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du bégaiement congénital de certains dégénérés, des sac fiidcs particulières du choréiquc. C'est une sorte d'arrêt, de suspension ou d'elTort avant la prononciation de certains mots, en particulier devant les labiales, c'est si vous vouleï, l« secousse de la roue lancée sur une surface unie, qui rencontre un gravier ; il y a un ressaut, et si plusieurs graviers se succèdent, il y a plusieurs saccades rapprochées, et c'est ainsi, messieurs, qu'après l'hésitation de la parole, intermittente, il peine appréciable au début, vous trouvez successivement un embarras plus marqué, des saccades plus rapprochées, puis encore une parole traînante; chaque syllabe est scandée et suivie d'un moment d'arrêt pemlanl le(]ucl la voix se prolonge corame on psalmodiant, puis enfin, ces malades font entendre une sorte de bredouillement avec des sons gutturaux, tout à t'ait inintelligibles.

Cotte gêne de la parole s'accompagne de troubles de la molilité. Au début, la langue, en s'étalant, présente sur les bords et à la pointe et pins tard sur toute la surface, de prlilrs undulalions dues à la wml l'action irrégulière des muscles intrinsèques; ces mouvements vermiculaires, de plus on plus marqués, sont suivis insensiblement d'un tremblotement général de tout l'organe. Les muscles de la face qui convergent vers l'orbiculaire huecal, principalement les zygomatiques et les élévateurs, sont le siège de mouvements librillaires, visibles surtout quand le malade tient la bouche ouverte ou qu'il se prépare à parler. Dans quelques cas rares, on aperçoit au fond de la bouche la luette déviée, ainsi que l'a signalé M Linas.

L'embarras de la parole avec le tremblement de la langue et des lèvres deviennent bien apparents quand le malade est ému et qu'il parle avec une certaine animation.

Les mains, quoique peu tremblantes au début, ont déjà perdu leur habileté ordinaire, et les malades dont la profession exige une certaine précision manuelle ne manquent pas

de VOUS dire que depuis quelque temps ils ne peuvent plus faire leur travail aussi bien.

En dehors de ces cas particuliers on apprécie mal, en général, les troubles fonctionnels des membres supérieurs, et comme d'autre parties modifications les plus légères dans la marche sont plus facilement remarquées, soit par le malade, soit par son entourage, il s'ensuit que les troubles de la motilité ont été regardés par quelques médecins comme plus fréquents et plus précoces aux janfibes qu'aux bras, ce qui est plus apparent que réel ; on ne trouve pas, en effet, de dilïérence notable toutes les fois qu'on compare ces deux ordres de faits. Au début, il y a peu de changements dans la marche, les malades peuvent faire d'assez longues courses sans trop de fatigue, mais peu à peu il survient une certaine raideur, une certaine brusquerie dans leurs mouvements; ils marchent mal, gauchement, trébuchent facilement sur un terrain inégal. Ces troubles moteurs qui se montrent également sur toutes les parties du corps, tiennent plus de la nature convulsive que de la paralysie. Il y a de l'incoordination, de l'incertitude, de l'irrégularité, mais peu de faiblesse, du moins au commencement. Ainsi tel paralytique qui chancelle en marchant, qui laisse tomber les objets de la main, qui peut à peine boutonner ses habits, devient susceptible d'une grande vigueur à un moment donné et peut développer une force presque aussi considérable qu'à Télat normal. Cependant il survient peu à peu une faiblesse véritable, mais qui n'atteint jamais une paralysie complète. Quelquefois on remarque une inclinaison plus marquée d'un côté du corps, et, vers la fin de la maladie, assez souvent de la raideur et de la contracture accompagnées parfois de mouvements des mâchoires et d'un grincement des dents qui peut durer fort longtemps.

Les muscles de la vie organique, à leur tour, sont intéressés ; on peut voir survenir l'émission involontaire des selles et des urines ; ces phénomènes peuvent se reproduire

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plusieurs fois en allernanl avec la rétention plus ou moins opiniâtre de ces excrétions. L'incontinence d'urine, la rétention avec regorgement se montrent plus généralement â une période avancée ; ce qui est plus fréquent au début, c'est une constipation opiniâtre ou bien, au contraire, l'évacuation involontaire des selles dès qu'il survient un peu de diarrhée. Le plmrynx, l'œsophage, perdent aussi leurs forces contractiles, et, vers la fin de la maladie, sont cause d'accès de sufFocalion terribles en n'agissant pas assez vite sur le bol alimentaire dès qu'il est un peu volumineux et (jue les paralytiques, dans leur gloutonnerie, cherchent à le déglutir sans se donner le temps do le préparer par la mastication.

Los troubles de la sensibilité seraient très importants aussi à connaître si les malades pouvaient rendre un compte exact des pliénoménes qu'ils éprouvent, mais leur intelligence alYaiblie ne donne souvent que des appréciaLions incomplètes.

M. de Crozant (1) a signalé une anesthésie générale, appréciable, parfois, dès le début; mais c'est surtout à une période avancée que l'anesthésie est notable et qu'il penl survenir une analgésie presque complète. Il paraît quelquefois y avoir une lenteur dans la transmission des sensations qui ne sont perçues qu'au bout de quelques secondes. L'hyperesthésie se montre plus rarement; Griesinger (2) a observé parfois un état passager d'hyperesthésie extrême de la surface cutanée.

Pour Michéa (3), l'asnesthésie ou l'hyperesthésie seraient, chez les paralytiques, la principale cause des idées hypochondriaques. Celte interprétation, si elle n'est pas entièrement exacte, est du moins fort ingénieuse.

(1) De CrozaHT, {Reoue médicale, 1846.)

(2) Gribsinoer, Traité de* mal. ment., Irad. Douncie, ÏS6S, p. 465.

(3) M. MiciiÉA, Du délire hypochondriaque chez les déments paralytiques. {Artn. méd. ptych. janv. 1864.)

Les sens participent plus ou moins de rafTaiblissement de

la sensibilité générale, quelques-uns d*entre eux, le goût et l'odorat en particulier, peuvent devenir le siège des perversions les plus bizarres.

L'appareil de la vision a eu le privilège, dès les premières recherches sur la paralysie générale, d'attirer l'attention des médecins et de devenir, pour chacune de ses parties, l'objet d'études particulières. Les phénomènes observés se rapportent à des troubles de la motilité dépendant des muscles de la vie de relation et aussi des muscles de la vie organique, et quelquefois à des lésions du nerf optique et de la rétine. Ainsi on a noté :

!• L'état des sourcils : abaissement de la partie interne des sourcils (Billod), élévation ou abaissement de la partie moyenne des sourcils (Moreau), phénomènes qui sont en rapport avec le masque du paralytique produit par l'affaissement des traits de la face ;

2* L'état des paupières avec la paralysie plus ou moins complète de la paupière supérieure ;

3* Les déviations du globe de l'œil en dedans, en dehors, en haut, en bas, constituant les diverses variétés de strabisme, autant de troubles de la motilité qui se rattachent aux fonctions des nerfs de la 3% 4' et 6« paires ;

4* La convexité plus marquée du globe oculaire (Moreau), la saillie ou l'affaissement du globe de l'œil que l'on trouve quelquefois, deux phénomènes connexes que les progrès de Tanatomie et de la physiologie moderne nous ont appris à expliquer d'une façon très nette.

Au mois d'octobre 1867, M. Sappey, dans une note à l'Académie des sciences, décrit plusieurs faisceaux de muscles lisses qu'il a trouvés dans l'orbite. Le 18 novembre suivant, MM. Prévost et Jolyet, dans une note adressée aussi à l'Académie des sciences, signalent que le mouvement de projection du globe de l'œil, sous l'influence de l'excitation du bout supérieur du grand sympathique après sa section au

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eou (fiftit vul(parisé paries 0i|>érîeiioe6 de Gl. BerMl^^ t^re 1^ caractères des mouvemeats prodait^ par les-jiiiisdes (te la vie oi^anique, et dépend delà oDatraotioii des fibtes lisses qui font partie de Taponévrose orbitaire. G^te «q^cméTrose en effet, grâce à la couche de fibrtô lisses dont elle ert reçottY^rle, devient une gaine fibro-musoulairey une ^orte de manchon contractile de forme ocNÛque, & base fttt dmgée en avant, qui, en se contractant^ presse sur b: partie postérieure du globe de rœil et le projette en avant. On sait, d'autre part, qu'après la section du nerf sympathise an cou, on observe, en^re autres phénomènes, la Irétfaelioa An gbbe oculaire dans le fond de l'orbite ;

5** Les troubles pupiUaires, qu'aucun médecin ne mân^ aujourd'hui de signaler dans ses ob^rvatioù, taromûAm se rapportant soit à la dilatation, soit an resserremènti soit à l'inégalité des deux pupilles, soit même à l'kf^^uiafité de leur contour. Ces phénomènes, que l'on pêitf rattaicâier aâ grand sympathique et à la 3* pairoy peuvent^ dtma quelques circonstances devenir un signe clinique important;

6** L'état du fond de l'œil exploré avec l'ophlbalinoscope. Des faits isolés ont été signalés par divers auteurs et se rapportent, pour la plupart, à des atrophies de la papille.

M. Galezowski, après des recherches assez nombreuses (1)» notamment à la Salpêlrière, avait indiqué Tanémie et l'atrophie progressive de la papille, toutes les fois que la vue était troublée chez les malades atteints de paralysie générale. Puis il a indiqué un œdème péripapillaire que Ton rencontrerait dans quelques cas et qui se présenterait sous la forme d'un cercle brunâtre. Nous avons voulu par nous-même vérifier ces différents faits, et nous avons examiné indistinctement tous les malades atteints de paralysie générale, et

(1) Galezowski. Sur les altérations de la papille et du nerf optique dans les maladies cérébrales. (Union méd. août 1866.)

nous avons pu nous assurer ainsi que, dans au moins les deux tiers des cas, on ne trouvait aucune altération du fond de l'œil.

Les modificalions que Ton constate sont, par ordre de fréquence : une altération particulière du système vasculaire dans laquelle on aperçoit, le long des vaisseaux qui partent du centre de la papille, un liséré d*un gris pâle, régulier, Bxistant des deux côtés du vaisseau, s'étendant en général d'une façon uniforme dans toute sa longueur. Ce liséré se montre sur les artères, rarement sur les veines où il est aussi moins développé. Il diffère d'un liséré un peu jaunâtre que l'on aperçoit, dans quelques cas de démence sénile, sur les vaisseaux rétiniens, et plus particulièrement sur les artères, liséré qui est irrégulier, avec des inégalités sur les bords et quelquefois môme des interruptions dans son parcours. Cet aspect des vaisseaux, dans quelques cas de paralysie générale et de démence sénile, est en rapport avec ce que nous savons des changements anatomiques qui surviennent dans les parois des vaisseaux dans ces deux maladies, sclérose dans la paralysie générale, athérome dans la démence sénile. Ces deux formes de liséré le long des vaisseaux se distinguent de cet aspect un peu louche, diiTus, que présenlent les contours des vaisseaux, et plus particulièrement des veines du voisinage, dans quelques cas d'œdème de la papille. Quand ce liséré des vaisseaux existe chez les paralytiques, on le trouve en général dans les deux yeux ; toutefois, dans quelques cas, il peut manquer dans l'un des yeux et même ne se montrer que sur un seul vaisseau.

L'œdème péripapillaire a aussi des caractères particuliers, il est brunâtre et présente quelquefois un reflet comme gélatineux. Il n'obscurcit pas en général le contour de la papille; il laisse un petit espace libre entre lui et le bord papillaire ; il n'est pas toujours continu et quelquefois même il ne se montre que dans un tiers ou un quart de la périphérie de la papille. Les vaisseaux au niveau de ce cercle œdémateux

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forraeiiL un peliL crochet et sont à ue niveau quelquefois Ud peu masqués.

Nous avous trouvé, dans quelques cas, une congestion ds 1(1 papilli; avec teinte rosée et aspect un peu trouble, dilatation des artères et surtout des veines, de plus apparition plus iietle des petits vaisseaux péripapillaîrcs. Cette hyperemia a'esl montrée chez des paralytiques à la première période ; c'tiàl sans doute le premier de^ré du travail morbide qui aljoutit plus tard â l'anémie et à l'atropliie.

Passons mainlenanl ù un autre ordre de phénomènes qui, sans avoir l'importance capitale des troubles moteurs, ont néanmoins dans quelques circonstances, par leur ensemble, une valeur réelle. Ces troubles somatiqucs n'ont pas, ea général, été présenté sd'une façon bien nette par les auteurs, et cela tient a ce que l'on retrouve des phénomènes analogues dans 1h démence sénile, l'alcoolisme clironique et a'rtaines lésions cérébrales. Mais il existe quelques uaractérei qui peuvent les faire distinguer.

Dans la paralysie générale il est très rare que les malades n'éprouvent pas, au début, de la lourdeur, de la pesanteur de tète, quelquefois une céphalalgie plus particulièrement frontale. J'ni comme un bandeau sur le front, disent souvent les malades; ces symptômes s'accompagnent souvent de bourdonnements d'oreilles, quelquefois de sifflements ou de bruits de torrents et de vagues, rarement de tintements et de bruits de cloche.

Il survient aussi de petits vertiges ou des éblouissements pendant lesquels le malade est obligé de s'arrêter ou de s'appuyer un instant; pendant ce temps, il y a de la pâleur, quelquefois de la rougeur de ta face. Ces phénomènes très passagers, ne s' accompagnant d'aucune perte de connaissance, peuvent être suivis d'une gêne un peu plus marquée de U parole; c'est généralement après les repas, après une émotion, une fatigue plus grande, qu'ils apparaissent.

Chez certains malades, ils diminuent et s*arrêtent à me* sure que la maladie progresse, mais plus habituellement iU augmentent avec elle et suivent sa marche progressive. Les crises convulsives épileptiformes, que Ton observe dans quelques circonstances à une période plus avancée, me paraissent être des phénomènes de même ordre, mais plus accentués. De même qu'entre Thésitation passagère de la parole au début et le bredouillement de la fin de la maladie il y a une distance très grande, de même Télourdissement et le vertige du commencement paraissent être les phénomènes primordiaux des accidents convulsifs ou apoplecliformes habituellement tardifs.

Mais, en même temps, on voit des phénomènes plus caractéristiques; ce sont de l'engourdissement, du fourmillement des mains, quelquefois des pieds, puis des crampes, plus particulièrement dans les mollets, avec des éclairs de dou* leur, du tiraillement et du tortillement musculaire; quelquefois, dans l'épaisseur des muscles, de petits mouvements dont les malades ont conscience. Rarement des douleurs analogues se montrent dans les membres supérieurs. Ces phénomènes méritent de fixer l'attention ; on ne les observe guère que dans la paralysie générale avec les caractères que je viens d'indiquer.

Les fonctions organiques sont en général assez bonnes. La nutrition se fait bien, et il est à remarquer que très sou* vent, vers la fin delà première période, les malades engraissent, prennent un embonpoint considérable qui se soutient ijuelquefois jusqu'à la dernière période et ne disparait com^ platement que dans certains cas de lientérie ou de diarrhée chronique, dues habituellement à un mauvais régime.

Un mot sur la température chez les paralytiques, M. Meyer (i) avait pensé que la température était augmentée dans la paralysie générale. J'ai fait des recherches dans ce

(I) Meybr. [Annalen de» Charité -Krankenhauses» Berlin, 1853» Band. VIIL S. 44.)

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sens sur un ccrlaiu nombre de paralytiques, et, après avou* pris, plusieurs jouis de suite, malin el soir, la Lenipérature à l'aisselle et au rectum, j'ai trouvé une augmeutalien de 1 degré à 1 degré 1/2 (de 37' à 38' 5), seulemenl dans les cas où les malades ])résentaien( une certaine excitation. Chez une femme paralytique qui avait une légère coulracturc des membres avec de petits mouvements couMiUifs, augmentant à certains moments, cLqui accusait aussi des douleurs et de la pesanteur de tête, j'ai trouvé deux fois , 39 degrés centigrades dans le rectum. On comptoil en outre, par minute, 1 12 â Hli pulsations cl 3ti respirations. La température ne me paraît donc pas devoii' donner de renseignements bien importants.

Nous venons de voir, Messieurs, les troubles physique) h l'état de simplicité. Parmi eux, les troubles de la parole, sont les pins importants; à ces symptômes viennent quel* quefoie se surajouter des phénomènes qui les compliquent et qui peuvent les masquer plus ou moins complètement. Il me suffira de vous énoncer quelques-unes de ces complications; une description détaillée m'entraînerait trop loin.

On observe quelquefois des tics convulsifs de la face, des yeux, des paupières ; dans d'autres cas plus rares, de véritables convulsions choréiformes étendues à tout le corps el qui cachent complètement les troubles caractéristiques de la niotilité; j'ai eu l'occasion d'observer deux faits de ce genre à Bicêtre el un cas à la Salpêtrière. Quelquefois il survient, même avant la période ultime, une raideur des membres, plus rarement une contracture de presque tous les muscles du corps; dans quelques cas rares, à la raideur s'^outent de petits mouvements eouvulsifs, tantôt limités à une main, à un bras, à une jambe, d'autres fois étendus à tout le corps. Des attaques é])iIeptiformes surviennent aussi dans le cours de la paralysie générale, mais plus particulièrement à la fin de la maladie.

Enfin , parfois, on voit survenir des hémiplégies, des paraplégies, des paralysies plus ou moins complètes limitées à un membre, des accidents apoplectiformes ; en dernier lieu, des troubles ataxiques des membres inférieurs, sur lesquels nous aurons Toccasion de revenir.

Permettez-moi de vous indiquer encore quelques complications qui surviennent en général à la lin de la maladie. Ce sont des sphacèles partiels, d'un doigt, d'un orteil; des escharres plus ou moins étendus; des accidents divers du côté du tube digestif, par suite de la paresse des muscles de la vie organique ; des pneumonies auxquelles un séjour au lit prolongé n'est pas étranger.

Je ne dois pas oublier de mentionner l'hématome de l'oreille que Ton trouve dans quelques cas rares de paralysie générale, et dont la pathogénie a soulevé tant do discussions.

Cet épanchement de sang siège, comme l'indique M. Foville (1), entre le cartilage et le périchondre; mais dans les deux autopsies que j'ai eu Toccasion de faire à Bicêtre, dans le service de Marcé, j'ai constaté une rupture du cartilage. J'ai vu en outre, à l'hospice de l'Antiquaille, à Lyon, une véritable épidémie d'hématomes s'arrêter à la suite du renvoi de trois infirmiers violents, de sorte que je suis disposé à rattacher à un traumatisme le développement de ces hématomes.

Signes intellectuels. — De même que les symptômes physiques, les symptômes intellectuels, très apparents dès que la maladie a progressé, sont difficiles à saisir au début; vous le comprendrez, en songeant qu'à ce moment de la maladie vous ne pouvez rechercher que de simples dévialions de l'état normal, des modifications qui ne sont encore

(1) FoviLLB. Recherches sur les tumeurs sanguines du pavillon de Toreille chez les aliénés. (Ann. médico-pêychol,^ 1859.)