De la folie iatcmiitlm

IIU L«s simulateurs. Les aliénés condamnés par les Iribunam^^

DE I,\ FOLIE mTERmiTENTE («1

On est généralement d'accord sur la nature et les symptâ Lines dû la paralysie générale de la démence sénile, des dérjnences consécutives aux lésions circonscrites ; il n'y a pas iDon plus prétexte à des discussions de doctrine à propos de ■î'épiiepsie, de l'hystérie, de l'alcoolisme et des diverses înftoxicaltons, de l'idiotie et du crétinisme; mais les opinions ■offrent de nombreuses divergences parmi les psychiatres, non Fseulement des différents pays, mais aussi du même pays, Fquand il s'agit de déterminer les espèces pathologiques f contenues dans ce grand complexus désigné sous le nom de (folie.

Sans doute, dans l'état actuel de nos connaissances, nous

^admettons la manie et la mélancolie ; sans doute encore, les

iielles recherches de Morel sur les dégénérescences ont trouvé

Ksâe nombreux continuateurs aussi bien en France que dans

s autres pays, et l'élude des dégénérés héréditaires fait ihaque jour de nouveaux progrès. Nous connaissons beau- Ecoup mieux aujourd'hui, chez ces malades, le fond constant Ldc déséquilibration mentale sur lequel viennent se preffer, ■'d'une façon parfois si pittoresque les syndromes épisodiques iCréés par des obsessions, des impulsions, et par des phéno-

(1) Com. au Congrta inlernaliLinal do médecine de IH90.

a» DE LA POUE

mènes inhU>itoires ou d'airël. Sur ce fonds de déséqaîHbn- Uon apparaUi>ent aussi, à des époques irréguUères, des bouffées déliranlbs polj-morphes. brusques, rapides, passagères. qui ne donnent pas lieu à discussion : mai« les difBrollé» oommraçcnl avor les délires Bystématisés de longue dojix qui.àla fei^n des idées obsédantes, s'installent dans le cerveau doftd^générég hérôdilaires pendant des années, parfois même toute !a vio. Ces délires ne sont pas encore aujourd'hui nellcmcnt déterminés et, pour ma part, je me suis appliqué â les séparer d'un autre groupe de délirants, à longue poN tic, mais de nature toute difTérenle el que des caractères généraux communs permettent de réunir dans une même espace pathologique, le délire chronique à évolution sj-stèmaliquc. 1^ délire chronique ne se montre guère avant l'àgc do 25 à 30 ans; il frappe habiluclienient des individus jusquel sains d'osprit; il a une marche uniforme, régulière, progressive et constamment la même, qui, de la période d'inquiétude, d'interprétations délirantes passe au délire de persécution, delà .TJX itiées ambitieuses; il est alors incurable el aboutit finalement à l'affaiblis sèment intellectuel, à la dissociation des idées, à la démence.

Un de mes collègues, le docteur Sérieux, se propose de vous entretenir de cette question; pour ma part, j'ai pensé qu'il ne serait peut-être pas sans intérêt de soumettre à l'appréciation des membres du Congrès quelques réflexions sur les folies intermittentes.

Je dois ajouter que la folie dos héréditaires dégénérés, le délire chronique â évolution systémalique, la folie intermittente sont des synlhèsesclinîquesà caractères fixes, nettement définies, qui réunissent et groupent le plus grand nombre de faits; sur les Umites se montrent les cas exceptionnels, les faits hybrides, en quelque sorte, comme en présente la clinique dans toutes les maladies, mais ces faits exceptionnels ne font que confirmer la réalité de ces espèces pathologiques.

In

INTERMITTENTE 4d9

Dans les formes mentales que nous allons examiner, nous sommes en pleine intermittence, on. pourrait dire aussi en pleine diathèse, c'est-à-dire que le fou intermittent comme le rhumatisant, après une première manifestation de son état diathésique, revient à la santé, sans que rien ne trahisse au dehors sa disposition maladive qui, à la suite des causes les plus légères, et parfois même sans cause appréciable, se traduira chez Tun par une arthrite, un torticolis ou une sciatique, chez l'autre par un accès maniaque ou mélancolique, accompagnés parfois d'idées délirantes plus ou moins systématisées.

La folie intermittente est une espèce pathologique, se traduisant par la répétition chez un sujet, à prédisposition latente, jusque-là sain d'esprit, d'accès maniaques ou mélancoliques, isolés ou combinés de diverses manières, mais présentant toujours une évolution, une marche et des caractères généraux communs qui les réunissent et les distinguent de toutes les autres sortes de folie.

Ces accès peuvent offrir, dans leur marche, des variétés d'évolution que certains auteurs ont considérées comme suffisantes pour constituer des espèces pathologiques distinctes; c'est ainsi qu'on admet les folies intermittentes, les folies alternes, les folies circulaires, etc. ; mais on s'assure aisément par riiistoire clinique des malades que ces distinctions reposent sur des caractères assurément très apparents, très saillants, mais néannwins secondaires et limités à une phase épisodique de la maladie.

Nous avons conservé la dénomination de folies ntermittentes pour ce groupe de malades afin de bien établir les caractères particuliers de la période intercalaire, pendant laquelle Tintelligence reste intacte, du moins au début et durant une longue phase de la maladie.

Voyons d'abord les caractères de l'accès de folie intermittente. L'invasion de l'accès est en général assez rapide, et, dans les cas où l'accès est de courte durée, elle peut être

■'ail «omU WMpottHt fli a « I

.Crilel I daM I» arioèB i I k MM meeède à la 1 rfajwoqoanMot; le pattafa de I^bm à rentie phaae jad BÉme, dans OBctaÎM isas, m paa dfipasier one heHie.

Cette afliâîanliaa de la aHrdw de Taeoaa inlenDittaat Ht d'entant ploawniarqBalile que la «aaie et l«MaaawiBB or-

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Bique d'nne eertaine dorée, «aiacttriaAeaarloatpv de li d^resaioD dee fionses. on wnthnwit général de hwwfnde, d*iinpaÙ8anoe ano de rabattement, de la lonrdeor de Iflle- Le aonuneil fut déCut, on Imb il ert léger, fréqoaKBHal

entrecoupé par de* rêves rt des oandieniarB : sQmreol anssi « montrent des IrcntUes gastro-urfestïnanx. Cet ensemble de phénomènes sometigoeB parait nne sMte de pr^iaralioa de l'oi^anisme an déndof^enient des tronUes psgàâqnes.

; Dans la folie intennittente, ces prodromes n'existeiU pas ; l'économie n'a pas besoin d'être préalablement modifiée, l'accès se développe spontanément ou sous l'influence de causes habituellement légères; le sujet possède en lui la prédisposition, c'est-à-dire l'aptitude aux accès dont il parait faire lui-même les frais.

L'examen des diagrammes qui accompagnent les observations permet de se rendre facilement compte des différents modes d'invasion des accès. Les obsep\"ations de folie intermittente embrassent toujours un grand nombre d'années, les diagrammes ont dû nécessairement être très étendus pour laisser aux tracés une certaine netteté.

Les lignes verticales indiquent la durée de la maladie; les grandes lignes plus épaisses servent de démarcation aux années qu'une seconde ligne épaisse, mais moins longue, sépare en deux semestres, les mois sont, à leur tour, séparés par des lignes plus fines.

INTEKHITTENTE BW

L'état normal ou sanlê est représenté par la ligne horizontale médiane. Au-dessus, le tracé représente les formes maniaques ; les hauteurs différenles de la ligne en indiquent l'acuité: exaltation, manie, manie aiguë. Au-dessous, le tracé représente les formes mélancoliques; l'abaissement plus ou moins prononcé de la ligne est en rapport avec leur intensité ; dépression, mélancolie, stupeur. Par places, on voit émerger au-dessus et au-dessous de la ligne médiane soit des élévations, soit des abaissements, indiquant dans le cours d'un accès mélancolique ou maniaque une bouffée délirante de caractère opposé (V. f A.). Cet ensemble d'indications donne une idée assez exacte des accès, de leurs combinaisons et de la marche générale de la folie intermittente.

Les premiers accès sont presque toujours des accès isolés maniaques ou mélancoliques; les formes mélancoliques paraissent plus fréquentes, mais ces malades déprimés, faciles à surveiller dans les familles, ne sont pas toujours amenés dans les asiles. Exceptionnellement la folie intermittente débute par un cycle: raanie-mélancolie on mélancolie-manie; mais dans ces cas on voit même habituellement des accès isolés intercalaires.

Au premier accès peut-on diagnostiquer une folie intermittente? C'est très difficile ; on peut avoir des présomptions, mais non une certitude.

Si l'accès se développe chez un sujet de 25 à 35 ans, jusque-là sain d'esprit {ce qui écarte les héréditaires), s'il se développe spontanément, sans cause déterminante énergique, sans période prémonitoire (ce qui écarte les cas de manie ou de mélancolie simples), on peut supposer un accès intermittent, et, par exclusion, on, arrive à un diagnostic assez précis.

Un sujet, en effet, de 25 à 35 ans, jusque-là sain d'esprit, ne peut pas être un héréditaire dégénéré. Sans doute, les héréditaires dégénérés peuvent revêtir toutes les formes mentales et se présenter sous les apparences les jilus di-

ni DE LA FOUE ^^^^^^^H

verses, mais un accès maniaque on mélancolîqne ofaez nn

héréditaire dégénéré de Sô à 35 ans ne saurait être la première manifestation maladive; en dehors de sa dcséqu^ libration mentale qui devient appai'enle de très bonne heure, il n'attend pas habituellement sa Ireatième année, pour témoigner de sa prompte réceptivité morbide et. presque toujours, il a déjà été envahi par l'un ou l'auire des nombreux syndromes épisodiques de la folie héréditaire.

D'autre part, si l'accès s'est développé spontanément ou sous rinlluence d'une cause légère, s'il n'y a pas eu de période prémonitoire, on peut presque sûrement écarter encore les mélancoliques ou les maniaques simples, c'est-àdire les sujets qui, sous l'influence d'une faible prédisposition et, le plus souvent, sous l'iofluence de causes puissantes et continues (excès, veilles, fatigues, émotions, marches prolongées, etc.), présentent un accès de manie ou de mélancolie qui souvent ne se reproduit plus.

Les délirants chroniques peuvent bien aussi être pris d'excitation ou de dépression, mais ces états ne se produisent que sous l'influence des hallucinations et du déhre, et, à ce moment, le déUre chronique s'est déjà nettement dessiné. Ces caractères excluent donc les héréditaires, les vésaniques simples, les déhrants chroniques, et l'on reste en présence des intermittents.

L'accès est assez uniforme, continu, sans paroxysmes appréciables pour les accès courts, notamment quand ils affectent la forme périodique ou nettement cyclique; mais les accès d'une certaine durée olTrent de nombreu-ses irrégularités. Au début de la maladie, ils sont, en général, plus courts et plus réguliers, ils deviennent plus longs et irréguliers, à mesure que la maladie fait des progrès.

Comme forme, l'accès, surtout au début, affecte d'emblée l'un des degrés de la manie ou de la mélancolie auquel il se maintient; mais à mesure que la maladie progresse, tout

en conservant sa couleur, le délire se modifie; il perd son activité^ sa coordination, sa systématisation; à la fm, il n'est pas rare de voir surgir plus particulièrement des idées hypochondriaques et ambitieuses avec un certain degré d'incohérence, comme chez les intelligences qui s'affaiblissent.

Quand il se montre sous la forme cyclique, l'accès peut se présenter encore avec Tun des degrés des états maniaques ou mélancoliques, les deux stades conservant la même intensité, exaltation et dépression, ou manie-mélancolie ou manie aiguë et stupeur, mais plus souvent à l'un des degrés de la manie correspond un degré différent de l'état mélancolique.

Parfois, dans le cours d'un accès, survient une courte exacerbation de môme couleur; dans un accès d'exaltation maniaque, par exemple, survient brusquement une bouffée de manie aigué, d'autres fois, c'est un court épisode de forme et de couleur différentes qui se produit.

Comme l'invasion, le déclin varie avec la durée de l'accès et aussi avec l'âge de la maladie; au début, il est, en général, plus rapide. Il reste encore rapide même après une longue durée de la maladie, quand l'accès conserve la forme cyclique; il est rapide surtout dans le passage de l'un à l'autre état du cycle.

L'intermittence, c'est-à-dire l'intervalle lucide qui sépare les accès, évolue en raison inverse de l'accès : tandis que celui-ci s'accroît, s'allonge avec les progrès de la maladie, l'intermittence, au contraire, diminue, se raccourcit. L'intermittence ne varie pas seulement comme étendue, elle se modifie aussi comme caractère. Au début, l'intermittence, habituellement très longue, s'accompagne de l'intégrité complète de l'intelligence, et le sujet, après son premier accès, reprend ses occupations, sa place dans la famille, son rang dans la société, sans que rien dans ses facultés intellectuellesy ses sentiments et ses penchants, son caractère^

son moral et ses actes, décèle la moindre atteinte m<Mrbide; fit il en est ainsi pendant un grand nombre d'années pour la

-mélftna^iqtiM de tt i M ubî «m «note «ont «IparéB pir

de longB intervallee de lucidité, de calme et de nisèo, •«■■ Uto^cationB dm ifflïtinieiits ni dM^pMMihdnli, saïuf ttenfttDMit de oaraotère. Dana oet fl^êatr de fl&'«A8, T. w Itiarie et, par son intdligeocei «ta tttvafl, aa pradenee at im activité; «6 erée dans 1m ctdo^es ane poiritfon itapo^tante, élève coa-woÊiàerneal sea eitfaats et «il e« trta bonne tetelligenoe avec tonte aa ftmiffle. Ptnattrd fôtat p^cUqm ae modifie complètement.

'' Dans l'obsepvation de D. f A., le» deox pretnien aieBès, mélancolique et maniaqae, sont séparés par un intwdte •àB tKHs ans, pendant lequel rien dans sa otnidiiite, aa tenne, IM actes ne trahît de trcnblOB intefiectaela. Le deuxiènn socès est séparé du botaitaiè par an an de Ixmne sanli; ^uis encore cinq ans se passent troublés seulement par quatre accès de courte durée.

Chez M. V" L. les deux premiers accès sont séparés par un intervalle de six ans de snnté excellente. Le troisième accès est séparé du quatrième par une intermittence complète de trois ans, et, ce qui est encore plus remarquable au point de vue de la validité psychique de rintelUgence, c'est un intervalle d'intégrité complète de plus de quatre ans, entre deux longues séries d'accès cycliques.

Nous pourrions faire les mêmes réflexions pour les 28 premières années de la longue obsei-vation de L. t* M.

L'intermittence complète n'est pas admise par tous les auteurs. Toutefois, Falret et M. Baillarger ne manquent pas de signaler, pendant l'intermittence, le retour à la santé, et cependant, il s'agit pour eux de cette période déjà avancée de la folie intermittente dont ils font des formes spéciales, la folie circulaire, la folie à double forme. Cette manière de

voir, en ce qui concerne l'état valide du cerveau, n'est pas partagée par nos distingués confrères MM. Kraflt-Ebing et Schûle, qui, dans l'intervalle des accès des folies périodiques, circulaires, alternes, ne trouvent pas d'intermittence complète, mais bien un cerveau invalide avec des troubles intellectuels.

Cette divergence d'opinion nous paraît s'expliquer par ce fait que le cadre des folies périodiques, trop agrandi, laisse pénétrer un grand nombre de cas appartenant aux dégénérés. Du reste, M. Krafft-Ebing considère lui-même comme une manie périodique la dipsomanie qui est un des syndromes épisodiques, un des stigmates psychiques le mieux établi de la folie héréditaire.

M. Schûle également, laissant au second plan l'état des forces intellectuelles, tient compte, avant tout, de l'apparition d'accès maniaques, mélancoliques ou délirants à des époques plus ou moins régulières, et plusieurs des observations résumées de ses psychoses périodiques et circulaires appartiennent à des dégénérés. Une des observa tioYis notamment, obs. IV. des formes circulaires, est très démonstrative sous ce rapport : il s'agit d'un sujet qui, dès l'âge de 16 ans, est en proie à un accès mélancolique, chez lequel on voit plus tard intervenir la dipsomanie et qui, après, une série d'accès de manie périodique, tombe vers l'âge de trente ans dans la démence (1).

Quel est pour le clinicien l'élément important dans ce cas? Est-ce l'apparition irrégulière de ces accès maniaques ou mélancoliques, irresponsables assurément de la démence précoce? Ou bien, au contraire, n'est-ce pas ce sol, ce terrain sur lequel se développent ces syndromes passagers? Les mêmes réflexions s'appliquent aux prétendus cas de folie périodique ou circulaire qui guérissent après deux ou trois accès. Le pronostic, à n'en pas douter, repose tout

(1) ScHULE. Traité clinique des maladies mentales. Traduction française 1888, p. 300.

S06 DF. LA FOUE

enlifir sur le substralum psychique, sur l'étal mental primordtftl.

Dans ces conditions, pourquoi ranger ce malade à clémence précoce dans les folies périodiques ou circulaires, puisque l'élément essentiel est non la périodicité, mais bien le caractère de dégénérescence qui en fait un héréditaire dégénéré? Si l'on admettait les dégénérés dans le cadre des folies périodiques, aurait-on le droit de repousser les paralytiques généraux par exemple? Eux aussi peuvent, â leurs moments, présenter ces accès périodiques, tout aussi nettement dessinés que ceux dos dégénérés.

Et, d'autre part, si l'on décrivait comme une maladie distincte les accès maniaques ou mélancoliques périodiques survenus chez des dégénérés, pourquoi ne décrirait-on pas comme une manie, une mélancolie, les accès maniaques ou mélancoliques isolés que ces malades présentent? Mais ce sont des syndromes et non des maladies.

A notre avis, on ne doit ranger dans le cadre de la folie intermittente que les sygcts non dégénérés, qui présentent des accès périodiques, circulaires, alternes, et chez lesquels ces accès a type intermittent font toute la maladie. Cette opinion a été également exprimée par notre regretté collègue Foville dans son article « folie à double forme » du Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques. « La folie, à double forme, dit-îl, atteint presque toujours des personnes qui, considérées en elles-mêmes, en dehors de leurs ascendants et de leurs collatéraux, paraissent bien organisées de corps et d'esprit. »

Au début et pendant une longue période de la maladie l'intelligence est donc intacte, mais avec la répétition et la prolongation des accès quelques modiOcations interviennent.

La lucidité est entière, la portée intellectuelle ne diminue pas d'abord, mais on constate tantôt une certaine irritabilité, une activité remuante qui n'est pas ordinaire ; d'autres fois, au contraire, c'est de l'apathie et de la nonchalance qui

parait d'autant plus accusée qu'on la compare à Tétat habituel de sanlé du sujet.

Sur les diagrammes, ces changements dans Tétat mental, pendant F intermittence, sont indiqués par une ligne horizontale élevée ou baissée, plus ou moins rapprochée, suivant le degré du changement, de la ligne horizontale médiane qui représente Tétat normal.

Plus tard, encore, il survient une tendance à la démence : un peu d^afTaiblissement de la mémoire, de la lenteur dans les conceptions, moins de rectitude du jugement, moins de netteté de précision dans les idées; mais on ne doit pas perdre de vue à ce moment qu'en dehors de Taccumulation des accès, on doit encore tenir compte des progrès de l'âge, car ce n'est qu'après un grand nombre d'années et conséquemment sur des sujets déjà âgés que l'on commence à remarquer la déchéance intellectuelle.

. Dans les accès cycliques, les phases mélancoliques et maniaques se continuent habituellement sans interruption; d'autres fois, un intervalle assez long, une véritable intermittence sépare les deux phases de l'accès : Falret père, MM. Jules Falret, Ludwig Meyer, d'autres auteurs ont cité des faits de ce genre que nous retrouvons, du reste, dans nos diagrammes.

D'autres fois enfin, la deuxième phase ne succède pas immédiatement à la première, il se produit un arrêt de courte durée, une fausse intermittence, sur laquelle a beaucoup insisté notre savant maître M. Baillarger. Dans la fausse intermittence le sujet n'est pas revenu à l'état normal et, malgré ses apparences de santé, il n'est pas mentalement ce qu'il était avant l'accès.

Lorsque la folie intermittente a pris la forme cyclique, il faut tenir grand compte de la probabilité de la succession des deux phases, s'attendre conséquemment à l'apparition rapide de l'accès maniaque après l'accès mélancolique, et se montrer très prudent pour la sortie du malade de l'asile

BOe DE LA FOLIE

pendant celle période intercalaire. Dans ces cas, la sortie ne fail que hàtor l'apparition de l'accès maniaque. Nous trouvons dans nos observations plusieurs exemples de ces rechutes rapides après des sorties prématurées de l'asile.

Les accès de folie inlerraillenle offrent entre eux de grandes ressemblances ; dans les accès isolés surlout, s'ils sont courts, la ressemblance persiste fort longtempls et c'est à la longue, seulement, que se produisent des changements iniporlants.

Pour les accès périodiques, la ressemblance est parfois frappante, surlout au début ; les accès semblent coulés dans le même moule, mais à la longue, ils se modifienl. C'est ainsi qu'un malade de M. Dagonet à accès périodiques présentait des accès de trois semaines absolument identiques, suivis do trois semaines de lucidité ; mais au bout de quelques années, les accès se sont rapprochés et le délire a fini par devenir continu pour aboutir finalement à la démence.

Dans les accès cycliques, les phases homologues ont, en général, de grandes ressemblances, et ce n'est pas un des faits les moins curieux que de voir, à chaque cycle, le sujet se présenter constamment de la même manière dans un contraste permanent pour chaque phase, évoquant les mêmes souvenirs, exprimant les mêmes idées, les mêmes sentiments, les mêmes craintes, les mêmes joies, les mêmes sympathies, les mêmes antipathies, et cela dans les mêmes termes. Ub malade de Marcé désignait du nom de crise rose et de crise noire les deux phases de ses accès cycliques.

Quant aux accès combinés, en dehors des accès cycliques, ils peuvent présenter les plus grandes variétés ; tantôt deux, trois accès maniaques suivent un ou plusieurs accès mélancoliques; d'autres fois, c'est l'inverse qui se produit, et si l'on voulait donner un nom à toutes ces variétés, on n'aurait plus seulement la double forme, la forme circulaire, les formes alternes, maison trouverait facilement des triples,

des quadruples formes, des doubles, des triples alternes, etc.

Toutes ces variétés de forme pouvant se présenter chez le même malade, il n'est pas étonnant qu'en suivant Thistoire de nos intermittents, la même affection soit désignée, * comme chez D. f A., par les mots de mélancolie, manie, folie périodique, folie à double forme, folie circulaire et plus tard même sous le nom de manie chronique.

Pour expliquer tous ces changements, on dit : c'est une transformation du délire, absolument comme on disait pour le délire de persécution, dans le délire chronique, qu'il s& transformait en délire ambitieux. Ce n'est pas une transformation; c'est une évolution, ce sont des stades différents d'une seule et même maladie dont on prend à tort un caractère passagèrement prédominant pour en faire une espèce à part.

Parfois le début de l'accès est marqué par une particularité qui se reproduit dans les autres accès, surtout pour les accès isolés et périodiques; dans les accès cycliques, les phases homologues peuvent aussi être annoncées par un signe spécial. Un maniaque intermittent avait l'habitude, au début de l'accès, de prononcer avec la même intonation certains jurons qu'il accompagnait des mêmes gestes, d'une même attitude. Dès que ce malade, habituellement d'un langage fort convenable, prononçait le juron, on était sûr de voir paraître l'accès. Une autre malade, une femme, entrée plusieurs fois à Sainte-Anne, siffle au début de l'accès, si bien que la famille, sur cette simple indication : elle a sifflé, prend ses précautions, fait des démarches nécessaires pour son admission à l'asile, et, en effet, Tétat de la malade réclame bientôt impérieusement la séquestration. Un malade de M. Schùle avait une hallucination au début de l'accès, il apercevait un oiseau gris devant sa casquette. La malade, M. f* L., revêt un vieux peignoir au début de chaque accès cyclique ; ses enfants sont ainsi prévenus du retour de la maladie.