes et les hernies crurales,

3e Mode. Les sacs herniaires sont susceptibles d’un troisième mode de réduction, qui arrive par le déplacement que le péritoine des parois abdominales éprouve. dans plusieurs circonstances, 19 Jen ai trouvé deux exemples appartenant à des hernies inguinales internes, dans des cas de rétention d'urine ; par le déplacement que le péritoine des parois abdominales avait éprouvé pour re-

om 00 2

(1) 62° OBSERVATION, Jaité sur le cadavre d'un homme âgé de 45 à 50 ans,

“Derrière l’ouverture supérieure-du canal ingainal da côté droit, le péritoine est tout plissé ; un peu opaque, mai il n'a pas plus d'épaisseur que dans les autres régions. Les plis sent déterminés par une plaque de tissu cellulaire dense; située à l'extérieur du péritoine, qui les bride et les maintient, Le canal inguinal placé au-devant d'elle, est sensiblement plus dilaté que celui du côté opposé.

IX, fig. 3.

\ (80 ) UE couvrir la vessie qui s'élevait jusqu'au près de l'ombilic. (1). J'ai plusieurs fois rencontré de petits sacs herniaires pendants sous la forme de cavités coniques , sur les parties latérales de la vessie; ils avaient appartenu bien évidemment à des hernies inguinales internes ou cru rales , comme je m’en suis convaincu en examinant avec soin l’état des ouvertures qui leur avaient donné passage, et dont ils étaient plus

ou moins éloignés; j'ai observé un petit sac de hernie inguinale.

interne réduit et situé derrière l’orifice supérieur du canal crural ; le fascia-transversalis présentait en dehors du tendon du muscle droit une ouverture arrondie, fibreuse, du pourtour de laquelle se détachait une poche celluleuse, vide, qui avait contenu le sac péritonéal avant sa réduction (2). 2° La distension de l'utérus par le produit de la conception , ou par toute autre cause, peut opérer la réduction d'un

sac herniaire , en déplaçant le péritoine (3). 3° L’épiploon ou l'intestin

(1) 63° OBsERVATION. Sac de hernie inguinale interne , du côté gauche , trouvé sur

le cadavre d'un homme âgé d’environ Po ans.

Cet homme présente un rétrécissement du canal de l’urèthre et plusieurs fistules urimaires. La vessie est énormément distendue et remonte contre la paroi antérieure de l'abdomen , en soulevant le péritoine qu’elle déjette en arrière; l’orifice du sac, muni d’un collet fibreux assez prononcé, est couché sur le côté gauche de la vessie, regarde en bas et enarrière, et setrouve séparé de l’ouverture aponévrotique du fascia-transversalis par un intervalle de dix-huit lignes; le corps du sac est aplati et long de quinze lignes; il est appliqué sur le même organe, se porte en haut et un peu en dedans , et vient se terminer par un prolongement fibro-celluleux, plein, qui s’engage dans l’anneau aponéyro= tique, et se continue avec une masse celluleuse placée immédiatement au-devant. Cette masse dépend des enveloppes extérieures du sac qui se sont retirées vers l’abdomen, après

sa réduction. Le sac péritonéal est revêtu à l’intérieur par une fausse membrane noi-

râtre qui s’en détache assez facilement.

(2) Il serait possible qu'un sac ainsi réduit allât sortir par une ouverture aponévrotique autre que celle par laquelle il s'était primitivement échappé.

(3) 64e OBSERVATION. 04 | |

En 1812, je donnai mes soins à une blanchisseuse de la Glacière, âgée de il

35 ans , enceinte de son second enfant, et- ‘qui avait contracté une hernie ‘crurale du. côté droit, à l’âge de 28 ans, à la suite d’un effort qu’elle fit pour soulever une hotte.

( 81) adhérent à un sac herniaire, peut le tirer du côté de l'abdomen et le réduire. 4° Une grande quantité de graisse s’accumulant entre le péritoine et les parois de l’abdomen , produit parfois un effet semblable.

Un sac herniaire peut se trouver réduit par la traction qu’opère sur lui un autre sac qui se forme par une ouverture aponévrotique voisine de la sienne ; c’est ce qu’on observe quelquefois dans les hernies multiples du même côté, lorsque le sac anciennement formé n’adhère pas très-intimement à l'ouverture aponévrotique,

Dans ce cas, uni des sacs, en prenant de l'accroissement , entraîne vers lui le péritoine de l’autre. Si on tire en bas l’un des sacs , on voit le péritoine de l’autre se portér vers lui en se réfléchissant, en glissant sur les vaisseaux sanguins ou les faisceaux aponévrotiques

chargée de linge. La hernie, du volume d’une noix, sortait et reéntrait avec assez de facilité, et causait de temps à autre dé violentes coliques et des nausées ; cette femme ne voulut jamais s’assujeltir à porter un bandage qu’on lui avait conseillé; deyenue enceinte pour la première fois à l'âge de 31 ans, la hernie disparut vers le milieu de la grossesse, mais se reproduisit environ un mois après l’accouchément, sans offrir aucun changement notable dans sa forme ni dans son volume; la tumeur s'était réduite d'elle-même il y avait à-peu-près dix jours, lorsque la malade, qui était grosse de six-mois, vint me consulter pour des palpitations et des étourdissements qu'elle éprouvait ‘depuis quelques jours ; ayant perdu cette femme de vue, je n'ai pu savoir si sa hernie s’est remontrée après le second accouchement, comme cela était arrivé pour le premier.

65° OgsErvATION, B. Sac de hernie crurale du côté droit , trouvé sur le cadavre d'une femme dgée d'environ 5o ans.

Le péritoine présente au niveau de l'ouverture supérieure du canal crural un enfonce ment de quatre lignes, au milieu duquel existe une ;ouverture arrondie, fibreuse, qui peut recevoir une sonde: de femme; elle conduit dans une petite cavité séreuse, aplatie, collée sur la face éxtérieure du péritoine qui forme l’enfoncement décrit ; un tissu cellulaire assez serré réunit ces deux parties. Je le détruis, j’insuflle la cavité qui, d’aplatie qu'elle est, devient conique; sa face interne est lisse el parsemée de quelques taches noires. Cette cavité est bien évidemment formée par un ancien sac de hernie crurale , qui a été réduit et placé entre le péritoine et le canal crural : en poussant le doigt à travers

celui-ci , on fait facilement ressortir le sac,

Por: PL VI, fg. 4.

Voy. PL VIL 8.5.

( 82 ) qui les séparent , comme äl le ferdit sur une poulie de renvoi (1). Lé plus sonvent, dans ces deux derniers modes de réduction, le sac herniaire rentre tout entier et sans se décomposer du côté de l'abdomen, et vient se placer entre. le péritoine et les parois de cette cavité. L’épaisseur et la texture fibreuse de son collet expliquent cette particularité. Si le collet du sac n'est pas aussi résistant, ïil peut se

décomposer.

(1) 66° OsErRvaTION. Sacs de hernie"crurale et de hernie inguinale externe du côté droit, trouvés sur le cadavre d’un horme âgé d'environ { 5 ans, et mor! gun

énorme cancer à la mâchoire inférieure.

Le sac de la hernie inguinale , situé au-devant du cordon testiculaire qui est tiré par une hydrocèle du volume du poing , a un pouce et demi de longueur; sa face interne est lisse et parfaitement noire; son orifice est arrondi, sans collet fibreux, garni de plis raÿonnés, et noir aussi. 11 est borné en bas par l’arcade crurale et l'artère épigastrique, sur lesquelles le péritoiné se contourne ‘et glisse comme une corde sur une, poulie de renvoi: En tirant en bas le sac de la hernie inguinale, on fait disparaître en partie celui de la hernie crutale, qui fournit son péritoinepour l'agrandissement du premier, En tirant sur le sac de la hernie crurde , on obtient des résultats opposés. Le sac de la hernie crurale est mince ; il déscend le long du canal crüral, en poussant devant lui le septum celluleux qui le ferme supérieurement , et dont il se formé une‘tunique extérieure; son orifice est placé précisé ment au-dessous de cell de l’autre sac. Le ligament de la veine ombilicale borne les déux sacs en dedans ; l'artère épigastriqué remonte d’abord en dehors de l’orifice du sac de la hernie crurale, passe ensuite au-dessüs , entre lui et le sac de la hernie inguinale, derrière la portion de l’arcade crurale sur laquelle le péritoine se réfléchit pour entrer d'un sac dans l’autre. La disposition dés vaisseaux sanguins du testicule .est ici fort eu= rieuse : ils suivent exactement le contour du détroit supérieur,du bassin , passent dessous

l’orifice"du sac de la hernie crurale, se réunissent au conduit déférent, et remontent avec

lui en dedans de cet orifice, pour aller ensemble croiser l'artère épigastrique , et ,s/introduire dans le canal inguinal. Au lieu de joindre l’arcade crurale en faisant. avec elle un angle très- -aigu, comme cela arrive” ordinairement, ils la rencontrent à angle droit et se pou subitement, pour entrér dansle canal inguinal;:le ligament de l'artère ombilicale adhérent au péritoine, est placé derrière eux; il résulte : de cette disposition : 1° que l’orifice du sac de la hernie inguinale est borné en ‘bas et en. dedans par l'artère épigastrique ; 2° que l’orifice du sac de la‘ hernie crürale est entouré en dehors et en:-iaut par la même arière, en bas et en dedans par les vaisseaux spermaliques ; que ces vaisseaux

forment ensemble une sorte de cercle artériel autour de cet-orifice. Par conséquent, si l'on TT -

4e Mode. À ce mode appartient la réduction spontanée de la hernié par la contraction du crémaster. La disposition de ce muscle relati: vement au sac de la hernie inguinale externe ; les deux faisceaux charnus qu’il envoie en dedans et en dehors de la lueur, et qui se réunissent en arcades à sa face antérieure et quelquefois aussi en arrière, rendent très-facile l'explication de là rentrée spontanée de certaines hernies. Le testicule, én effet, et le sac dé la hernie inguinale externe, sont soutenus de toutes parts et non pas simplement en déhors par le crémaster, comme on pourrait le supposer d’après la manière dont on décrit généralement ce muscle. Ses fibres charnues, en se contractant, diminuent l'étendue des anses qu’elles forment, et font par conséquent remonter le testicule et le sac vers l’anneaü , en les soulevant également en dedans et en dehors, et en les comprimant sOuvent d’une manière douloureuse. Dans ces cas, les deux faisceaux charnus du crémaster agissent sur le sac à-peu-près comme les deux

ot

avait débridé le sac de la hernie crurale en haut, on aurait ouvert l’artère épigastrique seule et non pas les vaisseaux testiculaires, comme cela arrive ordinairement; si l’on avait débridé en bas et en dedans , vers le ligament de Gimbernat, on aurait coupé les vaisseaux sperma-" tiques et le canal-déférent; le débridement en dehors autait intéressé l'artère épigasirique. Chez cet individu, l’artère obturatrice naissait de lhypogastrique. Ce cas s’écarte de la disposition que l’on rencontre communément dans la complication de la hernie crurale avéc la hernie inguinale externe; il né paraît pas dépendre d’un vice de conformation , puisque la région inguinalé du côté gauche est dans l’état ordinaire. Voici l'explication qui me semble la plus probable , pour rendre compte du mécanisme suivant lequel s’est effectué ce changement de rapport dans les parties : le sac de la hernié inguinale externe s’est formé le premier ; tiré en dedans par le poids de l’hydrocèle, où par toute autre cause, il a entraîné dans ce sens l’ouverture supérieure du canal inguinal, l'artère épigastrique , les vaisseaux spermatiques (*). Etant ainsi déplacés , rapprochés du muscle droit ; l'artère épigastrique et les vaisseaux testiculäires forment, en se croisant, un angle rentrant, dont le sinus correspond précisément à l'ouverture supérieure du canal crural. Hé bien! c’est dans ce sinus qu’a dû se former , par la suite, le sac dé la bérnie crürale, en repoussant

(*) L'artère épigastrique, prise au niveau de l'ouverture supérieure du canal inguinal, est distante de la symphise du pubis, de vingt-six lignes du côté droit, de dix-neuf seulement du côté gäuche. Le conduit déférent , ayant son entrée dans le canal inguinal, est éloigné de 14 même symphise par un espace

de vingt-huit lignes du côté gauche, et de vingt trois du côté droit.

( 34 ) ventres du digastrique sur l’'hyoïde lors de Léon directe de cet

os (1). | | |

Des phénomènes qui accompagnent la réduction des hernies par l Kb,

ralion du taxis.

Pour connaître exactement les divers phénomènes qui accompagnent la réduction des hernies par le taxis, j'ai pratiqué cette opération sur le cadavre dans plus de deux cents cas de hernies. Après avoir ouvert transversalement l’abdomen au niveau des épines iliaques antérieures et supérieures, je faisais soutenir et relever la portion des paroïs comprise entre l’incision et le pubis , et j'étais à même d'observer ce qui se passait pendant les tentatives que je faisais pour obtenir la réduction des viscères déplacés ou du sac seulement, s’il était vide. J'ai étudié et noté à mesure les principaux modes de réduction dont sont susceptibles les parties contenues et le sac lui-même ; j'ai recherché les circonstances qui favorisaient plutôt telle espèce de réduction que telle autre, ou bien qui s'y opposaient et la rendaient impossible ; enfin , j'ai décrit et dessiné les hernies que j'ai trouvées toutes réduites.

En faisant le taxis suivant les règles tracées par les praticiens, j'ai pris note de l'influence qu'avait telle ou telle manière d'opérer sur les différentes espèces de hernies. Je vais seulement faire connaître les résultats généraux que j'ai obtenus : j’exposerai ailleurs ce qui concerne chaque hernie en particulier. L

Lorsqu’au moyen du taxis on comprime les parties renfermées dans un $ac herniaire , on agit dans un sens Opposé aux causes qui ont déterminé la formation de la tumeur. En réduisant une hernie sur un malade, on doit combattre l'impulsion que les muscles abdominaux impriment aux viscères par leur seule élasticité ou par leur contraction. Sur le cadavre, la première de ces forces est beaucoup moindre; la seconde n'existe pas. La réduction présente encore dans ces deux

en haut le premier de ces vaisseaux , et en bas et en dedans les derniers. Je ne trouve pas d'autre explication plausible de la disposition des sacs et des vaisseaux qui les avoisinent.

(1) Voyez mes Recherches sur l’organisation et le mode de formation du mustle crémaster, page 15 et suiv. de ma Dissertation inaugurale,

n'HICIER

cas des différences qui tiennent à la présence où à l'absence des propriétés vitales dans les parties sur lesquelles on opère. Aussi je ne présente mes observations et mes expériences , faites pour la plupart sur le cadavre, que comme des faits qui peuvent offrir non une parfaite identité, mais une grande analogie avec ce qui arrive en pareille circonstance dans l’état de vie (1).

1° Si l'orifice du sac et l'ouverture aponévrotique qui lui correspond, sont très-larges ; si le sac représente un cône dont la base regarde l'abdomen, et s'il n'y a point d'adhérence, la réduction des parties déplacées se fait avec la plus grande facilité. T1 suflit de soulever et de presser légèrement la tumeur ; les viscères rentrent ensemble , sans éprouver le moindre obstâcle. Mais, dans ce cas, la réduction étant effectuée, la plus légère pression de la part des muscles de l'abdomen, le poids seul des viscères, suflisent pour faire repasser ces parties, du ventre dans la cavité du sac, et reproduire la hernie. Ces hernies sortent par la position verticale du tronc chez l'homme vivant, et même sur le cadavre, et rentrent souvent par la seule position horizontale. J'ai observé ce mode de réduction surtout dans quelques hernies inguinales internes ; lorsqu'elle est effectuée , comme dans les autres cas, le sac devient d’une flaccidité remarquable. |

(x) Je ne parlerai pas ici de cette réduction lente et insensible opérée par la pression continuelle de la pelote d’un bandage élastique, par le poids même des organes vers le: ventre et la lente contraction des enveloppes de la tumeur chez les individus qui restent long-temps couchés , etc. Cette espèce de réduction des hernies semble jusqu'a un certain point correspondre , par la manière dont elle a lieu , à la formation lente de ces tumeurs , lorsqu'elles se font en déplaçant peu-à-peu les parties situées au-devant d'elles, La réduction opérée promptement par le taxis a des rapports avec la formation prompte et subite de la tumeur pendant les efforts violents. Dans les deux premiers cas, les viscères sont déplacés ou réduits ‘peu-à-peu ; ils se fraient lentement une route, soit pour sortir de l'abdomen, soit pour y rentrer ; ils fuient devant une pression modérée, mais continuelle : dans les deux autres cas , au contraire, fortement pressés par la contraction vive et soutenue des muscles abdominaux ou par la main du chirurgien, ils se déplacent, ou se réduisent rapidement, et avec des phénomènes différents. Souvent des hernies irréduetibles par le taxis, rentrent dans l'abdomen par le repos, la position horizontale , la pression conti-

nuelle de la pelote concave d'un bandage élastique.

20 Si l'ouverture aponévrotique est étroite, résistante , que le saé ait

un collet fibreux ou n’en ait pas, la réduction est béañcoup plus difficile

que dans le cas précédent ; les partiés ne rentrent dans le ventre qué successivement , en glissant à-la-fois les unes sur les autres et sür les parois du sac , Comme à travers une sorte de filière.

3° La forme, la direction, le volume de la hernie ont aussi la plus grande influence sur la réduction des parties qu’elle contient. Quand le sac est globuleux, la tumeur marronnée, à égalité de volume et d'étendue dans l'ouverture du sac, la réduction est plus difficile que dans le cas où le sac est allongé, pyriforme. La raison de cette différence est aisée à concevoir; dans le premier cas, les organes repoussés par le taxis forment une masse proportionnellement plus voluminense qui presse non-seulement sur ouverture, mais aussi sur le pourtour de l'anneau aponévyrotique; une partie de la force se trouve

donc perdue pour la réduction. Dans le second cas, au contraire,

les parties qui doivent être réduites se présentent sous une forme plus: favorable; elles glissent sur les parois du sac, comme sur un plan incliné; elles s’introduisent obliquement et à la manière d’un coin dans l’orifice du sac qu’elles dilatent plus ou moins. J'ai souvent facilité la rentrée des parties contenues dans un sac globuleux, en le tirant vers moi, en le comprimant circulatrement, afin de rendre autant que possible sa formé conique, ét en poussant ensuite: les organes vers la cavité du ventre. Cette manière d'opérer empêche les organes déplacés de se présenter en bloc à l’orifice du sac, et favorise singulièrement la rentrée des gaz et des matièrés fécales renfermés dans l'intestin, |

4° Siles organes déplacés offrent un volume différent dans les divers points de leur étendue , leur réduction se fait avéc plus où moins de difficulté et par secousses. | ® Quelquefois l'ouverture de communication du sac est tellement resserrée, que la réduction devient impossible. Dans ce cas, s’il n’a pas de collet fibreux, en incisant simplement l'anneau aponévrotique, là ré-

duction peut se faire sans ouvrir le sac dont l’orifice s'élargit; mais il est nécessaire d’inciser et le collet et l'ouverture fibreuse pour ré=