HO

L’extraction de la première dent molaire fait reconnaître une cavité creusée dans l’épaisseur de l’os, et s’ouvrant au fond de l’alvéole , d’où s’écoule une matière sanieuse. Deux autres molaires sont arrachées ; on brise le fond de leurs alvéoles, et on se fait jour ainsi dans un vaste foyer, qui s’élend jusque sous la dent canine, et même au delà. La tuméfaction de l’os disparut lentement à la suite d’une longue suppuration entretenue à l’intérieur du foyer.

Les observations que j’ai citées concourent à établir un point important d’anatomie pathologique. Elles démontrent à l’intérieur des kystes osseux l’existence d’une membrane dont les caractères varient comme ceux des liquides qu’elle sécrète : lisse, mince, polie , semblable aux autres membranes séreuses, quand c’est de la sérosité qu’elle verse à sa surface ; elle s’épaissit et devient comme tomenteuse, si à la sérosité s’ajoute du sang; enfin cette membrane est vermeille et d’apparence muqueuse quand elle est le siège d’une sécrétion purulente.

Ce dernier état, que j’ai observé sur une malade opérée par M. Lisfranc, constitue l’organisation muqueuse accidentelle à un degré avancé, et tel qu’on la trouve dans la plupart des foyèrs purulents anciens.

On voit commentées détails anatomiques, dont la connaissance est très-utile à la thérapeutique , ainsi que je le prouverai, établissent des rapports de structure entre les kystes des os et ceux des parties molles. Même organisation de la membrane qui les tapisse , même aspect de leur surface interne, souvent recouverte d’une sorte de duvet tomenteux ; ressemblance dans le liquide qui s’écoule de leur cavité ouverte pour la première fois; résultat identique de cette ouverture donnant lieu constamment à une fistule qui verse à l’extérieur un liquide séromuqueux doué d’une odeur de plus en plus fétide, et dont la source ne peut être tarie que par l’exfoliation du kyste lui-même ; tout enfin tend à fonder cette analogie, qui n’a d’ailleurs rien de surprenant pour qui s’est rendu compte de l’unité de composition des tissus vivants,, et a observé l’uniformité, en quelque sorte réfléchie, avec laquelle la nature procède aussi bien dans l’évolution de ses produits accidentels, que dans ses créations normales.

IV. Siège des kystes. — Il est difficile de préciser avec certitude le point de départ des kystes osseux; il faudrait pour cela qu’on pût les examiner à l’état rudimentaire, et il est rare de les observer avant que, par un accroissement considérable, ils n’aient déterminé dans l’os où ils siègent des désordres tels qu’une opération chirurgicale est le plus souvent indispensable. C’est alors seulement qu’ils tombent dans le domaine de l’investigation anatomique.

Cependant il ne m’a pas été impossible, lors même que la maladie était arrivée à ce degré de développement, de m’assurer que les tumeurs enkystées occupaient les aréoles du tissu spongieux.de l’os maxillaire inférieur (1).

En général, les kystes liquides sont plus superficiellement situés et voisins du bord alvéolaire; souvent même ils se développent à l’intérieur de l’alvéole. Dans ce dernier cas, l’anatomie pathologique montre sur l’extrémité de la dent malade un bourrelet osseux qui baigne dans un liquide renfermé dans un kyste, fixé d’une part à ce bourrelet, de l’autre au fond de l’alvéole. Ce kyste, qui suit ordinairement la dent lors de son avulsion, contient un liquide tantôt clair, tantôt épais, et de nature très-variable.

Cette forme de kyste osseux , qu’en raison de sa connexion avec la dent et l’alvéole j’appellerai kyste alvéolo-dentaire , offre une autre disposition signalée par Delpech, de Montpellier (2). Ce chirurgien a vu le cordon vasculaire des dents, dont l’arrachement avait été pratiqué dans des circonstances semblables, entraîner après lui un petit kyste fusiforme, transparent, fluctuant; le fond de l’alvéole offrait un prolongement dans lequel était logée la petite tumeur. Dans quelques cas, la racine de la dent était échancrée à une époque de la vie où ce phénomène n’est point naturel, et le kyste adhérait à l’échancrure.

(1) Voir la Description anatomo-pathologique } observ. xii, p. 40.

(2) Cliniq. chirurg. de Montpellier, t. ut, 1816.

Ve OBSERVATION.

Kyste alvéolo-dentaire.

Une femme avait an coté droit de la mâchoire inférieure, à l’endroit des deux dernières dents molaires, une tumeur dure et indolente, de la grosseur d’un œuf de pigeon ; ses dents étaient cariées jusqu’à leur racine; elles avaient été médiocrement douloureuses, et la malade avait éprouvé dans cette partie, pendant assez longtemps , une douleur sourde. Les dents cariées furent arrachées sans peine. Les racines de la dent postérieure avaient à leur extrémité une tumeur enkystée, de la grosseur d’uné fève, qui contenait une matière grise, épaisse; on fit dans l’alvéole des injections de liquides astringents. Dans l’espace de cinq semaines, la tumeur se dissipa, et les parois de l’os s’étant rapprochées, les alvéoles se consolidèrent (1).

V. Kystes solides. — Je ne me suis occupé jusqu’ici que des kystes contenant des produits liquides. Quant à ceux qui renferment des produits solides, ils sont formés en très-grande partie par des corps fibreux analogues à ceux de l’utérus ; quelquefois on y a rencontré des tumeurs fongueuses sanguines.

De nombreuses dissections m’ont prouvé que ces kystes solides reconnaissent pour principe générateur ou le périoste alvéolo-dentaire, ou la membrane médullaire: aussi remarque-t-on qu’ils occupent surtout le centre même de l’os.

L’âge m’a paru avoir une certaine influence sur la nature intime du produit morbide, dans ce sens que les kystes contenant une substance fongueuse sanguine ne s’observent guère que chez les enfants. L’explication de ce fait repose sur des raisons anatomiques et physiologiques trop évidentes pour qu’il faille y insister; je ferai seulement remarquer ce nouveau trait d’analogie entre les évolutions morbides du système osseux et celle des autres tissus de l’économie, si disposés à revêtir la forme vasculaire, fongueuse et érectile dans i es premières années de la vie.

(1) Haller, lac. cit.

VIe OBSERVATION.

Kystes fibreux.

Uq jeune homme de quinze ans offrait un gonflement de la moitié gauche de la mâchoire; celte tumeur avait la forme et le volume d’un œuf de dinde. La crépitation de ses parois ayant fait diagnostiquer un kyste, on se décida à l’emporter. Dupuytren attaque la tumeur par l’ouverture de la bouche; la muqueuse est incisée au niveau de sa base, qui elle-même est entamée' avec la gouge et le maillet. On reconnaît bientôt qu’une lame osseuse, mince, forme une coque qui enveloppe une tumeur d’une autre nature; cette coque enlevée, le chirurgien retranche une grande partie de la substance fibreuse qu’il aperçoit.

La tumeur végète et se reproduit apidemenl : on fait une nouvelle incision suivie de la cautérisation avec le fer rouge. La tumeur se reproduit de nouveau. Cette fois, après avoir incisé la lèvre inférieure et les téguments compris entre elle et l’os hyoïde, le chirurgien forme un vaste lambeau qui permet de mettre à découvert la tumeur, et d’arracher avec des tenettes une masse fibreuse, arrondie, qui remplissait une énorme cavité creusée dans l’épaisseur delà branche de l’os maxillaire. La guérison fut radicale (1).

VIIe OBSERVATION.

Kyste fongueux sanguin.

Une jeune fille de sept ans reçoit un coup à la joue; au bout de quelque temps, de la douleur se manifeste à l’endroit blessé, puis de la tuméfaction se développe; le gonflement, qui siège dans l’os maxillaire supérieur, a le volume du poing ; la narine est obstruée , la voûte palatine repoussée de côté. Se fondant sur la crépitation pour rejeter l’existence d’un ostéosarcome, Dupuytren fait une incision sur le trajet du mal, puis une ponction avec un bistouri ; il sort aussitôt un flot de sang noirâtre ; l’écoulement sanguin s’arrête de lui-même. L’opérateur porte le doigt dans la cavité, et il y trouve une substance molle qui se laisse facilement déchirer; cette substance avait distendu peu à peu l’os, mais elle n’était pas confondue avec lui. Le doigt fait reconnaître un kyste à parois osseuses, dures dans quelques parties, amincies dans d’autres. Une nouvelle incision, pratiquée en dedans et à la partie la plus déclive de la tumeur, donne issue à en-

(1) Lee. oral.

Yiron deux ooces de sang : on détache avec le doigt une portion de la substance qui remplit le kyste. Il n’y euf pas de nouvelle hémorrhagie; on lit dans la cavité des injections de quinquina avec la seringue à jet continu , inventée par M. Charrière. Dix jours après l’opération, il y avait une amélioration sensible; les parois du kyste s’étaient affaissées , la tumeur avait diminué de volume (1).

On trouve dans les OEuvres de sir Astley Cooper ces deux formes de kystes à produits solides très-bien décrites sous le nom d 'exostose médullaire. La description anatomique et symptomatique qu’il donne de cette maladie ne laisse aucun doute sur son identité parfaite avec les tumeurs cystiques.

Ainsi, au sujet de l’exostose médullaire cartilagineuse, le chirurgien anglais fait remarquer que dans cette affection l’enveloppe compacte de l’os subit une expansion considérable, et que, dans la cavité osseuse qui en est le résultat, il se forme une masse cartilagineuse, ferme, fibreuse , élastique, puis d’un volume très -grand. 11 rapporte le fait suivant que je crois devoir lui emprunter en raison de ses détails intéressants (2).

VIIIe OBSERVATION.

Kyste fibro-cartilaglneux .

Elisabeth Stall, âgée de dix-neuf ans, éprouva une vive douleur dans la mâchoire inférieure, en mangeant une croûte de pain ; en même temps elle entendit un craquement. Bientôt il se développa vers la partie moyenne une tumeur immobile; deux dents cariées furent alors extraites , sans que la maladie en fût aucunement influencée. Trois ans après le début, la tumeur occupe toute l’étendue de la moitié du corps de l’os, de son angle à la symphyse du menton; sa surface est polie, uniforme; en exerçant une pression un peu forte sur sa partie moyenne très-proéminente, les parois, douées d’élasticité, cèdent pour revenir immédiatement avec force contre le doigt dès que la pression est discontinuée (ce retour

(1) Leç. oral .

(2) OEavr. chirurg. d‘ Astley Cooper , trad. par MM. Richelot et Chassaignac ,

se fait par un mouvement brusque et sec, comme si les parois étaient en parchemin). La malade accusait de temps en temps des douleurs lancinantes dans la tumeur, surtout après qu’elle avait été palpée. L’opération étant décidée, ou pratiqua une incision depuis un demi-pouce au-dessous de la commissure des lèvres jusqu’au bord inférieur de l’os maxillaire, puis on la prolongea jusqu’à l’angle de cet os. Le lambeau disséqué et renversé, on découvrit une tumeur solide, à surface unie, constituée par le périoste épaissi et par une eoque osseuse, mince et élastique; l’ablation de cette coque, à l’aide du bistouri, mit à découvert une masse de tissu cartilagineux qui occupait la place du tissu alvéolaire, et qui avait dilaté la portion restante de l’os. La matière cartilagineuse fut extraite de l’enveloppe osseuse à l’aide de l’élévateur. On aperçut le nerf maxillaire inférieur qui croisait la paroi latérale et le fond de la cavité pour gagner le trou menlonnier.

La tumeur se composait d’une substance cartilagineuse qui offrait un tissu plus mou que celui qui recouvre le tissu compacte des os. La réunion par première intention réussit fort bien. Six jours après l’opération, le lambeau adhérait en grande partie, bien qu’il s’écoulât encore un peu de pus.

VI. De la marche et du diagnostic des kystes osseux. — Le développement des kystes osseux s’opère, en général, avec lenteur; quelquefois cependant, après être restés longtemps stationnaires , ils acquièrent, dans l’espace de quelques semaines, un volume énorme. C’est là, d’ailleurs, un phénomème qui s’observe dans la marche de presque toutes les tumeurs, et constitue en quelque sorte une loi qui régit leur accroissement aussi n’a-t-il aucune signification séméiotique pour l’affection qui nous occupe. Les kystes des os maxillaires peuvent rester complètement indolores; le plus souvent ils déterminent une douleur sourde. Le malade accuse un sentiment de gêne, de pesanteur, auquel s’ajoute parfois une douleur qui, par ses intermittences et ses irradiations sur divers points de la face et du crâne, présente le caractère principal des douleurs névralgiques. L’effet le plus immédiat de ces tumeurs cystiques est de modifier les formes de l’os maxillaire qui en est le siège. Cette modification varie suivant le sens dans lequel la tumeur fait des progrès. Tantôt, en vertu d’un mouvement excentrique qui lui est communiqué par le développe-

ment de la substance morbide qui croît également dans toutes les directions, le corps de la mâchoire inférieure subit une sorte d’expansion, et ses deux faces fort écartées l’une de l’autre circonscrivent une cavité de forme ovalaire. D’autres fois l’accroissement du kyste s’opère aux dépens d’une des faces de l’os seulement; l’autre n’éprouve aucun changement appréciable. On dirait alo s une portion de sphère sur ajoutée en un point de la mâchoire.

Les parois de ces kystes, formées par le tissu compacte de l’os, peuvent bien , tant que le volume du produit enkysté n’est pas trop considérable, le circonscrire de toutes parts sans interruption; mais il arrive un moment où, sous l’influence de la pression incessamment accrue, ces parois finissent par s’user, et offrent çà et là des interstices remplis par un tissu fibreux dont les bords sont continus à ceux des plaques osseuses voisines, par une disposition tout à fait analogue à celle qui existe entre les os du crâne et le tissu des fontanelles. Celte distinction, fondée sur l’examen de la maladie aux diverses époques de son évolution, explique la contradiction apparente qui existe dans les observations au sujet de la crépitation que présentement au toucher les parois des kystes osseux. Pour Dupuytren, c’est un signe pathognomonique. Sans vouloir déprécier sa valeur séméiotique, je rappellerai que, dans les observations 11°, IIIe, Ve, ce signe manquait, et que Delpech n’en fait aucune mention dans ses Œuvres chirurgicales ; c’est qu’en effet, au début de la tumeur, l’os, faiblement dilaté . conserve son épaisseur et son inflexibilité. Ce n’est que plus tard, quand le kyste a pris un accroissement considérable . que ses parois se parcheminent et qu’elles offrent la crépitation.

On comprend dès lors que, pour l’observateur qui examine la tumeur peu après son invasion, et pour celui qui la considère à une période plus avancée, l’expression symptomatique soit différente. Un kyste liquide, développé dans l’épaisseur de l’os maxillaire supérieur, peut, lorsqu’il a pris un certain volume, envahir le sinus et en effacer la cavité. Cette disposition, signalée par Delpech, lui paraît une raison de penser que beaucoup d’hydropisies du sinus maxillaire ne

sont autres que des kystes. L’erreur de diagnostic est d’autant plus facile à commettre qu’après la chute ou l’exti'rpation des dents en rapport avec le fond du sinus on trouve une cavité formée par les alvéoles, dont les cloisons respectives ont été détruites. Delpech a vu cette cavité accidentelle offrir une si grande dimension qu'il put facilement y introduire le doigt.

On a beaucoup insisté sur l’aspect uniforme, lisse et poli des tumeurs cystiques des os maxillaires; on a regardé l’absence des inégalités à leur surface comme un signe qui les différencie d’avec d’autres affections des mêmes os , et plus spécialement d’avec l’ostéosarcôme< Sans doute, dans le principe, les parties molles conservent leurs caractères normaux , elles se laissent distendre en raison de l’accroissement de l’os lui-même, et leur intégrité peut se maintenir longtemps. Mais qui voudrait affirmer qu’il en sera toujours de même, quels (pie soient le volume et l’ancienneté de la maladie ? Ne peut-il pas arriver un moment où, sous l’influence d’un mouvement inflammatoire spontanément développé dans la tumeur, celle ci prenne un accroissement plus prononcé dans telle direction que dans telle autre ? De là des bosselures, des saillies, qui se dessinent d’autant mieux que la coque osseuse, en grande partie détruite , n’oppose qu’une très-faible résistance. C’est ordinairement alors que le tissu des gencives se gonfle, s’épaissit, et s’altère profondément. J’ai vu ce tissu fongueux , ramolli en quelques points, dur et comme cartilagineux en d’autres. En même temps, les parties molles qui forment les joues et les lèvres contractent des adhérences plus ou moins intimes avec les parois du kyste. La pression que celui-ci exerce sur elles les enflamme. On ne tarde pas à voir des abcès se développer dans leur épaisseur, s’ouvrir à leur surface externe et laisser des fistules qui souvent communiquent avec l’intérieur de la tumeur, et dont l’orifice verse incessamment et en petite quantité le liquide contenu dans le kyste lui-même. A ces désordres extérieurs, qui ne s’observent que dans les cas où le produit enkysté acquiert un très-grand volume , viennent s’en ajouter d’autres non moins graves du côté de la bouche.

Le développement du kyste en ce sens a pour résultat d’oblilérer en partie la cavité buccale , de refouler la langue du côté opposé ou de la renverser en arrière sur le pharynx. Cet organe peut luimême être comprimé : j’ai vu sur deux malades, opérés par M. Lisfranc, des adhérences assez intimes établies entre la tumeur et la paroi correspondante du pharynx. La déglutition devient alors difficile et la respiration gênée surtout si la tumeur descend jusque sur le larynx. Ace degré de la maladie, il n’est pas rare d’observer une dilatation variqueuse des veines sous-cutanées : aussi ce signe, que Dupuytren a regardé comme caractéristique de l’ostéosarcome, ne me paraît pas un élément infaillible de diagnostic différentiel. L’état des ganglions lymphatiques avoisinant la tumeur semblerait à priori devoir mieux éclairer la nature de celle-ci; dans l’ostéosarcome, il est rare de ne pas les trouver durs, engorgés, et plus ou moins douloureux, tandis qu’ils conservent généralement leur type normal quand il s’agit d’une tumeur cystique.

Hâtons-nous de dire néanmoins que ce signe ne peut constituer qu’une présomption, car l’expérience prouve que les glandes lymphatiques peuvent devenir le siège d’une irritation sympathique, qui double , triple même leur volume , sans que pour cela elles soient nécessairement placées dans l’atmosphère d’une affection cancéreuse. Quant au caractère de la douleur, on s’exposerait à de graves méprises si on le regardait comme un moyen propre à établir sûrement le diagnostic : il suffit d’avoir suivi quelque temps les malades des hôpitaux pour estimer à sa juste valeur la forme lancinante, trop longtemps considérée comme l’attribut exclusif du cancer.

On peut dire cependant, d’une manière générale, que les kystes sont peu douloureux, tandis que l’absence de douleur dans l’ostéosarcome est une très-rare exception ; que ce dernier a une marche très-rapide, tandis que les kystes s’accroissent avec une grande lenteur.

On s’étonnera peut-être de l’état souvent presque indolore des kystes de la mâchoire inférieure, surtout de ceux qui sont formés par des produits solides, dont le développement s’opère dans le voisi-

nage d’un appareil nerveux dont les ramifications se distribuent dans les alvéoles. Pour se rendre raison de ce fait, il faut savoir que cet appareil, le plus souvent, n’est pas compromis; son canal s’élargit même par suite de l’expansion du tissu compacte de l’os. Cette disposition, signalée par Astley Cooper (f), se retrouve dans l’observation suivante, dont les détails éclaireront plusieurs points très-importants de la question que j’examine,

IXe OBSERVATION.

Kyste osseux de la mâchoire inférieure; dégénérescence cancéreuse des parties molles ; désarticulation et amputation de la moitié droite de cet os. I

Mme D...., âgée de trente ans, a toujours joui d’une bonne santé; d’un tempérament lympbatico-sauguin, d’une bonne constitution, elle est très-exactement réglée: elle a cessé de l’être depuis environ deux mois sans éprouver aucun accident.

Vers les premiers jours d’avril 1838, elle entra à l’hôpital de la Pitié, dans le service de M. Lisfranc, pour être traitée d’une affection de la mâchoire inférieure.

Antécédents. — Cette dame nous apprend qu’il y a dix ans, peu de temps après s’être fait nettoyer les dents, qu’elle a toujours eues assez mauvaises, il se développa un gonflement au niveau des petites molaires droites de la mâchoire inférieure.

Combattu vainemeut par les gargarismes astringents, ce gonflement avait acquis, cinq ans plus tard , le volume et la forme d’une petite noix. Une opération fut alors pratiquée; des parties molles et quelques fragments osseux furent enlevés. Après deux mois de traitement la cicatrisation fut obtenue. Depuis , Mme D.... évita de faire servir le côté droit de la mâchoire à l’acte de la mastication , à cause d’une douleur sourde vivement exaspérée parles parcelles d’aliments engagées et retenues dans les sinuosités alvéolaires; enfin, trois dents affectées de carie furent arrachées depuis celte opération. La malade nous ra-

(1) OEuv. chirurg., p. 601.

conte que l’avulsion d’une d’entre elles, immédiatement en rapport avec le siège primitif de la maladie, lui causa de très-vives douleurs.

État actuel. — La joue droite , presque doublée de volume, accuse à l’extérieur la forme ovoïde, qu’a imprimée à l’os maxillaire inférieur correspondant un développement excentrique considérable.

En abaissant la lèvre inférieure et en soulevant la joue , on voit, en effet, que toute la portion latérale droite du corps de cet os ressemble assez bien à un gros œuf de poule. Le tissu des gencives bosselé, inégal, a une consistance fibreuse et un aspect lardacé sur plusieurs points.

Le bord alvéolaire, dégarni de ses dents molaires, présente une couche de parties molles fibro-squirrheuses, et présentant çà et là un ramollissement trèsmarqué. La face interne d’une partie de l’os se dérobe à l’examen, l’abaissement de la mâchoire étaDt rendu très-douloureux et presque nul par un engorgement sub-inflammatoire des ganglions lymphatiques sous-maxillaires, et des parties molles situées dans l’échancrure parotidienne. Cet engorgement, qui a envahi la partie latérale du cou dans une certaine étendue, masque les vaisseaux carotidiens autour desquels il semble se prolonger. La peau est chaude, légèrement rouge; la malade a de la fièvre.

Soins préliminaires . — M. Lisfranc prescrivit l’emploi des antiphlogistiques locaux; plusieurs applications de sangsues furent faites autour de la sphère morbide.

Sous l’influence de cette médication, les phénomènes inflammatoires ne tardèrent pas à perdre de leur intensité pour disparaître bientôt complètement. Disons que deux petits abcès se formèrent au voisinage et à l’angle de la mâchoire; leur ouverture par l’instrument tranchant donna issue à un pus phlegmoneux de bonne nature.

La tuméfaction diminua; mais cette suppuration superficielle fut loin de produire la fonte des indurations profondes, qui persistèrent autour de la base et le long de la branche de l’os maxillaire.

Quand elles furent complètement indolores, le chirurgien dirigea contre elles l’emploi des fondants , qui , dans l’espace de trois mois, achevèrent de rendre aux tissus leurs propriétés normales.

État de la malade au moment de l’opération. — La joue droite a perdu un tiers de son volume; la saillie qu’elle forme est entièrement due au gonflement de l’os. 11 n’existe plus d’induration au pourtour de la mâchoire.

Les artères carotides se dessinent très-distinctement; leur situation est bien appréciable.

La maladie de l’os en avant s’arrête au niveau de la seconde incisive droite; en arrière, l’abaissement de la mâchoire permet de constater l’extension du mal jusque un peu au delà de son angle. Plus loin, il est très-difficile de porter l’exploration : aussi reste-t-il du doute sur l’intégrité de la branche tout à fait eu arrière. Le col de l’os et l’articulation temporo-maxillaire sont sains; le jeu de la mâchoire l’indique suffisamment. L’apophyse coronoïde ne paraît pas plus volumineuse.

Opération. — M. Lisfranc procéda à l’opération à l’aide d’une incision commencée au niveau de la dent laniaire droite, sur le bord de la lèvre, pour venir se terminer un peu au-dessus de l’articulation temporo-maxillaire, en circonscrivant la base de la mâchoire; il tailla un vaste lambeau qui fut disséqué jusqu’à la racine de l’arcade zygomatique, puis renversé sur le front.

La section de l’os fut pratiquée sur l’alvéole de la dent laniaire, préalablement arrachée.

Un bistouri boutonné, introduit entre les deux fragments de la mâchoire, coupa toutes les parties molles qui s’insèrent sur sa face interne jusqu’à l’articulation temporo-maxillaire.

En déjetant fortement en dehors la tumeur, on fit saillir le condyle de l’os au côté interne de la capsule qui fut incisée. Une fois le condyle luxé, on acheva la section des ligaments avec des ciseaux mousses conduits sur le doigt indicateur de la main gauche.

Une fois l’os enlevé, la malade fut prise d’un accès de suffocation déterminée par le sang qui se portait vers l’isthme du gosier, ün la fit asseoir, on délergea la plaie, elle vomit alors, à plusieurs reprises, du sang qu’elle avait avalé. La langue se porta un peu en arrière, mais elle reprit bientôt sa position , retenue par la plupart des muscles de la région sus-hyoïdienne.

Le lambeau, abandonné à lui-même, s’appliqua par son propre poids sur la solution de continuité qu’il recouvrit entièrement.

La malade fut portée à son lit, et, trois heures après l’opération, on procéda au pansement.

Pansement. — Treize points de suture entortillée maintinrent les bords affrontés, une compresse fenêtrée enduite de cérat, un léger plumasseau, une me» * tonnière : ce fut tout l’appareil.

Une potion antispasmodique est prescrite pour combattre le spasme nerveux profond auquel la malade est livrée.

Cinq heures après l’opération: céphalalgie, .abattement, pouls petit, fréquent.

Le lendemain, le. lambeau est chaud, un peu tuméfié et légèrement rouge: douleur de tête, prostration moindre.

Onction avec l’axonge, pédiluves sinapisés, bouillon de poulet.

Au troisième jour, la malade a le pouls presque normal; elle prend deux cuillerées de potage féculent. On enlève trois épingles.

Le quatrième jour, six épingles sont enlevées.

Au sixième jour, toutes ont été retirées; la réunion a eu lieu partout, excepté au point correspondant à la cavité articulaire où il existe de la suppuration. On en observe aussi un peu à la partie inférieure.

Au septième jour, la malade mange deux potages.

La suppuration , qui jusqu’alors a été plus abondante à l’intérieur de la bouche, a beaucoup diminué. La tuméfaction de la joue n’existe plus- La malade a repris ses forces.

Au neuvième jour, il se fait une hémorrhagie dans la cavité buccale : on s’en rend maître par des gargarismes astringents et des morceaux d’agaric.

Au douzième jour, la guérison est achevée.

Examen de la malade six semaines après V opération. ■— Le 25 septembre, M. Lisfranc présente à l’Académie de médecine Mme D....

Lorsqu’elle entra dans la salle, la tête couverte d’un bonnet et d’un chapeau dont les brides, ramenées sous le menton, encadrent son visage, il eut été impossible, surtout en la regardant de face, de soupçonner la vaste déperdition de substances éprouvée par l’os maxillaire inférieur.

La coiffure enlevée, on constate une cicatrice linéaire circonscrivant le périmètre du lambeau.

11 existe un aplatissement du côté droit de la face.

La commissure labiale droite se dévie un peu en bas et en arrière; celte déviation s’accompagne d’un froncement léger de la lèvre inférieure.

L’extrémité de la moitié gauche de l’os maxillaire se trouve plus à droite et plus en arrière que dans les premiers jours qui suivirent l’opération. Le menton a donc subi une déviation dans le même sens.

Il en résulte que l’arcade dentaire inférieure est située sur un plan postérieur à celui de l’arcade dentaire supérieure, et, dans l’acte de la mastication, Mme D...., pour rétablir le parallélisme entre elles, presse avec le doigt sur l’extrémité de l’os qu’elle reporte ainsi à gauche et en avant.

Le toucher constate l’insensibilité du tiers inférieur de la joue droite.

La sensibilité, abolie dans les premiers jours sur toute l’étendue du lambeau, a reparu au-dessous de l’arcade zygomatique et sur les pommettes; un peu obtuse d abord, elle se prononce chaque jour davantage.

Kn exerçaut une pression, même légère, sur le sommet du lambeau, on ren»

contre bientôt la base de la langue, l’os hyoïde, le cartilage thyroïde; si on comprime davantage, on détermine de la douleur.

Ces divers organes ont conservé d’ailleurs leurs rapports naturels et l’intégrité de leurs fonctions.

Le doigt, porté dans l’intérieur de la bouche, sous la langue, parcourt une sorte de rigole correspondant à la cicatrice dont elle mesure l’étendue et la direction. On apprécie bien le tissu fibro-celluleux (tissu modulaire), qui sert à .établir une liaison intime entre les bords du lambeau et le plancher buccal.

La cavité glénoïde est rétrécie; l’ouïe, le goût, l’olfaction n’ont subi aucune perturbation.

Il existe sur l’œil droit un phénomène assez curieux :

Mrae D.... nous apprend que , tout à coup et sans aucun prodrome, elle éprouve dans l’œil comme une espèce de tressaillement. Il lui semble qu’elle a au-devant de l’œil un brouillard épais qui l’empêche de distinguer les objets; il lui suffit alors de frotter l’œil vivement pour faire eesser cet accident, qui n’est qu’instantané et se renouvelle plusieurs fois dans la journée.

Il n’existe d’ailleurs dans l’œil aucune modification d’état apparente; les divers milieux et la pupille n’ont rien perdu de leur transparence.

Il n’y a ni rougeur ni larmoiement.

La prononciation est libre en général, moins l’articulation de certains mots commençant par les consonnes b, p, tels que besoins, pour, etc., qui détermine un soulèvement brusque delà joue par l’émission saccadée de l’air; il est alors assez difficile de comprendre le sens des paroles.

Anatomie pathologique de la tumeur.

Le premier fait qui fixa mon attention fut l'hypertrophie du tissu cellulaire, des muscles et du périoste. «

Les aréoles du tissu cellulaire sont dilatées ; leurs parois, épaissies, «ont distendues par une graisse jaune, dense et abondante.

Les muscles, coupés à cinq ou six lignes de leurs insertions à l’os , offrent une couleur rouge foncé; la pression en exprime beaucoup plus de sang que dans l’état ordinaire : remarquablement développés, ils ont un volume considérable. Ces changements s’observent dans tous les muscles qui ont des connexions avec le corps et la branche de l’os maxillaire. Le muscle mylo-hyoïdien , au lieu d’offrir une inser*

tion linéaire à la crête oblique interne de la mâchoire, s’attache sur une surface de plusieurs lignes de hauteur. En un mot, le développement excentrique de l’os a entraîné l’élargissement de ce muscle au point où il se confond avec le périoste.

Ce dernier est épaissi , mou, rougeâtre; on l’enlève facilement du tissu osseux, dans lequel il envoie un grand nombre de divisions vascu laires, ainsi qu’on peut s’en convaincre epàr le grand nombre de trous dont est en quelque sorte criblé le tissu compacte de l’os.

Le corps de la mâchoire, dénudé des parties molles et de son périoste, reproduit très-exactement la forme et les inégalités qu’il accusait sous la couche des tissus environnants; d’un gris blanchâtre, il se nuance en bleu un peu violet au niveau de sa branche. En plusieurs endroits de la face buccale de l’os on rencontre quelques points, de la largeur d’une petite lentille, où le tissu osseux est complètement détruit. Il est remplacé par une membrane fibreuse : un stylet introduit par ce point pénètre dans un milieu liquide, comme on peut s’en assurer par les mouvements qu’on lui fait exécuter. Sur cette même face interne a disparu la fossette destinée aux glandes sublinguale et sous-maxillaire.

Sur le tiers antérieur de la face externe du corps de l’os s’élève une sorte de renflement inégalement arrondi , continu par sa base à la lame compacte : on dirait qu’en ce point l’os a été soufflé de manière à figurer une sorte d’ampoule à paroi ostéo -fibreuse. Le toucher y produit de la crépitation. A une demi - ligne de ce renflement se voit l’orifice externe du canal dentaire; le nerf et les vaisseaux en sortent sans rien présenter d’anormal.

La branche de l’os présente l’orifice du canal dentaire sensiblement plus large. Le tissu osseux, rouge, ramolli, se laisse entamer très-faci lement par la rugine, sans opposer la dureté ordinaire. Le vaisseau et le nerf dentaire, disséqués avec soin , ont offert une intégrité parfaite à leur entrée dans le canal ; le volume de l’artère est notablement augmenté.

Le bord alvéolaire très-élargi constitue un plan dont le diamètre

antéro-postérieur a plus d’un pouce d’étendue. Depuis la première petite molaire, assez solidement implantée dans son alvéole, jusqu’à l’apophyse coronoïde , règne une couche de tissus fibro-squirrheux d’un demi- pouce d’épaisseur. A sa surface, revêtue de la membrane muqueuse considérablement épaissie, surtout en arrière, se dessinent des dépressions et des saillies anfractueuses qui semblent retracer grossièrement la forme primitive des interstices alvéolaires. Le tissu des gencives n’est d’ailleurs plus reconnaissable; il a subi presque partout la dégénérescence lardacée.

La base de l’os, arrondie, élargie, se continue sans interruption avec ses faces.

Le condyle et le col sont sains.

Examen de l'os maxillaire à l’intérieur . — Après avoir enlevé, par un trait de scie, le plan interne de l’os depuis la fossette digastrique jusqu’à l’extrémité postérieure de la ligne d’insertion du muscle mylo-hyoïdien , j'ai découvert une cavité d’où s’élevait une odeur d’une fétidité repoussante, remplie d’un liquide grisâtre, visqueux, tenant en suspension des flocons de substance pultacée d’un blanc mat. L’odeur nauséeuse de ce liquide rappelait celle d’une haleine très-infecte.

Après avoir évacué cette matière mélangée de sang et de détritus de tissus bleuâtres , je pus m’assurer que cette caverne répondait au renflement osseux fungi forme et crépitant que j’ai signalé sur la face antérieure du corps de la mâchoire.

Le disque osseux enlevé par la scie formait sa paroi postérieure.

Son fond n’est autre que celui même des alvéoles des deuxième , troisième et quatrième dents molaires fort élargies, dont les cloisons respectives sont détruites.

Enfin le plancher de cette cavité est formé par le tissu des gencives, réduit à plusieurs points à l’épaisseur d’une feuille de parchemin.

Les parois osseuses de ce kyste sont recouvertes à l’intérieur d’une sorte de fausse membrane, grisâtre, molle, fongueuse, et peu adhérente. Elle n’est pas apparente dans les endroits où l’os est fort aminci.

Après l’avoir enlevée, j’ai trouvé celui-ci érodé, et pour ainsi dire vermoulu. Cet aspect de l’os fut rendu très- évident par la dessiccation de la pièce.

Dans le reste de son étendue l’espace alvéolaire offre, jusqu’à . l’apophyse coronoïde, un véritable tissu aréolaire formé par des cloisons ftbro-cartilagineuses, circonscrivant des cellules où se trouve de la matière cancéreuse aux divers degrés de dégénérescence : tissu fibreux , squirrheux , lardacé , caséeux, cérébriforme , bouillie jaunâtre et diffluente . — Tous ces produits morbides sont réunis sans se confondre : étagés, pour ainsi dire, depuis l’extrémité de l’apophyse coronoïde, où la maladie n’est encore qu’élémentaire , jusqu’au point immédiatement en contact avec le kyste, où elle a acquis son summum de développement : chacun d’eux est enserré dans de petites lacunes, dont les parois cartilagineuses me semblent être les cloisons osseuses interalvéolaires qui ont subi une transformation déjà très-

avancée.

Le bord antérieur de X apophyse coronoïde, dénudé des parties molles , offre près d’un pouce d’étendue transversalement sur presque toute sa hauteur. Ce bord, creusé inégalement sur tous les points de sa surface, offre une multitude d’aspérités, et un nombre prodigieux de trous vasculaires qui vont s’ouvrir obliquement, les uns dans le canal dentaire, le plus grand nombre sur les deux faces ptérygoïdienne et massétérine de la branche. Son tissu . très-spongieux et rouge, contient beaucoup de liquide sanguin,

À la base de l’apophyse, dans laquelle eile est horizontalement implantée, on remarque une grosse dent molaire qui se prolonge dans la direction du corps de l’os; longue de plus de six lignes, elle est couchée, la couronne en avant, sur le fond des alvéoles. Sa demi-

circonférence inférieure est solidement enclavée dans le lissu calcaire; sa demi-circonférence supérieure est profondément enfouie sous les parties molles.

Cette dent est très-saine (1).

CANAL DENTAIRE. — Quels sont ses rapports avec le fond des alvéoles et les produits morbides étudiés jusqu ici?

La paroi antérieure de ce canal fut enlevée avec précaution.

Le nerf et les vaisseaux dentaires inférieurs offrent un aspect normal : l’augmentation du calibre de l’artère est apparente en arrière dans la portion du canal qui répond à l’apophyse coronoïde et aux dernières

(1) La disposition de cette dent molaire, qui, en raison du rang qu’elle occupait, m’a paru être la dent de sagesse , est digne de remarque. N’est-il pas présumable que son développement irrégulier a joué un rôle actif dans la production de la maladie? Cette dent a dû nécessairement exercer sur les dents voisines une pression qui explique jusqu’à un certain point les douleurs sourdes éprouvées dans le côté correspondant de la mâchoire, et l’irritation qui a dû en être le résultat.

Kyste osseux. — Ne pourrait-on pas, d’autre part, ranger au nombre des kystes osseux la tumeur formée par la base de l’apophyse coronoïde, dans l’épaisseur de laquelle cette molaire se trouvait enclavée?

On trouvera dans les Leçons orales de Dupuytren un exemple de kyste osseux développé dans l’apophyse palatine de l’os maxillaire supérieur.

Ses parois étaient formées par les deux lames compactes de cette apophyse. Une dent renversée l’avait produite.

La dent canine gauche, au lieu de percer le bord alvéolaire de la mâchoire, s’était ouvert un passage à la paroi interne de l’os, et avait donné lieu à une cavité triple au moins de son volume dans le lissu diploïque de l’apophyse palatine , où elle avait pris son accroissement , comme elle l’eût fait à l’extérieur.

La racine de la dent était donc arc-boutée contre la paroi interne du bord alvéolaire.

alvéoles. Dans le même point le canal est aussi plus large. Sa paroi supérieure ou alvéolaire est criblée de trous dont plusieurs peuvent recevoir le calibre d’une épingle ordinaire. J’ai pu clairement constater l’existence d’artérioles dans plusieurs de ces trous.

Cette paroi supérieure protège efficacement l’appareil nervoso-vasculaire ; son épaisseur est de plus d’une ligne.

Dans la portion antérieure du canal , celle qui répond à la cavité creusée au centre de l’os , cette paroi supérieure n’est pas plus épaisse qu’une pièce de six liards; elle offre peu de trous vasculaires.

L’artère dentaire y présente un calibre qui contraste par son exiguité avec celui qu’elie avait dans son tiers postérieur.

Fermé de toutes parts , le canal dentaire ne communique nullement avec le siège de la maladie.

Réflexions . — Les détails anatomiques et pathologiques de cette observation démontrent que plusieurs causes ont contribué à donner à cette grave affection de l’os maxillaire inférieur sa forme définitive.

Pour les résumer brièvement, je rappellerai les efforts tentés à plusieus reprises dans le but d’arracher les dents molaires : l’opération dirigée contre l’état morbide développé au niveau des alvéoles de ces mêmes dents, opération incomplète que suivit bientôt la récidive; enfin je noterai la disposition de la dent de sagesse, dont l’accroissement dans une direction vicieuse entretint un état permanent d’irritation, produite par la pression qu’elle dut nécessairement exercer sur la dent voisine.

Quant à la nature du produit morbide enkysté, je ne doute pas que, par suite de transformations successives, il n’ait perdu ses caractères primordiaux.

Dans le principe, ce produit était-il liquide ou solide? Ce dernier état me paraît vraisemblable, si j’en juge non-seulement par le rapport de la malade, qui assure que le chirurgien auquel elle se

confia d’abord enleva un fragment d’os et des parties charnues, mais aussi par l’examen du produit lui-même, qui, actuellement liquide et puriforme, tient évidemment en suspension des portions solides.

S’agirait-il d’un tubercule qui, après avoir parcouru les phases diverses de son évolution, constituerait en dernière analyse un abcès enkysté ? Mais , sans évoquer les autres motifs qui militent contre une semblable interprétation, l’absence de tout symptôme qui révèle l’existence de cet état tuberculeux sur quelque autre point de l’économie, l’âge de la malade, qui semble exclure de sa constitution cette forme morbide, sont des raisons suffisantes pour ne pas l’admettre. Il me semble plus vraisemblable que les détritus que j’ai signalés proviennent de la destruction d’un corps fibreux dégénéré et transformé en tissu pultacé ; toutefois , quelque incertitude qui puisse régner sur le caractère primitif de la maladie, il n’en reste pas moins démontré l’existence actuelle cl'un kyste à parois os téo- fibreuses crépitantes , et doublées à leur surface interne par une membrane molle , comme fongueuse , semblable au tissu muqueux accidentel que l’on trouve dans certains abcès par congestion devenus le siège d'une suppuration ancienne et trèsfëticle. Il demeure donc prouvé que si les tumeurs enkystées des os maxillaires ont dans le principe peu de tendance à dégénérer, comme le remarque Dupuyfren , il arrive un moment où elles peuvent passer à l’état carcinomateux, et produire un désordre profond dans les parties molles qui les avoisinent.

On a dû remarquer la lenteur delà maladie dans son développement, et son état presque indolore jusqu’au dernier moment, malgré la dégénérescence cancéreuse du produit morbide.

Sans doute ceci est peu d’accord avec la gravité du dénoument; tou tefois l’intégrité du canal dentaire suffit pour en donner une explication satisfaisante. Protégé par un obstacle inflexible, l’appareil nerveux principal n’eut à souffrir aucune lésion capable d y développer une modification prompte à se révéler par une douleur, en quelque sorte caractéristique, comme l’indique l’observation VIIIe, où l’anato-

mie pathologique nous a montré en rapport immédiat le produit enkysté et le nerf maxillaire inférieur, qui se trouvait ainsi exposé à une forte pression. •

J’aurai bientôt occasion de citer un autre fait, où une disposition anatomique semblable coïncida avec de très-vives douleurs. Quant aux divers changements offerts par les tissus plus ou moins rapprochés du centre morbide, tels que l’hypertrophie du tissu cellulaire, celle des muscles, dont la vitalité est accrue en raison de la dilatation considérable des vaisseaux qui s’y distribuent, le gonflement et la vascularité anormale du périoste, et conséquemment du tissu osseux lui même, ils démontrent, dans le voisinage des parties malades, un excès de mouvement nutritif lié à un développement artériel considérable, qu’il importe au chirurgien de bien connaître s’il ne veut être pris au dépourvu en s’engageant dans une opération semblable à celle que nous venons de voir couronnée d’un si heureux succès. L’engorgement ganglionaire signalé dans la partie symptomatique de l’observation qui précède vient à l’appui de notre opinion sur la valeur incertaine de ce signe comme moyen de diagnostic différentiel de l’ostéosarcome et d’autres affections des os maxillaires.

Le succès qu’obtint la thérapeutique, en ramenant les tissus engorgés à leur état physiologique, prouve que, dans le voisinage de produits carcinomateux, les ganglions tuméfiés ne participent pas nécessairement de la nature cancéreuse; car, s’il en eût été ainsi, ils auraient invinciblement résisté aux agents curatifs. De ce fait bien établi on peut induire en pratique qu’il ne faut pas trop se hâter d’opérer des malades placés dans les mêmes circonstances, puisque, par un traitement rationnel , il est possible de reconstituer dans leur état normal des tissus qui, de prime abord, semblaient devoir être sacrifiés, et de resserrer ainsi les limites d’une opération qui, trop précipitamment exécutée, eût exigé une solution de continuité beaucoup plus étendue , et exposé conséquemment le malade à de plus grands dangers.

VII. Une tumeur fibreuse siégeant primitivement dans l’épaisseur de l’os maxillaire peut, à la suite de l’arrachement des dents, faire éruption à travers leurs alvéoles. Portée alors sur un pédicule qui plonge vers le centre de l’os , elle acquiert un volume considérable dans l’intérieur de la bouche.

Mais , comme son accroissement est gêné parla pression que l’arcade dentaire supérieure exerce à sa surface, le corps fibreux se divise bientôt en plusieurs lobes, qui ,se déjettent en dehors, et reposent sur les parois buccales, qu’elles soulèvent et distendent dans une plus ou moins grande étendue.

Cette disposition pédieulée, que nous allons constater dans l’observation suivante , établit un point nouveau d’analogie entre ces corps fibreux et ceux de l’utérus.

Xe OBSERVATION.

Tumeur fibreuse enkystée de Vos maxillaire inférieur.

La femme Imbatz, Hollandaise, quarante-quatre ans , arrivée à l’âge critique, éprouva, il y a trois ans , des douleurs tellement vives dans le côté gauche de la mâchoire inférieure, que les minutes pendant lesquelles elles duraient lui semblaient des siècles, dit la malade. Ces douleurs s’irradiaient sur toute la moitié correspondante du crâne et de la face, et jusque dans l’oreille, et se résumaient avec énergie sur l’alvéole de la première grosse molaire.

Il se développa bientôt une tumeur sur le plan alvéolaire antérieur.

Dix-sept mois après l’invasion de la maladie, les douleurs étant un peu moins vives, ou arracha deux dents molaires, et on enleva un fragment d’os et un tissu fibreux , que la malade nous représente conservés dans l’alcool.

La cautérisation actuelle fut, à plusieurs reprises, mise en usage pour réprimer la repullulation de la maladie.

Au 5 novembre 1838 , on observe, sur le point du bord alvéolaire qui répond aux dents molaires, une tumeur d’apparence fibreuse, ramollie, ulcérée sur deux points très-circonscrits , et ayant le volume d’un œuf de poule: elle offre trois lobes, séparés par des scissures assez profondes; elle soulève la joue gauche, et adhère à l’os par un pédicule étendu depuis la seconde avant-dernière molaire jusqu’à trois lignes environ de la symphyse du menton.

Trois dents incisives, renversées de gauche à droite, chevauchent l’une sur

l’autre. La' face externe de la mâchoire offre un gonflement arrondi, lisse, incompressible, de la grosseur d’un œuf de pigeon.

La face interne offre sa concavité normale; la pression Sur la tumeur produit des douleurs qui rappellent à la malade celles qui signalèrent le début de son affection.

M. Lisfranc, tenant compte de la mollesse, de l’ulcération et de la récidive de cette tumeur, jugea convenable de réséquer la portion de l’os sur laquelle elle reposait.

Opération. — Par une incision, partant du bord libre de la lèvre inférieure pour se terminer au bord inférieur de l’os et être contiuuée de là jusqu’à son angle, en suivaut la direction de ce bord, il circonscrivit un lambeau, qu’il renversa sur la région massétérine.

La troisième dent molaire, en comptant d’arrière en avant, fut arrachée; mais le toucher ayant fait reconnaître un tissu mou, comme fongueux, dans son alvéole, l’avant-dernière dent fut extraite.

La section de l’os porta sur l’alvéole de celle-ci, et, en avant, sur celle de la dent canine droite, dont l’avulsion fut aussi préalablement pratiquée. Le fragment fut alors détaché des parties molles qui la retiennent en arrière, et complètement enlevé. Il s’écoula, dans le temps de l’opération, une grande quantité de sang, qui exigea plusieurs torsions et ligatures d’artères. Après l’ablation de la portion d’os, la langue se livra à des mouvements désordonnés, et se porta vivement de gauche à droite, sans se renverser sur le pharynx, retenue qu’elle était par ses connexions musculaires avec l’autre moitié du corps sde l’os.

Deux heures après l’opération , comme on allait procéder au pansement, il se fit une hémorrhagie par une artère sublinguale, qui n’avait pas donné jusqu’alors : on la lia; un suintement sanguin capillaire exigea l’application d’un morceau d’agaric sur la plaie avant d’en affronter les bords, ce qui fut fait à l’aide de treize poiuls de suture.

Du troisième au cinquième jour, les aiguilles furent enlevées; la réunion s’est faite partout, excepté à la partie la plus déclive, où il resta une fistule, qui se cicatrisa le dixième jour.

Au quinzième jour, la malade fut prise d’un gonflement phlegmoneux du côté gauche de la face; douze sangsues à l’apophyse mastoïde en firent justice.

La malade quitta l’hôpital vers la fin de décembre, dans l’état suivant :

Examen de la malade après la guérison. - — Le côté droit de la face présente une dépression, qui ferait croire que la résection a porté sur la moitié correspon-

dante de la mâchoire. Cela tient à ce que celle-ci s’est déjetée en arrière et en dedans; en d’autres termes, prenant pour centre son articulation glénoïdale, la moitié droite de l’os maxillaire a décrit autour de l’axe de son col un arc de cercle qui a dirigé son extrémité antérieure en arrière, et de droite à gauche.

Ce déplacement s’explique par l’organisation du tissu inodulaire , qui entraîne dans le même sens le plancher buccal, et par l’action des muscles insérés sur toute la longueur de la face interne de ce levier osseux, que la solution de continuité avec perte de substance de la mâchoire a laissé sans point d’appui en avant. L’action musculaire se traduit ici par un mécanisme analogue à celui qu'on observe dans les cas de fracture.

11 résulte de là que l’arcade dentaire inférieure est de trois lignes plus en arrière que la supérieure; les dents se rencontrent difficilement dans la mastication. Jusqu’à ce jour la malade ne se nourrit que de substances liquides.

Le fragment gaucbe de l’os maxillaire, dont il ne reste guère que la branche, est maintenu élevé, et s’applique par son extrémité contre la joue. La contraction des muscles élévateurs, que celle des abaisseurs ne neutralise pas, rend raison de cette attitude de moignon.

Examen anatomique de la tumeur.

Je signalerai le développement très-marqué des vaisseaux sanguins dans les parties molles qui entourent la tumeur. Celle-ci est formée d’un tissu d’un blanc mat, très-résistant en quelques points, ressemblant assez au fibro-cartilage.

Sur d’autres points, il est rouge, ramolli, et facile à déchirer: on dirait d’un fibro-cartilage qui a macéré dans l’eau pendant quelque temps. L’os creusé profondément offre une cavité formée par l’amincissement de sa lame com’pacte externe , dont le soulèvement constitue la tumeur dure ovoïde dont j’ai parlé. Dans cette cavité plonge et adhère la tumeur par un pédicule aplati qui répond aux trois alvéoles des dents molaires.

En glissant sous ce pédicule , entre lui et le fond du kyste, une spatule dont je me servis comme de levier, je parvins, après beaucouq d’efforts, à déraciner la tumeur qui adhérait par une espèce de périoste interne, établissant entre le corps fibreux et l'os lui-même une

sorte de fusion que je ne puis mieux comparer qu’à celle qui existe au point d’insertion des ligaments.

Je noterai le rétrécissement des alvéoles des dents canines , et leur inclinaison de gauche adroite, ainsi que la mollesse du tissu osseux interalvéolaire rouge et ramolli.

Cet aspect spongieux de l’os s’observe dans les alvéoles des deux dents molaires qui furent arrachées ; il y a, de plus, dans celle qui limite en arrière la cavité morbide, une végétation qui vient de cette cavité, où elle se continuait avec la tumeur principale. La lame externe de Los a seule fourni à la formation du kyste; la lame interne suit sa courbure ordinaire.

Disposition du canal dentaire. — Le fond de la cavité offre des crêtes osseuses qui répondent à la direction et aux embranchements du canal dentaire. Le nerf maxillaire n’est pas également protégé dans tout son trajet : en arrière , une lamelle osseuse, transparente, le sépare de la tumeur fibreuse; au milieu, la paroi supérieure du canal est interrompue dans l’étendue de trois lignes, où le nerf et les vaisseaux dentaires sont apparents; de nouveau protégés par le canal, ils cessent de l’être tout à fait en avant, ou dans l’étendue de six lignes; ils sont en contact direct avec le produit morbide. Le volume du nerf m'a paru sensiblement diminué.

Ce n’est pas seulement par sa disposition et son siège que ce corps fibreux mérite de fixer l’attention.

11 est aussi remarquable par le volume considérable qu’il a pris dès que l’arrachement des dents eut levé tout obstacle à son libre accroissement, en lui frayant une voie plus facile. Cela tend à prouver que la lenteur avec laquelle se développent les tumeurs fibreuses enkystées dépend surtout de la résistance que leur oppose le tissu osseux où elles siègent.

Constatons aussi, pour la seconde fois, la coïncidence des douleurs avec la perforation du canal dentaire, d’où il résulte une communi cation directe entre lui et l’intérieur du kyste.

Notons surtout l’exaspération de ces douleurs quand on presse sur la tumeur, dont le pédicule est alors refoulé contre l’appareil nervosovasculaire qui croise le fond de la cavité où il s’implante.

Concluons, enfin, qu’il y a, dans ce dernier fait, un élément de diagnostic qui permet, jusqu’à un certain point, de reconnaître à priori si le nerf maxillaire est en contact avec le produit morbide.

Les observations consignées dans ce travail, et il en existe beaucoup d’autres dans la science, ont montré combien les tumeurs fibreuses ont de tendance à récidiver: c’est là un de leurs caractères principaux.

Il m’a paru rationnel de chercher la raison de cette particularité dans l’examen du kyste osseux et de ses connexions avec le corps fibreux lui-même.

Ainsi, en tenant compte des adhérences profondes et intimes de celui-ci avec le tissu aréolaire, de l’espèce d’infiltration de ses racines dans son épaisseur, on s’étonnera moins de cette aptitude aux récidives, surtout si on se rappelle que, dans une certaine étendue autour de son centre, la maladie exerce une influence qui produit le ramollissement de l’os que nous avons trouvé rouge et comme fongueux.

L’irritation, avait dit Astley Cooper (1), préside au développement de cette affection ; mais comme elle agit avec une grande lenteur, elle crée un produit qui jette de profondes racines dans les tissus altérés.

Cet aperçu , tant soit peu théorique , du chirurgien anglais, est donc ainsi réalisé par l’anatomie pathologique.

VIII. — Dans la division que j’ai adoptée des tumeurs cystiques des os maxillaires, j’ai admis une variété contenant des produits mixtes. En voici un exemple puisé dans le mémoire de Bordenave (2).

(1) Loc. cit ., p. 600.

(2) Loc. cit. , obs. v

XIe OBSERVATION.

Kyste contenant du pus et un corps Jibro-calcaire.

Un homme de trente-quatre ans vient consulter Morelot, chirurgien à l’hôpital de Baume, pour une tumeur considérable de la mâchoire inférieure, qui a débuté il y a quatorze ans. On constata une fluctuation sensible dans l’intérieur de la bouche, et extérieurement on trouva une tumeur rouge et très-douloureuse. Une ouverture intérieure donna issue à beaucoup de pus de mauvaise qualité. Plusieurs incisions faites dans la tumeur extérieure établirent une communication avec la première, et permirent de reconnaître un corps solide qui avait son siège dans l’épaisseur de l’os maxillaire inférieur.

Le malade étant mort, l’examen de la mâchoire fit voir que, du côté droit de cet os, il n’y a de sain que le condyle, l’apophyse coronoïde, le bord postérieur de la brancheet la dernière dent molaire qui est placée transversalement sous la base de l’apophyse coronoïde (1).

Le reste de la substance de l’os ramolli, détruit en quelques points, forme, en s’écartant de tous côtés, une cavité assez ample pour contenir un gros œuf. Le corps solide, pris d’abord pour une exostose, était logé dans cette cavité, d’où il se détacha comme de lui-même , après l’ablation des parties molles. Ce corps , fort inégal à l’intérieur, brun en quelques endroits, gris et blanchâtre dans d’autres, friable, avait le volume d’un gros œuf; il pesait trois onces quarantehuit grains : scié en travers , il a paru plus solide à l’intérieur qu’à l’extérieur. On y remarque au centre des couches irrégulières, et à la périphérie il semble formé d’un amas de petits grains semblables à du grès.

C’est bien là un kyste à produits mixtes, puisque, d’une part, il s’en écoule du pus en grande quantité, et que, de l’autre, on en a extrait un corps solide. Quant à la nature de ce dernier, le rapport de Tenon devant l’Académie de chirurgie dit qu’il était formé d’une substance semblable, à bien des égards, au parenchyme des os. Ne serait-ce pas un de ces corps fibreux dans lesquels on rencontre quelquefois un commencement d’ossification ?

(1) J’ai signalé une semblable disposition dans mon observation ix.

Si l’existence isolée des tumeurs cystiques dans l’épaisseur de l’os maxillaire inférieur est un fait irrévocablement acquis, si les observations que j’ai citées, les unes comme m’étant propres, les autres comme un emprunt dont je me suis empressé de signaler la source, ont suffisamment établi les différences qui existent entre ces productions pathologiques, relativement à leur nature et à leur siège, il me reste à démontrer qu’au lieu de constituer une individualité morbide, plusieurs peuvent se développer simultanément, et se grouper dans la même sphère, pour constituer*, en dernière analyse, une énorme tumeur dont l’ablation exige une des opérations les plus graves de la chirurgie.

XIIe OBSERVATION.

Kystes multiples développés dans la mâchoire inférieure. Désarticulation et résection

de la moitié de cet os.

La femme Gervais , âgée de trente-huit ans, entrée à l’hôpital de la Pitié dans ie mois d’avril 1839, toujours bien réglée, douée d’une assez forte constitution, mère de trois enfants, est affectée d’une tumeur très-volumineuse à la mâchoire inférieure. L’origine de la maladie remonte à quinze ans. A cette époque la carie exigea l’avulsion de quatre dents. Après l’opération, il survint une fluxion trèsdouloureuse, qui persista quelque temps ; il se manifesta alors une tumeur correspondante aux dents molaires qui furent arrachées.

La moitié gauche de l’os maxillaire devint le siège d’un gonflement qui alla toujours croissant. Constamment indolore, il ne devenait douloureux que sous l’influence d’inflammations érysipélateuses qui se reproduisirent plusieurs fois , surtout dans les derniers temps , et imprimèrent une marche plus rapide à la maladie.

La tumeur, dont le volume égale celui de la tête d’un enfant, s’étend depuis l’os de la pommette, masquée en grande partie parle gonflement des parties molles, jusqu’à l’union du tiers supérieur du cou avec le tiers moyen. D’autre part elle occupe tout l’espace compris entre la première dent molaire droite et une ligne environ au-devant de l’apophyse mastoïcle du temporal et des apophyses transverses des premières vertèbres cervicales. La partie supérieure de l'artère carotide primitive, les artères carotides internes et externes, sont couvertes par la tumeur, qui plonge en dedans jusque sur le pharynx ,

qu'elle refoule eu arrière. Les trois quarts clu diamètre transverse du plancher de la bouche sont envahis par la tumeur ; la langue est déjetée en arrière et à droite contre la joue. En portant le doigt daus le pharynx, la membrane muqueuse, dans les points de cet organe en contact avec la tumeur, paraît au toucher plus veloutée, plus molle, comme tomenteuse. L’articulation temporomaxillaire a conservé l’intégrité de ses mouvements qui sont seulement plus bornés.

La déglutition s’opère avec un peu de difficulté; la respiration n’est pas gênée. Sur toute la surface externe de la tumeur la peau offre des veines variqueuses : on y sent des pulsations très-intenses, dans la direction des artères sous-cutanées qui paraissent avoir acquis un volume considérable; en plusieurs endroits les téguments très-amincis adhèrent aux tissus sous-jacents.

Vers le centre de la tumeur il existe une ulcération de plus d’un pouce d’étendue , par laquelle s’écoule une matière séro-purulente, surtout quand on comprime à l’entour. Elle a succédé à l’ouverture spontanée d’un abcès développé depuis six: semaines environ.

A la partie inférieure, la peau du cou , soulevée par la tumeur, forme une plicature considérable qui comprend le bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien, dévié de sa direction.

Il est aisé de voir que le développement de la maladie n’a pas marché également sur tous les points, car la tumeur présente trois bosselures volumineuses, séparées par de légers enfoncements. Le toucher permet d’apprécier çà et là une fluctuatioo manifeste; autour des endroits ainsi fluctuants, on sent que les tissus se laissent un peu déprimer sans offrir nulle part de la crépitation.

Le 30 juillet 1839, M. Lisfranc procéda à l’opération : d’après son procédé il réséqua l’os sur l’alvéole de la première dent molaire du côté droit, et désarticula le condyle correspondant.

Le vaste lambeau, résultant de la dissection des téguments qui recouvraient la tumeur, fut maintenu en contact avec la circonférence de cette grande solution de continuité, à l’aide de trente-deux points de suture entortillée.

La malade sortit parfaitement guérie de l’hôpital de la Pitié, où une fistule provenant de la gangrène de la partie inférieure du lambeau, dans une étendue de deux pouces, la força de prolonger son séjour bien au delà du temps ordinairement nécessaire à la guérison. Cette femme a été présentée à l’Académie de médecine.

Anatomie pathologique de la tumeur.

La tumeur de forme ovalaire offre, dans son diamètre antéro-postérieur, sept pouces, et cinq pouces dans son diamètre vertical; sa circonférence est de quatorze pouces.

Le tissu cellulaire forme des fascias membraneux dans lesquels on retrouve des branches nerveuses de la septième paire.

Ces branches sont aplaties et très-élargies. Les muscles ont subi les mêmes modifications que le tissu cellulaire et les nerfs; leurs fibres , pâles , amincies , sont disséminées à la surface de la tumeur, où elles forment une couche très-mince.

L’insertion du muscle mylo-hyoïdien offre une disposition remarquable: elle a lieu sur le trajet d’une ligne courbe très-étendue, à convexité inférieure.

La membrane muqueuse est épaissie, dure; le tissu des gencives, considérablement hypertrophié, a une consistance et un aspect fibreux : en plusieurs points, il est blanc-jaunâtre, comme granulé, et assez analogue à la substance tuberculeuse en voie de ramollissement.

Après avoir enlevé toutes les parties molles, je trouvai la tumeur formée, dans toute sa circonférence, par une coque osseuse, interrompue par des interstices membraneux fort larges, qui liaient entre elles diverses plaques osseuses. Le corps et la branche de l’os sont indistinctement continus, et forment un énorme ovoïde. Le col du condyle et le sommet de l’apophyse coronoïde, le premier aminci et ramolli, le dernier mobile sur sa base qui est confondue dans le reste de la tumeur, sont seuls en saillie et reconnaissables: le sommet de l’apophyse porte l’extrémité tendineuse du muscle temporal.

Le périoste est mou, très-mince, et glisse sur le tissu osseux, auquel il semble à peine adhérer.

Au niveau des interstices fibreux dont j’ai parlé , il existe une fluctuation non douteuse.

Trois saillies considérables se dessinent à la surface externe de la pièce anatomique : ces éminences répondent aux bosselures que j’ai décrites dans la partie symptomatologique de cette observation.

Après avoir ouvert la coque osseuse , en coupant le tissu fibreux intermédiaire , et renversé les plaques qui la constituaient en partie, comme s’il se fût agi d’ouvrir le crâne d’un fœtus , j'ai trouvé en regard des trois bosselures extérieures trois kystes de la grosseur d’un œuf, contenant dans leur intérieur, l’un, une matière mélicérique , mélangée d’une substance grumeuse, comme athéromateuse; les deux autres, une sorte de sanie visqueuse rougeâtre, ressemblant au pus qui provient d’une articulation enflammée. Ces kystes sont constitués par une membrane fibreuse, transparente en quelques points, plus épaisse dans d’autres, annonçant par sa couleur rougeâtre celle du liquide qu’elle contient. Les plaques osseuses qui recouvraient ces kystes adhéraient à leur surface externe par des prolongements fibreux; leur amincissement était extrême. Aux extrémités du plus petit diamètre de la tumeur, où le développement excentrique de l’os s’est effectué sous un rayon moins étendu, l’amincissement n’est pas aussi marqué: on y voit, à la surface interne des plaques osseuses, des demi-cellules qui, réunies à d'autres demi-cellules, formaient des cellules complètes, qui ont été brisées par les diverses coupes exigées pour l’exploration anatomique; on y remarque de plus une infinité de petites cavités cloisonnées par des parois ostéo-fibreuses, contenant des petits kystes à parois membraneuses, remplies d’un liquide grisâtre et légèrement visqueux. L’agglomération de ces petites poches enkystées constitue la presque totalité du centre de la tumeur. Nul doute, et la simple inspection le prouve suffisamment, que ce produit morbide ne soit constitué par la divarication des lamelles osseuses du tissu primitif de l’os dans son élément spongieux, par l’accroissement de ces mêmes lamelles, en quelque sorte exostosées, et par le dépôt d’un liquide de nature variable, assez semblable, en général, à du suc de raisin sécrété, à l’intérieur de la membrane mé-

dullaire (1 ) , dont les propriétés physiologiques ont été modifiées en raisondes changements survenusdans sa nature. Au moyen d’unedissection attentive, je vis manifestement la membrane formant un de ces kystes se continuer d’une cellule dans une cellule voisine, par un pertuis où elle s’étranglait , sous forme de goulot très-effilé. 11 m’a été possible de la suivre de cette cellule dans une troisième où elle se comportait de la même manière relativement aux cellules voisines, si bien qu’il semblerait que plusieurs kystes aient été formés par une membrane commune. Cette disposition n’existait que pour les petits kystes, les plus volumineux étaient isolés. Je n’ai trouvé aucune trace du nerf ni des vaisseaux dentaires.

Résumé. — Notons en premier lieu la nature même du produit pathologique constitué par l’agrégation d’un grand nombre de kystes hyda-

(1) Les anatomistes ne sont pas d’accord sur l’existence de la membrane médullaire, à l’intérieur des cellules du tis^u spongieux : Bichat ne l’admet pas. Il ne voit dans ces cellules que des prolongements vasculaires si prodigieusement multipliés qu’ils semblent former une membrane, mais en réalité il existe, d’après lui, une foule de petits espaces où l’os est immédiatement à nu et en contact avec le suc médullaire.

Contrairement à l’opinion du célèbre anatomiste, l’existence de la membrane médullaire dans les aréoles du tissu spongieux me semble clairement démontrée par la description anatomo-pathologique qui précède. De plus, la continuité de cette membrane, de cellule en cellule, est également indiquée par la disposition que présentent les tumeurs cystiques.

Aussi on peut dire du système médullaire, considéré dans le tissu spongieux, ce que Bichat en disait, ne l’envisageant que dans le milieu des os longs : que, semblable à l’organe cellulaire, il représente un corps spongieux à cellules communicantes. Ce système médullaire constitue en effet une trame excessivement mince, qui s’enroule de mille manières autour des lamelles osseuses qui lui servent de support, et tapissent ainsi les nombreuses cellules que ces lamelles constituent par leur croisement en tous sens.

L’examende la pièce anatomique que j’ai sous les yeux rend cette disposition très-manifeste.

tiformes: cette variété anatomique, indiquée par quelques auteurs, ne se traduit nulle part dans leurs écrits par un fait aussi concluant, du moins je n’en ai trouvé aucune description.

A ne considérer que l’altération profonde de l’os maxillaire, et la distension considérable qu’a dû subir le nerf dentaire, il paraît surprenant que la tumeur n’ait, pas cessé d’être indolore aux diverses phases de son évolution. Cette absence de toute douleur s’explique cependant par la lenteur avec laquelle la maladie a procédé à son début, plus tard dans sa marche, et enfin dans son accroissement définitif. On comprend que si elle a eu lieu la compression ou la distension du nerf maxillaire a du s’opérer d’une manière lente, progressive, et en quelque sorte graduée. Or ne sait-on pas que dans de telles conditions la compression peut croître indéfiniment jusqu’à désorganiser les tissus, les détruire même, sans qu’il se manifeste de douleur.

Quant à la dilatation variqueuse des veines et aux bosselures de la surface externe de la' tumeur, elles prouvent combien la science du diagnostic doit se tenir en garde contre les idées trop exclusives.

Si, en effet, ces deux phénomènes, que l’on rattache à l’ostéosarcome comme trait différentiel entre lui et plusieurs autres maladies des os, eussent été théoriquement interprétés , le diagnostic eût porté à faux; et, dans l’opinion des chirurgiens qui repoussent l'opération du cancer, la malade aurait été abandonnée comme incurable, et cela pour une affection dont en réalité elle n’eût pas été atteinte.

Nous avons vu la crépitation , signe pathognomonique dans l’espèce, suivant Dupuytren, manquer ici comme dans plusieurs autres cas que j’ai déjà signalés. L’absence de ce symptôme ne s’expliquera pas comme au début de la maladie par l’inflexibilité des parois osseuses peu amincies; il faut en chercher la cause ailleurs. Mais il importe auparavant d’examiner où et comment se produit cette crépitation. Ce n’est pas assurément dans le tissu fibreux, mou, humide et sans élasticité, qui lie entre elles les diverses plaques du tissu compacte. Elle a lieu quand ces lames osseuses sont assez voisines l une de l’autre pour que, sous la pression , leurs bords se correspondent et se froissent entre eux. Or

Cette disposition n’existe pas dans notre observation, où, par suite du développement de la tumeur, les plaques de tissu compacte sont maintenues écartées par des interstices membraneux.

La cartilaginification du parenchyme osseux est encore une condit on favorable à la production du phénomène que j’examine.

IX. De la gravité du pronostic des kystes osseux. — En faisant de cette question un corollaire rigoureusement déduit des faits précédemment établis, on peut dire, d’une manière générale, que les tumeurs enkystées des os maxillaires constituent une maladie moins grave par ellemême que par les transformations auxquelles sont exposés les organes qu’elles affectent , surtout si on n’a pas soin de s’opposer à ses progrès en l’attaquant de très-bonne heure.

Son degré de gravité dépend donc de son anéienneté et aussi de sa nature. Ainsi, moins d’inconvénients se rattachent à l’existence d’un kyste liquide qui, plus superficiellement situé et souvent même circonscrit à une seule alvéole, imprime au corps de la mâchoire une légère altération. Cela s’applique surtout aux kystes séreux, car nous avons vu que les kystes purulents, occupant le centre de l’os, déterminent une lésion organique plus profonde, et conséquemment résistent davantage aux efforts de l’art.

Après la démonstration anatomique que j’ai donnée de leurs connexions intimes avec Los lui-même, il est presque superflu d’ajouter que les corps fibreux sont de tous les produits enkystés de l’os maxillaire les plus graves, en raison surtout de leur tendance à récidiver, et de la dégénérescence carcinomateuse qu’ils peuvent affecter après un temps plus ou moins long. Enfin n’omettons pas de dire que le volume des tumeurs constituées par ces kystes influe puissamment sur le pronostic, puisque, arrivées à un certain degré de développement, elles réclament pour leur guérison une de ces opérations chirurgicales dont le succès est toujours plus ou moins incertain.

X. Du traitement des kystes osseux. — D’après les différences de

nature et de siège offertes par les kystes osseux , il est aisé de comprendre que, loin de s’astreindre à une règle uniforme et absolue , la thérapeutique de ces tumeurs est tout entière subordonnée aux exigences des indications particulières* Occupons-nous d’abord des kystes à produits liquides.

Pour en obtenir la guérison, ce n’est pas assez d’évacuer le liquide par une ponction ; cette opération ne peut donner qu’un résultat temporaire ; la reproduction du liquide ne tarde pas à prouver son insuffisance (1).

Il faut, pour éviter la récidive, faire naître et entretenir pendant un temps plus ou moins long, à l’intérieur du kyste, une inflammation suppurative, dans le but de désorganiser la membrane qui le tapisse , véritable organe sécréteur dont la destruction doit amener la cure radicale.

A cet effet , il convient de pratiquer une large ouverture à la tumeur, afin d’évacuer tout le liquide qu’elle renferme, et de pouvoir porter facilement dans sa cavité la substance propre à l’enflammer. Sur quel point devra-t-on pratiquer cette ouverture? 11 ne saurait exister de précepte exclusif à cet égard; c’est au chirurgien à prendre conseil de l’actualité pathologique devant laquelle il est placé.

S’il s’agit d’un de ces kystes que l’anatomie nous montre circonscrit dans une alvéole, et qu’en raison de ses connexions avec la dent j’ai décrit sous le nom de kyste alvéolo dentaire , nul doute que l’avulsion de la dent correspondante ne doive être pratiquée avant tout : l’intégrité apparente de sa couronne ne serait pas une contre-indication, car on a vu que la racine seule pouvait être malade (2). Si le kyste ne suivait la dent qu’en partie, s’il en restait des lambeaux dans l’alvéole, on y pratiquerait des injections soit avec l’eau acidulée, soit avec une dissolution concentrée de sulfate d’alumine. Au besoin on cautériserait les bords de l’alvéole avec le nitrate d’argent fondu.

(1) Voy. l’observ. î, p. 7.

(2) Voy. l’observ. v, p. 12.

Ces moyens suffiraient pour produire l’exfoliation du kyste, suivie bientôt de l’affaissement de la tumeur par le rapprochement des lames compactes de l’os.

Si le kyste , plus volumineux , occupait le centre de l’os maxillaire, les dents étant saines et solidement implantées, devrait-on, ainsi que le conseillait Bordenave, pénétrer dans sa cavité, en se frayant une voie à travers les alvéoles préalablement dégarnies de leurs dents ?

Le résultat obtenu par ce chirurgien dans l’observation IV ne me paraît pas de nature à faire adopter la méthode qu’il préconise. On voit, en effet, qu’après l’avulsion des dents il fut obligé de perforer le fond des alvéoles, qui ne communiquaient pas avec le kyste, et la guérison ne s’obtint qu’au bout de six mois de traitement.

A l’exemple de Runge, de Morelot , de Dupuytren et de sirAstley Cooper, on doit ouvrir ces tumeurs enkystées sur le point le plus déclive de leur paroi externe; on a d’abord l’avantage de pouvoir conserver les dents, ensuite d’offrir une voie facile à l’écoulement du pus, de s’opposer à l’introduction de la salive, des parcelles d’aliment, et à leur séjour dans la cavité morbide; toutes circonstances qui ne sont pas à dédaigner, puisqu’elles peuvent avoir une influence marquée sur la durée et la terminaison de la maladie. Pour éviter le mélange du pus aux substances alimentaires, et son ingestion, qui pourrait devenir, en se prolongeant, une cause d’irritation pour l’estomac, on se servirait avantageusement pendant les repas d’un obturateur adapté à l’ouverture du kyste : des boulettes de charpie peuvent, à la rigueur, remplir cette indication.

Est-il besoin d’ajouter que s’il se développait une inflammation un peu trop forte, facile à reconnaître à ses symptômes ordinaire , les injections irritantes devraient être remplacées par des liquides émollients, et qu’au besoin des antiphlogistiques plus énergiques seraient employés ?

Toutes les fois que le kyste n’est pas trop considérable, il est rationnel de l ouvrir à l’intérieur de la bouche : on évite ainsi une cicatrice. Mais si son volume est arrivé au point qu’il soulève la joue,

et si sa partie la plus déclive s’avance au-dessous de la base de la mâchoire, il ne faut pas hésiter à suivre l’exemple tracé par Dupuytren, qui, dans une circonstance analogue, pratiqua une incision parallèle à la base du corps de l’os; disséqua, dans une étendue suffisante, les parties molles extérieures , et entama la tumeur de dehors en dedans, à l’aide de la gouge et du maillet; évacua le liquide et passa par l’ouverture artificiellement pratiquée une mèche qui eut la double utilité d’agir comme corps étranger sur la surface interne du kyste, et ainsi de l’enflammer, puis d’empêcher la réunion des parties molles, jusqu’à ce que l’os fût revenu sur lui-même, et la suppuration des parties profondes complètement tarie. C’est surtout dans les cas semblables , où l’écartement des deux lames compactes de l’os est considérable, que la compression peut être avantageuse, sans oublier que, pour agir efficacement, elle doit être douce, uniforme et graduée. Ajoutons que la vitalité moindre des tissus sur lesquels on l’exerce permet de la porter plus loin qu’on ne le fait dans les cas ordinaires.

Quant aux kystes à produits solides formés le plus souvent par des corps fibreux, la même raison anatomique, qui a servi à fonder leur degré de gravité, fait que de tous les kystes osseux de la mâchoire inférieure ils sont sans contredit ceux dont le traitement offre plus de difficulté et d’incertitude.

S’ils sont récents et d’un volume médiocre, on peut les attaquer par l’intérieur de la bouche; lorsqu’ils ont acquis un développement considérable et jeté de profondes racines dans l’épaisseur de l’os, cette voie serait impraticable : il convient alors d’inciser les parties molles extérieures, et de les disséquer dans une assez grande étendue pour qu’il soit permis d’apprécier exactement les limites de la maladie, et d’agir librement sur elle. C’est ici le lieu de se rappeler la conduite si différente suivie, dans deux circonstances semblables, par Dupuytren et sir Astley Cooper. La comparaison des résultats qu’ils ont obtenus éclairera utilement ce point de thérapeutique.

Ainsi, dans l’observation VI, nous voyons le célèbre chirurgien de l’Hôtel-Dieu, après deux tentatives infructueuses faites dans le but

d’extirper une tumeur fibreuse par l’intérieur de la bouche, forcé par une récidive opiniâtre de recourir au dernier parti que nous signalions tout à l’heure. Nul doute qu’en procédant dès la première fois comme le fitAstley Cooper dans le cas identique rapporté à l’observation VW, il n’eût épargné à son malade les angoisses de trois opérations, qu’une seule eut avantageusement remplacées.

Après avoir largement ouvert le kyste osseux, soit avec un fort bistouri, soit à l’aide de la gouge et du maillet, on saisit le corps fibreux avec des tenettes, et on l’arrache en le tordant sur lui même. On ne doit pas craindre d’enlever avec lui quelques fragments d'os, puisque l’anatomie pathologique a prouvé que le tissu osseux circonvoisin est altéré dans sa structure. En agissant de la sorte, on a une certitude plus grande d’avoir complètement déraciné le produit morbide, dont nous avons indiqué les irradiations dans le tissu spongieux.

J’ai signalé l’altération de l'os au delà du terme apparent de la maladie, comme étant une cause principale des récidives qui suivent si souvent l’extirpation des tumeurs fibreuses. Aussi doit on, préalablement à l’application du cautère actuel, et dans la crainte qu’il ne s’éteigne avant que son action ne soit parvenue aux dernières limites du mal,ruginer très-fortement toute la surface interne du kyste osseux, principalement les points d’implantation de la tumeur. Cette précaution prise, le chirurgien pourra compter avec plus de certitude sur la cautérisation, qu’il ne faut considérer ici que comme un moyen auxiliaire.

Il y a plus : en méditant quelques observations consignées dans les auteurs, il semblerait que les récidives se soient multipliées quelquefois en raison de l’énergie avec laquelle on avait employé le cautère actuel. Ne peut-il pas se faire qu’il agisse alors en modifiant dans un sens défavorable l’inflammation simple qui préside à la formation de ces tumeurs fibreuses ? Cette manière de voir ne serait-elle pas, jusqu’à un certain point, sanctionnée par les faits nombreux de dégénérescence cancéreuse observés à la suite de cautérisations intempestivement pratiquées dans le but de détruire certaines tumeurs des parties molles ?

Pourquoi le résultat obtenu dans ces conditions pathologiques ne se produirait-il pas dans les affections identiques du tissu osseux, l’agent modificateur restant le même ? Aussi je n’hésiterais pas à imiter l’exemple donné par M. Lisfranc, dans l’observation X, si je rencontrais une tumeur fibreuse trois fois opérée par excision et par cautérisation , et chaque fois reproduite avec une nouvelle intensité: je prendrais le parti de réséquer la portion d’os où la maladie aurait son siège. Dans des circonstances semblables, toute autre voie de guérison me paraît offrir trop d’incertitude et de danger pour qu’il ne soit pas irrationnel de s’y engager. Car si le chirurgien doit s’abstenir le plus possible des opérations qui laissent après elles une mutilation irréparable, il doit plus encore se garder de ces tentatives infructueuses, de ces opérations incomplètes qui peuvent compromettre la santé et même la vie des malades, sans leur offrir aucun des avantages qu’ils sont en droit d’en attendre.