DE LA NATURE ET DU TRAITEMENT DE LA DIPHTHÉRIE LARYNGIENNE

Dans la première partie de ce travail , j’ai exposé le résultat de mes recherches sur les conditions météorologiques au milieu desquelles la diphthérie (particulièrement la dipbthérie laryngienne) a paru se développer à Montpellier et dans les contrées méridionales environnantes. Quelle que soit la valeur de ce résultat, elle ne peut suffire, dans l’état actuel de nos connaissances, à la détermination de la nature de la diphlhérie.

On doit admettre une relation intime entre la nature d’une maladie et sa cause essentielle ; mais on ne saurait établir un rapport aussi direct entre cette même nature et les conditions intérieures ou extérieures au milieu desquelles nous voyons une maladie se développer. Entre ces conditions et la manifestation morbide, nous saisissons une succession qui nous dispose à établir entre ces deux termes une relation de cause à effet plus souvent apparente que réelle. Autant la cause essentielle et la nature d’une maladie tendent à se confondre, parce qu’elles expriment l’une et l’autre la modification spéciale ou l’affection de l’être vivant qui imprime à la maladie son cachet caractéristique ; autant ces deux termes diffèrent des modifications nées au sein de l’organisme ou venues du dehors , dont les influences prédisposante , déterminante ou occasionnelle , se combinent de manière à réaliser dans l’organisme les conditions les plus favorables au développement de la maladie. L’étude des causes ( telles que nous les entendons) ne peut donc se confondre en pathologie avec celle de la nature de l’affection, et le problème étiologique se distingue par là du problème pathogénique.

S’il est pourtant des maladies dont la nature affecte un rapport plus immédiat avec les conditions au milieu desquelles l’observation nous montre qu’elles se développent, ce sont à coup sûr les maladies spécifiques, et j’avoue qu’il ne me répugne pas de placer la diphtliérie dans cette catégorie ; mais encore faut- il reconnaître que , même dans les maladies spécifiques les mieux avérées, l’effet ne suit pas toujours la cause, l’organisme pouvant résister à son impression; et que pour les autres, en supposant que l’observation ultérieure confirme toujours les premiers résultats de nos recherches , on ne saurait déduire rigoureusement de la connaissance de la cause celle de la nature.

Aussi , quelle que soit la solution que l’avenir réserve au problème de la spécificité de la diphtliérie, nous devons, dans l’intérôt du traitement, chercher à nous faire une idée de sa nature , non -seulement par l’étude des conditions au milieu desquelles elles se produit, mais encore par la connaissance de sa manifestation symptomatique et par l’épreuve du traitement, véritable pierre de touche de la nature de la maladie.

Or, il résulte des observations que nous avons pu faire à Montpellier, non-seulement sur les conditions météorologiques du développement du croup,

mais sur toutes les autres circonstances au milieu desquelles nous avons constaté la production de la diphthérie , que la nature de cette atîection est essentiellement adynamique. Au témoignage de ces circonstances , que nous passerons rapidement en revue, nous ajouterons celui des symptômes locaux, des symptômes généraux et du traitement.

Le plus grand nombre des malades sur lesquels nous avons observé le développement de la diphtbérie étaient des enfants, appartenaient à la classe pauvre, ou pouvaient passer pour des sujets faibles, épuisés par une alimentation insuffisante , par des maladies antérieures , par quelque opération grave, par des suites de couches, etc. Il ne faut pas croire pourtant que les hommes se trouvant dans des conditions différentes de celles-ci aient été toujours à l’abri de cette terrible affection. 11 est notamment deux circonstances dans lesquelles les sujets forts peuvent être atteints, sinon à l’égal des faibles, du moins dans une mesure qu’il ne nous est pas donné de déterminer : ce sont les grandes épidémies qui, dans celte maladie comme dans les autres maladies épidémiques, nous ont paru sévir sur les organisations débiles, sans respecter les plus vigoureuses; elles cas de contagion , dans lesquels le contact de la matière dipbthéritique peut, d’après nos observations, déterminer le développement d’une diphthérie chez le sujet le mieux constitué. Telles sont les remarques que nous avons faites sur les conditions intérieures du développement de la diphthérie.

Quant aux conditions extérieures de ce développement, le résultat des recherches que nous avons exposé montre quelle influence appartient à l’action longtemps prolongée du froid humide, surtout de l’humidité, c’està-dire d’une constitution atmosphérique relâchante, débilitante. Nous reviendrons bientôt, en parlant de l’invasion et de la propagation de la maladie, sur le mode d’action que nous pouvons attribuer à cette constitution atmosphérique. D’ailleurs, nous l’avons déjà fait pressentir, nous ne prétendons pas que la diphthérie elle croup doivent nécessairement éclater au milieu de cette constitution ou qu’ils n’aient pu paraître, ailleurs qu’à Montpellier, pendant l’été ou pendant une saison de chaleur et de sécheresse ; mais nous constatons que la diphthérie, antérieurement inconnue dans ce pays, aussi loin que peut remonter la mémoire des médecins vivants, a éclaté à la suite

d’une altération climatérique évidente et ayant persisté pendant plusieurs années consécutives. C’est à la persistance longuement soutenue de cette altération climatérique, que nous attribuons la préparation de l’épidémie diphthéritique.

Quant à l’époque où celle-ci a sévi sur un point ou sur un autre, elle ii’esl pas nécessairement dépendante des mêmes altérations météorologiques. Sur un point , à Montpellier par exemple, elle a coïncidé manifestement avec ces altérations, comme le prouve la ligne de mortalité de l’hiver 1857-1858, accompagnant le maximum de froid humide ou de jours pluvieux si remarquables de la même époque. Dans une autre localité , elle a pu survenir dans de tout autres circonstances , au milieu de conditions météorologiques différentes et par elles-mêmes trés-saines, soit que le transport de la maladie par la contagion, soit que telle autre influence qui nous échappe ait favorisé cette invasion et donné à la maladie le caractère épidémique. Mais nous nous croyons autorisé à penser que, tout en ayant pu éclater sous l’influence de causes déterminantes différentes dans un cas et dans un autre, la maladie n’aurait point paru dans l’un ni dans l’autre cas, si la constitution médicale capable de l’engendrer n'eût été préparée, de longue main, par une constitution atmosphérique aussi inusitée à ces contrées que la diphthérie ellemême , et suffisamment prolongée pour imprimer, à partir d’un certain moment, un caractère spécial aux maladies régnantes.

Les symptômes locaux suffiraient à eux seuls pour faire naître la présomption de la nature adynamique de la diphthérie.

Sous ce rapport, il nous semble que les idées des pathologistes n’ont pas été très-nettes, et que nous devons à cette obscurité l’incertitude qui règne encore dans l’esprit d’un grand nombre de praticiens sur l’efficacité douteuse de moyens thérapeutiques trop vantés ou trop décriés, suivant l’application qu’on a prétendu en faire. D’abord, l’expression vague et partant ambiguë de croup , confondant la diphthérie laryngienne avec des maladies bien moins dangereuses ou bien moins graves parce qu’elles sont plus facilement curables ; en second lieu, la dénomination de fausse membrane étendue à des productions très-diverses qu’on a regardées comme diphthéritiques par cela même qu’on les avait désignées sous le nom commun de pseudo-membra-

neuses, ont été deux causes capitales de confusion entre les maladies véritablement diphlhéritiques et les maladies d’une autre nature. On peut dire qu’on a confondu la diplithérie proprement dite, d’une part avec des maladies d’une nature tout opposée, telles que les maladies inflammatoires ; d’autre part, avec toutes les maladies dans lesquelles on voit se produire quelque a[v parence pseudo-membraneuse.

La dipbthérie diffère autant des unes que des autres.

Nous ne reconnaissons pas plus d’analogie entre la dipbthérie et les fausses membranes qui se développent sur les séreuses enflammées, que nous n’en reconnaissons entre la dipbthérie et les maladies inflammatoires.

Il y a plus d’analogie entre la dipbthérie et les autres maladies dites pseudomembraneuses des membranes muqueuses ; mais il y a entre ces diverses affections plus de différence encore que d’analogie, bien que dans la dipbthérie elle-même nous reconnaissions des différences de degré capables de faire varier sensiblement la gravité du pronostic.

Pour ne parler que de la dipbthérie confirmée et bien caractérisée, nous regardons comme symptômes locaux ceux dont nous pouvons constater à loisir l’existence, par exemple ceux que le développement de la diphlbérie présente a la surface d’un vésicatoire on d’une plaie , sur les amygdales ou les piliers du voile du palais, à l’anus ou à la vulve, jugeant par ce qui se passe à l’extérieur, sur des parties que nous pouvons observer, de ce qui doit se passer à l’intérieur, sur des organes inaccessibles à la vue , par exemple sur la muqueuse du larynx dans les cas de croup. Des observations nécroscopiques paraissent d’ailleurs nous autoriser à accepter cette assimilation, que l’identité de nature nous avait invité à faire à priori.

M. Laboulbène, qui a produit de très-intéressants travaux sur les fausses membranes, est arrivé, par de nombreuses observations sur les caractères cliniques et anatomo-pathologiques de ces produits, à des conclusions qui confirment la plupart des remarques que la comparaison de la dipbthérie avec les autres maladies pseudo-membraneuses m’avait déjà suggérées '.

' Voyez Laboulbène; Recherches cliniques et anatomiques sur les affections pseudo-membraneuses, productions plastiques, diphthériques , membraneuses, aphteuses, croup, muguet, etc. Paris, 1861.

Bien que mes opinions diffèrent des siennes sur quelques points secondaires, je dois signaler les écrits de cet estimable confrère comme les plus positifs qui aient été publiés sur ce difficile sujet.

Ainsi, il est évident que les membranes de nouvelle formation , désignées sous les noms de fausses membranes adhérentes des séreuses, membranes adhérentes des cicatrices, etc., sont des produits plastiques capables d’éprouver une véritable organisation, ou de véritables néoplasmes. Ces membranes ( véritables membranes, seules dignes de conserver ce nom ) diffèrent essentiellement de tous les autres produits confondus sous la même dénomination et auxquels il convient de réserver exclusivement le nom de fausses membranes ou pseudo-membranes.

Mais que de différences entre les fausses membranes proprement dites ! que de différences entre les pellicules des vésicatoires, des ulcères chroniques, des plaies anciennes, des disques varioleux ; les amas épithéliaux de l’herpès buccal, des aphtes, du muguet ; les exsudais et concrétions couenneuses ou muqueuses du catarrhe bronchique ou laryngien, de la dysenterie, de la stomatite mercurielle ; les productions diphthéritiques proprement dites et la gangrène superficielle de la pourriture d’hôpital pulpeuse ou pseudo-membraneuse ! On comprend que je ne puis me proposer de traiter ici un sujet aussi étendu, ni d’examiner la valeur de la distinction entre la diphthérie et la dipbthérôide. Je tiens seulement à faire ressortir, par un résumé des caractères locaux de la diphthérie proprement dite, les éléments que ces caractères apportent à la solution du problème relatif à la détermination de la nature même de cette maladie.

Or, ces caractères se tirent de l’aspect du produit pseudo-membraneux et des parties environnantes.

Le produit pseudo-membraneux, qu’il soit blanc, grisâtre ou jaunâtre, plus ou moins épais, plus ou moins étendu en largeur, est toujours adhérent au derme sous-jacent, si adhérent qu’on ne peut l’en arracher sans produire de la douleur et l’écoulement d’une certaine quantité de sang, et qu’on peut s’assurer non-seulement que l’épiderme n’existe plus sur ce point, mais encore que la muqueuse ou la peau recouverte de la plaque diphthéritique est excoriée et souvent ulcérée au-dessous de cette plaque. Outre les éléments microscopiques (épithélium, matière amorphe, fibrine et fibres, globules

de pus, corps granuleux, matières grasses), qui témoignent de la présence simultanée de l’épiderme et d’un exsudât, la plaque diphtliéritique contient maintes fois des éléments du derme même de la muqueuse atteint d’une gangrène superficielle. Enfin, la plaque a delà tendance à grandir, soit en s’étendant de proche en proche par le prolongement insensible de ses bords, soit en se confondant avec des îlots diphthéritiques qui sont nés isolément dans les points les plus voisins de la surface malade et ont opéré peu à peu leur jonction à la plaque primitive.

Les parties environnantes, souvent rouges et tuméfiées avant fapparition du produit caractéristique de la diphthérie, deviennent, après cette apparition, le siège de modifications profondes ; leur gonflement ne tarde pas à être considérable et à s’étendre à une distance assez éloignée. Une rougeur violacée, livide, se Joint à la tuméfaction, pour imprimer à la partie malade un aspect qui diffère de celui de l’inflammation franche, et rappelle plutôt celui de férysipèle gangréneux ou de la pourriture d’hôpital. Les ganglions lymphatiques voisins sont bientôt engorgés, tuméfiés, sinon enflammés. L’œdème envahit le tissu cellulaire à des distances variables, souvent assez éloignées du siège du mal.

En un mot, les symptômes locaux nous ont offert, soit à la peau, soit sur les muqueuses, les caractères d’une maladie adynamique, et ces caractères, dans la diphthérie au plus haut degré, nous ont toujours paru se rapprocher de ceux de la pourriture d’hôpital superficielle plus que des caractères de toute autre maladie à manifestation pseudo-membraneuse. Aussi n’ai-je pu me défendre d’une tendance à établir un rapport très-intime, sinon une confusion, entre ces deux maladies, qui me paraissent avoir entre elles plus de ressemblance que chacune d’elles ne peut en avoir avec toute autre maladie. MM. Robert, Jobertde Lamballe, Chavanne, Blin, etc., ont, peut-être à bon droit, fait cette confusion. Tout en admettant la possibilité d’une distinction établie trés-affirmativement par M. Laboulbène, je crois que cette distinction dépend plutôt du degré auquel la maladie se développe que delà nature qui lui est propre. Cette nature est celle d’une adynamie si marquée, que la gangrène doit en être sinon le caractère commun, du moins un accident fréquent. Il semble que le vulgaire ail eu f instinct de ces ressemblances symptomatiques et de celte analogie de nature ; car, dans

nos contrées, dès qu'il n’a plus méconnu la gravité de la diphttiérie, il a désigné sa manifestation cutanée surtout, qui l’a frappé plus que toutes les autres, sous le nom de gangrène blanche.

Les symptômes généraux concourent, avec les symptômes locaux, à établir la réalité de la nature adynamique de la diphtbérie. Bien plus, dans un grand nombre de cas , tandis que les manifestations locales semblent insignifiantes, ils s’élèvent à une hauteur qui, non-seulement justifie nos présomptions eu égard au caractère adynamique de l’affection , mais encore témoigne de la gravité en même temps que de la réalité d’un état général dépendant d’une altération profonde des humeurs, de l’organisation entière, des sources mêmes de la vie, d’une de ces altérations qu’on a désignées, faute de localisation possible, sous le nom d’altérations totius substantice. Nous aurons l’occasion de revenir sur ce sujet , en parlant de l’invasion et de la propagation de la diphtbérie. Contentons-nous à cette heure de rappeler les principaux symptômes généraux , pour confirmer les idées que nous avons émises sur la nature de cette maladie.

Chez la plupart des malades, nous avons observé un affaissement, un abattement très-marqué, un pouls fréquent , mais petit et peu résistant , du dégoût pour les aliments, de l’anorexie, delà pâleur, quelquefois delà stupeur, des troubles graves pareils à ceux que provoqueraient un véritable empoisonnement ou une infection putride, par exemple des accès de fièvre, des frissons, une chaleur ardente , des sueurs d’expression. Pendant que nous constations le développement de cet appareil symptomatique général , coïncidant avec fapparition de plaques diphthéritiques chez divers malades , notamment chez des opérés, nous remarquions à la même époque l’apparition d’érysipéles graves chez plusieurs autres malades ayant subi des opérations dont le succès était compromis par cette complication : aussi n’avons-nous pu nous défendre de faire un rapprochement entre ces deux maladies, considérées comme des traductions différentes de l’impression subie par l’organisme, sous l’influence d’une même constitution atmosphérique.

Je ne dis rien de l’altération du sang signalée par M. Millard , ni de la paralysie diphthéritique décrite par M. Maingault , parce que mon attention ne s’est pas portée sur ces manifestations de l’état général.

Je puis , au contraire , invoquer, comme dernier témoignage de la nature adynamique de la diphthérie, l’épreuve du traitement.

Le danger des émollients, des antiphlogistiques , des sangsues, des vésicatoires, des débilitants de tonte espèce, a été mis trop souvent hors de doute sous mes propres yeux , pour que je n’en parle pas comme d’un fait entièrement démonstratif à cet égard. Les seuls malades que j’aie sauvés ont été soumis à un régime tonique, à une alimentation réparatrice, à une médication reconstituante. J’ai été appelé auprès de malades que des parents ignorants ou des médecins inexpérimentés avaient couverts de cataplasmes on de vésicatoires , soumis à la diète , débilités par des applications de sangsues , et j’ai pu juger des progrès rapides que l’affection diphthéritique avait faits sous l’influence de ce traitement : aggravation de l’état général, répétition sur plusieurs points, notamment sur tous les points dénudés par les vésicatoires , des manifestations locales , tels sont les tristes eüéts que j’ai constamment observés. Dans les cas de croup notamment , chaque fois que des sangsues ont été appliquées, la rapidité de la marche de la maladie vers une terminaison funeste a été pour moi incontestable.

Il est inutile d’insister sur ce point. Les observations ne manqueraient pas à l’appui d’une affirmation dont je dois me contenter ici ; mais elles seraient superflues. Tous les médecins qui se sont occupés sérieusement du croup et de la diphthérie , ont répété cette vérité. J’ai dû la redire à mon tour, pour ajouter ce caractère à tous ceux que j’ai assignés à l’épidémie dont j’ai ébauché l’étude , et pour faire ressortir les différences qui existent entre la diphthérie laryngienne et les autres maladies du larynx , malheureusement confondues avec elle sous la dénomination commune de croup, maladies dans lesquelles l’emploi des antiphlogistiques et des révulsifs est souvent indiqué de la manière la plus formelle.

Les considérations précédentes sur la nature du croup et de la diphthérie permettent de poser les principales indications qui doivent servir de guide pour le traitement. Il n’est pourtant pas inutile d’ajouter à ces considérations le résultat de nos observations sur le mode d’invasion et de propagation de la maladie , car il jette de nouvelles lumières sur la nature de l’affection, sur son unité, sa spécificité, sur l’existence de la diphthérie comme affection

générale, indépendamment de l’existence de la fausse membrane qui lui sert de point de départ ou de localisation terminale, en un mot sur la relation qui existe entre la plaque et l’alfection diphthéritique.

Il y a invasion et propagation de la maladie dans une contrée ou d’un sujet à l’autre , sous une forme épidémique plus ou moins violente ; il y a invasion et propagation de la maladie dans un sujet du dehors au dedans ou du dedans au dehors. Nous dirons quelques mots de ces deux faces de la question.

Relativement à l’invasion et à la propagation de la diphthérie dans une contrée, nous avons eu pour but , dans la première partie de ce travail , de préparer par nos recherches météorologiques la solution de ce problème.

Nous avons montré qu’il a existé à Montpellier, antérieurement à l’apparition de la diphthérie et concurremment avec elle , un ensemble de conditions météorologiques anormales , dont les oscillations nous ont paru suivies d’oscillations correspondantes dans les phases de l’épidémie. L’invasion de la maladie dans un pays qui pouvait passer à bon droit pour jouir, à cet égard, d’une sorte d’immunité , son intensité à certaines époques , sa persistance à l’état sporadique, sa diminution, ses recrudescences, sa disparition, son retour, toutes ces circonstances, dont les lignes mensuelles de moidalité par le croup et par les angines nous ont donné une représentation aussi fidèle que possible, ont paru à nos yeux correspondre suffisamment à des variations dans l’ensemble de la constitution atmosphérique anormale que nous avons cherché à dépeindre et à caractériser, pour nous autoriser à rattacher au développement de cette constitution atmosphérique et à son influence l’invasion de la diphthérie.

Nous n’avons pas cherché si, dans nos contrées méridionales, la maladie s’est propagée d’une localité à l’autre, en s’avançant , comme on l’a dit, de l’Est à l’Ouest ; si elle a sévi plus fortement ou exclusivement pendant l’été ou pendant une saison chaude et sèche, dans une contrée, au lieu de sévir dans l’hiver ou pendant une saison froide et humide, comme cela a eu lieu pour la forte épidémie de Montpellier ; si son développement pendant l’été fut ailleurs, comme nous l’avons vu ici dans une de nos recrudescences, précédé d’une intensité et d’une prolongation anormale du froid humide. 11 faudrait avoir pu réunir plus de documents que nous n’en possédons etfaire

une œuvre déplus longue ludeine, pour élucider tous ces nouveaux aspects de la question. Pour le dire en passant, il nous paraît certain qu’une fois établie, la maladie peut se propager épidéiniqueinent dans un même lieu ou d’une localité à l’autre, soit par l’extension de la constitution médicale, soit par le fait de la contagion, et y sévir même en été ou, pour parler plus nettement, à une époque assez éloignée de la constitution atmosphérique anormale qui l’a engendrée, pour que cette affection puisse paraître jusqu’à un certain point indépendante de cette altération météorologique. Mais, répétons-le, nous n’avons prétendu parler ici que de Montpellier. Nous ne nous dissimulons pas que ce travail ne peut être qu’un premier pas dans la voie que nous espérons avoir ouverte. A l’avenir est réservée la solution d’une question qu’on parviendra sans doute à connaître en continuant et en perfectionnant de pareilles recherches.

Du reste, comme nous l’avons indiqué déjà, la constitution atmosphérique froide et humide nous parait avoir exercé une double influence sur le développement du croup ;

En déterminant l’établissement d’une constitution médicale d’une durée indéfinie, caractérisée par la diphthérie et d’autres maladies adynamiques, telles que les érysipèles dont nous avons parlé. Par cet aspect, par son pouvoir de sévir épidémiquemenl et par la diversité de ses localisations, la diphthérie se caractérise , autant que par tous ses symptômes , comme maladie générale de l’organisme, c’est-à-dire comme affection.

2° En déterminant la localisation de l’affection diphthéritique qu’elle a engendrée, sur le larynx de préférence à d’autres organes. Outre que la diphthérie aime le larynx (Trousseau), il est évident que l’action du froid humide dispose à la fois aux affections catarrhales et aux maladies de l’appareil respiratoire (plus particulièrement du larynx), d’où la fréquence de la localisation diphthéritique sur la partie supérieure du tube aérien. Aussi, tandis que la plupart des cas de croup que nous avons observés se sont développés immédiatement à la suite ou même pendant des constitutions atmosphériques froides et humides, nous avons remarqué que la diphthérie cutanée (sur les érythèmes , les vésicatoires, les plaies, etc.) pouvait se développer en tout temps, même au cœur de l’été. Des documents sur ce sujet, recueillis

avec soin pendant un certain nombre d’années, seraient précieux pour la solution de cette question.

Quant à la marche que suit le développement de la maladie chez le sujet qui en est atteint, on peut dire que tantôt elle se développe spontanément, tantôt elle se transmet, soit par contagion, soit par infection. Dans l’un et l’autre cas, il y a tous les symptômes d’une intoxication, d’un véritable empoisonnement.

L’idée de parasitisme, séduisante au premier abord, comme explication de la contagion, tombe devant l’examen direct. Les végétaux qu’on a pu observer exceptionnellement dans la plaque diphtbéritique ont ici moins de valeur encore que dans le muguet et dans plusieurs antres maladies, dont l’exsudai caractéristique est pour eux une condition d’existence plutôt qu’un produit de leur germination.

L’intoxication générale ne peut être révoquée en doute, car on voit souvent la dipbthérie se produire simultanément ou successivement sur plusieurs points du corps éloignés les uns des autres.

Allant du dehors au dedans, la dipbthérie, en supposant qu’elle fût d’abord locale, comme M. Bretonneau l’a professé , ne tarde pas à se généraliser ; et si la propagation est directe, c’est-à-dire de proche en proche, elle est aussi indirecte, c’est-à-dire par l’économie entière. Il faut pourtant se souvenir que la persistance de la plaque diphlhérilique a une grande importance, et que sa destruction doit marcher de pair, dans le traitement, avec l’emploi des moyens généraux dirigés contre l’affection, sous peine de voir l’intoxication se continuer et atteindre un degré qui la met au-dessus des ressources de l’art.

Allant du dedans au dehors, la dipbthérie se traduit par diverses localisations que les circonstances extérieures ou les conditions du sujet peuvent rendre variables ; mais ces localisations elles-mêmes doivent être soigneusement poursuivies. Nous ne pouvons douter, d’après les faits que nous connaissons , qu’elles ne constituent de nouveaux foyers d’infection qu’il faut éteindre, sous peine de voir l’état général s’aggraver et résister au meilleur traitement qu’on puisse lui opposer.

Bien que les essais d’inoculation aient été à peu prés infructueux, et que

nous ne connaissions pas d’une manière précise le rôle que joue la plaque diphthéritique au point de vue de la contagion ou de l’intoxication, nous ne pouvons douter de son influence et nous devons combattre cette manifestation locale de la diphlhérie autant que les effets généraux engendrés dans l’organisme par cette terrible affection. Les exemples de contagion que nous avons constatés, après des observateurs estimables, augmentent l’importance de cette remarque.

Du reste , nous ne saurions mieux confii mer et résumer en quelque sorte nos propres idées sur ce sujet , qu’en empruntant quelques passages à M. Laboulbéne , dont le livre nous a paru d’autant plus remarquable qu’il sort d’une École où les tend,ances à la localisation des maladies l’ont toujours emporté sur les tendances à subordonner les états morbides aux affections générales.

«La fausse membrane diphthéritique, dit l’auteur que nous aimons à citer, paraît se manifester de deux manières très-différentes : elle semble provenir du dehors; ou au contraire sa cause est intérieure, elle siège au dedans.

))Il yauraitdans le premier fait la production /oca/e d’une fausse membrane qui constitue à elle seule tout le mal, qui , attaquée et détruite sur place, laisserait l’organisme sain comme auparavant. Dans le second cas, la fausse membrane fournit le témoignage d’un empoisonnement déjà existant, d’un état général grave de l’économie ; la pseudo-membrane suinte à l’extérieur par toutes les issues qui lui sont ouvertes sur les surfaces dénudées.

»La fausse membrane locale, si elle n’est pas détruite, semble rapidement empoisonner l’organisme et être cause à son tour de l’état général grave dont nous venons de parler. C’est à cet état que vient s’appliquer parfaitement le mot diphthérie....

»La diphthérie peut être primitive, c’est-à-dire arriver d’emblée sur un

organisme resté sain et ne souffrant d’aucune maladie antérieure

D’antre part, la diphlhérie arrive pendant que l’organisme est déjà malade, pendant qu’il est atteint d’une autre maladie. Elle est alors secondaire; elle prend une physionomie différente de celle qui succède à l’empoisonnement en apparence local ; ellea malheureusement presque toujours une très-grande, une désespérante gravité

» Je crois que la diphlhérie n’est jamais une maladie locale , mais bien une

maladie générale, toujours identique dans sa nature, quoique à manifestations multiples. Elle témoigne toujours, même dans ses fausses membranes les plus localisées , d’une réaction organique contre une cause virulente diphthéritique. Les transformations de la diphthérie bénigne en dipbthérie mortelle, la contagion de l’accident causant l’état diphthéritique général le plus grave chez la personne contaminée , viennent démontrer l’unité de la diphthérie et sa nature toujours identique.

»Avec une apparente bénignité des manifestations pseudo-membraneuses de la diphthérie , on voit parfois l’état général le plus sérieux ou l’adynamie la plus profonde; la lésion locale est souvent impuissante à nous rendre compte de la terminaison funeste. x\u-dessus de toutes les manifestations multiples, il y a le principe unique et toujours le même, des divers accidents, et c’est de ce principe que provient la maladie diphthéritique ou la diphthérie.

» La diphthérie, pouvant être contagieuse dans ses diverses manifestations, est par cela même une maladie générale. On ne peut admettre que la diphthérie localisée et la diphthérie généralisée soient deux maladies distinctes, et que la première reste toujours bénigne sous le nom d’angine couenneuse commune. La diphthérie localisée et la diphthérie généralisée sont identiques dans leur nature , quoique leurs symptômes leur donnent l’aspect de deux maladies trés-distinctes ; les faits de contagion prouvent qu’elles se transforment l’une dans l’autre , la plus bénigne donnant lieu par contagion à la plus grave. Elles ne sont que des modifications d’une seule maladie, variable dans ses effets , unique dans sa cause.

» De même qu’il est aujourd’hui impossible d’admettre , comme maladies distinctes , le croup et l’angine couenneuse , de même on doit regarder comme appartenant à la même maladie les angines graves et malignes , qui tuent sans obstruer complètement le passage de l’air.

)) Le rapport direct des symptômes locaux avec l’état général , ou au contraire le manque de rapport entre eux , permet d’établir dans la diphthérie, toujours une , des divisions ou des catégories de formes répondant à ces manifestations diverses.

» 1° La diphthérie locale... La fausse membrane localisée dans le larynx cause le croup strangulatoire simple ( E. Barthez), auquel on remédie victorieusement quand on fait pénétrer l’air dans la poitrine.

» 2«> La diphthérie locale d’abord , mais qui après un temps variable s’accompagne des symptômes généraux d’empoisonnement diphthéritique et se généralise. Elle peut alors tuer sans obstacle à l’arrivée de l’air.

» 5o La diphthérie générale d’emblée, grave dès le début , souvent secondaire et parfois tellement rapide qu’on l’a appelée foudroyante.

» 4° La diphthérie gangréneuse ou accompagnée de sphacèle , dans laquelle les accidents de putridité dominent Elle a une tendance à la mortification des tissus sous les fausses membranes...

» Dans la diphthérie, il faut donc ne pas voir seulement le produit plastique, mais aller au-delà ; la diphthérie est une maladie spécifique à manifestations multiples... Elle est si bien une maladie générale , qu’elle offre une altération profonde des humeurs , et qu’elle laisse après elle des paralysies, une anémie considérable , une véritable cachexie à laquelle les malades peuvent succcomber. »

Nous n’ajouterons qu’un complément aux idées résumées dans cette longue citation , c’est que nous reconnaissons dans la diphthérie , non-seulement des formes , mais encore des degrés , et que la gravité de la maladie dépend non-seulement de l’une et de l’autre de ces circonstances, mais encore des complications , des conditions du sujet , du milieu dans lequel il se trouve, et surtout de la différence qui résulte, pour la léthalité, de la manifestation de la diphthérie à l’état sporadique ou sous la terrible influence du génie épidémique.

Le traitement de la diphthérie repose sur la connaissance que nous avons de la nature de cette affection. Le traitement du croup emprunte une indication nouvelle au siège de l’affection, c’est-à-dire à sa localisation sur le larynx, organe complexe et délicat placé à l’entrée des voies aériennes et de l’appareil respiratoire. Quelles sont les indications générales de traitement de la diphthérie ? Quelles sont les indications spéciales de traitement de la diphthérie laryngienne ?

La diphthérie étant adynamique de sa nature, ainsi qu’il nous parait aujourd’hui prouvé surabondamment par les conditions de son développement, par ses symptômes locaux et généraux , par son mode de propagation et son extension dans un sujet infecté , par les suites de son action sur

l’organisme, par les conséquences funestes des médications antiphlogistique et débilitante, on ne sera pas étonné de nous voir envelopper dans la même proscription tous les traitements dont le résultat est d’affaiblir l’organisme, à quelque degré que ce soit.

La diète, les émissions sanguines, les applications de sangsues sont justement accablées de malédictions par M. Millard'. J’ai déjà dit que je les ai vues , non-seulement échouer, mais précipiter la terminaison funeste de la maladie, dans les cas de croup aussi bien que dans toutes les autres maladies diphthéritiques.

Je bannis du traitement, pour la même raison , l’émétique, le calomel , malheureusement trop vantés, d’après des données théoriques hypothétiques plutôt que d’après des observations pratiques. Rien n’est moins prouvé que la propriété attribuée aux préparations mercurielles de diminuer la plasticité du sang et de favoriser la résorption des pseudo-membranes.

J’en dirais autant du chlorate de potasse et même du brome et de l’iode, si l’efficacité du premier de ces médicaments ne me paraissait incontestable dans le traitement des pseudo-membranes buccales mercurielles. Mais, tout en le réservant à ce dernier cas, j’ai reconnu trop souvent son inutilité dans le traitement de la diphthérie proprement dite , pour ne pas engager les praticiens à ne pas employer, surtout contre le croup, un médicament dont le moindre danger est de faire perdre un temps précieux. Du reste, tout en se rapprochant par un caractère commun d’adynamie , la maladie désignée sous le nom de stomatite mercurielle et la diphthérie diffèrent trop entre elles pour qu’on puisse assimiler le traitement de l’une au traitement de l’autre , et qu’on ne saisisse dans les deux cas que les indications communes.

Enfin, les révulsifs cutanés , qui peuvent être utiles en déterminant un mouvement fluxionnaire sur un point différent de celui où ce mouvement est si dangereux (comme dans le croup) et en stimulant l’organisme à réagir pins vivement contre l’empoisonnement diphthéritique, sont, au contraire, nuisibles dès qu’ils dénudent le derme, et favorisent par là l’extensiou des localisations pseudo-membraneuses sur la peau , où ils créent , en outre , de

1 De la trachéotomie dans les cas de croup. Thèses de Paris, 1858.

nouveaux foyers d'infection ; aussi, tout en autorisant l’application des sinapismes dans une certaine mesure , je proscris celle des vésicatoires , suiquelque point qu’on les applique, près ou loin du siège du mal , car je les ai toujours vus, dans les cas graves, se recouvrir de fausses membranes, et je ne saurais comprendre que, dans les autres cas, ils puissent rendre des services réels. Cette proscription ne peut manquer de s’étendre aux éruptions cutanées déterminées par le croton-tiglium, qu’on n’a pas craint de présenter comme un spécifique certain contre le croup, sous prétexte que les malades atteints de rougeole ou de quelque autre fièvre éruptive jouissaient d’une prétendue immunité relativement à la diphthérie ; comme si nous ignorions que la diphthérie la plus grave est justement celle qui vient compliquer ces mêmes maladies, notamment la scarlatine !

Le traitement général, devant remplir des indications opposées à celles que nous venons dépasser en revue, est nécessairement tonique, reconstituant.

Une alimentation réparatrice, aussi substantielle que le malade peut la tolérer, est de rigueur. L’inappétence, le refus d’aliments ne la contre-indiquent pas : on doit vaincre ces obstacles et nourrir à tout prix. Il est certain que la fièvre et les autres troubles généraux qui résultent de l’action de la diphthérie sur le corps vivant, et de la réaction de ce dernier contre la maladie, ne laissent pas toujours aux fonctions digestives une intégrité suffisante pour supporter les aliments les plus propres à augmenter la résistance de l’organisme contre le mal ; mais il faut savoir les proportionner 'à la force des organes : le bouillon, les potages, le jus de viande, le lait, les œufs frais, le chocolat, le vin de Bordeaux, le café, seront habituellement tolérés, et, administrés à court intervalle , ils maintiendront les forces dans un degré suffisant pour permettre en peu de jours une alimentation plus substantielle.

Les toniques francs et les reconstituants apporteront au régime un utile secours. Le quinquina et le fer constituent pour nous la base de cette médication.

Le quinquina, en décoction plus ou moins concentrée (par exemple de 4 gram. quinquina jaune concassé dans 200 gram. d’eau), coupé avec du lait, est à la fois un bon aliment et un excellent tonique , supérieur aux

sirops qui affadissent l’estomac, et au vin de quinquina qui peut l’irriter. Le sulfate de quinine nous a rendu de grands services dans les cas où les accidents morbides se compliquaient de frissons, et où la fièvre affectait un type rémittent.

Quant au fer, si on ne peut le décorer, comme le veulent quelques médecins, du nom pompeux de spécifique, dont il faut tant se garder d’abuser en thérapeutique, au moins faut-il reconnaître qu’il concourt merveilleusement , avec l’alimentation et les autres toniques, à remplir l’indication capitale dont nous ne saurions trop faire ressortir l’importance.

De toutes les préparations martiales , le percblorure de fer à ôO» est celle qui réunit le plus de suffrages. Proposé d’abord comme topique , en vertu d’hypotbèses erronées ou d’observations justes , par MM. Jodin , Gigot et quelques autres, il fut employé à l’intérieur par M. Aubrun’. Convaincu que le croup et l’angine couenneuse sont des affections générales, ce praticien s’éleva contre l’usage irrationnel des cautérisations énergiques, et prescrivit l’usage interne du percblorure de fer comme le plus puissant modificateur de l’économie dans le traitement de la dipbthérie. Vers les premiers jours de juin 18S8 , il l’administra à une petite fille scrofuleuse atteinte de croup, delà même manière que M. Deleau - le prescrit contre la scrofule; le père de l’enfant donna par mégarde 10 gr. de percblorure de fer médicinal (solution au quart ) pendant la nuit ; la petite malade guérit. Depuis lors, M. Aubrun, supprimant les badigeonnages , rejetant les vomitifs et tous les topiques , n’a pas employé d’autre moyen contre le croup , bornant l’administration du percblorure de fer à l’usage interne. Il cite dans son travail treize cas d’angine couenneuse et quatre cas de croup confirmé , guéris par cette méthode ; deux cas ont été vérifiés par M. Trousseau.

Depuis lors, M. Sylva , M. Duliquier, et plusieurs autres médecins, parmi lesquels nous citerons le docteur Dax ( de Sommières ), ont eu à se louer de l’emploi du percblorure de fer, et nous pouvons assurer n’avoir pas trouvé de médicament plus efficace contre la dipbthérie.

Dans les cas où les voies digestives sont irritées , et dans ceux où l’on peut

* Revue thérapeutique médico-chirurnicale du docteur Martin-Lauzer, pag. 172; 1859. 2 Traité pratique sur les applications du perchlorure de fer en médecine. Paris, 1860.

sans danger recourir à une médication d’un etlet moins énergique ou moins rapide , nous avons .'substitué au perchlorure de fer caustique, le peroxychlorure de fer de M. le professeur Béchamp , dont nous avons constaté l’efücacité, ou l’iodure de fer chez les enfants scrofuleux , pour remplir une double indication. En général , la nécessité d’agir vite nous a fait préférer le percblorure de fer, dont l’action sur l’estomac facilite d’ailleurs la digestion , et l’on sait quelle importance nous attachons <à l’alimentation des malades.

On prescrit le perchlorure de fera 50”, à la dose de 25 à 50 gouttes dans un verre d’eau , à boire par gorgées dans les 24 heures ; chaque gorgée est suivie d’une gorgée de lait froid destinée, d’après la remarque de >f. Aubrun, à effacer le goût styptiquedu perchlorure. Or, nous avons recueilli un assez grand nombre de faits de diphthérie développée sur divers organes , notamment sur les amygdales et même sur le larynx, guérie par cette médication, pour ne pas hésiter à proclamer son efficacité. Il faut avoir soin de la continuer assez longtemps après la guérison de la maladie , pour relever les forces et pour abréger la durée de la convalescence. Je suis convaincu que , même après la trachéotomie , l’administration de ce médicament est d’une utilité réelle pour prévenir, par la guérison de la diphthérie , la localisation de cette affection sur d’autres points , notamment sur la trachée , et assurer le succès si souvent incertain de cette opération.

Aujourd’hui j’emploie de même ce médicament , ou , à son défaut, suivant l’indication, toute autre préparation martiale, dans les maladies caractérisées par le développement de fausses membranes, comme dans la stomatite mercurielle , ou d’ulcères gangréneux , comme dans la pourriture d’hôpital ; car on peut poser comme règle générale que la pseudo-membrane est un symptôme de faiblesse ou d’adynamie, quelle que soit l’affection dont l’influence paraisse présider à sa formation.

Le traitement local de la diphthérie , surtout dans le croup , a une importance qu’on ne saurait méconnaître , quelque valeur qu’on attache , comme nous venons de le faire, au traitement général. Ce que nous avons dit du rôle de la plaque diphthéritique, de la part qu’elle prend à la propagation de la maladie et à l’infection générale, caractérise l’importance que nous attribuons aux topiques.

Ce traitement local comprend deux indications : 1° Détruire ou enlever la fausse membrane; 2° empêcher sa reproduction, en modifiant profondément la surface sous-jacente , toujours dénudée d’épiderme , exulcérée, souvent même ulcérée.

La fausse membrane est si adhérente au tissu sous-jacent, que son arrachement ou sa destruction présente des difficultés réelles : on s’en assure aisément lorsqu’on traite la diphthérie cutanée , la diphthérie des plaies , celle de l’anus , de la vulve , du prépuce , et même des amygdales et de l’isthme du gosier. Dans les cas où l’on peut attendre, la glycérine rend des services réels : appliquée à l’aide de compresses souvent imbibées ou renouvelées sur la plaque diphthéritique, elle détermine son ramollissement et facilite son détachement.

Une fois la plaque diphthéritique arrachée avec des pinces à dissection, on badigeonne la surface sous-jacente avec une solution tonique , cathérétique ou caustique, suivant la gravité du mal, et l’on prévient presque à coup sûr sa reproduction. Une forte décoction de roses de Provins, de feuilles de noyer ou d’écorce de chêne ; une solution de sel marin, d’alun, de tannin ; le collyre de Lanfranc, le peroxychlorure de fer, le sulfate de cuivre, l’iode, le nitrate d’argent, même au besoin facide chlorhydrique, que nous n’employons plus dans ces circonstances, remplissent parfaitement cette indication. Lorsque la diphthérie siège sur les piliers du voile du palais, nous arrachons la plaque , préalablement touchée avec la glycérine si c’est nécessaire, en la frottant avec le doigt indicateur entouré d’un linge un peu rude, tel qu’une serviette, et aussitôt après nous badigeonnons la surface saignante avec un des cathérétiques ou des caustiques dont nous venons de parler.

De tous les topiques, celui auquel nous donnons la préférence est le perchlorure de fer, et cela pour deux raisons ; la première , c’est qu’il a une action à la fois caustique, hémostatique et tonique qui nous a paru supérieure à celle de tout autre médicament ; la seconde, c’est que l’épiderme ou l’épithélium est une barrière à peu près infranchissable à son action ; de sorte que la modification très-énergique qu’il imprime au tissu dénudé ou ulcéré sous-jacent à la plaque ne dépasse pas ses limites, bien que le liquide puisse se répandre au-delà. Caustique pour le derme dénudé ou l’ulcére, le perchlorure de fer a pour les parties saines , c’est-à-dire recouvertes d’épi-

derme, qui l’enviromjent, un respect que n’a aucun autre topique de la même énergie.

Mais le perchlorure de fer à 50° possède une propriété plus précieuse encore : il agit sur la plaque diplithéritique elle-même, il la pénétre, il s’infiltre sous ses bords, il va jusqu’à sa base, atteint le tissu sous-jacent, le modifie, et par suite il dispense de l’opération si difficile de l’arrachement. Quelle différence sous ce rapport entre son action et celle des caustiques aveugles, comme l’acide cblorbydrique, qui ne respectent pas l’épiderme, ou des topiques insuffisants, comme le nitrate d’argent, le sulfate de cuivre, etc., qui sont absolument sans action sur la pseudo-membrane, ainsi que l’expérience nous l’a malbeureusement prouvé trop souvent! Cràce an perchlorure de fer, on peut donc se dispenser généralement d’arraclier la fausse membrane. Ce médicament, appliqué sur elle et tout autour, à plusieurs reprises s’il le faut, tous les jours ou tous les deux jours, modifie sa base en même temps qu’il facilite son détachement spontané et sa chute. Dans l’intervalle de ces applications , on entretient sur la partie malade des fomentations toniques.

H reste à faire l’application de ce traitement au croup.

Il est évident que le traitement général de la diphlhérie devra toujours être employé: alimentation, toniques, perchlorure de fer.

Quant au traitement local, il se complique de deux difficultés: celle de détacher la plaque diplithéritique et de modifier la surface sous-jacente, celle de prévenir l’asphyxie, que le siège de la localisation rend imminente.

Sans parler du tubage de la glotte, qui ne paraît pas plus sanctionné par l’expérience que par le raisonnement ; sans parler de la difficulté pratique déporter directement le perchlorure de fer ou tel autre modificateur puissant sur la muqueuse laryngienne ; ni même des aspirations de liquides pulvérisés (solution de tannin, de perchlorure de fer, etc.) qui supposent, pour le succès, une imminence plutôt qu’une confirmation de la maladie, nous avons à nous préoccuper surtout du détachement de la fausse membrane. Car il est urgent que le passage de l’air soit rétabli, en attendant que les modificateurs locaux, et surtout le traitcnnient général, aient permis d’espérer la guérison

de l’affeclion, sans laquelle la poursuite de la guérison du croup nous paraît chimérique.

L’impossibilité d’atteindre la fausse membrane oblige de recourir aux efforts naturels d’expulsion, et ces efforts sont provoqués par les vomitifs.

Nous ne craignons pas de dire que la confiance qu’on a eue longtemps et qu’on a encore, dans une juste mesure, h l’efficacité des vomitifs, ne doit pas être exagérée. On ne tient pas assez décompté de l’adhérence des membranes diphthéritiques à la muqueuse laryngienne. On a vu des tubes entiers, ramifiés de manière à représenter toute une division bronchique, expulsés par le vomissement, et nous en possédons nous-mêine un exemple que nous conservons depuis plusieurs années. Mais peut-on confondre ces coagulations muqueuses avec la véritable plaque diphthéritique ; et, aujourd’hui que la nature de la diphthérie, aussi bien que les caractères et l’adhérence de la pseudo-membrane, sont connus, peut-on croire sérieusement que de pareilles productions aient rien de commun avec la diphthérie? Outre qu’une diphthérie étendue à de si grandes surfaces aurait été probablement mortelle , admettra-t-on qu’une pseudo-membrane ait pu vaincre à la fois des adhérences si nombreuses, si profondes et si ramifiées? Jugeons toujours de ce qui nous est caché par ce C[ue nous voyons. Or, l’adhérence de la plaque diphthéritique, non-seulement à la peau, aux plaies, à l’anus, à la vulve, au nez, mais même aux amygdales et au voile du palais où elle est moindre, est toujours telle qu’il faut farracher de son siège, et qu’on ne peut fenlever sans faire saigner le tissu sous-jacent. Je ne nie pas que des coagulations muqueuses, que même quelques lambeaux vraiment diphthéritiques aient pu être rejetés; mais je nie qu’on doivecompter sur les vomitifs pour l’expulsion d’une plaque diphthéritique laryngienne de quelque étendue.

Ce n’est pas une raison pour proscrire les vomitifs, car ils sont applicables à des cas de croup qui ne sont pas toujours diphthéritiques. Dans la diphthérie laryngienne ils sont applicables à la première période. Enfin, leur action ne se borne pas à fexpulsion de la pseudo-membrane ; elle est complexe, elle est efficace contre le spasme laryngien et contre la tuméfaction de la muqueuse; en un mot, elle peut être salutaire au point de sauver le malade, et elle n’offre aucun danger. Mais, de peur d’affaiblir extrêmement le sujet chez lequel l’adynamie est à redouter, on

doit poser des limites à leur emploi et accuser des préférences entre les uns et les autres. Sous ce rapport, bien que l’émétique ne doive pas être proscrit d’une manière absolue, ripécacuanha nous parait préférable chez les enfants. Sous ce rapport encore, on doit borner leur emploi à la première période ou au commencement de la deuxième.

Si leur action n’a pas eu pour effet de débarrasser le larynx, si la tendance vers l’asphyxie continue à faire des progrès et menace d’entraîner la perte du malade avant que le traitement général ait triomphé de l’affection, il faut recourir sans hésiter à la trachéotomie. C’est dans la deuxième période, soit au commencement, soit même à la fin, qu’il faut opérer, avant que la troisième période, caractérisée par la dyspnée continue avec menace d’asphyxie, soit décidément établie.

.l’ai donné un exemple des soins dont il faut entourer l’opération et ses suites. Plus que jamais, il faut continuera traiter l’affection par l’alimentation, les toniques, le pcrchlorure de fer; plus que jamais, il faut surveiller les localisations de la diphthérie à la gorge, au nez, à la plaie du cou, pour les combattre énergiquement par le contact du percblorure de fer.

11 n’est pas jusqu’à la convalescence qui ne doive être surveillée, car on voit des rechutes. 11 n’est pas jusqu’à la santé de l’enfant qui ne doive être soignée plus spécialement après une première attaque de diphthérie laryngienne, car j’ai vu, comme d’autres, des récidives. Je me rappelle notamment un enfant qui, ayant échappé à une première atteinte du croup, fut emporté par une seconde atteinte quelques mois après.

11 y a donc à se préoccuper, pour les sujets qui ont déjà été diphthéritiques plus encore que pour les autres, d’un traitement prophylactique. Or, ce traitement n’est autre que celui de la dipthérie elle-même.