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de la tunique vaginale , et. de l’autre avec le péritoine ; il forme un canal de communication ‘entre ces deux cavités séreuses , et permet: à la sérosité de y AE ASAIE # passer, vi ile ventre. the salsasls didiohcls!

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OBSERVATION. J'ai observé un Cas vite l'année derhière : > Sur” un gascon der ans qui fut amené à la consultation de M. le professeur Dubois pour un cas d'hydrocèle de la 1 tunique vaginale du côté droït. La tumeur!, dont de poids seulrétait sincommiode {avait la M forme et le volume d’un gros œuf; elle était moins’ dure-et moins grosse: leematin que le soir : elle diminuait un peu par la position horizontale, et disparaissait entièrement par la * ; compression, en faisant éprouver à la main un très- thus frémissement dà à la rentrée dur. liquide dans là cavité abdominale; (Woyei les faitsique j'ai consigiés dans m4 Thèse,sur le prôlongement de la tunique pag >etsur les (ha de cette/membrane avéc le en | toine, pag. 39 et sui.) : : LEE DAC OAETE IPER tusrsbous def, 1710

(97 ) | Vépiploën: D'autres fois ces organes libres ou ne présentant que des adhérences lâches et filamenteuses, étant poussés les premiers contre l'ouverture du sac, forment une espèce de bouchon, qui ne permet à la sérosité de rentrer dans l’abdomen qu'après eux. Enfin, dans plusieurs cas , j'ai observé que ces viscères , en traversant l’orifice du sac, pouvaient laisser passer entre eux et cette ouverture la sérosité qui est lancée de temps à autre par saccades et par jets irréguliers, comparables à ces fusées aqueuses que forment pendant l’accouchement les eaux de Pamnios, en s’échappant entre la surface inégale du corps du fœtus et le col de l’utérus. Quand les viscères déplacés adhèrent à tout le pourtour du collet du sac, la sérosité comprimée pendant les tentatives de réduction , tend à les repousser du côté de l'abdomen : elle leur transmet l'impulsion qu’elle reçoit elle-même de la main qui presse le sac: si celui-ci est oblitéré à son orifice , le liquide séreux est emprisonné dans l'espèce de kyste qu’il représente, et ne peut s'échapper (1).

J’ai trouvé, entre autres, deux cas de hernies dans lesquelles la sérosité contenue dans le sac ne pouvait rentrer dans l’abdomen à cause d’une disposition fort curieuse des parties (2).

(x) Lorsque cette disposition se rencontre pour le sac de la hernie inguinale, elle constitue chez l’homme une des espèces de l’hydrocèle enkystée du cordon testiculaire, et cher la femme certaine tumeur aqueuse de laine ou des grandes lèvres; je ne l'ai observée qu’une seule fois pour le sac de hernie crurale.

(2) 74° OBSERVATION. Hernie inguinale externe congénitale du côté droit, trouvée sur le cadavre d’un homme âgé d'environ 30 ans , d’une forte constitution, ayant une hydropiste ascite.

Cet homme a porté un bandage; les pre de sa pression existent encore sur les téguments.

La peau étant enlevée , on rencontre successivement le fascia-super ficialis , DAC formée par le crémaster qui semble naître ici tout-à-la- fois des muscles petit oblique et transverse , intimement unis à leur bord inférieur : les fibres de ces muscles sortent de la partie interne et de la partie externe de l’anneau, et viennent se réunir au-devant de la tumeur , en formant des arcades renversées qu’on peut suivre jusqu’à trois pouces au-des-

sous de l'ouverture aponévrotique. Le sac herniaire a quatre pouces de longueur; il N

(98 ) L'écoulement de la sérosité pendant l'opération indique ordinaire-

ment qu'on a pénétré dans le sac : cependant elle peut venir d’une autre source (+).

est assez mince, légèrement opaque, et rempli par de la sérosité : le testicule qui fait partie des paroïs du sac est sitüé immédiatement au-dessous et en dehors de l'anneau inguinal, dans lequel il se prolonge même un peu; il est légèrement aplati et allongé; sa position ést verticale, comme dans le fœtus; l’épididyme descend d'abord à côté de lui, puis se porte à deux pouces et demi plus bas, pour former un coude et remonter en ré

nant naissance au canal déférent. Les canaux séminifères qui constituent l’épididyme, sont :

allongés, déplissés, et les branches des vaisseaux spermatiques qui se rendent à ce corps sont écartées, et descendent à la face postérieure et externe du sac qu’elles recouvrent ; le testicule , par sa face postérieure qui est dépouillée du péritoine, répond à la gaîne que le Jascia-transversalis envoie au cordon et au crémasier; le coùde formé par l’ épididÿme se continue avec un grand cordon celluleux blanchâtre, se perdant dans la cloison des bourses, et qui est formé par les restes du gubernaculum testis; Vépididyme lui-même n’est recouvert que sur une de ses faces par la membrané séreuse du sac; il a trois pouces de longueur ; l'ouverture du sac est large, dépourvue de collet fibreux, et paraît n'avoir éprouvé aucun rétrécissement de la part du bandage; le canal inguinal a conservé’ presque toute son obliquité; la tunique vaginale qui forme le sac, descend beaucoup plus bas que le testicule. Lorsqu'on pousse le sac vers l'abdomen, le ri remonte , s'engage dans l’anneau , le bouche à la manière d’une soupape, et s’oppose à ce que la sérosité qu’il renferme puisse rentrer dans l'abdomen, quelle que soit la force de la pression qu’on exerce; le liquide séreux passe au contraire avec beaucoup de facilité de la cavité abdominale dans le sac, parte qu’alors il abaisse lé testicule en le poussant au-devant de lui, et en le faisant descendre au-dessous de l'anneau. Pour faire rentrer ce liquide dans le ventre , il faut comprimer et tirer en bas le sac qui entraîne le testicule dans le même sens, et l’empêche de remonter avec la sérosité. Le fascia-transversalis est très-épaissi ; il naît de la partie postérieure de la ligne blanche, passe derrière le muscle droit de Pabdomen ; et au niveau du bord externe de ce muscle, il reçoit une expansion de son tendon , et se réunit ensuite intimement à l’aponévrose du muscle transverse.

(x) La sérosité épanchée dans un sac herniaire produit sur sa texture des effets analogues à ceux//qu’elle exerce sur le péritoine dans l’hydropisie ascite ; la membrane du sac, soumise à une sorte de macération, devient. alors assez souvent blanchâtre,

opaqué ét plus épaisse; si le sac renferme des fausses membranes, qui soient encore

molles , dont l’organisation ne soit pas encore achevée, la sérosité pénètre, décompose ces productions membraneuses accidentelles ; elles se trouvent détruites comme le

sont les lamelles de l’épiploon lors de lhydropisie abdeminale ; on rçirouye leurs :

(99 ) “ie |

Des adhérences des hernies, considérées r'elativement à la réduction. é r Quand des adhérences compliquent une hernie, elles s'opposent ordinairement à sa réduction, ou bien la rendent très-difiicile : voici les

principales observations que j'ai faites à çe sujet.

1° Si les parties contenues adhèrent seulement les unes aux autres, et nom au sac, ce qui mest pas très-rare; et si, par leur réunion, elles forment au-dessous du collet une masse beaucoup plus grosse que cette ouverture n’est large, elles ne Hit la franchir pour rentrer dans le ventre.

lambeaux irréguliers, flottants dans la sérosité, et adhérents seulement à quelques points

du sac.

75° OBSERVATION. Sacs de hernies inguinales, trouvés sur le cadavre d'un vieillard.

Sur le cadavre d’un vieillard assez maigre, je trouvai deux hernies inguinales, l’une.

externe, ‘du côté gauche, très-volumineuse; lautre interne , située à droite, beaucoup plus petite; celle-ci avait lieu à travers une ouverture accidentelle du fascia-transversalis. et l'orifice du sac se trouvait à sept lignes en dedans de l'artère épigastrique ; ce sac, long de «5 dignes, était pyriforme, vide et rempli d'une sérosité limpide qui s'était épanchée entre sa face ‘interne et une fausse membrane très-mince, transparente, assez résistante, retournée sur elle-même et absolument de même forme que lui; le sac et cette membrane n’adhéraient ensemble qu’au niveau du collet; de sorte que la sérosité épanchée entre eux étant emprisonnée , retenait le premier au dehors et refoulait la seconde du côté de l'abdomen; en ouvrant le ventre je ne vis d’abord que celle-ci faisant une saillie considérable dans la .cavité du péritoine , et représentant un prolongement é pyriforme qui avait l'apparence d'un sac herniaire retourné sur lui-même. La fausse membrane et le sac herniaire représentaient ensemble deux tumeurs pyriformes réunies, n'ayant qu’une seule cavité , et situées l’une en dehors, l’autre en dedans de Pabdordts: ? dès que j’eus donné écoulement, par une piqûre, au liquide séreux qui poussait le sac hernüaire à l'extérieur, et la fausse membrane à l’intérieur , celle-ci se renversa sur éllemême , sortit par le collet du sac qu'elle vint doubler exactement en dedans.

Dans ce cas, la fausse membrane fournie par la face interne du sac, en a été détachée, à ce qu'il paraît, par l'épanchement séreux qui s’est fait entre elles; et de plus, elle a été repoussée du côté de l’abdomen en se retournant sur elle-même,

Voy. PIX, fig. 3

( 100)). | 2° Quand l’une des parties déplacées adhère au sac, et que les autres sont libres, celles-ci se réduisent seules; j'ai rencontré ce cas: dans plu-

sieurs entéro- -épiplocèles ; l'intestin seul se réduisait, et l épiploon restait

dans la cavité du sac auquel 1l adhérait. Rarement le contraire a lieu ; :

l'épiploon contracteen général plus facilement des adhérences que fi

testin. a,

3° Lorsqu'un organe déplacé n’adhère au sac que-par une très-petite portion de son étendue, toute sa partie libré peut se réduire ; à mesure que la réduction s'opère , la portion adhérente qui reste , tend à faire remonter le sac avec elle ; mais la rentrée des parties n’est presque jamais complète(r), à moins que les adhérences n'aient beaucoup de loñgneur et de laxité , qu’elles n’existent que sur un point de la circonférence du collet 2) , Ou que le sac ne se renverse sur Jui- -même. ‘

(x) 76° OBSERVATION. Hernie inguinale externe, du cété gauche, troüvée sur le cadavre d'un viéillar d, ” à

Le sac a trois pouces et. demi détendue; il est inégalement dilaté; son orifice est dépourvu de collet fibreux, ses parois sont épaisses, présentent à leur face interne plu=

sieurs faisceaux fibreux, irréguliers, comme aréolaires , entremêlés de plaques cartilagi-

neuses; il contient l’siliaque du colon qui lui est uni en arrière et en dehors: par adhérence naturelle; son fond est adossé à la tunique vaginale, et le cordon-passe à sa face postérieure ; le sac est contenu dans la gaîne membraneuse de celui-ci, et s’en isole facilement. Il est entouré par la gaîne du crémaster dont les fibres: très-prononcées!, sur-tout en dedans , forment au-devant de lui des arcades renversées. Un faisceau charnu qui prend naissance à la face interne du muscle transverse abdominal,, dont, il croise la direction, descend directement à travers l’anneau , et vient bientôt se confondre avec les fibres du faisceau externe du crémaster. L’s iliaque du colon peut se réduire, mais .seulement quand on a isolé le sac des parties voisines; et en rentrant dans l'abdomen : elle entraîne celui-ci et le réduit à moitié.

(2) FPE OBSERVATION. FES Bone inguinales externes, trouvées sur le cadavre d'uñ homme âgé d'environ 45 ans.

Du côté droit. Le sac est cylindroïde, long de trois pouces; ses paroïs sont minces,

sou ouverture est large, dépourvue de collet fibreux ; il contient l’appendice du cœcum qui

4° Quand les parties déplacées adhèrent à toute là circonférence du collet , elles ne peuvent le traverser. Cependant, malgré cette adhérence, si la partie déplacée est une anse intestinale de peu d’étendue , et si le col du sac est large, il est possible de la repousser en presque totalité dans l’abdomen ; dans ce cas , l'anse de l’intestin , contenue dans le sac, se retourne sur elle-même , s'invagine dans un de ses bouts, s’adosse par sa membrane séreuse, et l'intestin rentre ainsi dans sa propre cavité par une véritable intussusception. Ce mode de réduction est encore bien plus manifeste quand la hernie renferme un appendice intestinal, très - large, comme je l’ai observé dans un cas de hernie inguinale externe du: côté droit , formée par un prolongement conique du cœcum. Ge prolongement, long de deux pouces, libre dans le sac, excepté au niveau du collet, pouvait renirer, en se retournant sur lui - même, comme un doigt de gant, dans la cavité du gros intestin , lorsqu'on le pressait avec force pour le réduire. Le doigt introduit dans l'espèce de cavité séreuse qu'il offrait alors, pouvait très-bien reconnaître à travers ses parois les saillies et les cellules de la face interne du cœcum. Peut-être est-ce un semblable mode de réduction par l’invagination de l'intestin, qui rend quelquefois l'opération du taxis si pénible et si dangereuse dans certaines hernies. :

Quand les parties n’adhèrent que partiellement au collet du sac, les adhérences rendent la réduction plus diflicile, mais ne l’empêchent pas toujours.

5° Lorsque les organes déplacés tiennent seulement au fond du sac au moyen de brides celluleuses plus ou moins étendues , et que l’on

flotte dans sa cavité sans lui adhérer. Du côté gauche. Le sac a deux pouces et demi de

longueur; il est à moilié réduit, et son ouverture, qui est large, se trouve à huit lignes de” distance de l'anneau aponévrotique; elle présente en dehors des stygmates fibreux, blan-

châtres, très-prononcés, qui adhèrent intimement avec l’s iliaque du colon. Lorsqu'on tire

en bas le testicule et le cordon, le sac descend, 4 augmente d'étendue et entraîne avec lui

l'intestin auquel il est uni. Lorsqu'on cesse la traction, ces deux parties remontent ensem-

ble et se réduisent, la première incomplétement, la seconde entièrement. En tirant l’intes-

tin du côté de l’abdomen , il entraîne avec lui le sac et le fait remonter en entier

au-dessus de l’anneau.

| | (ro2 ) ñ essaie de lès réduire, voici ce qui arrive : ils passent facilement à travers le col; mais à mesure qu'ils rentrent dans l'abdomen, ils tirentiet élèvent avec eux le fond du sac, en le rapprochant de son orifice (1). Ce ‘raëcourcissement du sac est d'autant plus facile, qu'il adhère moins aux parties environnantes; on peut le produire soit en tirant les viscères du côté de l'abdomen , soit en les pressant à l’extérieur avec la main ; le sac se ramasse , se pelotonne, et, dans quelques cas, son fond se retourne , remonte dans sa propre cavité, à la manière d’un doigt de gant qu’on retourne de son extrémité vers sa base.’ Ce renversement peut être complet, lorsque le sac, par sa face externe, n’a contracté que. de faibles adhérences avec Les parties voisines. Le sac ainsi retourné sur lui-même, se montre dans la cavité abdominale, sous Ja forme d'un appendice dont la figure varie (2). Dans cet état de

(x) Ce sont les adhérences des parties déplacées avec le testicule, qui font remonter cet organe vers l’auneau lors de la réduction des hernies congénitales , et qui rendent par cela même l’application du bandage beaucoup plus difficile , et souvent même insupportable pour les malades.

78° OBsERVATION. Hernie inguinale externe congénitale du côlé droit, trouvée sur le cailaun e d’un homme âgé d’environ 70 ans.

Le sac et la tunique vaginale ne forment qu’une seule et même cavité , qui est bosselée, irrégulière , longue de trois pouces , et dont les parois sont assez épaisses et d’une couleur blanche, jaunâtre. L’épiploon contenu dans cette poche est dur, fibreux ; 4l adhère d’une part à la partie postérieure du collet du sac, et de l’autre à l’épididyme qui est en” partie décomposé. Le testicule est atrophié, large, aplati, et collé sur les paroïs du sac dont il fait partie. La hernie ne peut être réduite ; et lorsqu'on tire l’épiploon du côté de l'abdomen , le testicule remonte avec la tumeur. Le collet du sac forme un anneau circulaire étroit qui comprime l’épiploon déplacé et s'oppose ainsi puissamment à sa réduction.

(2) En faisant , à l'hôpital de la Charité, l'ouverture du corps d’un individu phthisique, âgé d'environ 36 ans , et mort dans les salles de M. Fouquier, j'ai trouvé du côté droit un sac de hernie inguinale interne qui était retourné du côté de l'abdomen, et représentait ‘une sorte de doigt de gant, dont le sommet ( qui avait formé le fond du sac) adhéraït

réduction, la face interne du sac est devenue externe ; le tissu cel-

lulaire qui lui était extérieur , et qui maintenant tapisse la ca-. vité qu'il représente, peut contracter des adhérences avec lui-même,

dé telle sorte qu'on ne peut plus reproduire la hernie en cherchant. à retourner de nouveau le sac. Ce tissu peut aussi se charger de

graisse et distendre le sac, qui ressemble assez bien alors à ces appen-

dices adipeux qui se développent quelquefois à la surface du péri-

toine (1). Il est un moyen à-peu-près certain de distinguer ces deux

cas ; c’est d'examiner la base de l’appendice. Elle présente des stygmates, ou un épaississement plus ou moins considérable, qui corres-

pondent au collet, si l’appendice est formé par un ancien sac ren-

yersé et rempli de graisse. Rien de semblable ne s’observe dans les ap-

pendices graisseux du péritoine, qui au reste ne se développent que bien

rarement au niveau des parois abdominales (2).

à une bride de l’épiploon, par lequel il paraissait tiré. Je n’ai pas eu le temps de recueillir en détail cette observation ; je l’ai simplement notée.

(x) 99° OBSERVATION. Tumeur graisseuse, développée dans l'épaisseur des parois abdominales, trouvée sur le cadavre d’un vieillard très-gras.

Cette tumeur est conique , longue de deux pouces; par sa base qui est très-large, elle appuie sur la face interne de l'aponéyrose du grand oblique du côté droit, à sept travers de doigts en dehors de l’ombilic ; elle pénètre dans l'abdomen en écartant les fibres des muscles petit oblique et transverse; elle soulève le péritoine , s'en enveloppe, et forme dans sa cavité un appendice digité , de treize lignes de longueur ; elle est constituée par une agglomération de vésicules adipeuses réunies par une membrane ténue; le péritoine qui la:recouyre est très-fin, transparent, parfaitement lisse ct poli. (2) 80° OBsERvATION. A. Sac de hernie inguinale externe du côté gauche, trouvé sur

le cadavre d’un homme âgé d'environ ko ans, très gras. .

Le sac est allongé, mince, transparent; il est vide, et a deux pouces de longueur ; il #oyez PI. VIT, suit la direction du canal inguinal, qui n’a rien perdu de son obliquité ; son orifice est Gg. 5.

disposé en entonnoir , et n'offre point de collet fibreux; son fond présente de petits styg- è mates irréguliers se continuant avec un canal séreux très-étroit, de deux fignes de longueur,

qui vient aboutir dans une cavité globuleuse , qui pourrait contenir une balle de fusil ; les

loyez PL NI,

fig. 2,

( 104 ) Cette ‘espèce de réduction, que nous appellerons par ‘inversion ou renversement du sac, peut se faire sans qu'il y ait traction de

mm qe

parois de cette petite poche sont assez épaisses et blanchâtres , ce qui les distingue de

celles du sac avec lesquelles elles se continuent manifestement. À l’intérieur, elle est polie

et séreuse; le sac et cette espèce d’appendice sont placés au-devant du cordon testiculaire auquel ils adhèrent assez peu, et entourés de toutes parts de tumeurs graisseuses , pyriformes , pédiculées , qui naissent des vaisseaux spermatiques, et sont toutes renfermées dans la gaîne propre du cordon, qui a Fee d’é épaisseur, ainsi que les autres enveloppes du sac; le col de ce dernier présente, à sa partie interne , un appendice graisseux , long d'un pouce, d'une forme assez irrégulière , Qui est contenu dans une poche que lui forme le péritoine, et qui ressemble assez bien à un sac renversé; cependant à sa base il ne porte pas de marques de collet ; ce qui me fait croire qu'il est accidentel, et non formé par un ancien sac; cet appendice est mobile, et pourrait s’introduire dans la cavité du sac. Le péritoine , sur ce cadavre , est soulevé par une énorme quantité de graisse ; il est très-fins parfaitement diaphane , et présente une résistance qu’on n’en aurait pas PVR |

‘81° OBSERVATION. B. Sacs de UN inguinale externe du côté droit, observés sur le

cadavre d’un vieillard.

Le péritoine présente, au niveau de l'ouverture supérieure du canal inguinal , lequel a beaucoup perdu de sa longueur et de son obliquité, une cavité conique , qui reçoit | facilément le doigt medius, et dont les parois, assez épaisses, se continuent avec un prolongement fibreux et plein; celui-ci, au-dehors de l’anneau inguinal, se dilate pour donner naissance à une grande cavité pyriforme , aplatie, longue de deux pouces et demi, contenant environ une once de sérosité jaunâtre, et couchée au-devant du cordon testiculaire. La face interne de cette cavité kystique est rouge, injectée, manifestement enflammée, ainsi que la face correspondante du sac qui lui est supérieure , et dont elle fiisait partie avant d’en être séparée. Immédiatement en dedans de l’ouverture du sac, on trouve un appendice digité, long de quatorze lignes, de la grosseur du pouce, libre et flottante dans la cayité du péritoine avec lequel il se continue par sa base; cet appendice est bien évidemment formé par un ancien sac herniaire réduit et retourné sur lui= même comme un doigt de gant ; on retrouve autour de sa base quelques stygmates radiés, blanchâtres, traces sensibles de son collet; le tissu cellulaire, qui était extérieur au sac, se irouve maintenant renfermé dans la cavité de l’appendice; il est rempli de graisse, et a contracté avec lui-même des adhérences qui s'opposent à ce qu’on puisse d’abord retournér le sac pour le rétablir à son premier état, Je-détruis ces adhérences ; et je peux reproduire le sac herniaire, en renversant l’appendice de son sommet vers sa base.

La base de l’appendice répond en dedans au ligament de l'artère ombilicale auquel elle

! | ( 105 ) la part des organes qu'il contient ; la pression que la main opère sur lui pendant le taxis suffit, dans quelques cas , pour leffectuer. En effet , je l'ai plusieurs fois obtenue en pratiquant cette opération

sur des sacs vides qui n'étaient que peu adhérents aux parties adja- .

centes. L’infiltration du tissu cellulaire extérieur au sac favorise singulièrement ce mode de réduction. Je suis parvenu à réduire, et à retourner complétement plusieurs sacs herniaires qui étaient plongés au milieu d’un tissu cellulaire infiltré, quoique le collet fût très-étroit, et ne permit au corps du sac de rentrer dans l'abdomen que peu-apeu , et avec beaucoup de peiné.

Dans ce mode de réduction, ce n’est pas toujours le fond du sac qui rentre le premier dans l'abdomen : le contraire peut avoir lieu ; et la portion la plus voisine du col est alors là première qu Île un verse. Des qu’on repousse le sac, son collet se porte en arrière, devient de plus en plus saillant dans le ventre, forme d’abord un bourrelet circulaire qui s’allonge en godet , puis en un gros tube cylindrique, à mesure que da réduction s'opère, et que le sac se renverse. Peut-être, dans quelques cas , cette réduction est-elle spontanée (r).

adhère intimement, et se trouve placée derrière l'artère épigastrique; le fascia-transver salis n'offre pas d'ouverture accidentelle ; le canal crural ne présente aucune dilatation ce qui me fait croire que l’appendice est formé par un sac de hernie inguinale externe , réduit et retourné sur lui-même, et qui ne s'était pas opposé à la formation d’une nouvelle hernie en dehors de lui. Mais une chose digne. de remarque , c’est que le sac »

retourné , et flottant dans la cavité du ventre, peut s’introduire dans l'ouverture de celui qui est placé en dehors de sa base.

(1) 82° OBsERvATION A. Sac de hernie crurale du côté droit, trouvé sur le cadavre 3 d'un vieillard.

à k Le sac est réduit derrière le canal crural, et en partie retourné sur lui-même, à la manière d'un doigt dé gant. Examiné du côté de la cavité du péritome, il présente au niveau de l’ouverture Supérieure du canal crural , une sorte de godet , de cupule à bord élevé, blanc, épais , saillant d’un pouce dans l'abdomen , et formé d’un double feuillet séreux ; ce bord tient au péritoine voisin par sa partie supérieure ; au moyen de brides blanchâtres, fibreuses, qui s'opposent à ce qu’on puisse le repousser au dehors; le doigt en effet , in- O

PI. VIII, fig. 6.

F. PI, VII], fig. r.

(- 106 ) Je l'ai rencontrée, incomplète, il est vrai, sur quelques cadavres : l’ap. pendice que représentait le sac à moitié renversé, portait à son sommet une cavité plus ou moins profonde , formée par la partie inférieure qui n ’était pas encore retournée.

La réduction du sac par inversion appartient spécialement à quelques hernies crurales et ingvinales internes. Dans les hernies inguinales externes , même peu volumineuses , elle est plus difficile , et souvent même impossible , à cause des adhérences du sac au cordon testiculaire ou au ligament rond de l’utérus (1); ou, sielle a lieu,

troduit dans sa cavité centrale , ne fait redescendre que fort incomplétement ce sac, et en poussant devant lui une masse considérable de tissu adipeux , dont le développement a peut-être contribué à sa réduction. En dehors de ce sac, entre lui et lartère épigastrique, on voit un autre enfoncement du péritoine bordé de brides qui lui forment une sorte de collet, et qui paraît être un nouveau sac qui se développe à côté du premier. En poussant un morceau d’épiploon dans cet enfoncement , il augmente de profondeur, et descend assez facilement le long du canal crural en entraînant avec lui la partie ex-

terne du sac réduit.

83° OrservarTioN. B. Sac de hernie inguinale interne du côté gauche , observé sur le cadavre d’un homme très-âgé.

Ce sac est en partie réduit et retourné sur lui-même comme un doigt de pant , de son collet vers son fond; il forme dans la cavité du péritoine un appendice saillant , conique , long de onze lignes ; son collet, qui est demeuré adhérent à l'ouverture aponévrotique du /ascia-transversalis , est fibreux ; il comprime et étrangle, en quelque sorte, la portion du sac qui s’est retournée en le traversant. Le sommet de l’appendice est. taillé obliquement et porte une fente transversale qui conduit-dans la portion du sac qui n’est pas retournée : cette fente est fermée par une membrane accidentelle, transparente , qui s'oppose à ce qu’on puisse retourner davantage le sac; la portion du sac qui n’est pas réduite, à deux pouces de longueur; elle semble traverser le centre de l’appendice, et elle passe par l’ouverture aponévrotique du jascia-transversalis, pour pendre à la

partie antérieure et interne du cordon testiculaire. (x) Je n’ai jamais pueffectuer cette réduction, même At du sac chez la femme; tandis que chez l’homme elle”arrive quelquefois. D'où vient cette différence? Dans l’homme , le cordon testiculaire, collé et adhérent au soc herniaire , peut par sa mobilité remonter avec lui du côté de l'abomen ; mais le ligament rond de l'utérus, se trouvant retenu et fixé en bas par son insertion, né germet pas au sac avec lequel il contracte des

Qrr07 :)

elle est incomplète et le cordon testiculaire, en redescendant, en-

traîne de nouveau le sac avec lui (x).

Ordinairement il n’y a que le sac proprement dit qui se réduit et

-se retourne ainsi sur lui-même ; les autres enveloppes de la hernie

adhérences intimes, de remonter et de se réduire. Telle est du moins l'opinion qui me paraît la plus probable, d’après la dernière disposition que je viens d'indiquer, et que j'ai trouvée dans toutes les hernies inguinales externes que j’ai eu occasion de disséquer chez la femme.

84° OBSERVATION. À. Hernie inguinale externe du côté gauche, trouvée sur le cadavre

d’une femme âgée d’environ 5o ans.

Le sac est assez mince , long de trois pouces, et contient une portion de l’s iliaque du colon , que l’on peut réduire facilement ; le ligament rond est situé en arrière et en dedans du sac , auquel il adhère très-intimement , et dont il empêche la réduction.

85° OBSERVATION. B. Sac de hernie inguinale externe du côté gauche , observé sur le cadavre d'une femme dgée d’environ 50 ans.

Le sac n’a qu’un pouce de longueur ; il est plus mince que le péritoine des environs de V’anneau , et dépourvu de collet fibreux ; sa direction est très-oblique » comme celle du canal inguinal dans lequel il est entièrement contenu; sa cavité admet facilement le doigt médius ; il est recouvert en avant par l’aponévrose du grand oblique , et par-quelques fibres du petit ; ses adhérences avec le ligament rond de l'utérus, qui est collé à sa partie postérieure et interne , s’opposent seules à sa réduction.

(x) 86° OBsSERVATION. Deux sacs de hernies inguinales externes , trouvés sur le cadavre d’un vieillard.

Le sac du côté droit offre une disposition bien curieuse qui dépend de sa réduction

incomplète ; on trouve du côté de l'abdomen, et au niveau du canal inguinal, uue émi- | nence digitée, conique, longue d’un pouce et demi, dépendant de la partie supérieure du sac, qui est retournée sur elle-même comme un doigt de gant; le sommet de cette éminence présente plusieurs stygmates irréguliers , cartilagineux , el au milieu d’eux un prolongement ou cordon fibreux , canaliculé , blanc, de deux pouces et demi de longueur, qui occupe le centre de l’éminence; ce cordon, qui dépend de la partie moyenne du sac qui est atrophiée, oblitérée , sort par le canal inguinal, adhère fortement au cordon testiculaire qui est placé derrière, et se termine par une extrémité arrondie, munie d’une petite cavité séreuse , laquelle a dù constituer le fond du sac. Lorsque l’on opère une

F, PI. VIIE fig. 3.

continuent de pendre en dehors de lanneau aponévrotique ; elles se contractent insensiblement, et se rapprochent de cette ouverture. Toutefois , il est à cet égard quelques exceptions. J'ai trouvé sur le cadavre d’un homme une hernie inguinale interne du côté gauche, où le renversement de toutes les tuniques était si complet, que la peau elle-même, adhérente aux autres enveloppes du sac, les avait Stivies, et pnais à l'extérieur une cavité large, profonde de dix lignes, qui $’enfonçait dans l'abdomen, au niveau de l'anneau inguinal , dans la position horizontale du corps sur le dos. Cette excavation était remplacée par une tumeur fort large , formée par les viscères qui retombaïent dans le sac, lorsqu'on donnait au tronc une position verticale (x). di u | 6°, Les adhérences qui lient le sac herniaire avec les organes déplacés peuvent s’allonger tellement, qu’elles acquièrent plusieurs pouces d'étendue, et qu’élles permettent la réduction de ces dernières parties; elles forment dans ce cas de longues brides qui s'étendent de la cavité du sac herniaire où elles sont fixées, jusqu'aux. viscères précédemment déplacés. J'ai trouvé plusieurs fois cette dispositions et entre autres , dans un cas de hernie qui avait été opérée. Ces brides membraneuses ou fibreuses, exerçant sur les parties auxquelles elles

forte traction sur le cordon spermatique, la partie inférieure du sac qui lui adhère destend avec lui et entraîne l’éminence ; elle se retourne alors sur elle-même de son sommet vers la base, pour sortir par l’anneau et se changer en un sac qui est remarquable par des rides nombreuses qui dépendent de ce que Je tiraillement exercé sur le cordon n’est pas suffisant pour étendre entièrement ses parois. Le péritoine , sur ce cadavre, est d’une extrême laxité; ‘où rencontre sur le même individu une hernie ombilicale,

(1) Dans certains cas de hernies réductibles volumineuses et à large ouvcrire, on peut très-bien , après avoir réduit les viscères déplacés , introduire le doigt dans la cavité ” abdominale en repoussant le sac en dedans, et reconnaître à travers ses parois, non-seulement sur le cadavre, maisencore sur le vivant , la position des artères et des autres patties environnantes. J'ai, dans plusieurs cas de hernie inguinale, tenté cette expérience avec succès, et déterminé la pôsition de l'artère épigastrique, parfaitement reconnaissable à ses pulsations. J'ai vu également, sur une jeune fille amenée à la consultation de M. le professeur Dubois, une petite hernie ombilicale dont la peau se renversait du côté | de l'abdomen avec le sac, et formait une cavité qui recevait le doigt. |

( 109 ) A4 \ “ LE F +4 à ° 1° sinserent dans Pabdomen , un tiraillement plus ou moins considérable, leur font é éprouver dans queiques cas un allongement qui change leur forme d’une manière remarquable.

7° Il est une autre espèce d’adhérence qu'il est essentiel de considérer sous le rapport de la réduction des hernies où elle se rencontre: je veux parler de l'adhérence à laquelle Scarpa a donné le nom de naturelle, et qui se voit souvent dans les hernies du cœcum , de ls ilaque du colon, de la vessie. Je vais exposer les remarques que J'ai faites à ce sujet.

a. Quand le gros intestin est suspendu au moyen d’un mésentère Hi dans l'intérieur du sac, qu'il est libre d’adhérences, ce qui n’est pas le plus ordinaire, sur - tout pour les hernies du cœcum, on peut réduire l'intestin, comme toute autre partie du tube digestif. Pendant la réduction , le sac ne diminue pas de capacité , bien que la tumeur extérieure disparaisse (1).

b. Quand le cœcum, ou ls iliaque du colon ne sont unis par adhérence naturelle que dans une petite étendue, ce point existe alors vers la partie supérieure et ordinairement postérieure du sac; et la réduction est peu difficile. Les adhérences, ou plutôt la face postérieure de l'intestin qui correspond à l’écartement des deux lames du meso-Cœcum , et qui est en rapport immédiat avec l’ouverture aponévrotique , rentre dans l'abdomen , en glissant dans la fosse iliaque ; le sac diminue un peu détendue, et retourne en partie dans le ventre en accompagnant l'intestin. Le collet , qui était interrompu au niveau de l'intestin, s'oppose assez fortement , sil a contracté des adhérences

(1) 89° OESERVATION. //ernie cœcale inguinale externe du côté droit, observée sur le cadavre d'un homme très-ägé.

Le sac est large, fort épais: il contient tout le cœcum, et une grande partie de l’intestin grêle. Ces intestins n’offrent aucune adhérence, et rentrent facilement par le taxis dans la cavité abdominale. Le mésocæœcum est allongé et n'entre pas dans la formation du sac, au fond duquel l'épiploon va se fixer en passant au-devant du paquet intestinal renfermé dans la tumeur ; l'artère épigastrique est en dedans de l’ouverture du Sac.

Voy.PL. IV, fig. 4.

( 110 ) À avec l'anneau , à la rentrée du péritoine qui formait le sac. L'intestin étant réduit, la partie inférieure du sac herniaire reste encore engagée dans l'ouverture aponévrotique , et se trouve disposée à le recevoir dé nouveau. |

Quand le cœcum adhère à toute.la longueur du sac herniaire, quand il s'est déplacé par sa partie postérieure, de telle sorte que le sac est très-petit, tandis que l'intestin est presque tout entier sorti à travers l'anneau en se dénudant et se dépouillant en grande partie

de son enveloppe séreuse (1), la hernie est ordinairement irréductible, du moins, de -prime abord (2).

(x) Dans ce cas, l'anneau laisse passer le cœcum, qui se déplace sur-tout par sa face postérieure, laquelle n’est pas revêtue par le péritoine ; en sortant par cette ouverture, l’intestin se déponille , sinon en totalité, du moins en grande partie, du péritoine qui le recouvre et qui lui adhère assez peu sur les côtés. J’ai disséqué des hernies cœcales volumineuses, dans lesquelles l'intestin n’était réellement pas contenu dans le petit sac qui l’accompagnait à travers l'anneau, et faisait simplement saillie dans son intérieur, comme cela arrive pour la vessie dans la plupart des cystocèles. En commençant, la hernie peut être akystique , c’est-à-dire que le cœcum appliqué à nu, derrière l'anneau, peut passer dans cette ouverture par sa face

postérieure , sans être accompagné par un prolongement du péritoine, sans être contenu dans un sac séreux.

2) 88° OBSERVATION. À. Æernie inguinale externe du côté droit, formée ar le cœcum, trouvée sur le cadavre d’un vieillard.

La peau étant enlevée, on rencontre: 1° l’enveloppe du fascia-superficialis qui est épaissi, blanc, facile à déchirer , et contient des veines variqueuses ; 2° la tunique du crémaster, dont les deux faisceaux sont très-prononcés, et embrassent la tumeur par les arcades qu'ils forment au-devant d’elle : le canal inguinal a perdu son obliquité ; l’anneau aponé— vrotique du grand oblique est considérablement dilaté ; il forme une bande fibreuse, épaisse, qui entoure la base de la tumeur ; 3° une poche fibro-celluleuse , blanche , résis— tante, parsemée de vaisseaux nombreux, qui viennent de ceux du cordon testiculaire, lequel est comme incrusté dans sa partie postérieure. Cette poche a quatre pouces de longueur; elle se continue du côté de l’abdomen avec le tissu cellulaire de la fosse iliaque qui paraît se réunir à la gaîne du cordon testiculaire pour la constituer. En bas, elle est séparée du testicule et de la tunique vaginale par un léger rétrécissement. Elle contient le cœcum dé pouillé de la plus grande partie de son péritoine , et dont la tunique charnue lui correspond immédiatement dans une grande étendue; elle renferme de plus le sac herniaire. Il paraît que

à fénre:) Le sac qui appartient aux hernies du cœcum renferme ordinairement d’autres viscères dont la réduction ne m’a rien offert de particu= lier. Elle est en général assez facile , s’il n’y a pas d’adhérence acciden-

l'intestin, en s’introduisant dans le canal inguinal , s’est dépouillé d’une grande partie de son enveloppe séreuse. En effet, quoiqu'ici la hernie soit très-volumineuse , le péritoine, entraîné dans le canal inguinal, ne forme qu'un sac long de deux pouces et demi, et qui est constitué en arrière par le cœcum au-devant duquel il est situé. L'ouverture de ce sac est large , sans épaississement sensible , et ne semble point susceptible de produire l’étranglement. Elle se laisse distendre facilement, parce que le cæœcum forme entre elle et le canal inguinal une sorte de coussin qui lui permet de s’agrandir. Le cæœcum, par sa face antérieure , fait seulement saillie dans le sac dont la cavité est remplie par l’appendice cœcal et une anse de l’instestin grêle ; l'artère épigastrique et les vaisseaux spermatiques sont en contact immédiat avec la face postérieure du gros intestin. Par le taxis , le sac péritonéal remonte avec une portion du cœcum dans l’abdomen ; la partie inférieure de cet intestin ne peut être réduite , et reste en dehors du canal inguinal, où elle forme une hernie en-

tièrement dépourvue d’enveloppe séreuse,

89° OBsERVATION. B, Hernieïnguinale externe, formée par le cœcum et son appendice, trouvée sur le cadavre d’un vieillard.

La tumeur est oblongue , irréductible , molle; ses enveloppes extérieures n’offrent rien de particulier à noter ici, si ce n’est qu’elles sont fort épaisses. La hernie est formée par le cœcum qui s’est déplacé par sa partie postérieure , et s’est en grande partie dépouillé de son enveloppe séreuse. En effet, quoique la tumeur ait quatre pouces d’étendue, le sac herniaire qui est situé à sa partie supérieure et interne , n’en a que deux; ilest mince; son ouverture , large, ovale, dépourvue de collet fibreux, renferme l’appendice eœcal qui remonte de son fond et réntre dans l'abdomen. Le cœcum repose à nu sur les vaisseaux du cordon testiculaire , et leur adhère au moyen d’une couche épaisse de tissu cellulaire qui remonte dans la fosse iliaque. Ce cadavre présente du côté gauche une énorme entéro-

épiplocèle inguinale externe. .

Je suis convaincu qu'il y aurait peu de hernies du cœcum réellement irréductibles ‘si l’on faisait garder le lit au malade pendant long-temps , si l’on exerçait sur la tumeur, au moyen d’une pelote concave et élastique, une pression continuelle, prolongée et plus considérable que la force d’impulsion des parois abdominales, pendant le décubitus. Par ces moyens on parviendrait dans bien des cas à faire rentrer insensiblement de semblables

tellé , parce que le sac a beaucoup de largeur à son collet, et que le.

gros intestin qui en fait partie se laisse facilement déprimer pour agrandir encore cette ouverture lors du passage des autres parties.

De la reduction en bloc de la hernie.

Le collet d’un sac hermiaire peut être tellement rétréci, resserré sur les parties qui le traversent, qu'il les étrangle et mette obstacle à leur rentrée dans la cavité du péritoine abdominal. Cette action du collet sur les organes déplacés altère leur organisation , s'oppose au libre exercice de leurs fonctions, et détermine très-souvent leur augmentation de volume au-dessus et au-dessous du collet. Par suite de cette disposition, quand elle est portée à un certain degré , les parties

hernies , quel que fût leur volume. J’ai été à même de recueillir à ce sujet une observation dont voici le précis,

90° OBSERVATION. C. Un vieillard vint en 1811 à l'Hôtel-Dieu pour y être traité d’une

hernie serotale du côté droit très-volumineuse et irréductible. 11 fut envoyé à la salle Saint

Joseph, dont je faisais alors le service. La tumeur, du volume de la tête d’un enfant de trois mois, n’était tendue que dans la position verticale. Quand le malade était couché, elle devenait molle ; mais les parties qu'elle contenait ne pouvaient par le taxis être repoussées dans l'abdomen. Ses parois étaient minces , et permettaient de distinguer par le toucher les bosselures du cœæcum et les circonvolutions”-de l'intestin grêle. Le testiculé

* était collé en arrière de la tumeur , ainsi que le cordon testiculaire qui était aplati et

variqueux. Le malade éprouvait de temps à autre les symptômes d’un embarras dans le cours des matières intestinales. Sa tumeur fut renfermée dans un suspensoir qui l’em-

brassait exactement et exerçait dessus une pression douce, mais continuelle ; le malade resta .

couché sur le dos, le bassin légèrement soulevé par un coussin, de manière que la cavité abdominale fut tout-à-fait horizontale. Au bout de quinze jours de ce simple traitement la hernie était déjà sensiblement diminuée de volume. On appliquäit tous les trois ou quatre jours des suspensoirs de plus en plus étroits, et la hernie fut entièrement réduite deux mois après l'entrée du malade à l’hopital. On lui fit appliquer un bandage élastique à large pelote, et il s’en retourna dans son pays natal. |

PE n

(C8 13 )) étranglées ne peuvent plus rentrer dans l'abdomen, et celles qui sont au-dessus du collet ne peuvent plus sortir de cette cavité.

Si l’on clierche à réduire une hernie qui est ainsi étranglée , on re-pousse en masse vers l'anneau le sac et les parties qu’il renferme. En examinant ce qui se passe du côté du ventre, on voit que la paroi antérieure de cette cavité est soulevée, enfoncée au niveau de l'ouverture du sac par la tumeur qui tend à rentrer en obéissant à la main qui la presse. Si le collet du sac est intimement adhérent à louverture aponévrotique, on voit alors la paroi antérieure de l’abdomen refoulée par la hernie, qui forme un large cône au sommet duquel se trouve le collet; les viscères sont déplacés, mais non réduits. La tumeur soulève, comprime seulement l'anneau aponévrotique, sans le traverser; cet anneau et le collet du sac ne s’'abandonnent pas , ils restent étroitement unis pendant ces tentatives infructueuses. Dès qu'on cesse la pression , la tumeur reprend la place qu’elle occupait.

Dans le cas d’adhérénce générale des parties contenues avec le sac, le taxis produit ordinairement un effet semblable.

Quand le collet du sac n’adhère pas très-fortement à l'ouverture aponévrotique, et que celle-ci présente d’ailleurs une certaine dilatation, ce qui nest pas rare, il peut en être tout autrement. En poussant avec force la hernie vers la cavité du ventre, les adhérences celluleuses du collet et de l'anneau aponévrotique s’allongent, se rompent ; ces deux ouvertures qui étaient contigues s’éloignent l’une de l'autre: la première s'enfonce, se porte en dedans ; la seconde reste à sa place. Pendant le taxis le cône que surmonte le collet du sac du côté de l'abdomen, devient très-saillant et fort allongé ; il n’est plus formé, comme dans le cas précédent , par toute l’épaisseur de la paroi abdominale , mais seulement par le péritoine soulevé et détaché des muscles par le sac qui tend à s’interposer entre ces parties. Le sac rentre successivement et peu-à-peu par l'anneau aponévrotique qu 711 dilate; et, vers la fin de l'expérience , 1l échappe tout-à-coup , et vient se placer derrière cette ouverture. Il est facile alors de le sentir , au travers des parois abdominales, en portant le doigt dans le lieu qw'occupait la hernie: il forme une grosse tumeur dure, arrondie,

marronnée , située profondément au delà de l'anneau. Dans ce cas, P

Cri)

la réduction est complète , la hernie est rentrée en bloc, et s’est Du

entre le péritoine abdominal et la face postérieure de l'anneau aponé-

vrotique. Celui-ci se resserre légèrément par son éldsticité dès que le

sac l’a franchi totalement, et s'oppose jusqu'à un certain point à la féapparition de la tumeur au dehors; cette réduction en bloc est quelquefois suivie d’une légère secousse due au passage brusque du fond du sac à travers lanneau. Cette secousse. n’arrive pas lorsque l'anneau est fort lâche et large, ainsi que j'ai eu l’occasion de m’en assurér plusieurs fois , et notamment sur deux petites hernies inguinales internes : quand cette dernière disposition existe, la tumeur rentre et ressort avec une égale facilité.

J'ai obtenu environ vingt à vingt-cinq fois la réduction en bloc, soit sur des hernies étranglées ou irréductibles de toute autre manière, soit sur des sacs herniaires vides. Cette réduction s’opère plus

facilement dans les hernies inguinales internes , puis dans les hernies

crurales, et enfin dans les inguinales externes. Je n’ai jamais pu lobtenir dans les omphalocèles chez les adultes.

Si le sac herniaire a uné grande étendue, s'il adhère intimement aux parties voisines par tonte sa surface eXtérieure , si l'ouverture aponévrotique est étroite ou représente un canal , circonstances qui se ren-

contrent fréquemment dans la hernie inguinale externe, ce mode de réduction de la hernié ést presque impossible, à moins d'employer

une violence extrême, et de dilacérer les parties. #

Quand ce mode de réduction arrive dans la hernie inguninale externe , il est ordinairement incomplet ; et dès qu'on cessé lesef-

forts du taxis, le sac redescend pour réprendre sa première situation.

Quand la réduction, au contrairé, a été complète, quand le sac est

rentré en totalité, en bloc, derfrière l’anneati, on peut éprouver la plus grande difficulté à le faire ressortir: quélquéfois même toutes Les ten

tatives sont vaines (1).

(x) 91° OBsERVATION, A. Sac de hernie crurale du côté gauche, observé sur le cadavre | $

d'une ferme très-dgée et fort grasse, venant de la Salpétrière.

Le sac est globuleux ; assez minée , et réduit en bloc derrière le canal crural; il pré-

La réduction en bloc de la hernie étranglée par le collet du sac est

favorisée, comme on voit, 1° par la largeur et le peu de longueur de

l'ouverture aponévrotique ; 2° par la fablesse ou la laxité des adhérences du collet à cet orifice, et du sac aux parties voisines ; 3° enfin

par les adhérences que présentent les parties déplacées entre elles, ou

avec le sac, et qui s’opposent aux autres modes de réduction. Cela est si vrai, que dans une hernie inguinale interne, et dans une hernie crurale, quoique le collet des sacs ne fût pas très-étroit, la réduction en bloc était la seule possible, à cause des adhérences intimes qui unissaient

sente près de son col, qui commence à s’effacer, quelques stygmates qui adhèrent fortement en dehors au grand épiploon, et en dedans à un morceau d’épiploon long d'un pouce , qui a été rompu, déchiré, séparé de sa principale portion , et reste pendant dans la cavité du péritoine. Comment se fait la nutrition dans une semblable frange séreuse qui est, pour ainsi dire, greffée sur le péritoine du sac ? Tout porte à croire qu'elle a lieu par l'intermède de ses adhérences : le sac ne peut être repoussé au dehors, à cause du resserrement de l'ouverture aponévrotique, et des nouvelles adhérences qu’il a con-

tractées ; l'artère obiuratrice naît de l’hypogastrique , et n’a pas de rapports avec lui.

92° OBSERVATION. B. Deux sacs de hernies inguinales internes, observés sur le cadavre d’un homme âgé d'environ 60 ans.

1° Du côté droit. Le sac est globuleux et réduit.en totalité entre le péritoine qu'il soulève et la face postérieure du fascia-transversalis ; ses paroïs sont épaisses, plissées ; $a cavité pourrait contenir une petite noix; c’est au milieu de la saillie qu’il fait faire au péritoine que se trouve son orifice qni est arrondi, étroit et muni d’un collet fibreux très-épais et fort résistant; sa face externe est unie intimement au fascia-transversalis par un tissu cellulaire dense et serré ; sa face interne est lisse, marquée de taches noires, et recouverte d’une fausse membrane assez adhérente; l’ouverture aponévrotique qui lui livrait passage est ronde , très-forte, ét donne naissance à une poche fibro-celluleuse qui l’enveloppait avant sa réduction, mais dont les parois ont depuis contracté des adhérences entre elles, de telle sorte que cette poche fibro-celluleuse, dont la cavité a disparu , forme, dans l'ouverture aponévrotique , une espèce de bouchon solide qui s’oppose à ce. qu’on puisse faire ressortir le sac péritonéal. L’artère épigastrique est à six lignes en dehors de l'ouverture aponévrotique ; le ligament de lartère ombilicale adhère en dedans de l’orifice du sac. Du côté gauche. On rencontre une disposition semblable , si ce n’est que le sac herniaire, qui est également réduit, se trouve plus petit et changé en un kyste séreux par les adhérences établies entre les'bords de son orifice qui est remplacé par des stygmates radiés. |

Voyez PI VII, 6g. 4.

Voyez PL VII, fig. 8.

( 116 ) au sac, l’épiploon, dans le premier cas ; l’épiploon et l'intestin, dans le second: | | {HS SES

Le sac herniaire étant vide, et pendant au dehors de l'abdomen, peut aussi se réduire en bloc par un mécanisme analogue (x); il est donc, 1° susceptible des divers modes de réduction spontanée ;

(x) Plusieurs fois j’ai rencontré des sacs herniaires ainsi réduits en bloc derrière l’ouverture aponévrotique! qui leur avait livré passage. Si le collet du sac est oblitéré et indiqué seulement par des cicatrices rayonnées, on trouve au- dessous de ces stygmates une cavité séreuse de grandeur variable, dontles paroïs sont parfois denses, fibro-cartilagineuses sd, et dans laquelle peut s’amasser de la sérosité en assez grande quantité. J’ai rencontré chez un homme un semblable sac très-épais et fermé de toutes parts; il avait appartenu à une hernie inguinale interne, et formait en dedans de l'artère épigastrique un kyste du volume d’une grosse noix : on reconnaissait d’une manière bien évidente que ce kyste était formé par la cavité d’un sac herniaire. Dans deux autres cas , le collet n’était pas encore tout-à-fait oblitéré , et présentait une petite ouverture centrale. Après la réduction de ces sacs , opérée probable ment par le taxis, et maintenue par un bandage , l’ouverture aponévrotique se resserre ,'se bouche avec un tissu cellulaire dense, comme fibreux, qui s'oppose à leur sortie ainsi qu’à la formation d’une nouvelle hernie. On retrouve quelquefois encore à l’extérieur de Pou= verture aponévrolique , les restes des autres enveloppes qui entouraient le sac péritonéal ayant sa réduction.

93° OBSERVATION. À. Petit sac de hernie crurale du côté gauche, observé sur le cadavre

d’une femme âgée d'environ 4o ans.

Le sac est globuleux, allongé; il a dix lignes de profondeur; ses paroïs sont assez épaisses; soncol est large, mais il se trouve rétréci et froncé par l'ouverture aponévrotique , à travers laquelle il sort , et qui lui adhère peu. Quand on le repousse/du côté de l’ab= domen, il se réduit en bloc, vient se placer derrière l’arcade crurale, et son ouverture se.

déplisse , devient plus large. L’artère épigastrique est située à 5 lignes en dehors de son col.

94° OssERvATION. B. Sac de hernie inguinale interne du côté droit, trouvé sur le cadavre - d’une femme âgée d’environ 60 ans.

On observe sur le péritoine de la région inguinale, en dehors du tendon du muscle droit, une plaque fibro-cartilagineuse , ‘blanche , opaque, allongée, irrégulière, longue de sept lignes , large de quatre , dont le contour donne naissance à des plis radiés qui se perdent sur le péritoine voisin, et sont marqués de quelques taches noires. En bas, cette plaque se continue avec un large repli falciforme, qui vient se perdre sur la vessie; en”

AU VUP Un US NE PS PAPA PVO, AL

PACA" 2° 1l peut se réduire en se retournant sur lui-même, ou par inversion L 30 il peut rentrer en bloc, seul (1) ou avec les organes qu’il renferme ; 4° quand il demeure pendant au dehors de l'anneau aponévrotique, il peut, dans quelques cas, se pelotonner sur lui-même, se froncer

haut , elle donne naissance à de petits appendices frangés, minces , flottants , graisseux , qu’on pourrait prendre pour des morceaux d’épiploon, si le péritoine n’en présentait de semblables dans plusieurs points de la cavité abdominale. Au dessous de la plaque cartilagineuse, est un sac herniaire, vide, plissé, séreux , kystique , dont la cavité ne communique plus avec celle du péritoine , et pourrait recevoir une petite noix ; ce sac se continue évidemment avec les stygmates de la plaque fibro-cartilagineuse , et se trouve réduit et comme aplati entre elle et la face postérieure du fascia-transversalis. Au devant du sac, ce dernier fascia offre une ouverture arrondie, à bord très-épais , fibreux , qui ne reçoit que difficilement l’extrémité du petit doigt, et du-pourtour de laquelle se détache un sac fibrocelluleux , vide, lequel avait bien certainement renfermé le sac péritonéal qu'on trouve der— rière lui. L’enveloppe que les muscles petit-oblique et transverse avaient formée à la hernie, avait disparu par un mécanisme dont je parlerai en traitant de la hernie inguinale interne; l'ouverture inférieure du canal inguinal était un peu plus dilatée que celle du côté opposé. Cette femme présentait encore du côté droit un petit sac de hernie sous-pubienne profond de six lignes. |

95° OBsERVATION. C. Sac de hernie crurale du côté gauche, observé sur le cadavre d’une femme très-maigre, âgée d’environ 50 ans.

Ce sac, long de six lignes , globuleux, à collet rétréci et fibreux, est réduit en bloc entre le péritoine et l'ouverture aponévrotique par laquelle il sortait. Ses paroïs sont fort minces et plissées ; l'ouverture qui lui livrait passage existé immédiatement en dedans du ligament de Gimbernat. Elle est libre, arrondie, reçoit l’extrémité du petit doigt, et donne naissance à une poche celluleuse qui est vide et avait contenu le sac péritonéal. Les adhérences celluleuses qui se sont établies entre le sac, la face externe du péritoine et la partie postérieure de l’arcade crurale, s'opposent seules à la descente du sac à travers l’anneau aponévrotique. L’artère épigastrique est à sept lignes en dehors du sac ; l'artère obturatrice naît de l'hypogastrique, et n’a aucun rapport avec lui.

(1) 96° OsservarTioN. Deux sacs de hernies inguinales externes, trouvés sur le ca- davre d’un homme fort âgé.

1° Du côté droit. Le sac est cylindroïde, long de quatre pouces , vide; il descend dans le scrotum , s’accole à la tunique vaginale, er peut être réduit entièrement en bloc en se

Voy.Pl, VI, fig. 6.

Vory. PI. VIL, fig. 7.

( 1:18 } | 14 et rester appliqué contre cette ouverture : on obuent sur- tout gairée. sultat quand on a isolé par la dissection un sac qui traverse un canal. fibreux ; 5° enfin, très-souvent le sac n’est susceptible d'aucun mode de réduction ; ses adhérences aux parties voisines, ou d'autres obstacles, s'opposent d’une manière invincible à sa rentrée dans l’abdomen. ia?

Dans plusieurs cas , les divers modes de réduction que j'ai établis se combinent les uns avec les autres ; ils appartiennent spécialement au sac péritonéal ; les autres enveloppes n’y jouent, pour ainsi dire, qw un (18 rôle accessoire ; elles restent en général pendantes au dehors de l’ouverture aponévrotique, se resserrent et finissent par disparaitre : cependant elles se comportent à cet égard un peu différemment suivant les diverses espèces de hernies. Elles peuvent se porter toutes avecle sac dans la cavité abdominale, ainsi que nous en avons vu deux exem+ ples remarquables pour une hernie crurale et une hernie de Pombiliel