DANS L'ALCOOLISME CHRONIQUE

La physiologie expérimentale, qui, permettant de donner à chaque fait sa véritable signification, jette une si vive lumière sur l'étude de l'alcoolisme aigu, n'est pas moins utile pour montrer dans Talcoolisme chronique l'évolution successive des symptômes et des lésions anatcmiques.

Les expériences relatives à l'action continue de l'alcool sur l'économie animale sont aujourd'hui nombreuses. Déjà Magnus, Huss et Dahlstrôm avaient noté la dégénérescence graisseuse des organes chez trois chiens soumis à l'intoxication alcoolique ; mais nos propres recherches et les résultats obtenus par d'autres observateurs depuis 1868 ont montré que ce n'est point là toute l'altération, et que sous l'influence prolongée du poison un double travail morbide se développe : 1<^ une tendance aux dégénérescences graisseuses des organes; 2** une tendance aux irritations chroniques diffuses, associée à la stéatose, mais pouvant aussi quelquefois jouir d'une existence isolée ^.

< Extrait de la Gaz. bebd., 15 et 22 nov. 1873.

« Krémiansky, De la pacbymêningile interne cbez P homme et chez

134 DB L HEMlA^ŒSTHESn.

Ces deux modes de d^énérescence, dominant la pathologie entière de l'alcoolisme chronique, en sont la véritable caractéristique.

L'étude physiologique, en parfaite harmonie du reste avec les résultats cliniques, nous donne la clef de l'évolution ultime de l'intoxication chronique ; selon, en efiTet, la prédominance dans les centres nerveux de Tune ou de l'autre de ces lésions, l'alcoolisme chronique conduit à la démence (stéatose et athérome) ou à la paralysie générale (sclérose interstitielle difiuse).

Le mode de terminaison le plus fréquent est la démence associée souvent aux paralysies partielles. Cet état répond à la dégénérescence graisseuse accompagnée d'atrophie de la couche corticale et de foyers plus ou moins nombreux: (hémorrhagies ou ramollissements), disséminés en général sous forme de lacunes dans les centres opto-striés, dans la substance blanche ou à la périphérie de l'encéphale ; tout autant de lésions analogues â celles de la démence sénile^ reconnaissant pour point de départies altérations du système vdsculaire, c'est-à-dire les plaques athéromateuses et quel** quefois les anévrysmes mihaires des artères **

Ces lésions anatomiques, de degré différent, distribuées d'une façon irrégulière sur tous les vaisseaux de l'enoéphale, peuvent amener les localisations les plus diverses, les unes

chien {Vircbow'a Areh,, 1869, t. XIII, p. 129). -*• Magnan, De V action prolongée de ïalcool chez un chien (comm. à la Soc. de biologie, 14 novembre 1868; Compt. rends et Mém,, 1869, p. 159). *- Paul riûdt, InûuBûoêde Valeool sur Vorganiame {Virchow'sAroh.j 1870, XLIX, p* â37» — Spbrlino, Expériences sur la pachy méningite hémorrhagique {Central blatt, 1871). — PupiER, Démonstration expérimentale dé Vàctian deà boiê^onif dîtes spiritueuses sur le foie (Compt* rend, defAcad, deê sciences, 27 mai 1872)* — Magnan, Etude expérimentale et clinique sur Palcoolisme, Paris, 1871, p. 22. — Bncherches de physiologie pathologique avêô fàlcool H PeèSêûte d'absinthe; épilepsie (Arche dephysioL norm» et pathol, t mars et mal 1873). 4 BoucHEREAU et Magnan, Observation d'alcoolisme chronique f hémorrhagies cérébrales ; anévrysmes miliaires du cerveau et dé là rétine (Compt. rend, et Mém. de la Soc.de biologie, 1869, p. 36).— Charcot et Bouchard, Nouvelles recherches sur la pathogénie de rhémorrhagie cérébrale (Arch. depbys, nora^ et path,, janvier et février 1868, p. llO).

DE l'hémianesthébie. 139

à Jûiarcho brusque et rapide, les autres évoluant, au contraire, d'une manière lente et progressive ou par poussées succès^ sives ; de là, des manifestations symptomatiques nombreuses) diversement combinées, souvent confuses, aussi bien pour les phénomènes intellectuels que pour ceux d'ordre physique, moteurs et sensitifs ; symptômes que l'analyse clinique, mal«gré leur complexité, permet cependant de rattacher, presque toujours, à une cause définie.

Parmi les troubles de la motihté et de la sensibilité se présentent des accidents d'une nature spéciale et dignes à plus d'un titre de fixer l'attention : Ce sont des paralysies d'un côté du corps avec diminution ou abolition de la sen'* sibilité spéciale. '

A la suite d'une attaque brusque d'apoplexie avec perte de connaissance, ou bien peu à pôu> sans autres phénO'mônes que de la céphalalgie, des étourdissements, de l*en-» gourdissement avec des fourmillements dans un Côté du corps, les malades s'aperçoivent de Taffaiblissement musculaire ; ils traînent la jambe; la main laissd édiapper les objets ; quelquefois môme il survient de l'empâtement de la parole, une déviation des traits de la face. Si l'on recourt au dynamomètre» on trouve une faiblesse souvent marquée de la main, et d'autre part la jambe est impuissante à sou-* tenir le poids du corps* Sur 10 cas observés à Sainte^Ânne, 6 fois la paralysie siégeait à droite et 4 fois à gauche. Le bras paralysé présente en général un tremblement plus marqué que du côté opposé» mais dans un Cas seulement nous avons noté des mouvements rhythmiques ayant quelque analogie avec la paralysie agitante, continuant pendant le rdpos, s'arrétant au moment du sommeil, tremblement auquel M. Gharcot pense devoir attribuer une certaine importance sémiologique ^ »

« Charcot, î)e rhémianesihésie hystérique (Mouv. mêd.y 9 juillet 1872;.

Voit eut* ce sujet le travail publié récemment pai^ M. F. RAYMôKb, JEtude anutom., physiolog. et clin, sur rbémicborée, rhémianesthésie et les tremblements symptomatiques, thèse de Paris, ISÎô.

IriB DE L*HÉMIA1CE8THÉ8IE.

Tout le côté paralysé offre une anesthésîe, non-seulement de la peau et des muqueuses, mais encore des parties profondes. Dans les cas où la perte de la sensibilité est complète, les divers modes de sensation sont abolis» le toucher, le chatouillement, les piqûres, les corps chauds ou froids, les courants constants ou induits, ne sont sentis sur aucune partie de la peau dans la moitié du corps paralysé, la sensibilité commence à se réveiller à 1 ou 2 centimètres de la ligne médiane ; à ce niveau existe une zone intermédiaire servant de transition entre le côté anesthésié et le côté sain : Tentre-croisement et le passage des terminaisons nerveuses au delà de la ligne médiane explique suffisamment ce fait.

Dans les cas moins avancés, ou quand survient une amélioration, le toucher, la douleur, la température, l'excitation électrique, provoquent des impressions aisément perçues, et il devient difficile par ces moyens d*apprécier la différence entre les deux côtés. On peut toutefois se rendre compte des degrés minimes d'anesthésie par la recherche comparative de la sensibilité suivant la méthode de Weber. L'écartement entre les deux pointes de l'œsthésiomètre, pour la perception de deux sensations distinctes, donnera parfois une différence considérable entre les deux moitiés du corps. Cet écartement d'ailleurs est plus grand quand les pointes du compas sont appliquées dans le sens de Taxe du membre, c'est-à-dire selon la direction des nerfs, que dans Tapplication perpendiculaire à Taxe où les pointes se trouvent placées sur des branches nerveuses distinctes, répondant conséquemment dans la moelle à deux foyers plus éloignés d'innervation. L'anesthésie gagne aussi les parties profondes ; la pression, en effet, n est point sentie, et la sensibilité électro-musculaire est notablement affaiblie. On peut quelquefois faire passer un courant d'induction dans les muscles du bras ou de la jambe, de manière à amener de fortes contractions, à tétaniser presque le membre sans provoquer de douleur, tandis que Tapplication de ce même courant sur le

DE l'hémiane&thesie. 137

membre valide devient à l'instant intolérable. Avec le courant constant les mêmes phénomènes se produisent. Par la fermeture du courant, en appliquant les électrodes, ou bien ceux-ci restant en place, en intervertissant le sens du courant à l'aide de Tin verseur (appareil de M. Trouvé) , on obtient dans les muscles du côté malade des contractions presque toujours aussi énergiques que dans les muscles correspondants du côté opposé, mais la sensibilité électromusculaire est nulle ou très-diminuée. Le sens musculaire est affaibli, quelquefois même entièrement aboli. Les yeux fermés, le malade n'a aucune conscience de ses mouvements, qu'ils soient spontanés ou provoqués. Invité à porter la main anesthésiée sur une partie quelconque du corps du côté sain, il ne s'aperçoit pas d'un obstacle interposé entre le bras et le but à atteindre, la main reste immobile ou prend une direction différente ; mais si Ton vient soi-même à toucher l'organe désigné, le nez, l'oreille, par exemple, du côté sain, le malade croit avoir exécuté le mouvement et affirme aussitôt qu'il touche, quoique son bras soit resté en chemin.

Si la partie à atteindre est du côté anesthésié, le sujet ne perçoit le contact, que ce soit sa propre main ou un corps étranger, qu'à la condition d'exercer une forte pression faisant intervenir les muscles du côté sain, qui l'avertissent, par leur sensibilité propre, de la résistance siégeant sur le côté insensible. Dans la marche les yeux fermés, le malade suit une ligne assez droite, mais il se laisse facilement entraîner^ sans le remarquer, dans un mouvement circulaire, dès que l'on vient à retenir doucement le côté anesthésié. Les objets, enfin, échappent à la main dès qu'elle cesse d'être surveillée, et, dans les différents travaux, les malades, sans le sentir, se piquent, frappent sur leurs doigts ; une femme s'occupant de couture était avertie de ses blessures par les gouttes de sang qui tachaient son ouvrage.

Les membres insensibles sont habituellement plus froids

iSS Dtt L'MÉyfANËSTltÂSIB.

que leurs congénères, et dans quelques cas les malades ont conscienûd eux-mêmes de ce refroidissement. Parfois la dif<^ férence entre les deux mains, le thermomètre laissé un quart d'heure en plftoe, peut atteindre ^ et même 3 degrés centigrades.

L'anesthésie ne reste pas confinée à la peau» toutes le» muqueuses du même côté sont privées de sensibilité. Une barbe de plume peut être promenée sur la conjonctive pal-^ pébrale, sclérotidiennO; quelquefois même sur la cornée» sans provoquer ni douleur ni mouvements. Dans quelques cas cependiant la sensibilité fait défaut dans la oonjonotive pal<^ pébrale et sclérotidienne, mais elle persiste au niveau de la cornée, ce qu'expliquent du reste les recherches de M. Gl. Bernard. Ayant arraché le ganglion ophthahnique chez des chiens, M. Bernard a toujours vu cette avulsion stiivie dé la perte de la sensibilité de la Cornée, avec conservation de la sensibilité de la conjonctive^ résultat physiologique d'ac« cord avec la disposition anatomique^ puisque la conjonotive reçoit des nerfs ciliaires directs de la cinquième paire, tan* dis que la cornée se trouve innervée par les rameaux ci*

iiâires émanant du ganglion ophthalmique. D'autre part, les substances toxiques exercent une influence différente sur ces parties ; dans la mort par la strychnine, la cornée de>dent d'abord insensible, tandis que dans Tanesthésie par Téther, rempoisônnement par le curare, c'est la conjonctive qui perd la première sa sensibilité *. Un phénomène que nous avons noté chez deux de nos malades et que M. Demeaux ■ avait également trouvé chez une femme at-* teinte d*hémiplégie avec hémianesthésie, c'est l'apparition de larmes dans les deux yeux par le contact d'un corps

étranger sur la cômée du côté anesthésié sans que le ma-

1 Cl. Bernard, Effets des substances toxiques et mèdîàkméhteûseè, Paris, 1857, p. 235.

a Dbmeaux, Des hernies crurales (thèse de Paris, 1843 ; l'observation d'hémiplégie avec hémianesthésie se trouve à la (in de la thèse).

DB L'HÉlftANBStHésIB. 139

lade Fait senti et que le globe oculaire ait fait le moindre mouvement; l'inâenaibilité de la cornée est oomplôtOi et cependant Taotion réflexe est rendue évidente par la gécrétion immédiate des larmes . Dans nos deux cas, la conjonctive palpébrale sclérotidienne était également insensible; mais Texoitation par le toucher n'était paâ suivie de larmoiement. On peutf jusqu'à un certain point, rapprocher ce fait de ce qui se passe chez les hystériques hémianesthésiques ; les tissus érectiles^ dit Briquet, tout en ne transmettant pas d'impressions au cerveau, conservent la faculté de s'ériger; ainsi le mamelon du sein, le clitûris, bien qu'insensibles au toucher, conservent la faculté de s'ériger au moindre contact *.

L'exploration des fosses nasales, du conduit auditif externe, révèle également une diminution ou une abolition complète de la sensibilité des muqueuses. La cavité buccale, la langue, sont aussi le siège d'une hémianesihésie; que les sensations mises en jeu soient successivement celles de température, de douleur ou de contact. La titillation de la moitié correspondante du voile du palais, de la luette^ ne pro* voque aucune nausée réflexe ; le choc sur les dents n'est point senti, mais quelquefois le malade l'entend par l'oreille saine ou le perçoit du côté non anesthésié, au niveau de l'articulation temporo-maxillaire, par les vibrations ou l'ébranlement produits sur le maxillaire inférieur. L'anestbésie existe également sur la muqueuse du gland, du méat urinaîre et â la marge de l'anus du côté malade- La sensibilité spéciale offre des modifications non moins remarquables, depuis un simple affaiblissement jusqu'à l'abolition complète de la fonction.

Il est intéressant de suivre dans chaque sens ces modifications fonctionnelles, soit que le mal augmente progressi-

4 Briquet, Traité clinique et thérapeutique de J'bystérie. Paris, 4859, p. â83.

140 DK L*HÉMIANE8THÉSIE.

vement, soit, au contraire, qu'après une perte subite de la sensibilité spéciale, la fonction reprenne son état normal.

La vue peut être le siège non-seulement d'un affaiblissement, mais dans quelques cas d'une perversion particulière que l'on retrouve d'ailleurs chez d'autres alcooliques simples. Lorsque l'acuité de la vision est faiblement atteinte, la comparaison entre les deux yeux, à l'aide de l'échelle typographique, rend compte des légères différences. Les caractères de 1/2 millimètre sont lus facilement par l'œil sain, tandis que l'œil malade ne peut distinguer que des lettres de 1 , de 2 millimètres ; la différence même est habituellement plus grande ; souvent aussi les caractères s'entourent rapidement d'un brouillard, et la lecture ne peut se prolonger au delà de quelques instants. A un plus haut degré d'amblyopie, les personnes, les objets, cessent d'être reconnus, la lumière elle-même finit par ne plus être distinguée de Tobscurité, et la vision est complètement abolie de ce côté. Chez le malade dont l'observation est rapportée plus loin, l'exposition aux rayons solaires laisse l'œil ouvert et immobile, mais la pupille se resserre légèrement. La mobilité est conservée malgré l'amaurose ; il suffit, en outre, d'abaisser et d'élever successivement la paupière pour obtenir les oscillations habituelles de la pupille, légère dilatation quand les paupières sont clauses et resserrement aussitôt que la paupière est soulevée. Il n'en est pas ainsi cependant chez tous les hémianesthésiques, et dans son observation, Demeaux signale l'immobilité de la pupille. Il est bon de noter que chez les hystériques hémianesthésiques affectées d'amblyopie, Briquet indique également l'immobilité de la pupille comme dans les amauroses ordinaires.

Le passage d'un courant continu dans la tète ou à son voisinage ne produit pas de phosphènes dans l'œil anesthésié, tandis que l'œil sain les per'çoit à la fermeture et à l'ouverture du courant.

DE l'hémianesthésie. 141

En outre de Tamblyopie, il existe chez quelques-uns de ces malades de la dyschromatopsie unilatérale ; l'œil sain peut distinguer rapidement et complètement toutes les couleurs, tandis que l'œil anesthésié confond non-seulement les couleurs composées, jnais encore les couleurs franches et saturées.

Chez un de nos hémianesthésiques, la dyschromatopsie était bilatérale, comme cela se rencontre d'ailleurs chez quelques alcooliques, mais beaucoup plus rarement que ne l'indique M. Galezowski.

L'examen à l'ophthalmoscope ne révèle aucune lésion spéciale du fond de l'œil, pas même chez les sujets dont la vue est entièrement abolie ; on peut observer de la stase veineuse^ de rinfiltration péripapillaire et périvasculaire ; quelquefois enfin des battements se montrent dans les veines, mais aucune lésion importante de la papille ou de la rétine ne vient rendre compte de la perte unilatérale de la vue.

L'ouïe est affaiblie, les battements d'une montre sont entendus à la distance de 5 à 10 centimètres du côté malade, tandis que l'autre oreille les perçoit comme à l'état normal, à 50, à 60 centimètres et même davantage. Dans quelques cas la surdité est complète, ni la voix ni aucun bruit n'est entendu du côté malade. En plaçant le tampon du pôle positif sur la région mastoïdienne saine et en appuyant Textrémité de Tautre rhéophore, réduit au. simple fil métallique, sur un bourdonnet de coton mouillé introduit dans le conduit auditif externe de l'oreille anesthésiée, la fermeture du courant continu ne détermine aucune sensation de son ; l'application des excitateurs en sens inverse provoque dans Toreille saine la perception nette d'un son. Il y a parfois au même instant une saveur métallique dans la moitié correspondante de la langue.

L'odorat est également affaibli et peut dans quelques cas être complètement aboli. Pour. apprécier le degré d'anosmie il est nécessaire d'employer des excitants organoleptiques

142 DE L'HÉMfANBBTHÂSIB.

d'intensité variable. C'est ainsi qu'on peut graduer l'action stimulante, en employant successivement Teau de fleurs d'oranger, le camphre, l'essence de menthe, la teinture de musc, le vinaigre, l'essence de moutarde. Ces deux derniers agents s'adressent à la fois à la sensibihté générale et à la sensibilité spéciale^ et dans quelques cas il ne se produit qu'une simple irritation, les malades larmoient, sentent du picotement, mais ne perçoivent pas d'odeur.

Le goût est diminué ou perdu du côté anesthésié ; on peut s'en rendre compte à l'aide de substances de saveur progrès^ sivement plus prononcée, telles que le sucre, le sel, le sulfate de magnésie, l'aloès, la coloquinte, le piment On peut employer des solutions de degré de concentration variable, ou bien on maintient simplement le corps sapide sur la langue en commençant par le côté anesthésié, et si au bout d'une ou deux minutes le malade indique par signes de tôte qu'il ne sent pas, on porte la substance sur le côté sain de l'organe et la saveur est immédiatement reconnue.

L'application du courant continu ne provoque aucune sen* sation gustative sur la moitié anesthésiée, tandis que de l'autre côté elle fait naître un goût métallique, styptique, assez prononcé. Au moment de la fermeture du courant, les muscles se contractent du côté où les excitateurs sont placés, mais le malade ne sent les secousses que du côté sain de l'organe, comme du reste pour tous les autres muscles de la moitié correspondante du corps.

Chez les hystériques, Thémianesthésie est beaucoup plus fréquente à gauche. Dans l'alcoolisme chronique, les deux côtés, nous l'avons vu, sont indifféremment affectés, et même sur nos 10 cas, 8 hommes et 2 femmes, 6 fois Fhémianesthésie avec paralysie siégeait à droite, et 4 fois de l'autre côté. Des deux femmes. Tune était hémianesthésique à droite et l'autre à gauche.

Dans cette hémiplégie de la sensibilité et du mouvement, les troubles de la motilité s'améliorent quelquefois rapide-

PB l'hkmianbithisie. 141

ment et Tanesthésie persiste ; d^autres fois encore, nous le voyons chez deux malades, la motilité et la sensibilité ten-^ dent à s'affaiblir progressivement. Chez Tun d'eux cependant on constate déjà une abolition complète de la sensibilité gé-* nérale et de la sensibilité spéciale de tout le côté droit ; la motilité, d'autre part, s'est affaiblie, mais la paralysie est loin d'avoir atteint un degré aussi avancé que Tanesthésie. Ces malades, comme les autres alcooliques chroniques» éprouvent de la céphalalgie, des étourdissements, des bourdonnements d'oreille, des engourdissements et des crampes dans les membres, plus accusés quelquefois, mais rarement limités au côté paralysé ; chez eux les vertiges, les attaques apoplectiformes, se montrent avec plus de fréquence. C'est qu'en outre des lésions diffuses ou disséminées propres aux alcooliques chroniques, ces sujets hémiplégiques sont encore sous le coup d'une lésion en foyer, sorte d'épine, d'agent îrpîtatif dont l'action se surajoute aux troubles produits par la dégénérescence athéromateuse des vaisseaux.

Les facultéç intellectuelles sont également affaiblies : la mémoire est diminuée, le jugement moins sûr, l'imagination éteinte; les idées confuses, mal coordonnées reflètent Tinco* Iiérence ; la sensibilité morale trés^affaiblie, la sensiblerie ^ient s'ajouter à Tindifférenoe et à l'apathie. Le délire, per^ dant son aciivité, conserve néanmoins ses caractères généraux avec le fond pénible désagréable qu'il offre dans l'al^ coolisme aigu. Les illusions et les hallucinations, si elles se montrent encore^ n'ont plus, sauf quelques exceptions, cette acuité, cette multiplicité si remarquables des premières périodes de l'alcoolisme ; le sommeil reste troublé par des rôves et des cauchemars ; souvent des préoccupations hypochondriaqûes surviennent avec des idées de persécution et des idées mélancoliques, et quelquefois même avec une tendance au suicide ; mais ces saillies délirantes s'émoussent, les réactions sont moins promptes, moins bruyantes , une sorte d'incertitude, d'indécision, règne sur toutes ces per-

144 DE l'uémianestuesie.

ceptions illusoires de l'esprit. On le voit, en dehors de Thémianesthésie, il n'y a dans les symptômes rien de spécial à cette forme particulière d'alcoolisme chronique. D ailleurs ces troubles si singuliers de la sensibilité ne se montrent pas seulement dans l'alcoolisme, ils ne sont pas exclusivement en rapport, soit avec une hémorrhagie, soit avec un ramollissement, soit avec une sclérose; chacune de ces lésions*peut les faire naître, mais à condition que l'altération matérielle porte sur un point déterminé de l'encéphale. C'est donc une question de siège, de topographie plutôt qu'une question de nature particulière de lésion. D'autre part, on doit le noter, chez la femme, dans l'hystérie, cet ensemble symptomatique peut n'être qu'un simple trouble fonctionnel plus ou moins passager, sans lésion matérielle appréciable.

Pour assigner aux différents sympômes leur valeur véritable, il importe de déterminer les régions des centres nerveux qui président au libre exercice de la sensibilité générale et de la sensibilité spéciale.

D'après une théorie admise en France par plusieurs physiologistes, il semble que le centre de perception des impressions sensitives réside dans la protubérance annulaire ; c'était là l'opinion de Longet, c'est l'opinion de M. Vulpian *. Les expériences sont connues : On enlève à un lapin les hémisphères cérébraux, le cervelet, en conservant la protubérance annulaire ; l'excitation périphérique, le pincement dii. nez, de l'oreille, provoquent des cris plaintifs, des cris d© douleur et non pas seulement un cri réflexe. D'autre part, l'animal se gratte plusieurs fois les narines avec les pattes antérieures après l'inspiration de l'ammoniaque. Chez le surmulot, dépourvu également d'hémisphères cérébraux, de corps striés et de couches optiques, le pincement de l'oreille

* Longet, Anatomie etpbysîologie du système nerveux, Paris, 1642, 1. 1, p. 431. — Vulpian, Physiologie du système nerveux^ Paris, 1866^ p. 548. — Pour M. Béclard, la protubérance est un conducteur de sensibilité et de mouvement à la manière de la' moelle et du bulbe {Traité de physiologie, Paris, 1862, p. 997).

DE l'hémianestiTësib. (45

provoque un mouvement général des membres avec l'extension de la tête. Âpres un souffle brusque sur Toreille, l'animal secoue la tête et les oreilles en clignant des yeux ;> il adapte donc les réactions à la nature de l'excitation. Le centre de perception des impressions sensitives est donc dans la protubérance annulaire. M. Vulpian ajoute, à propos du rôle de la protubérance annulaire, qu'elle paraît présider non-seulement à la sensibilité générale, mais encore à certaines sensibilités spéciales. Ainsi il me paraît certain, dit cet auteur, que les sensations auditives et gustatives ont lieu dans cette partie des centres nerveux. Chez le rat privé d'hémisphères cérébraux, de corps striés, de couches optiques, le moindre bruit le fait tressaillir, et le souffle brusque imitant celui qu'émettent les chats en colère détermine chez lui un brusque soubresaut. En admettant avec M. Vulpian l'influence de la protubérance annulaire sur l'ouïe et le goût, la lésion unique de ce centre perceptif n'expliquerait point la perte de l'odorat et de la vue qui existe chez la plupart des malades en question.

D'après une autre théorie, celle de Tood et de Carpenter, le centre de perception des impressions tactiles serait situé plus haut, il résiderait dans la couche optique ; c'est là que les impressions sensitives se transformeraient en sensation. D'autre part, le corps strié, aboutissant du tractus moteur, serait en rapport avec l'exécution des mouvements volontaires.

• C'est évidemment par l'étude approfondie des faits dont nous nous occupons que l'on pourra élucider ces questions difficiles de physiologie pathologique. Mais déjà les résulats ' cliniques et anatomo-pathologiques peuvent servir de guide et diriger l'attention sur les régions qui semblent devoir être le siège des altérations. Pour comprendre la plupart de ces observations, particulièrement celles de L. Tùrck, et pour suivre fructueusement la distributio.n des lésions qu'il indique dans les planches dont il fait suivre son mémoire, il faut, sur

tu

146 DE l'héiiianbsthésie.

une coupe transversale du cerveau , pratiquée immédiatement en arriére des corps mamillaires, se bien pénétrer des rapports réciproques des principaux groupes de cellules ou centres ganglionnaires. Sur la ligne médiane, et de haut en bas, nous voyons, sur cette coupe, le corps calleux, la voûte à trois piliers, le troisième ventricule avec la commissure grise. De chaque côté et immédiatement en dehors, la couche optique, plus en dehors et en haut, le noyau caudé ou noyau intraventriculaire du corps strié ; le long de la couche optique règne la capsule interne formée par la portion radiée de la base du pédoncule cérébral et par des fibres qui, du centre blanc hémisphérique, se rendent à la couche optique; plus en dehors se montre le noyau extra-ventriculaire du corps strié ou noyau lenticulaire, subdivisé en trois segments concentriques. Entre les noyaux intra et extraventriculaires du corps strié se voit la continuation apparente de la capsule interne ou origine de la grande couronne rayonnante de Reil, qui, pour Wagner et KôUiker, pour Luys et d'autres anatomistes, n'est point le prolongement des pédoncules cérébraux^ mais bien la réunion de fibres qui, du centre blanc hémisphérique, ou mieux de la couche corticale, se dirigent vers la couche optique, où elles se terminent en grande partie. En dehors du noyau lenticulaire se montrent une bandelette blanche ou capsule externe, une bandelette grise, nucléole téniaforme ou avant-mur, et enfin rinsula. En résumé, de dedans en dehors : 1° couche optique et au-dessus noyau intra-ventriculaire du corps strié; 2° capsule interne avec la couronne rayonnante de Reil ; 3* noyau lenticulaire et plus en dehors capsule externe et avant-mur; 4**insula.

De toute cette vaste région, une partie semble être plus spécialement le siège des lésions qui s'accompagnent d'hémianesthésie de la sensibilité générale et des sens, c*est une sorte de carrefour en rapport avec les différents centres, c*est l'espace qui comprend l'extrémité supérieure de la

D^ l'hémianesthésie. 147 .

couche optique, Textrémité supérieure de Ift capsule interne avec l'origine de ^ couronne rayonnante et la portion supé- ' Heure du noyau lenticulaire. Dans les cas signalés par ^ M. Gharcot de paralysie avec hémianèsthésie et tremblement du même côté du corps, la lésion occupait la partie postérieure de la couche optique et les parties adjacentes de rjiéiûisphêrè cérébral situées en dehors de celles-ci.

Les couches optiques et les parties externes avoisinaiites se trouvaient compromises dans quelques autres cas d'hémianesthésie de la sensibilité générale cités par différents auteurs ; mais les seules observations suivies d'autopsie dans lesquelles, avec Tanesthésie de la sensibilité générale , se trouvait notée la perte de la sensibilité spéciale , sont celles de L. Tûrck*. Sur les quatre faits de Tûrck, deux fois l'hémiplégie s'accompagnait d'hémianesthésie de la sensibilité générale avec anesthésie du goût, de l'odorat et de la vue : dans l'un de ces cas la lésion consistait en un ramollissement très-étendu du centre blanc de Théraisphère gauche , comprenant les deux tiers externes de la couronne rayonnante de Reil ; dans l'autre cas, c'était un foyer hémorrhagique situé â la partie externe de la cpuche optique gauche, intéressant aussi en partie la capsule interne.

Dans les deux autres cas, où la sensibilité générale était seule compromise, les lésions consistaient pour le premier en trois foyers de ramollissement dans l'hémisphère. droit, occupant, mais avec des intervalles libres, l'espace compris entre le noyau caudé et le noyau lenticulaire ; l'un des foyers était situé immédiatement en dehors de la queue du noyau caudé ; un autre se trouvait en arrière et en dehors du premier, sur le trajet de la couronne rayonnante ; le troisième

* Ludwig TuRCK, Ueher die Deziebung genisser KrankheltsherHe dfis * grossen zur Anàslhesie {Ans dem XXX VI Bande, ^ 191, der Jah^i'ganges, 185î^ d#*r Silzungsberichle der mallieiu. nalup. Classe der Kais. Akadeniie der.Wib- • «enschaflen).

148 DE l'héicianesthbsib.

occupait une partie du segment externe du noyau lenticulaire qu'il dépassait légèrement en haut, de sorte que la couronne rayonnante était séparée par places de la capsule interne et de la couche optique.

Dans le second cas, il existait deux anciens foyers hémorrhagiques dans rhémisphère droit, l'un situé au bord supérieur et externe de la couche optique qu'il débordait légèrement, l'autre dans le troisième segment ou portion externe du noyau lenticulaire du corps strié.

En résumé, la partie externe et supérieure de la couche optique, le noyau lenticulaire, la capsule interne et la couronne rayonnante, telles sont les parties intéressées. Mais, on doit le remarquer, dans tous les cas, même quand la lésion siège dans le noyau lenticulaire du corps strié, elle dépasse cette limite pour atteindre, dans une certaine étendue, la couronne rayonnante, qui est en réalité la région le plus souvent compromise. Cette région était encore atteinte dans un cas récent que M. Gharcot a eu l'obligeance de me communiquer ; il s'agissait d'une hémianesthésie avec mouvements choréiformes du côté droit, et â l'autopsie on avait trouvé un ramollissement lacunaire à gauche, au pied de la couronne rayonnante, dans la circonvolution de l'opercule.

Le fait suivant, choisi parmi nos dix observations de paralysie avec hémianesthésie de la sensibilité générale et des sens, donnera une idée assez nette des caractères et de la marche de ces accidents.

Observation. — Excès de boissons, absinthe. — Céphalalgie, vertiges, attaques épileptiques, — Tremblement, hallucinations, — Attaque apoplectique, hémiplégie incomplète droite, hémianesthésie droite avec diminution^ puis abolition du goût et de Fodorat; dysécée suivie de surdité complète] amblyopie et dyschromatopsie aboutissant h la perte absolue de la vision du côté droit. '^h,,. (Pierre), 59 ans, journalier, ancien militaire, adonné depuis nombre d'années aux boissons alcooliques, contracte en Afrique l'habitude de boire de Tabsinthe, dont il prend jusqu'à six à sept verres par jour. Peu après ces derniers excèS; à rinsomnie habituelle avec rêves et cauchemars, à la perte d'appétit et à la pituite du matin, s'ajoutent de violents maux de tète.

DE L*HÉMIANESTHÉSIE. 149

des étourdissements, des vertiges et des attaques convulsives, accompagnées de perte de connaissance, de morsures à la langue et d*évaouations involontaires. Plus tard, il se plaint d'engourdissements, de fourmillements et de crampes dans les membres. A différentes reprises il remarque du tremblement des mains, il est tourmenté par des visions effrayantes, il entend des injures, des mqnaces contre sa vie. Cet état se continue pendant plusieurs années, s'amendant ou s'aggravant, selon que L... peut plus ou moins facilement se livrera ses habitudes d'ivrognerie. Pendant quatre ans, de 1865 à 1869, il fait de longs voyage en mer et devient plus sobre ; sa santé s'améliore ; il débarque à la Martinique et séjourne à Saint-Pierre, où il se remet à boire. Un jour, au travail, il perd subitement connaissance pendant un temps qu'il ne peut préciser, mais il se souvient que, revenu à lui, il se trouve à Thôpital, la parole très-embarrassée, paralysé de tout le côté droit.

Six semaines après la faiblesse musculaire diminue, il se lève, marche, traînant la jambe droite; au bout de 4 mois, on peut Toccuper à rhôpital comme infirmier, en le chargeant, toutefois, des travaux les moins pénibles. En 1871, il revient en France, et de retour à Paris, il vit misérablement, gagnant avec peine de quoi pourvoir à ses premiers besoins, mais sans renoncer, toutefois, aux habitudes alcooliques.

A son entrée à l'asile, le 12 juin 1872, il présente de Thébétude, comprend à peine les questions qu'on lui adresse, se retourne et regarde avec crainte ; il entend des paroles injurieuses ; il voit des chats, des ombres, des homme^ noirs. Il éprouve de la céphalalgie, des étourdissements, des vertiges ; il présente un tremblement des mains plus marqué à droite, et une faiblesse de tout le côté droit du corps. Pendant la nuit, il est agité par des rêves, des cauchemars, des hallucinations ; au jour, il devient plus tranquille, mais il paraît encore inquiet et préoccupé.

Du 14 au 30 juin. — Il se rassure peu à peu, n'accuse plus d'hallucinations dans la journée^ mais se montre apathique, indifférent, reste assis les bras croisés, si on ne lui parle pas, travaille et joue, quand on le presse, mais est sans initiative et ne se plaint nullement de sa séquestration ; les facultés sont d'ailleurs affaiblies et la mémoire est infidèle. Pendant la nuit, de. temps à autre, il voit des animaux qui l'effrayent, des singes, des chevaux, des hyènes.

Il se plaint habituellement de pesanteur de tête, de bourdonnement d'oreilles,.,d'éblouissemenls, de lueurs et de flammes devant les yeux, de crampes dans les membres, principalement dans le côté droit. Le tremblement est plus accusé dans la main droite, surtout quand les membres supérieurs sont tenus une ou deux minutes dans l'extension; la fatigue arrivant vite, le bras droit tend à s'abaisser, et au tremblement plus fort on voit s'ajouter de petites secousses irrégulières dans les doigts.

DE L'HElirANESTHESlE.

' Dans une première exploration avec le dynaniomètre, ta main droite pousse Taiguille jusqu'à la 16^ division, et la main gauche jusqu'à la 27«k Cet examen, répété les jours suivants, indique toujours une faiblesse plus grande de la main droite qui arrive a 22, 20, 17, tandis que la main gauche porte Taiguille à 31, 37, 31. La jambe droite est aussi plus faible, le malade peut sauter sur le pied gauche, mais le droit ne peut être détaehé du sol. I^ côté paralysé est le siège d'une notable anesthésie : le toucher, le chatouillement, les piqûres, les corps chauds ou froids sont à peine sentis, non-seulement dans le bras et la jambe, mais encore dans la moitié droite de la tête et du tronc.

L'odorat est très-affaibli dans la narine droite; l'eau de fleurs d'oranger, le camphre, ressonce de menthe ne réveillent aucune sensation ; le vinaigre affecte légèrement la muqueuse, mais le malade ne le reconnaît pas. Les caractères de ces substances sont bien appré — ciés par la narine gauche.

La moitié droite delà langue ne perçoit ni le sucre, ni le sel, nil coloquinte; la moitié gauche distingue ces substances. La muqueus buccale est anesthésiée du côté droit et sent d'une manière très-in.— complète le toucher, la piqûre, l'action du chaud et du froid.

L'acuité de la vision est moindre à droite ; l'œil de ce côté pewl lire seulement des caractères d'un centimètre, l'œil gauche lit des caractères de 3 millimètres.

L'œil droit est affecté dedyschromatopsie, il distingue les couleurs rouge et bleue (n° 10 de l'échelle chromatique du docteur Galezowski), mais le violet paraît blanc, le jaune paraît blanchâtre. L'œil gauche re(3onnaît, du premier coup, toutes les couleurs.

Juillet. — L'état intellectuel est stalionnairo, le malade se montre plein d'indifférence ; il répète les mêmes choses, quelquefois se contredit et donne des dates Inexactes; par moments, il a de la sensiblerie et pleure sans motifs. Le tremblement a beaucoup diminué; toutefois, il suffit de faire placer les bras dans l'extension, pour le voir reparaître dans la main droite. La paralysie du mouvement de hi sensibilité générale et des sens n'a pas augmenté. La jambe droite s'engourdit rapidemenc quand le malade reste assis, elle fléchit dès qu'il se relève et il est oblige de la soulever, de la secouer, de frapper à terre pour rendre la mnrche possible.

H éprouve fréquemment de la céphalalgie, des battements dans la région frontale, des élourdissements; des crampes et des fourmillomenls, surtout dans le côté droit.

Août, — Même état intellectuel, lenteur des conceptions, toutefois cauchemars et hallucinations : il voit des fantômes, des gens qui parent; il entend remuer autour du lit.

Etourdissements fréquents, vertiges, brouillard devant les yeux, élancements et crampes dans la jambe et le bras droit. L'anesthésie

. DE L. HEMIANESTHESIE. 151

Qutonée n'a pas fnit de progrès : les piqûres un peu fortes, les sensations douloureuses sont encore perçues. L*applicaiion dans le sens de Taxe du membre, sur la face externe de la cuisse droite, des deux pointes de TaBsthésiomètre, écartées de 13 centimètres, donne In sensation d*une piqûre seulement, la sensation de deux piqûres s'obtient avec un écart de 15 centimètres. A gauche, dans la même région, le malade perçoit deux piqûres à la distance de 9 centimètres. A la face interne de la cuisse droite, par Técartement de 10 centimètres entre les deux pointes, on obtient la sensation d'une seule piqûre; la sensation de deux piqûres se produit si Ton augmente Técartement de 1 à 2 centimètres ; à gauche et dans la même région, les pointes de rœsthésiomètre, éloignées do 6 centimètres, donnent la sensation de deux piqûres. Sur la face externe du bras droit, l'application de deux pointes, à 10 centimètres de distance, donne la sensation d'une seule piqûre; sur le bras gauche un écartement de 6 centimètres laisse percevoir la double sensation. Le côté droit du front ne sent qu'une piqûre, les deux pointes étant éloignées de 6 centimètres, et à gauche, la sensation de deux points s'obtient à la distance de 3 centimètres seulement.

Septembre et octobre, — Le malade continue à éprouver dés élourdissements, des vertiges accompagnés d'alternatives de pâleur et de rougeur de la face, de l'engourdissement, des fourmillements, des crampes, quelquefois de la contracture dans le bras et la jam*be du côté droit avec raideur et flexion des doigts qui reviennent sur euxmêmes dès qu'on les redresse. Il survient aussi parfois dé la douleur dans la joue droite avec léger trismus ou bien claquement involontaire des mâchoires. L'eau de fleur d'oranger, le camphre, l'essence de menthe, la teinture de musc ne donnent aucune sensation dans la narine droite, mais sont sentis à gauche.

Le sucre, le sel, la coloquinte, ne procurent aucune saveur sur le côté droit de la langue ; à gauche, au contraire, les caractères de ces substances sont parfaitement appréciés.

I/oreille droite, siège de bourdonnements incessants, perçoit les battements de la montre à 2 centimètres seulement du pavillon de l'oreille; à gauche, ils sont entendus à 30 centimètres.

Novembre et décembre. — Vertiges fréquents, tournoiement de tète, perte d'appétit, pâleur, altération de la face et expression de souffrance. Parfois, le soir, léger mouvement fébrile et céphalalgie plus forte. L'exploration de la poitrine ne donne rien dé particuliei I^s urines, claires, ambrées, acides, n'offrent ni sucre* ni albumine De temps à autre, hallucinations la nuit ; L... se lève, regarde sou& le lit, dans les coins de la chambre: il lui semble, dit-il,^que quelqu'un est entré, qu'on l'appelle, qu'on l'a tiré par les pieds.

Du côté droit, l'hémiplégie augmente, le bras et la jambe offrent des crampes douloureuses, l'anesthésie- cutanée progresse, les épin*

' i 52 DE l'hémianesthébib.

gles, profondément plantées sont à peine senties, et le malade localise la douleur dans une région plus rapprochée du tronc ; il rapporte ainsi à la jambe la piqûre do pied, au genou celle du mollet, à h cuisse celle du genou.

L'odorat est presque nul à droite ; Facide acétique, maintenu sous la narine, quoique provoquant du larmoiement, est à peine senli ; à gauche, toutes les odeurs continuent à être exactement appréciées.

Aucune saveur n'est reconnue du côté droit. L'ouïe continue à s'affaiblir, et la montre doit être appliquée sur l'oreille même pour que ses battements soient entendus ; les bourdonnements sont fréquents ; parfois il y a des tintements, des bruits de cloche : il semble, dit le malade, que Tair pénètre constamment dans l'oreille.

La vue s'obscurcit à droite, tous les objets paraissent enveloppés d'un nuage, les caractères les plus gros ne peuvent plus être distin- ' ^ués. L'examen ophthalmoscopique pratiqué à diverses reprises ne laisse rien découvrir dans les milieux ni les membranes de Tœil ; la papille est physiologique, d'une teinte rosée, les vaisseaux sont normaux, toutes les parties paraissent noi*males, on ne voit rien de particulier dans la région de la macula.

Janvier et février 1873. — Les facultés continuent à baisser, les étourdissements et les vertiges s'accompagnent parfois d'une obtusion qui dure toute la journée. Le sommeil est troublé par des cauchemars et de& hallucinations pénibles. L... voit du feu, des incendies, entend des émeutes, des tambours, la fusillade.

Les forces musculaires diminuent à droite ; l'anesthésie est trèsaccusée ; les pincements, les piqûres d'épingle ne sont plus sentis; le malade, les yeux fermés, n'a pas conscience des. mouvements imprimés au bras et à la jambe du côté droit ; il ne sent pas non plus les corps chauds ou froids, lourds ou légers déposés sur la peau.

Bourdonnements, bruits de clochedans l'oreille droite ; la voix très- , élevée est à peine entendue. Du môme côté, la vision continue à s'affaiblir, le goût est aboli ; la narine droite ne peut distinguer aucune oleur. Du côté gauche, la sensibilité générale n'est pas modifiée et les organes des sens sont intacts.

Mars, avril, mai, — Les facultés sont affaiblies, mais en raison de l'hébétude dont s'accompagnent les étourdissements et les vertiges, la démence paraît plus profonde qu'elle n'est en réalité. Les rêves et .les cauchemars continuent à troubler le sotnmeil. Le bras et la jambe du côté droit sont le siège d'engourdissements, de frémissements et de crampes avec roideur des doigts; la paralysie reste stationnaire, l'hémianesthésie est complète; le sens musculaire est .aboli* Si, les yeux étant fermés, on arrête le bras droit dans le coura d'un mouvement, L... ignore si son mouvement est accompli ; lorsque l'objet à atteindre est une partie du corps du côté sain, la joue, l'oreille par exemple, aussitôt qu'uae main étrangère touche ces or-

DE L*HÉMIANESTRÉ5IE. 153

gaaes, L... croit avoir effectué le mouvement et aononce qu'il a atteint l'organe désigné. L'anesthésie des sens persiste à droite ; de l'autre côté, les sensations sont normales.

^uin, juillet — Vertiges, lourdeur de tête, battements dans la rérgion frontale, bourdonnements plus marqués à droite, hallucinations plus particulièrement la nuit.

L'hémiplégie droite augmente légèrement, le malade ne peut se tenir sur le pied droit, même en s'appuyant contre un meuble ; it éprouve dans le bras et la jambe des frémissements, de l'engourdissèment et des crampes.

L*anesthé9ie est complète dans tout le côté droit jusqu'à 2 centimètres de la ligne médiane où la sensibilité commence à reparaître pour devenir normale à gauche, à 1 ou 2 centimètres au delà du plan médian. Sur le tronc, le bras, la jambe, la tête, la face, une épingle peut traverser la peau sans que le malade accuse la moindre sensation. Il en est de même pour les mucpieuses buccale, nasale, palpébrale, etc.; une cuiller promenée sur le côté du voile du palais ne provoque pas de nausées; chauffée ou refroidie, son contact n'est senti sur aucune partie de la moitié droite de la cavité buccale. Les corps étrangers introduits dans la narine droite, dans le conduit auditif externe, ne provoquent aucune sensation.

Le malade n*a nulle conscience des mouvements de la main droite quand l'œil ne la dirige pas.

Le bras et la jambe du côté droit sont, au toucher, plus froids que ceux du côté gauche, et le thermomètre maintenu uu quart d'heure dans chaque maiii parfaitement fermée donne M^fi pour la main gauche et 3 i<>, 2 pour la droite. L'anesthésie des organes des sens n'a pas diminué.

L'exploration de la sensibilité dans les parties superfîcielles et profondes à l'aide des courants continus avec 50 éléments (appareil Trouvé) donne les résultats suivants : le courant n'est senti sur aucune partie du côté droit. En mouillant les excitateurs, et à Taide de l'inverseur adapté à l'appareil, on peut obtenir, à la fermeture et à l'ouverture du courant, dans chaque groupe musculaire, des secousses aussi énergiques à droite qu'à gauche, mais à droite la secousse ne s'accompagne d'aucune sensation, et le malade ne juge du phénomène que par la vue seule de la contraction musculaire, tandis qu'à gauche celle-ci s'accompagne d'une vive douleur.

L'application de deux excitateurs de chaque côté de la nuque ou aux deux tempes provoque des phosphènes. Avec 7 éléments, le malade aperçoit, dit-il, des lueurs ; avec 9 et 15 éléments ce sont des éclairs ; mais cette perception lumineuse ne se fait que dans l'œil gauche, l'œil droit reste tout à fait insensible. - Les deux excitateurs appliqués sur le côté droit de la langue avec

fô4 DE i;*HÉlCtANESTHÉSIE.

-^0, 30 OU 50 éléments provoquent, à Taide de Tinverseur, des contractions brusques dans les muscles du côté droit, mais ne donnent lieu à aucune sensation ; du côté gauche, au contraire, Ttipplicnfion des excitateurs sur la langue avec 20 éléments provoque les contractions douloureuses, un goût métallique très-accusé et une sensation de picotement et de brûlure.

L'excitateur négatif étant appliqué sur Tapophyse mastbïde droite et le fil simple de Texcitateur positif placé sur un bourdonnet de coton mouillé introduit dans le conduit auditif externe gauche, déterminent, avec 15 cléments, la sensation d*un son analogue, d'après le malade, au tintement du cristal. En appliquant l'excitateur négatif sur l'apophyse mastoïde gauche et l'autre excitateur sur le coton mouillé de l'oreille droite, aucun son n'est perçu, quelle que soit l'intensité du courant, avec 20, 30, 50 éléments.

L'application du courant induit sur le côté droit du corps ne fai naître aucune sensation, soit qu'on électrise la peau à l'aide de la brosse ou du balai électrique, soit que le courant pénètre profondément à l'aide de tampons mouillés ; les contractions musculaires sous Tinfluence des interruptions lentes ou rapides, quelle que soit l'intensité du courant, ne sont pas senties, quoique, les secousses soient aussi énergiques qu'à l'état normal. A gauche la sensibilité électro-musculaire est conservée.

Août, septembre, — L'affaiblissement intellectuel n'offre pas de changement notable. L'anesthésie est complète du côté droit ; un jour le malade se brûle sans le sentir le dos de la main contre la plaque d'un fourneau ; une autre fois, il introduit et laisse la jambe droite dans un bain de pieds trop chaud, jusqu'à ce que le pied gauche, porté à son tour dans le bassin, vienne l'avertir de la température élevée du liquide. La sensibilité profonde est également abolie. D'autre part, la main droite ne peut effectuer aucun mouvement, si elle n'est dirigée par le regard. Dans la marche, les yeux fermés, il suffit d'appuyer légèrement sur le côté anesthésié, pour que L... accomplisse, à son insu, un mouvement de manège. La paralysie continue à progresser, le pie 1 droit traîne légèrement sur le sol, la main droite pousse légèrement l'aiguille du dynanomètre jusqu'à la 6« division, la gauche arrive à la 25«. Tout le côté droit est plus froid et, par l'examen comparatif répété plusieurs fois, on obtient une différence notable, toujours au préjudice de la main anesthésiée.

I^ 11 août, la main droite donne 33o,8, la gauche 36»; le 12, la main droite 27o,8, la gauche 30'>,8 ; le 13, la main droite 32«,6, la gauche 340,8 ; le 15, la main droite 29«,5, la gauche 30°,6. La sensibilité spéciale est abolie du côté droit; la narine droite ne perçoit aucune odeur, et un flacon d'acide acétique placé au-dessous n'est point senti malgré ses propriétés à la fois odorantes et excitantes; ces der-

OE l'hémianesthésie. 155

Diéres; eependunt, cxercjot une, certaine action sur lés yeux, qui 6é remplissent de larmes. I^ coloquinte» le piment, restent sans action sur le côté droit de la langue. I/oi*eille droite n'entend plus rien; la cécité est complète à droite ; Toeil reste ouvert devant le soleil sans percevoir aucune sensation, toutefois la mobilité de la pupille persiste, se resserre à la lumière.

Octobre, — Pendant quelques jours, L... a éprouvé des maux de tète, des étourdissements plus fréquents, de l'embarras gastrique et de la fièvre le soir. Le délire et les hallucinations pénibles se sont montrés de nouveau. L... voyait des flammes, des incendies, s'imaginait qu'on voulait Tempoisonner, croyait avoir jeté des enfants par la fenêtre. Au bout de six jours ces accidents ont cessée le sommeil et l'appétit son devenus meilleurs et le malade est retombé dans son apathie ordinaire. L'exploration de la sensibilité générale et des sens,^ par les agents organoleptiques et les courants continus et induits, donne des résultats analogues à ceux du mois dernier, Thémianesthésie est complète.

L'œil droit, frappé de cécité, examiné encore à l'ophthalmoscope, n'offre rien d'anormal ; la pupille conserve sa transparence et sa teinte rosée physiologique, les vaisseaux, artères et veines parcourent régulièrement leur trajet sans altération particulière, soit au niveau, soit au delà de la papille.

Le traitement, en dehors de quelques purgatifs salins et aloétiques, a consisté dans l'emploi de Fiodure de potassium et de toniques, vin et extrait mou de quinquina, tisanes amères, bains sulfureux.

Cette observation a l'avantage de montrer la marche progressive des troubles de la sensibilité, sinon depuis le début même des accidents, 'du moins depuis Tépoque où la sensibilité générale commence à s'émousser et la sensibilité spéciale à se pervertir et à s'affaiblir. Les troubles de la vision aboutissant à la cécité complète, sans le moindre changement appréciable dans la papille ni la rétine, expliquent le siège exclusivement cérébral (hémisphérique) de Taltératiun matérielle. Les lésions des corps quadrijumeaux, celles de la base ou bien les lésions qui, plus éloignées, agissent par compression, s'accompagnent assez rapidement de changements dans les bandelettes, le chiasma et les nerfs optiques qui ne tardent pas à se traduire par des altérations manifestes du fond de l'œil. Il est probable que les autres nerfs de la sensibilité spéciale, malgré la perte dq

156 DE l'bbmiamkotrksie.

la fonction, ne sont pas davantage altérés, et la constatation anatomique de ce fait ne sera pas sans quelque importance, au point de vue de la physiologie pathologique du cerveau. Enfin, deux particularités à relever, en dehors de ce qui a été dit dans le cours de ce travail, c'est l'apparition, au début, chez ce malade, d'attaques épileptiques à la suite d'abus d'absinthe (épilepsie absinthique) , tandis qu'à la fin de l'intoxication nous voyons prédominer les étourdissements, les attaques apoplectiformes, symptomatiques des lésions matérielles déjà produites dans le cerveau. En second lieu, L. . • a présenté à plusieurs reprises, sans nouveaux excès, mais sous l'influence de malaise et de fièvre, des accès passagers de délire pénible rappelant entièrement le délire alcoolique.

Toutes les fois qu'un malade en délire est dans un état qui laisse craindre des actes dangereux soit pour lui-même, soit pour les autres, il y a lieu d'intervenir. Cette intervention peut se faire de deux manières : ou bien en plaçant auprès de l'agité un nombre suffisant de gardiens qui préviennent les accidents ; ou bien en ayant recours, pour le maintenir, aux moyens mécaniques de contention. Ces deux pratiques, dont le choix semblerait devoir dépendre surtout des conditions particulières où se trouve le malade, ont été cependant adoptées, l'une à l'exclusion de l'autre^ par certains médecins, et ont donné lieu à deux méthodes opposées de traitement. L'un des systèmes, le no-restraint, préconisé par J. GonoUy, consiste dans la substitution radicale d'une surveillance vigoureuse et intelligente à tous les engins de coercition ; dans les cas d'agitation extrême, où les serviteurs sont impuissants à maintenir le malade, celui-ci est placé de force dans une cellule matelassée, ordinairement obscure, et y reste jusqu'à l'apaisement des accidents aigus.

Nous ne pouvons ici développer la question si intéressante du no-restraint ; il nous sUfBra de dire que de sérieux inconvénients sont la conséquence de l'application exclusive de cette méthode, mais qu'elle a continué une réforme importante dont l'impulsion première était venue de France,

4 Extrait du Dict. encyclop.

et qu'elle a contribué à faire cesser de graves errements suivis partout, et dont l'Angleterre avait été plus particulièrement le théâtre.

Les moyens mécaniques de contention ont vu le jour avec les premiers malades ; de très-bonne heure on s'est efforcé d'améliorer ces instruments, ou mieux, de rechercher les appareils qui permettaient le plus commodément d'enlever au patient le libre usage des mains et des pieds. Il serait long et sans aucune utilité de donner une idée des créations nombreuses issues de ces recherches. Depuis les appareils fixes sur lesquels l'individu était appliqué et immobilisé, depuis les revêtements variés, souples ou rigides, entravant l'action volontaire des muscles, jusqu'à la simple chaîne rivée au mur, on trouverait les machines les plus singulières.

De tous ces engins, la camisole à peu près seule nous

Figure i,

reste ; scm usage s'est généralisé et elle fait partie de l'arse-. nal, non-seulement des asiles, mais encore des hôpitaux ordinaires. La camisole, en toile très-forte, se compose d'un corsage A {fîg. 1), ouvert en arrière, embrassant le thorax et pouvant se fermer sur le dos soit à l'aide de quatre à cinq boucles placées à égale distance, soit à l'aide d'une corde

OÙ d'une courroie {g) passée dans des œillets (/) pratiqués le long des deux bords correspondants. Â la partie antérieure, se trouve une large bau'le de toile G, formant une anse, so-^ lidement cousue aux deux extrémités; elle soutient et maintient les bras, qui s'entre-croisent en la traversant. Vers la partie supérieure, au niveau du cou, la toile repliée forme, en guise de col, un bord (m) plus solide, mais d'une certaine rigidité. De chaque côté se trouve un petit anneau (i), en toile ou en fer, qui sert soit à fixer le bout de la corde postérieure de la camisole, soit à recevoir un lien qui, d'autre part, va s'attacher à l'extrémité supérieure du lit. La manche B dépasse les doigts de 20 à 30 centimètres ; son extrémité, munie d'une coulisse ou de cinq ou six œillets (o), se ferme en se fronçant à l'aide d'un fort cordon {jp) qui se noue en arriére avec celui du côté opposé; la main est ainsi emprisonnée dans un long cul-de-sac et ramenée sur la partie latérale du corps. Telle est la camisole dans ce qu'elle a de plus essentiel ; voyons comment on l'applique, nous étudierons ensuite les phénomènes qui résultent de son application. Un infirmier, après avoir introduit ses bras dans les manches de la camisole en passant par l'extrémité libre, saisit les mains du malade; derrière celui-ci se trouve un second gardien qui attire rapidement ce vêtement a lui ; les manches s'étalent sur les bras du malade, le corsage s'adapte sur la poitrine et pendant que le premier infirmier cherche à détourner l'attention, l'autre s'empresse de boucler l'appareil en arrière. Les bras, ramenés sur la partie antérieure de la poitrine, sont entre-croisés, et l'extrémité des manches est assujettie sur le dos.

Tout le monde reconnaît que la camisole gêne les mouvements respiratoires ; on sait également que son application prolongée amène, parles pressions et les frottements sur les parties saillantes, des excoriations, des eschares, des phlegmons, et quelquefois des dénudations osseuses, plus particulièrement aux coudes, où elles peuvent être suivies

de nécrose de l'olécrane. Ces inconvénients, quoique déjà assez graves, ne sont pas les seuls que l'on ait à enregistrer» Le véritable danger se montre dans les cas, malheureusement trop fréquents, où le malade camisole est attaché au lit. L'habitude funeste de fixer le malade s'est introduite % sous le patronage des hommes les plus éminents. Voici, en effet, comment s'exprime Pinel lui-même : c Ils (les aliénés) peuvent être réduits à un bouleversement complet de toutes les fonctions intellectuelles, et n'obéir qu'à une impulsion aveugle qui les porte au désordre et à toute sorte de violences; alors nul avis à donner, et on doit seulement pourvoir à la sûreté personnelle de l'aliéné ainsi qu'à celle des autres et le retenir simplement dans sa loge : est-il d'une violence extrême, une camisole étroite et d'une toile forte doit contenir les mouvements de ses pieds et de ses mains et le fixer sur son lit par de forts liens qui tiennent à la partie postérieure de ce vêtement et qu'il ne puisse apercevoir. > {Traité sur F aliénation mentale, p. 202, 1809.)

Ces préceptes de l'illustre réformateur n'ont été que trop suivis. Le séjour au lit semble en effet, a priori, plus favorable au repos et au bien-être du malade que la libre satisfaction du désordre maniaque. D'autre part, la surveillance y trouve une sécurité complète; le malade une fois attaché, elle n'a plus à s'en occuper; l'unique souci consiste à s'assurer delà solidité des attaches et aies serrer davantage» quand le sujet trop exaspéré cherche à se dégager. Mais voyons ce qui résulte en réalité de cette fixation au lit : le patient est étendu sur le dos ; grâce à la camisole, il y a : déjà une gêne notable à la base du thorax, les fausses cotes et les deux ou trois dernières côtes sont notablement immobilisées. Pour maintenir la partie supérieure du corps, on passe à travers les deux anneaux situés au niveau des régions susclaviculaires des liens qui sont attachés en bas et en arrière à la tête du lit; de plus, afin d'empêcher le malade do gUsser, on pousse l'oreiller entre les cordons qui

passent dessous et la tête qui s'applique et repose au-dessus, de sorte que toute la partie antérieure et supérieure de la camiisole se trouve fortement tendue sur les parties correspondantes du thorax qu'elle immobilise. La poitrine, ainsi resserrée à la base et au sommet, ne permettant plus qu'un jeu insuffisant des parois thoraciques, le diaphragme exagère ses mouvements et produit une respiration abdominale qui supplée jusqu'à un certain point à l'imperfection de la respiration thoracique. Mais le malade, se sentant retenu dans le haut du corps, devient d'autant plus remuant, lance les jambes de tous côtés; on rapproche alors celles-ci, et les pieds^ munis d'entraves, sont fixés à l'extrémité inférieure du lit. De là, une tension des muscles des parois abdominales qui gène l'abaissement si nécessaire du diaphragme. Enfin de fortes alèzes, jetées en travers sur le ventre et les genoux, sont assujetties de chaque cOté du lit; cette dernière précaution complète l'ensemble des moyens si bien combinés pour arriver peu à peu à l'asphyxie, ainsi que le démontre, à l'autopsie, l'examen des organes. Que dans cet état le malade vienne à se débattre, qu'il fasse quelques efforts, la face s'iiyecte rapidement, les yeux sont brillants, les jugulaires turgescentes se désemplissent avec peine, le cou gonflé s'étrangle contre le bord rigide de la camisole; sans compter les cas où le malheureux patient, cherchant à se dégager, finit par glisser sur l'un des côtés du lit : le larynx, poussé alors par tout le poids du corps contre le rebord de la camisole, devient le siège de graves lésions.

Ces conditions, si opposées à l'exercice régulier des fonctions, ne peuvent se prolonger longtemps sans danger, et nous n'exagérons pas en leur attribuant la plus grosse part dans la mortalité si fréquente des cas qui nécessitent l'emploi de ces moyens contentifs. Du reste, les résultats statistiques comparatifs entre Bicêtre, où cette pratique était suivie, et le bureau d'examen, où elle a pu être abandonnée,

établissent pour la folie alcoolique aiguë en particulier, une

différence tellement considérable q«o ces faits senlt saffiraient pour la condamna:. Tandis qu'à Bicétre le «hi&e des décè£, pour l'alcoolisme aigu, daas les cinq premiers jours de l'entrée, s'élevait à 8 0/0, au bureau d'examen oa ne trouve que 1,30 0/0, avec les mêmes malades et l'emploi de médica:Uons analogues, les moyens de coercitii»! seuls étant différents. (Voy. Gazette des liôpitaux, 1869, n" 100-103.)

La Agure â représente le maillot que nous avcms sol»titaé, M. Bouohereau et moi, à la camisole de foroe, pour les maUuies du bureau d'examen. Il est en toile et forme en quelque sorte la doubluire d'un vêtement ea drap pour l'Mver et en étoffe légère pour l'été. Il s'adapte assez exactement aur la surface du corps, sans exercer de pressions en aucun

poîat. Lecorsage D est muni de quatre œillets {r) .de ^chj9qm côté 9 placés deux par deux à la même haute^ir p(Mir le passage des cordons (v) ; oeuxK^i leûlacent le bras et s'attachât derrière lui ; ils sont cousus eai dedans et restent cachés qiiMtiid tk ne servent pas (y ). La manche Ë présente, sur la partie externe, deux petits anneaux {t) fixés, pour plus de solidité, sur un ruban (s) cousu dans taule la longueur ; les cordons (v) passent dans ces anneaux qui, en les empêchant de fie déplacer, rendent inutile une forte constriction. L'extrémité de la manche est munie d'<BUlets qui^ rapprodiés par un cordon, forment un cul-de-sac où se loge la main; celle-ci est alors introduite dans la poche J, ouverte à sa partie inférieure pour le passage des liens (y) qui enlacent le pantalon et s'a^ttachent en arrière ; des anneaux (t) leur servent de point d'appui et le sous-pied {u) s'oppose à son tour à tout déplacement. Le dos du maillot ouvert jusqu'à la partie inférieure, vers le périnée, se trouve fermé jusqu'à la ceinture par un cordon passant dai^s des œillets ; le reste est réuid par trois ou quatre boutons, faciles à défaire toutes 4es fois -que les besoins l'exigent.

On ajoute une jupe au maillot des femmes, afin d'éviter ce qu'un tel appareil pourrait avoir de bizarre chez elles. Quand ce maillot est bien fait et bien appliqué, il maintient le malade aussi bien que la camisole, sans avoir l'inconvénient de gêner la respiration ni la circulation. Lorsque le malade est agité, la position des bras sur les côtés du corsage, à l'inverse de ce qui se passe avec la camisole, favorise récartement des parois du maillot et rend d'autant plus faciles les mouvements respiratoires. D'autre part, les JOOiQbreux points d'appui que prennent les attaches disséjsunent les pressions sur de larges surfaces et présentent ainsi de très-grands avantages, non-seulement sur la camisole, mais encore sur les appareils tels que la ceinture d'Haslam avec bracelets latéraux, en apparence plus simple, mais d'une application moins inoffensive» Enfin le maillot constitue un

vêtement complet, chaud en hiver, assez léger en été, mais recouvrant toute la surface du corps; il met ainsi à l'abri des accidents sérieux que l'action du froid détermine chez les malades qui, la nuit, malgré une surveillance active, se découvrent, sortent du lit, restent plus ou moins longtemps étendus à terre.

Mais la substitution du maillot à la camisole ne donnerait qu un résultat bien incomplet si Ton s'en tenait à ce simple changement. Ce qu'il faut éviter avant tout, ce qu'il faut proscrire avec la plus grande énergie, c'est l'immobilisation, la fixation au lit, dont nous connaissons à présent tout le péril. Aussi, dans les cas d'agitation extrême, où le maillot et la présence d'un gardien sont insuffisants, nous plaçons le malade dans une vaste cellule matelassée, bien aérée, recouverte sur le sol par une double couche de paillassons, la première formée d une seule pièce, la deuxième composée de plusieurs parties juxtaposées, plus faciles à remplacer, à nettoyer et à sécher dès qu'elles ont été souillées. Dans un coin se trouve un matelas avec des draps et un traversin, puis à côté un vase en caoutchouc dont les plus agités, contre toute attente, se servent quelquefois. Le malade n'est pas oublié dans sa cellule : un surveillant se tient derrière la porte, attentif à ce qui se passe.

Dans les hôpitaux ordinaires où il existe, en général, des chambres d'isolement, il serait facile de les disposer de façon à recevoir les malades délirants pendant tout le temps de l'agitation.

La fixation au lit est tout aussi funeste aux sujets atteints de fièvre typhoïde, de fièvres éruptives, de pneumonie, etc., qu'aux alcooliques, aux paralytiques et aux autres maniaques suraigus des asiles ; beaucoup de ces malades meurent; on ne peut désormais se le dissimuler, parce qu'on les immobilise sur le lit. Il y a donc là quelque chose de plus qu'un simple appareil à modifier, c'est une habitude contractée depuis longtemps qu'il faut faire cesser, une erreur

profondément implantée qu'il faut déraciner. C'est parce que nous avons eu nous-méme à lutter contre Tinertie systématique qu'engendre l'habitude que nous nous efforçons, autant qu'il est en notre pouvoir, de mettre en lumière les dangereux effets d'une telle pratique.

Bibliographie. — Pinel, Traité sur f aliénation mentale, 1809. — Guis- LAiN (J.), Traité sur Valiénation mentale et sur les hospices d*aliénés, 1886 ^description de nombreux appareils). — Conolly (J.), The treament of insanc without machinal restraints, London, 1836. — Morel, Le non-restreint ou de r abolition des moyens coercitifs de la folie, 1860. — Fractures du larynx. Langlet, Bulletin de la Société anatomique, nov. 1866, etHÉNoc- QUE, Gaz. hebdomad,,no*Sd et 40, 1868. — Magnan, Alcoolisme aigu. In Gazette des hôpitaux, n" 100 et 103, 1869. — Rouhier, De la camisole de force, thèse de Paris 1870. M.

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TROISIËHË PARTIE.