DES

ET CERTAINES LÉSIONS DE LA MOELLE ET DES NERFS DANS LA PARALYSIE GÉNÉRALE ».

I. — De toutes les maladies dont nous aurons à nous occuper, la paralysie générale est assurément la plus importante à connaître, celle que vous serez le plus souvent appelés à observer. Il n'entrerait point dans le plan que nous nous sommes tracé de donner une description complète de la paralysie générale, mais je m'efforcerai de discuter devant vous quelques points encore en litige et dont le développement nous éclairera sur la nature de cette maladie.

Je me propose aujourd'hui, messieurs, de mettre à profit plusieurs faits qui nous permettront de mieux apprécier les. liens intimes qui unissent les lésions du cerveau à certaines lésions de la moelle et des nerfs dans la paralysie générale. Cette étude comparative aura pour résultat de déterminer plus exactement les caractères de la lésion anatomique de cette maladie.

1 Leçon faite à Tasile Sainte- Anne, in Gaz. des hôp., mars 1871.

60 DBS RELATIONS E9TBE LES LÉ8IOXS DU CEBTEAU ET DES NERFS.

Pendant longtemps on a rattaché aux seules lésions cérébrales tous les symptômes offerts dans le cours de la paralysie générale, et lorsque des accidents paralytiques, moteurs et sensitifs, se montraient à un d^ré insolite dans les extrémités inférieures, on invoquait encore le cerveau comme cause exclusive de ces phénomènes ; c'étaient, disaitron, des paraplégies cérébrales. On oubliait ainsi les renseignements précis de la physiologie pathologique qui désignaient la moelle comme responsable de ces accidents. Mais, du reste, ces réflexions pourraient s'appliquer avec autant de justesse à une maladie qui nous est bien plus familière, la méningite tuberculeuse. J'ai eu l'occasion, récemment, à propos d'un cas de ce genre, de faire quelques recherches bibliographiques sur ce sujet, et nulle part je n'ai trouvé la mention de l'existence, dans les méninges rachidiennes, des altérations décrites avec tant de soin dans les enveloppes du cerveau.

Un malade phthisique, âgé de 43 ans, mort dans nos salles, avait éprouvé, en outre des symptômes les mieux accusés de méningite tuberculeuse cérébrale^ d'autres phénomènes qui faisaient penser à la propagation de la lésion vers la moelle ; c'étaient des tremblements, des contractures, des secousses irrégulières, des frémissements dans les muscles des bras et des jambes, tantôt uniformément distribués à tout le corps, d'autres fois limités ou plus marqués dans un bras ou une jambe. Il y avait aussi de la roideur du cou et du tronc. Ces phénomènes, appréciés sans idée préconçue; devaient se rattacher à une cause médullaire; l'autopsie, en effet, est venue montrer une méningite tuberculeuse cérébro-spinale. Nous avons communiqué ce fait à la Société de biologie, où M. Hayem en a rapporté également deux cas chez des femmes adultes, et M. Liouville un cas chez l'enfant et un cas chez l'adulte*. Depuis lors, d'au-

i Méningite tuberculeuse cérébro-spinale, Comptes rendus de la Société de biologie, in Gazette médicale, nixméroa des 9, 16 et 23 avriM870. .

très observations ont été recueillies ; il devait en être ainsi, puisque, parmi les symptômes de la méningite tuberculeuse, figurent des signes qui se rattachent certainement à la moelle.

II. — Mais examinons, pour la paralysie générale, ce que nous fournit l'observation clinique.

Il est des paralytiques chez lesquels une ou plusieurs années, quelquefois dix et même quinze ans avant le développement de la paralysie générale, on voit survenir des troubles de la sensibilité; ce sont des douleurs fulgurantes revenant par accès rapides de quelques secondes, séparés par des intervalles variables, se reproduisant plusieurs fois en quelques minutes, ou bien au contraire cessant d'une façon assez brusque pour ne reparaître qu'au bout de plusieurs jours ou même de plusieurs mois. Ces douleurs, revenant sous forme d'éclairs, d'élancements, n'ont rien de fixe; elles sont erratiques, vagabondes, se montrant aux deux jambes ou sur l'une d'elles, ou bien dans une partie circonscrite, le pied, le genou, une portion de la peau. La pression ne les exaspère pas ; elle peut même les faire diminuer. Une fois disparues, on ne trouve, dans les régions qui en ont été le siège, aucun changement appréciable. A ces douleurs viennent s'ajouter peu à peu des troubles du mouvement. La marche devient incertaine, chancelante ; le malade trébuche sur un sol inégal ; il descend avec difficulté un escalier. Un peu plus tard, la marche devient encore plus difficile; la pointe du pied, projetée en avant, se dirige irrégulièrement, soit à droite, soit à gauche, heurtant la jambe de l'aide ou la malléole du côté opposé ; le pied ainsi lancé dépasse le but, revient brusquement sur lui-même, le talon frappant le sol. Dés que Tindividu veut se retourner, les jambes s'entrecroisent et la chute devient imminente. L'incoordination des mouvements augmente quand les yeux sont fermés ou quand le malade est privé de lumière. Ce sont là, vous l'avez* reconnu, des symptômes d'ataxie. Dans d'autres cas, les phé-

nomènes du début sont en même temps deà troubles sensitifâ et des troubles moteurs ; le malade éprouve de l'engourdissement, des fourmillements dans les extrémités inférieures, des picotements à la plante des pieds, une sensation imparfaite du sol, des crampes, des modifications dans la sensibilité à la douleur, à la température ; les jambes sont faibles; il y a de la lassitude au niveau des jointures, un sentiment de pesanteur, une fatigue plus grande ; la marche devient plus difficile, plus lente. Chez d'autres malades, ce qui prédomine, c'est la faiblesse musculaire, tandis que les phénomènes sensitifs font presque défaut.

Dans quelques circonstances, enfin, on apprend que les malades ont souffert dans les membres sans que Ton puisse déterminer les caractères des accidents. Ils ont eu, disent les parents, des douleurs rhumatismales, goutteuses, etc., mais sans détails précis. Que ces premiers accidents soient des phénomènes d'ataxie ou bien des troubles simultanés sans caractère spécial de la motilité et de la sensibilité, ou bien encore des troubles plus particulièrement de la motilité, on constate, à une période plus ou moins rapprochée, une paresse de la vessie et du rectum, se traduisant par de la rétention ou par de l'incontinence des urines, par des constipations opiniâtres ou des selles involontaires. Peu à peu, il survient des douleurs en ceinture, une sensation de constriction à la base du thorax, de l'oppression. Plus tardj les mains deviennent inhabiles, les bras sont pris de tremblements, ce qui oblige le malade à suspendre ses occupations si son travail exige une certaine délicatesse. On voit apparaître aussi de l'hésitation de la parole, du tremblement flbrillaire des lèvres, des mouvements vermiculaires à la surface de Ift langue, de l'inégalité pupillaire. En même temps l'intelligence s'affaiblit, la mémoire est infidèle, l'aptitude âU travail diminue. Les erreurs deviennent fréquentes, ktbUttelleâ. L'imprévoyance préside à la plupart deà actes 4e rindivido. Le caractère change, le malade ne se montre

DBS RELATIONS BNTRS LES LÉSIONS DU CERVEAU ET DBS NBRFS. 6S

plus le même; il devient irritable, difficile à conduire; ou bien, au contraire, il se montre d une docilité enfantine et se laisse diriger sans la moindre résistance. Souvent naissent des idées délirantes, ambitieuses, hypochondriaques, mélancoliques; des idées de persécutions, etc.; mais les formes variées de ces délires n'empêchent pas de reconnaître, dans ces conceptions, l'œuvre du paralytique ; elles ont toutes un certain cachet de démence qui leur sert en quelque sorte de marque originelle.

Permettez-moi, messieurs, de vous donner, en quelques mots, l'histoire d'un malade qui va passer sous vos yeux, dont nous ferons ensemble l'examen, et chez qui vous trouverez la plupart des symptômes dont nous venons de parler.

Observation. — Troubles de la sensibilité et de la motilité dans les extrémités inférieures {ataxie), suivis de paralysie générale; attaques apoplecti formes ; hémiplégie gauche. Perte presque complète de rodorat,

M... (Emmanuel), 44 ans, est amené de Thôpital de la Charité à Sainte-Anne le 2 juin 1868.

Depuis plusieurs années, fourmillements et sensation de piqûres à la plante des pieds, douleurs fulgurantes dans les jambes revenant par accès; rétention ou incontinence passagère d'urines. Plus tard, douleurs en ceinture au thorax et douleurs dans les bras.

En 1867, actes indélicats, abus de confiance, qu i e ntratnent une condamnation et Temprisonnement (début probable de la paralysie générale).

A son entrée, affaiblissement intellectuel, délire ambitieux s*étendant à tout; céphalalgie, bourdonnements d'oreilles ; hésitation de la parole, tremblement de la langue et des lèvres, inégalité pupillaire ; tremblement des mains, incoordination des mouvements ; démarche saccadée, chancelante; les pieds heurtent le sol, décrivent des zigzags, frappent quelquefois la malléole du côté opposé ; chute imminente quand le malade se retourne brusquement ; les yeux étant fermés, la difficulté de la marche est plus grande ; douleurs moins intenses et plus rares qu'autrefois. Sensibilité électro-musculaire conservée.

En novembre 1868, M... (Emmanuel), qui a passé dans le service de M. Dagonet, à l'asile Sainte-Anne, présente un affaiblissement notable des facultés intellectuelles ; il parle de sa fortune, de ses millions ; il possède des lions avec des colliers d'or, des diamants, des

couvertures tout en or. Il se dit le roi des rois et veut faire le bonheur de tout le monde. Presque aussitôt, il raconte que son frère est cordonnier, qu*il est lui-même employé de magasin. Il chiffonne, remplit ses poches de cailloux et d'ordures ; il vole les autres malades. La parole est hésitante, les lèvres tremblantes, les pupilles resserrées ; la sensibilité à la douleur paraît conservée. Les phénomènes ataxiques restent les mêmes.

Dans le courant de i 869, on constate un arrêt dans la marche de la maladie ; la mémoire semble même un peu plus précise et le malade conserve quelques idées ambitieuses ; il y a un peu plus de sûreté dans la marche, mais on retrouve toujours l'incoordination première.

Le 1«' décembre 1869, attaque apoplectiforme laissant après elle une faiblesse notable du côté gauche et une aggravation des phénomènes intellectuels.

Mai 1870. Affaiblissement considérable de T intelligence; délire ambitieux, incohérence. Persistance de Thémiplégie gauche. Parole empâtée et traînante ; tremblement de la lèvre supérieure ; commissure gauche abaissée ; faiblesse des jambes avec quelques saccades dans la marche. L'exploralion des sens fait constater une perte presque complète de Todorat ; le camphre, l'essence de menthe, l'acide acétique rectifié ne semblent pas être perçus. Le goût paraît, au contraire, conservé ; le malade reconnaît le sucre, le sel, apprécie l'amertume de l'alocs et l'àcretédu piment qui provoque une grimace très-significative.

Nous avons vu, dans ce premier groupe de faits, une pro pagation successive des accidents de bas en haut, des extrémités inférieures du corps vers les parties supérieures. Nous allons maintenant examiner les cas dans lesquels il survient, pendant la paralysie générale, les troubles insolites des jambes, que certains auteurs ont regardés comme des paraplégies cérébrales. Ces phénomènes peuvent se présenter dès la première période de la maladie ; il survient alors tantôt des symptômes qui se rapprochent de Tataxie, tantôt de la faiblesse des jambes, avec quelques modifications de la sensibilité; d'autres fois, enfin, une simple diminution du mouvement. Dans tous ces cas, les accidents ne sont pas produits par des lésions secondaires, occupant le système antérieur de la moelle, mais bien, ainsi que nous allons le voir, par la propagation à la moelle de la lésion qui occupe ie cerveau.

Le seul fait, du reste, de l'arrêt des phénomènes cérébraux, ou de leur degré peu avancéi pendant la marche progressivement croissante des accidents paraplégiques, démontre nettement que ces derniers ne peuvent pas dépendre d'une même cause, la lésion cérébrale ; ils ne sauraient pas davantage être rattachés à une lésion secondaire de la moelle déjà très-accentuée, puisque celle-ci devrait avoir pour origine une lésion cérébrale qui débute et conséquemment peu marquée.

Dans un troisième ordre de faits, les troubles médullaires et cérébraux se développent simultanément ; ici encore , le début peut être marqué plus particulièrement par des symptômes ataxiques, ou bien par l'association dQ phénomènes moteurs et sensitifs, sans caractère particulier, ou bien encore par de la faiblesse musculaire. Dans quelques circonstances, on remarque dans les membres des phénomènes d'un autre ordre : des contractures plus ou moins étendues, des contractions inégales et irrégulières des muscles, suivies de petits mouvements convulsifs des doigts ou des orteils, quelquefois aussi des mouvements choréiformes.

Chez un malade, nous allons trouver réunis des symptômes de paralysie générale, d'ataxie et de sclérose en plaques ; permettez-moi de vous communiquer l'observation avant de nous livrer ensemble à l'examen du malade luimême.

Observation. — Existence simultanée chez le même sujet de symptômes do paralysie générale, dalnxie et de sclérose on plaques,

L... (Léopold), 36 ans, vigneron, entre au bureau d'examen le 13 avril 1869.

Nous n*avons pu obtenir de renseignements précis sur les antécédents ; il paraît, toutefois, que L (Léopold) est malade depuis

quatre ans et que, de bonne heure, le tremblement est venu Vempècher de travailler ; il aurait eu aussi une paralysie passagère d:i hras gauche.

Etat du malade au moment de rentrée. — Affaiblissement intellectuel, diminution de la mémoire, contentement nullement en rapport avec sa situation : « Je me porte très-bien ; j*ai une bonne mémoire ;

66 Di:b RELATIONS ENTRE LES LÉSIONS DU CERVEAU ET DES NERFS.

nous sommes en 64 ; vous voyez bien que je lie me trompe pas, etc. » Sourire de satisfaction. Parole hésitante, par moments saccadée et s*accompagnant alors de contractions inégales et irrégulières des muscles . Traits de la face un peu tirés du côté gauche ; commissure droite légèrement abaissée. Pupilles mobiles, la droite plus large.

Quand le malade, étendu sur le Ht, cherche à se redresser pour se mettre sur son séant, les bras, les jambes et le tronc sont pris de mouvements bruques, saccadés, irréguliers, qui ne lui permettent de s'asseoir qu'avec peine. Une fois assis, tout s'arrête, il reste immobile, il peut parler, tourner la tête aisément, sans productions de mouvements anormaux. S'il veut se servir d'un bras, prendre un objet, toucher la main, effectuer, en un mot, un déplacement volontaire déterminé, le membre est pris de mouvements saccadés, brusques, irréguliers, qui se généralisent rapidement. Il ne peut porter à la bouche un verre sans répandre le liquide, malgré de minutieuses précautions ; il saisit le verre à deux mains, le serre fortement, mais non sans lui imprimer de vives oscillations, l'appuie sur le devant de la poitrine, le soulève peu à peu en le faisant glisser sur les vêtements, baisse doucement le menton jusqu'à ce que les lèvres arrivent en tâtonnant jusqu'aux bords du verre, puis il soulève le fond, mais il heurte la bouche et le nez et éclabousse les parties voisines. Pour saisir une prise de tabac et la porter aux narines, la difficulté est encore plus grande, les troubles de la motilité apparaissent dans leur développement le plus complet. La force musculaire est presque normale dans les deux bras, la pression est vigoureuse avec les deux mains. Quand il cherche à maintenir sa tête dans une position déterminée, comme, par exemple, dans le mouvement nécessaire pour approcher les narines d'un objet que l'on veut sentir, des contractions irrégulières se montrent dSins les muscles du cou, et la tête présente quelques oscillations inégales. Dans cet état, L... ne peut manger seul, on est obligé de porter chaque bouchée jusqu'aux, lèvres.

Dans le décubitus dorsal, la flexion et l'extension des jambes se font avec assez d'énergie; la janâbe repousse vivement l'obstacle qui s'oppose au déplacement. Avec la conservation d'une grande partie de la force musculaire, existe un défaut absolu de coordination des mouvements. SI l'on place un objet au-dessus du pied, le malade fait de nombreux efforts pour le toucher ; il soulève brusquement la jambe, qui oscille follement en tout sens, ne parvenant au but qu'après avoir rapidement passé plusieurs fois à côté sans pouvoir l'atteindre. Le contact du pied et de l'objet est instantané et ne peut être prolongé; les oscillations continuent dans tout le membre, le déplaçant sans cesse. Les divers modes de sensibilité au toucher, à la douleur, à la température, paraissent normaux.

Debout, le malade ne peut se tenir sans le secours d'un aide; dès qu'il cherche à faire un pas^ le pied détaché du sol est projeté brus-

quement et par saccades à droite ou à gauche, heurtant la jambe opposée ou celle de Taide, puis il retombe, le talon le premier, sur le soi. Le mouvement de rotation est empêché par Tentre-croisement des jambes.

Étant soutenu par-dessous les épaules, L... parvient à rester immobile quelques instants ; mais s'il ferme les yeux ou si on les lui cache, il est pris aussitôt de mouvements irréguliers, de secousses qui deviennent d'autant plus fortes qu'il cherche à les réprimer.

La santé générale est bonne ; le malade mange avec appétit et même avec un peu de gloutonnerie ; il passe à Sainte-Anne dans le service de M. Dagonet, où son état reste stationnaire depuis quelques mois, sauf pourtant une faiblesse plus marquée des membres inférieurs qui commence à masquer les troubles ataxiques du début.

La paralysie générale se trouve ici suffisamment démontrée par l'affaiblissement des facultés intellectuelles avec idées de satisfaction et par Thésitation caractéristique ie la parole avec l'inégalité pupillaire. L'ataxie était un peu plus marquée à l'entrée deL... au bureau d'admission; aujourd'hui; les phénomènes paralytiques tendent à masquer Tincoordination des jambes. La sclérose en plaques a pour elle les troubles moteurs des bras, les saccades passagères de la parole et des muscles de la face, les secousses inégales, irrégulières de tout le corps dès que le malade veut effectuer un mouvement volontaire.

On a signalé des cas de sclérose en plaques avec phénomènes ataxiques ^ ; nous connaissons aussi de nombreux cas de paralysie générale avec ataxie. L... (Léopold) nous offre aujourd'hui la synthèse de ces différents faits. Ces diverses formes pathologiques, si fréquemment associées ensemble, indiquent déjà par elles-mêmes autre chose qu'une simple coïncidence ; mais leurs relations deviennent encore plus évidentes lorsque, étudiant la nature des lésions qui les déterminent, on se trouve toujours, ainsi que nous

1 Chargot, Sclérose en plaques, in Gazette des Hôpitaux^ 1868, 1869. — BouRNEviLLE et L. GuÉRARD, De la sclérose en plaques, Paris, 1809.

Le caractère fondamental, dans la sclérose en plaques, est de n'apparaître que dans les mouvements intentionnels.

le verrons plus tard, en présence d'une irritation chronique ayant pour résultat Thyperplasie conjonctive dans les diverses parties du système nerveux.

III. — Il me* reste à vous signaler un groupe de faits dans lesquels apparaissent des phénomènes dépendant des lésions des nerfs. Il est des malades, en effet, chez lesquels, une ou plusieurs années avant le développement de la paralysie générale, se montre un affaiblissement de la vue avec des céphalalgies plus ou moins violentes; Tamblyopie fait ensuite des progrès et aboutit finalement à la perte complète de la vision. Dans les cas où rophthalmoscope vient éclairer le diagnostic, on reconnaît une atrophie de la papille, ce qui permet dès lors de conclure à la sclérose des nerfs optiques. D'autres fois, l'attention est attirée par une paralysie de la paupière supérieure, par du strabisme, de la diplopie, ou bien par Tanesthésie de la peau des joues ou de la muqueuse buccale; d'autrefois encore c'est l'ouïe, Todorat, plus rarement le goût, qui se modifient et se perdent. Plus souvent, ces phénomènes apparaissent dans le cours de la paralysie générale et surtout vers la fin de la maladie. Ces troubles fonctionnels ne sont pas rares ; plusieurs nerfs peuvent être atteints en même temps.

Chez un paralytique à la première période, nous avions trouvé, au moment de son entrée au bureau d'admission, du strabisme, avec un commencement d'atrophie de la papille; plus tard, ayant été envoyé dans la division de M. Dagonet à Sainte-Anne, M. Lescure, interne du service, avait pu suivre chez ce malade la diminution progressive et l'aboli-^ tion complète de l'odorat, de la vue et de l'ouïe, paralysies dont l'autopsie est venue rendre parfaitement, compte (sclérose des 1'% 2* et 8® paires et aussi de la 6* paire de nerfs crâniens).

Il nous suffira d'ajouter qu'il n'est pas rare de voir simultanément chez le même paralytique des accidents médullaires, associés aux troubles sensoriels dont nous venons de

parler et plus particulièrement aux troubles de la vue* IV, — L'observation directe du malade vient de vous fournir, messieurs, des renseignements précieux au point de vue du siège du mal ; nous savons maintenant où nous devons chercher les lésions ; Tanatomie pathologique, à son tour, va nous indiquer la nature de ces lésions. Ouvrons le canal rachidien et le crâne chez les sujets appartenant au premier groupe (troubles des extrémités inférieures suivis de sympômes cérébraux) ; les méninges se montrent à nous avec des traces manifestes d'irritation chronique, avec de Tépaississement, de Finfiltration séreuse, séro-purulente, des plaques laiteuses, quelquefois des néo-membranes sur la face interne de la dure-mère, aussi bien dans le canal rachidien que dans la cavité crânienne.

Les méninges enlevées, nous voyons dans la moelle une sclérose des cordons postérieurs, beaucoup plus étendue vers la fin de la région dorsale où elle gagne les cordons antérolatéraux, tantôt longeant le bord externe des cornes postérieures, tantôt occupant, au contraire, la périphérie de l'organe. A mesure que l'examen porte sur les parties supérieures, on voit la lésion diminuer , affectant au dedans des cordons postérieurs la forme triangulaire que vous avez déjà vue dans les lésions de l'ataxie. Vous pouvez vous faire une idée de cette disposition d'après ces dessins, et ces préparations conservées dans le baume de Canada après le durcissement dans l'acide chromique et la coloration par le carmin.

Sur les coupes de moelle des malades dont les troubles moteurs et sensitifs des jambes n'ont point offert des signes prédominants, vous verrez la sclérose s'établir d'une manière diffuse dans toute l'épaisseur de l'organe; vous en avez un bel exemple dans ces préparations, provenant d'une paralytique morte à la Salpétrière, et qui présentait les symptômes indiqués chez les malades du deuxième groupe

(accidents médullaires et cérébraux simultanément). Enfin, dans quelques cas, c'est le système antérieur qui est le plus particulièrement atteint, conune vous pouvez vous en assurer par ces dessins et ces préparations, fournis par un paralytique dont le mouvement était complètement aboli dans les jambes.

Quand les nerfs sont affectés, ainsi que l'indiquent les phénomènes particuliers dont nous avons parlée la lésion est encore une sclérose distribuée dans toute l'épaisseur du nerf, mais pouvant aussi, comme à la moelle, présenter des localisations plus accentuées sur certains points.

Dans tous ces cas, le cerveau est le siège d'une sclérose interstitielle diffuse, n'atteignant Jamais dans cet organe le degré si considérable acquis habituellement dans la moelle et les nerfs. Ces préparations de cerveau de paralytique, rapprochées des précédentes, permettront de vous assurer que c'est toujours le même travail morbide, aboutissant d'une part à l'hyperplasie ou développement exagéré du tissu interstitiel, et d'autre part, à une dégénérescence régressive des éléments nerveux. Nous aurons d'ailleurs l'occasion de revenir sur lés caractères de ces lésions, sur leur mode de développement, leurs différences avec les dégénérations secondaires ; mais, dès à présent, cette étude générale est suffisante pour montrer dans ses combinaisons multiples la sclérose interstitielle diffuse des centres nerveux.

V. — En présence de ces faits, on invoquerait vainement une simple coïncidence dans l'apparition simultanée de foyers de sclérose sur les diverses parties du système nerveux. Le mode d'apparition de la lésion, sa propagation successive, ses caractères généraux, toujours les mêmes, démontrent qu'un lien commun unit ces différentes manifestations morbides.

L'apparition spontanée d'une sclérose des nerfs optiques ou des autres nerfs signifie que le système nerveux possède les conditions pathogéniques nécessaires à la produc-

tion de la sclérose ; que cette irritation chronique menace le système nerveux dans son entier; qu'en frappant une partie, même très-limitée, elle affirme son action puissante et doit être regardée comme un ennemi dangereux contre lequel il faut désormais lutter.

Le rapprochement de tous ces faits servira à élucider plusieurs questions jusqu'ici restées obscures. Lorsqu'on sera bien pénétré de la lenteur du développement de cette irritation chronique, quand on songera à la durée des premiers accidents médullaires dans le cas de myélite interstitielle diffuse, aux arrêts nombreux que présente la première phase de la maladie, on sera moins surpris des cas de paralysie générale à longue échéance dans lesquels les premières manifestations sont suivies d'une intermittence plus ou moins prolongée. D'autre part, il n'est pas rare de voir des scléroses médullaires qui, grâce aux troubles sensitifs passagers de la première période, font croire à une maladie bénigne et plongent dans une fausse sécurité, dont le moindre danger est de laisser passer le moment le plus favorable à un traitement salutaire ; heureux encore si les médications intempestives ne viennent pas aggraver la maladie. Dans les moments d'arrêt, pendant les intermittences, on croit à une guérison, jusqu'au jour où les fourmillements, . l'engourdissement des membres, les douleurs erratiques, les troubles de la marche, etc., viennent de nouveau attirer l'attention et apprendre que ces phénomènes, mal dessinés d'abord, attribués jusque-là au rhumatisme, à la goutte, sont sous la dépendance d'une lésion profonde de la moelle épinière.

De ces relations intimes entre les lésions nerveuses^ medullaires et cérébrales dans la paralysie générale, on peut conclure que le fait capital dans le développement de la maladie est la disposition générale de tout le système nerveux à un mode particulier d'irritation présidant aux déterminations locales multiples qui se produisent.