DE L’AMPUTATION DE LA MACHOIRE INFERIEURE

L’amputation de la mâchoire inférieure n’est nulle part indiquée dans les anciens ouvrages de pathologie. L’Académie de chirurgie ellemême, dont les travaux ont tant contribué au progrès de la scitnce, ne semble pas avoir soupçonné la possibilité de cette opération. C’est là du moins ce qui ressort des conclusions par lesquelles Bordenave termine un rapport qu’il fit devant cette société savante, surun cas de cancer de l’os maxillaire inférieur: «Des maux de cette nature, dit ce chirurgien , paraissent donner des bornes à l’art et augmenter sans aucune ressource le nombre des misères auxquelles l’homme est sujet (1).» Cet arrêt, dont l’autorité de Bordenave semblait garantir l’infaillibilité, resta sans appel jusqu’en 1815, époque à laquelle Dupuytren pratiqua avec succès pour la première fois la résection du corps de la mâchoire affectée d’ostéosarcome. Cette tentative hardie, dont les détails ont été reproduits avec soin par M. Lisfranc, dans sa thèse inaugurale (2), ouvrit une voie nouvelle dans laquelle la plupart des chirurgiens se sont depuis engagés très-heureusement : aussi doit-on considérer l’amputation de la mâchoire comme une des plus précieuses acquisitions dont notre siècle ait enrichi l’art de guérir, surtout si l’on considère combien sont nombreuses les maladies qui peuvent exiger cette opération.

(1) Mém. sur les exost. de la mâch., observ. IV.

(2) Th. inaug. , 28 août, 1813.

Des maladies qui réclament la résection de la mâchoire inférieure. — Parmi ces maladies, les unes sont inhérentes à l’os : ainsi la carie, la nécrose, une fracture non consolidée, les kystes, le spina ventosa, l’ostéosarcome, les exostoses; les autres ne l’affectent que secondairement, après avoir détruit dans une plus ou moins grande étendue les parties molles extérieures: tel est, par exemple, le cancer des lèvres, des joues, ou encore certaines transformations fongueuses des gencives.

D’autres lésions enfin sont le produit d’une cause traumatique: ainsi une solution de continuité des parties molles avec perte de substance, la destruction de ces mêmes parties par une brûlure, une cicatrisation vicieuse consécutive à une plaie de la face avec fracture de l’os maxillaire par un projectile de guerre. Dans ces diverses circonstances, quand on pratique une restauration de la face, soit pour remédier à une difformité hideuse, soit pour mettre obstacle à l’écoulement de la salive, dont la perte continuelle épuiserait les forces du malade, il arrive souvent que les lambeaux de réparation ont une grandeur insuffisante pour recouvrir la mâchoire, dont le chirurgien se trouve alors obligé d’enlever une partie.

Des principaux modes de résection. En présence d’états pathologiques si différents par leur nature, leur forme, et le siège qu’ils occupent, la résection de la mâchoire ne peut s’asservir à aucune règle absolue. Le mode opératoire varie suivant la physionomie particulière à chaque lésion organique. C’est au chirurgien à s’inspirer des lieux et des circonstances, afin de combiner ses efforts dans le sens qui tendra le plus sûrement à déjouer les difficultés que l’expérience seule peut apprendre à prévoir.

Cependant, quelque variés et nombreux que puissent être les faits de résection de la mâchoire, l’analyse comparative permet de les ramener tous à quatre ordres principaux.

A. Résection suivant la hauteur. — Elle consiste à pratiquer sur le

corps de l’os maxillaire line sorte de mortaise, en se rapprochant plus ou moins de son bord inférieur.

B. Résection suivant l'épaisseur. — Elle a lieu lorsque, à l’aide de la scie, de la gouge et du maillet, ou de tout autre instrument , on attaque une exostose qui a exagéré l’épaisseur de la mâchoire à laquelle on fait en quelque sorte subir une opération vulgairement connue sous le nom d 'équarrissement. C’est surtout Delpech qui a insisté sur celle forme de résection, en donnant le précepte de respecter l’une des tables de l’os quand elle est saine, et de borner la résection à l’autre table.

C. Résection suivant la longueur. — On la pratique toutes les fois que l’on enlève une portion d’os préalablement isolée du reste de la mâchoire par deux traits de scie.

D. Résection avec désarticulation de l’un des condyles.

Chacune de ces résections, prise isolément, est subordonnée à un procédé opératoire qui, bien qu’exclusif quant au but qu’il recherche, offre pourtant dans ses moyens d’exécution des différences fondées sur l’étendue variable du fragment d’os qu’il s’agit d’enlever, et sur quelques autres circonstances que l’observation fait connaître.

Ire OBSERVATION.

Tumeur fongueuse circonscrite ; résection suivant la hauteur de l’os à l’aide

de tenailles incisives.

Uu enfant de neuf ans, le jeune L..., fils d’un député, présente au niveau des alvéoles de la deuxième et de la troisième dent molaire un gonflement cylindrique du volume d’une amande. Ces alvéoles, dont les dents manquent, ne forment plus qu’une même cavité, remplie par une végétation fongueuse, rougeâtre, saignant au moindre contact, et qui a déjà deux fois récidivé. M. Lisfranc, voulant enlever la tumeur d’un seul coup, se servit de fortes tenailles incisives, dont les deux branches présentaient un écartement suffisant pour embrasser la substance fongueuse et la portion d’os sur laquelle elle était implantée : l’opé*ration a parfaitement réussi.

Ce procédé opératoire, indiqué lorsque la maladie de l’os est renfermée dans des limites étroites et bien circonscrites, convient surtout chez les jeunes sujets, dont le tissu osseux mou, vasculaire, oppose une faible résistance au tranchant de l’instrument. Chez lé vieillard, où ce même tissu est remarquable par la prédominance de l’élément calcaire sur l’élément organique, le tranchant des tenailles pourrait s’émousser, et lors même qu’on parviendrait à couper l’os maxillaire l’expérience a appris qu’au lieu detre nette, la section présente souvent sur ses bords des esquilles et des fêlures qui se prolongent plus ou moins loin sur le corps de la mâchoire, et peuvent ainsi entretenir la suppuration et relarder la guérison.

Si on se décide à faire usage des tenailles incisives, il importe que les branches de l’instrumentaient une courbure et une grandeur suffisantes pour embrasser dans leur écartement, outre le produit morbide, trois ou quatre lignes de tissu osseux environnant; cette précaution éloigne les chances de la récidive.

On peut avoir affaire à un enfant dont l’éruption des dents de remplacement n’a pas encore eu lieu. Ces dents, situées dans l’épaisseur de la mâchoire, opposent une résistance insolite, et entravent ['opération: c’est M. le professeur Lallemant, de Montpellier, qui a signalé cet obstacle important à connaître, puisque nous verrons qu’il est possible de le surmonter sans détruire les dents.

IIe OBSERVATION.

Tumeur fongueuse des gencives; résection suivant la hauteur; conservation des dents

de remplacement (l).

Un enfant de neuf ans portait une tumeur fongueuse des gencives , s’étendant depuis la dernière dent incisive droite jusqu’à la première grosse molaire gauche. Après avoir divisé la lèvre inférieure dans toute sa hauteur, et disséqué convenablement les lambeaux , le chirurgien emporta la masse fongueuse. Plusieurs

(1) Archives générales de médtc. , mai 1835.

couronnes de trépan furent ensuite appliquées sur la face externe de la mâchoire, dans le but d’enlever le bord alvéolaire et les portions voisines qui étaient fort injectées. Une résistance inattendue s’opposa tout à coup au jeu de l’instrument. L’opérateur, ayant reconnu qu’elle tenait à la présence des dents de remplacement, acheva d’extraire les parties malades en apparence, à l’aide de la gouge et du maillet, avec la précaution de ménager, le plus possible, les bulbes dentaires. Après la guérison, qui ne tarda pas à s’effectuer, M. Lallemant nous apprend qu’il eut la satisfaction de voir les dents laissées dans l’épaisseur de l’os continuer à pousser; la dent canine portait même l’empreinte du trépan.

Les avantages de ce procédé sont trop évidents pour qu’on n’y ait pas recours toutes les fois que la maladie le comporte. iNon-seulement il évite une difformité toujours appréciable et une gêne plus ou moins marquée dans l’acte de la mastication , double inconvénient nécessairement attaché à une opération qui eût fait subira la mâchoire une perle de substance de plus de deux pouces pour en réséquer la portion servant de base au fongus; ce procédé permet de plus de conserver les dents : or, ce dernier fait, peut-être moins important à un âge où l’individu a acquis son parfait développement, mérite d’être pris en sérieuse considération à une époque de la vie où l’accroissement du sujet exige de la part des fonctions digestives l’intégrité la plus parfaite, condition qui ne saurait exister quand les dents ont été enlevées.

J’ai dit que la réparation de la face, les parties molles qui la constituent ayant été détruites par une cause traumatique, pouvait exiger la résection de l’os mandibulaire dans le sens de sa hauteur. En voici un exemple.

IIIe OBSERVATION.

Destruction de la lèvre inférieure par une morsure de porc ; déviation du corps de l'os maxillaire ; résection; chéilo plastie.

Une femme de trente-cinq ans eut la lèvre inférieure coupée et emportée par la morsure d’un porc, à l’époque où elle était encore en nourrice. Le corps de la mâchoire, avec la base de laquelle les parties molles, en se cicatrisant, ont

coutracté des adhérences intimes, est complètement à découvert depuis l’avantdernière molaire gauche jusqu’à la première petite molaire droite.

Dans toute cette étendue, au lieu d’être vertical, le bord alvéolaire est dirigé horizontalement, de telle sorte que les dents, tournées en bas et en avant, font une saillie considérable, et présentent un plan incliné, qui facilite beaucoup l’écoulement de la salive. On dirait que le corps de l’os a été tordu d’arrière en avant et de haut en bas, au niveau de ses angles, à une époque peu avancée de l’ossification . Dans l’impossibilité de trouver sur le cou et sur la partie inférieure des joues assez de tissus pour recouvrir l’os maxillaire ainsi dévié, M. Lisfranc pratiqua d’abord, à l’aide delà scie passe-partout, la résection de toute la portion saillante, ne conservant que quelques lignes de la base de la mâchoire ; les lambeaux de réparation eurent ensuite assez de longueur pour reconstituer la lèvre inférieure et s’opposer à l’écoulement de la salive.

Citons un dernier fait qui prouvera que, dans les circonstances où le sacrifice d’une grande portion de la mâchoire semble indiqué, il est encore possible d’éviter cette fâcheuse extrémité.

IVe OBSERVATION.

Tumeur volumineuse du bord alvéolaire ; section longitudinale de l’os maxillaire (1).

(Par le docteur Barton. — Hôp. de Pensylvanie. )

Un homme portait sur le bord alvéolaire de la mâchoire inférieure une tumeur qui remplissait la bouche : la langue était repoussée sur le pharynx, et les mâchoires étaient maintenues écartées.

Après avoir découvert la tumeur par une incision pratiquée transversalement le long de la base de l’os, puis par une autre venant, du bord libre de la lèvre, tomber à angle droit sur la première, l’opérateur pratiqua dans le corps de l’os une section horizontale passant au-dessus du canal dentaire; elle s’étendit de la dernière dent molaire gauche à l’avant-dernière molaire droite. Deux autres coupes perpendiculaires à la première, et faites à ses extrémités, achevèrent d’isoler la pièce osseuse, et avec elle la tumeur qui s’y implantait. La réunion immédiate fut suivie d’une prompte guérison.

-(l) Arch. gén., t. xxviii , p. 125, ann. 1832

Résection de l‘os maxillaire suivant la longueur.

Cette résection offre, au point de vue opératoire, une différence importante fondée sur l’état des parties molles extérieures qui peuvent conserver leur intégrité ou offrir une désorganisation telle qu’il faille nécessairement les enlever : ce dernier état pathologique, qui reconnaît le plus souvent pour point de départ un cancer des lèvres, soit primitif, soit consécutif à une semblable affection de l’os maxillaire, va surtout nous occuper:

Ve OBSERVATION.

Cancer des parties molles inférieures de la face; résection des deux tiers du corps de l’os maxillaire ; réparation de la face ; guérison , par M. Lisfranc.

Lia homme de cinquante ans portait un cancer ainsi limité :

1° Du bord libre de la lèvre inférieure, détruite presque en totalité, il s’étendait à la base de la mâchoire envahie par le carcinome;

2° De deux lignes en arrière de la commissure gauche à la même distance de la commissure droite;

3° Un tubercule cancéreux et ulcéré , du volume d’une noix , existait à gauche, sous le bord inférieur de la mâchoire.

M. Lisfranc circonscrivit les parties molles cancéreuses par deux incisions semi-lunaires, qui, commencées à deux lignes en dehors de chaque commissure, vinrent se rencontrer sous la base de l’os; du côté gauche, la présence du tubercule carcinomateux fit prolonger l’incision un peu plus bas.

Ces parties molles , affectées de cancer, furent détachées de la surface de l’os, à laquelle elles adhéraient intimement.

Une nouvelle incision, située sur la ligne médiane, divisa la peau du cou depuis le bord inférieur du cartilage cricoïde jusqu’à la symphyse du menton; puis à droite et à gauche, deux lambeaux furent disséqués. Des aides les maintinrent renversés , tandis que le chirurgien scia la mâchoire inférieure, maintenue fortement appliquée contre la supérieure, à un demi-pouce en avant de l’angle gauche, et à un pouce de celui du côté droit.

La section de l’os achevée , l’opérateur détacha les parties molles de la face interne du corps de la mâchoire avec un bistouri qu’il introduisit par la voie que la scie avait faite.

Huit artères furent tordues pendant l’opération : l’artère dentaire donnait beaucoup de sang; on boucha son canal osseux avec un fausset (1).

Immédiatement après la section des muscles de la région sus-hyoïdienne , la langue se rétracta vivement vers l’isthme du gosier, qu’elle obstruait; le malade suffoqua un instant. Pour faire cesser cet accident, il suffît de porter deux doigts sur la base de la langue et la refouler en avant et en bas. L’inclinaison de la tête dans le même sens détermina la sortie de caillots de sang, qui contribuaient, par leur présence dans l’arrière-gorge, à gêner la respiration. On porta dans le pharynx quelques gouttes d’eau froide, et le spasme nerveux auquel le malade était en proie se dissipa.

Deux heures après l’opération, l’hémorrhagie étant définitivement arrêtée, on réunit les lambeaux, d’abord entre eux, sur la ligne médiane, à l’aide de points de suture entortillée. Ainsi réunis entre eux , les lambeaux le furent ensuite, et de la même manière, avec la partie inférieure des joues, jusqu’au point occupé normalement par les commissures labiales. Le malade fut couché la tête élevée et un peu portée en avant, pour éviter toute espèce de tiraillement sur les téguments du cou.

Les deux premières heures qui suivirent l’opération furent marquées par deux accès de suffocation produits par le retrait de la langue; chaque fois les accidents cédèrent à l’action des doigts placés comme nous l’avons indiqué.

Au huitième jour, toutes les aiguilles étaient enlevées. Le dix-huitième jour, la guérison était achevée : l’ouverture de la bouche se resserre ; les saillies latérales, dues au froncement de la peau vers les angles labiaux , s’affaissent; le bord libre de la lèvre artificielle s’arrondit et revêt un aspect muqueux, la salive est conservée, notre malade parle d’une manière intelligible.

Réflexions . — On peut résumer le procédé opératoire suivi par M. Lisfranc en quatre temps.

A. Le premier temps consiste à dénuder le corps de la mâchoire, en élevant les parties molles cancéreuses préalablement circonscrites par une double incision : cela vaut mieux que de scier l’os encore re-

(1) L’emploi du fausset pour arrêter l’hémorrhagie fournie par l’artère dentaire inférieure est douloureux: pour l’introduire dans le canal de l’os maxillaire, il faut agir avec force, et s’exposer ainsi à contondre et à déchirer le nerf dentaire. 11 est préférable de boucher l’orifice du canal avec une petite boule de cire. Le chirurgien de la Pitié a pris ce deçnier parti dans toutes les autres résections qu’il a pratiquées depuis.

vêtu cle ces parties, et d’enlever le tout ensemble. On peut plus sûrement apprécier, en effet, les limites du cancer sur le tissu osseux, et on ne court pas le risque de faire porter la scie sur un point malade.

B. Le deuxième temps est consacré à la formation des lambeaux : on a tort de remettre ce temps de l’opération après la section de l’os ; car, une fois que l’on a fait éprouver une solution de continuité aussi considérable à la mâchoire, et que l’on a divisé les tissus si vasculaires qui constituent le plancher buccal, l’écoulement sanguin, les mouvements convulsifs de la langue, sa rétraction, qui peut inspirer les craintes les plus sérieuses, l’agitation du malade, toutes ces circonstances peuvent rendre longue et difficile la formation de ces lambeaux. Déplus, après l’ablation du centre de l’os maxillaire, le chirurgien manque d’un point d’appui pour tendre les téguments du cou,, et rendre ainsi leur dissection plus facile; enfin il est privé du seul moyen qu’il ait en son pouvoir de mesurer avec exactitude les dimensions que doivent avoir les lambeaux, puisque l’expérience a prouvé que, pour être suffisantes, ces dimensions doivent être telles que sans tiraillement les deux lambeaux puissent être mis en contact avec la partie inférieure des joues, et ramenés à la hauteur des commissures labiales en passant sur l’os maxillaire inférieur, appliqué contre le supérieur.

On a sans doute remarqué l’heureuse modification que M. Lisfranc a fait subir au procédé antoplastique de M. Boux de Saint-Maximin, pour la restauration de la lèvre inférieure. Ce procédé, qui consiste à disséquer les téguments du cou sans les inciser préalablement sur la ligne médiane, donne pour résultat un lambèau qui, ramené à la hauteur des commissures, forme une véritable poche on ne peut mieux disposée pour favoriser ie séjour du pus et des autres liquides, et conséquemment pour s’opposer à la réunion immédiate. Outre,que cet inconvénient est prévenu par l’incision médiane qui offre aü pus un écoulement facile si on a soin de ne pas réunir la plaie à son angle inférieur, la dissection des tissus de réparation est rendue plus facile,

le chirurgien pouvant ainsi précéder du regard le bistouri sur les points qu’il doit parcourir: or, si l’observation de cette loi fondamentale de médecine opératoire est de rigueur quelque part , c’est sans contredit à la région cervicale, où sont groupés des organes qu’il importe tant de ménager; enfin, il est aussi plus facile de déferger la surface de la plaie et de tordre les vaisseaux artériels à mesure qu’ils sont divisés qu’il ne l’est dans l’espèce de cul-de-sac résultant de la dissection faite d’après le procédé du chirurgien de Saint- Maximin.

Si nous avons vu les lambeaux une fois réunis entre eux être affrontés avec la partie inférieure des joues, c’est que dans les cas où, comme dans notre observation, le cancer s’étendant au delà des commissures des lèvres, il faut inciser horizontalement chacune de ces commissures que l’on rapproche ainsi du bord antérieur du muscle masséter, il y a nécessité à réunir avec les joues le bord libre du lambeau, afin de reporter en avant ies commissures dans le lieu qu’elles doivent normalement occuper, et de rendre ainsi à l’ouverture de la bouche des dimensions naturelles.

C. Le troisième temps de l’opération est rempli par la section de

os.

On se sert, à cet effet, d’une scie à main. Dupuytren avait coutume de se placer derrière le patient, trouvant cette position plus commode. J’ai toujours vu M. Lisfranc garder celle qu’il occupait pour les autres temps de l’opération : il évite ainsi une perte de temps, et la section de l’os s’opère sans tous les inconvénients qu’on lui a reprochés, tels que ceux de contondre avec la scie la lèvre supérieure, d’entrer dans la bouche et de heurter la voûte du palais. Pour protéger ces parties , il suffit de baisser la main qui dirige l’instrument; de plus, on ferme la bouche du malade en maintenant solidement appliqué le maxillaire inférieur contre le supérieur, qui devient ainsi un point d’appui trèsfavorable au jeu de la scie. J’ai vu ce point d’appui faire défaut chez une femme dont le menton élait tellement déprimé que la scie eu

infailliblement rencontré la mâchoire supérieure qui faisait une saillie considérable. Dans ce cas, on est obligé de maintenir l’os maxillaire inférieur abaissé, et de le scier dans cette position, ce qui est plus difficile pour le chirurgien et plus douloureux pour le malade, en raison de l’ébranlement communiqué aux articulations temporo-maxillaires.

On a voulu remplacer la scie par un sécateur à long manche, dont l’une des branches, mousse et arrondie, est portée à la face interne de l’os préalablement dégarnie de ses parties molles; l’autre branche embrasse la face externe de la mâchoire, que l’on essaye ainsi de couper d’un seul coup en fermant avec force l’instrument. Mais on n’en vient pas toujours à bout (1) : si l’os est trop dur ou trop épais » on est obligé de le scier suivant les règles ordinaires dans le tiers de son épaisseur, et d’achever ensuite avec le sécateur.

11 faut se défier en pratique d’un instrument qui peut manquer le but qu’il se propose d’atteindre, et exposer ainsi à prolonger une opération dont une prompte terminaison a souvent décidé le succès; en outre, comme pour les tenailles incisives, il arrive souvent que le sécateur coupe le tissu osseux en le faisant éclater sur les bords de la solution de continuité qu’il produit.

Quand on pratique la résection de la mâchoire pour un cancer de cet os et des parties molles inférieures delà face, il convient de s’éloigner le plus possible de la symphyse du menton, pour deux raisons : d’abord on s’expose moins à la récidive, et ensuite, lorsque, pour faire la restauration de la lèvre, on forme avec les tissus assez minces pris sur le cou des lambeaux que l’on applique contre des moignons trop saillants, on s’expose à voir ces moignons s’arc-bouter avec force contre les lambeaux qu’ils enflamment et finissent même par perforer quand la gangrène s’y est une fois développée. Ce fait a éié observé à l’hôpital de la Pitié par MM. Lisfranc et Serres , de Montpellier.

(1) Arch gén. , 1835, mois de septembre; Mém. de M. Beaugrand.

Avant d’opérer la section de l’os, quelques chirurgiens ont conseillé de perforer le plancher de la bouche à l’aide d’un bistouri droit porté à plat et verticalement à ras le plan postérieur du corps de la mâchoire, puis d’introduire dans les deux voies frayées par l’instrument une plaque en bois ou en carton, ou simplement un séton, dans le but de protéger les parties molles contre lesquelles les dents de la scie pourraient porter à la fin de la section; bien plus, on a recommandé de couper toutes les parties molles qui s’insèrent à la face interne delà portion d’os que l’on veut enlever, et de la scier ensuite; ce qui revient à mettre le quatrième temps de l’opération à la place du troisième, et vice versa. Cette substitution, condamnée il y a déjà longtemps par Dupuytren, n’a nullement mérité depuis d’être réhabilitée aux yeux du chirurgien. Pour le prouver, qu’il me suffise de citer textuellement le fait suivant que j’emprunte à un mémoire publié en 1835 par M. Beaugrand, interne à l’hôpital Saint-Louis (1).

«Je me hâtai [ c’est M. Gerdy qui parle) de diviser, le long de la surface interne de l’os, les parties molles qui y adhéraient dans toute l’étendue que je comptais en emporter; mais alors survint un accident : un rameau de l’artère sous-mentale, que je ne pus pas lier, fournit une hémorrhagie abondante. Pendant que je sciais rapidement l’os d'un côté, le sang coulait si abondamment, que le malade, éprouvant une sorte de syncope , fut pris de mouvements convulsifs qui effrayèrent les assistants. Je le portai sur son lit, où, malgré quelques mouvements désordonnés , j’achevai la section complète de l’os. On put alors saisir et lier le vaisseau divisé , et l’opéré fut ainsi à l’abri des dangers qu’il venait de courir.»

Ceci me semble plus que suffisant pour faire condamner un mode opératoire qui ne tend à rien moins qu’à compromettre les jours du malade sous la main du chirurgien.

Quant à l’inconvénient de déchirer les tissus en achevant la section

(1) Arch. génér. de méd.

de la mâchoire, et au moyen de l’éviter, M. Lisfranc fait remarquer avec raison que les tissus que la scie peut léser sont tellement rapprochés de l’os qu’on les enlève nécessairement avec lui; aussi rejettet-il la perforation préalable du plancher buccal, qui , sans aucune compensation , expose également aux accidents hémorrhagiques que nous signalions tout à l’heure.

Pour les mêmes raisons , on doit proscrire tout procédé qui consisterait à réséquer l’os maxillaire de dedans en dehors, à moins donc qu’il n’existe quelque indication particulière. Ainsi, à mon avis, rien ne saurait justifier la conduite du docteur Oppenheim, de Hambourg, qui deux fois pratiqua la section de la mâchoire avec la lame d’une scie ordinaire à amputation, qu’il fit passer par une plaie qu’il avait d’abord pratiquée en dedans de la concavité de cet os : la lame, ainsi passée, fut fixée sur l’arbre de la scie, les dents tournées en dehors, c’est-à-dire en sens inverse de leur direction ordinaire (1).

Quant à la direction qu’il convient de donner à chaque trait de scie, elle varie suivant l’étendue de la résection : si elle ne porte que sur une petite portion du corps de la mâchoire, celle-ci devra être coupée en biseau aux dépens de sa face interne. On obtient ainsi deux moignons dont les extrémités, mises en contact avec elles-mêmes, s’adaptent par une sorte de coaptation si exacte qu’ils se réunissent sans tissu fibreux intermédiaire, par un véritable cal analogue à celui qui se produit dans une fracture entre les bouts des fragments.

On voit en ce moment, dans le service médical de M. Serres, à l’hôpital de la Pitié, une femme qui offre une disposition tout à fait semblable : elle a subi la résection du corps de la mâchoire dans son point central, qui seul était affecté de carcinome.

Si on sacrifie le corps de l’os maxillaire inférieur dans une grande étendue, comme la réunion des deux moignons ne pourrait avoir lieu sans que la cavité buccale fût très-rétrécie , au point non-seulement

(1) Gaz. mèd.y u° 30, t. vu, année 1839.

de gêner les mouvements de la langue, mais encore de déplacer cet organe, il faut scier l’os perpendiculairement à son axe; car, si on le sciait en biseau dans le sens que j’ai indiqué plus haut, on aurait l’inconvénient d’appliquer contre deux moignons terminés par un bord anguleux et tranchant des lambeaux de peau souvent très-minces, et susceptibles de s’enflammer à la moindre pression.

Pour ne rien omettre de tout ce qui se rattache à la section de l’os, j’ajouterai que, lorsque les dents qui doivent nécessairement être arrachées sur les points où la scie portera cèdent trop aisément aux efforts d’évulsion, il est probable que leurs alvéoles sont envahies par le cancer : il faut, dans ce cas, arracher la dent qui vient après, afin de scier dans un endroit où l’on ne puisse pas soupçonner l’altération du tissu osseux. Le toucher pourra, à cet égard, éclairer le chirurgien. C’est ainsi que j’ai vu M. Lisfranc, au moment où il allait scier l’os sur l’alvéole d’une dent molaire qu’il venait d’arracher, reconnaître, à l’aide du doigt, une fongosité qui s’élevait du fond de cette alvéole. En ayant soin de toucher, comme je viens de le dire, on ne s’expose pas, quand la section est déjà avancée, à la recommencer sur un autre point, comme cela est arrivé à Dupuytren , dans une circonstance où le tissu osseux lui parut trop friable pour qu’il fût permis de croire à son intégrité.

D. Le quatrième temps de l’opération est employé à couper les parties molles qui s’insèrent à la concavité de la portion d’os qui vient d’être réséquée.

On se sert d’un bistouri, que l’on porte à la surface interne de la mâchoire, par la voie que la scie a faite préalablement. Pour que l’introduction de l’instrument tranchant ait lieu sans difficulté, le chirurgien établira entre le fragment osseux- qu’il veut enlever, et le reste de la mâchoire, un déplacement suivant l’épaisseur et la direction; ce qui s’opère en saisissant, avec les doigts de la main gauche, le fragment que l’on porte en bas et en arrière, tandis que les deux moignons latéraux sont maintenus appliqués contre la mâchoire supé-

rieure. Par cette manoeuvre , il devient on ne peut plus facile de glisser le bistouri entre les surfaces osseuses qui ont cessé de se correspondre.

On fait ensuite exécuter à l’instrument un mouvement de rotation qui tourne son tranchant vers l’opérateur, et contre les parties molles qu’il doit diviser de gauche à droite. A mesure que les tissus sont coupés, la main de l’opérateur qui tient le fragment le renverse, afin de rendre la surface de la plaie plus accessible aux doigts de l’aide qui a mission de tordre ou de lier les artères.

Doit-on couper les muscles de la région sus-hyoïdienne à ras la surface interne de l’os? Nul doute qu’il ne faille l’éloigner le plus possible de cette surface, si le cancer y a exercé ses ravages; dans le cas contraire, l’expérience a appris que les muscles laissés dans la plaie contractent des adhérences avec les lambeaux cutanés, et peuvent, à mesure que le tissu inodulaire s’organise, former un point d’appui très-avantageux aux divers mouvements que la langue exécute, surtout dans l’acte de la mastication. Ils contribuent encore à rétrécir l’ouverture de la bouche et à l’arrondir.

Les principes généraux que je viens d’exposer s’appliquent à la résection du corps de l’os maxillaire, qu’il y ait ou non destruction des parties molles extérieures qui le recouvrent; seulement, quand ces parties conservent leur intégrité, l’opération ne compte plus que trois temps au lieu de quatre. Le premier temps est consacré à la formation des lambeaux : ici l’incision médiane commence sur le bord libre de la lèvre inférieure; on la prolonge plus ou moins bas sur la région cervicale, suivant que l’exigent le volume et la surface de la tumeur qu’il s’agit d’enlever.

Résection latérale du corps de la mâchoire. — Lorsqu’on enlève une des moitiés de la portion horizontale de la mâchoire, ou seulement un fragment de cette moitié, on doit le plus possible économiser les incisions, et les combiner de telle sorte qu’après la réunion des lambeaux la solution de continuité présente à sa partie la plus dé-

clive une voie facile à l'écoulement du pus et des autres liquides Cette double condition me paraît observée dans le procédé de M. Lisfranc, qu’il a souvent employé avec succès.

Il consiste à faire partir du bord libre de la lèvre inférieure, qu’elle divise complètement, une incision qui vient, en s’arrondissant un peu, se terminer au-dessous et plus ou moins en arrière du bord inférieur de la mâchoire, suivant que la tumeur que l’on doit extirper s’avance davantage dans la région sus-hyoïdienne.

Une seconde incision, parallèle à la base de l’os, commencée en arrière, au delà des limites de la maladie, vient se réunira l’extrémité inférieure de la première.

On forme ainsi, avec les tissus de la joue, un lambeau que l’on dissèque et que l’on renverse sur la pommette.

Les autres temps de l’opération sont soumis aux mêmes règles générales que j’ai déjà indiquées : dans le cas où l’affection cancéreuse aurait dépassé l’angle de la mâchoire et envahi sa branche, on ferait aisément remonter la seconde incision sur cette même branche, dans une étendue suffisante pour se placer hors de la sphère morbide.

Ce procédé , bien préférable à ceux de MM. J. Cloquet et V. Mott , de Philadelphie, ainsi qu’on pourra s’en convaincre par la description qu’en donne M. Malgaigne dans son Manuel de médecine opératoire est encore supérieur à un troisième procédé dont nous trouvons un seul exemple dans la Gazette médicale (1). I! est question d’une tumeur du volume du poing, existant sur un des côtés de la mâchoire. M. Blandin a scié l’os en arrière, vers le condyle; en avant, vers la symphyse; sans fendre la lèvre inférieure ni l’angle buccal correspondant, il pratiqua une longue incision courbe à convexité inférieure, s’étendant de la fossette mento-labiale à l’arcade zygomatique, et passant par le centre de la tumeur; il en est résulté deux lambeaux qui ont été disséqués et renversés, l’un vers la pommette, l’autre vers

(1) Gazette médicale , n° 42, année 1837.

le cou : la tumeur a été mise à découvert,, et l’os fut scié vers les points indiqués.

Bien que l’auteur de ce procédé nous apprenne que son malade a été promptement guéri, il est facile de s’apercevoir, à la disposition des lambeaux , que le séjour du pus dans la plaie peut difficilement être empêché; qu’une large balafre laisse sur la face une trace indélébile qu’enfin , il peut n’être pas très-commode de scier l’os et d’extraire ainsi une tumeur un peu volumineuse entre les bords de deux lambeaux qui, adhérant par leurs extrémités, ] doivent être soumis à un tiraillement douloureux.

Résection de l’os maxillaire inférieur , et désarticulation d’un de ses condyles. — Mon but n’est pas de décrire les divers procédés suivis par les chirurgiens qui ont pratiqué celte résection; je me bornerai à l’exposition exacte et détaillée de la méthode opératoire adoptée par M. Lisfranc, et que, sur trois malades, j’ai vu couronnée de succès.

Faut-il, à l’exemple de la plupart des chirurgiens, lier préalablement le tronc carotidien , ou bien l’embrasser par une ligature d’attente, le cas échéant où une hémorrhagie abondante mettrait en péril les jours du malade?

Pour être résolue utilement, cette question exige une distinction toute pratique : si la tumeur qui rend nécessaire la désarticulation est bien circonscrite, si elle ne paraît pas de nature à avoir suscité autour d’elle un excès de nutrition qui a considérablement développé les vaisseaux sanguins, comme on l’observe pour les tumeurs fongueuses; si les artères carotides ont conservé leur situation et leurs rapports normaux, la ligature estinutile : en la faisant, on imposerait sans raison au malade deux opérations pour une.

Dans la circonstance inverse, lorsque des indurations groupées sur le trajet des vaisseaux importants masquent leur direction et leurs rapports, et que l’extirpation nécessaire de ces tissus indurés expose-

rait à ouvrir un grand nombre d’artères volumineuses; lorsque enfin la tumeur principale est enveloppée par un réseau artériel dont les battements insolites indiquent le développement considérable, et que la tumeur, elle-même ulcérée, ramollie, est le siège de fréquentes hémorrhagies , il y aurait imprudence de la part du chirurgien à ne pas préalablement embrasser le tronc carotidien par une ligature soit d’attente, soit définitive.

C’est en se réglant sur ces principes que M. Lisfranc put , sans accident, pratiquer trois fois la désarticulation , aucune ligature préalable n’ayant été faite, les circonstances pathologiques ne l’exigeant pas (1).

Incision et dissection des parties molles. — L’opérateur saisit avec le pouce et l’indicateur de la main gauche le bord libre de la lèvre inférieure, qui, saisie de la même manière par les doigts d’un aide, est ainsi tirée en haut et en avant, et tendue pour recevoir l’instrument.

Une incision commencée au delà du point où s’arrête la maladie de l’os divise la lèvre dans toute sa hauteur; cette incision verticale descend sous la base de l’os , qu’elle longe ensuite jusqu’à son angle, en décrivant une courbe à convexité inférieure sur le périmètre de la tumeur. Arrivée au niveau de l’angle , l’incision s’arrondit derrière lui, et remonte parallèlement au bord postérieur de la branche de la mâchoire, entre ce bord et l’oreille, pour se terminer à une ligne audessus de la cavité glénoïde du temporal.

On dissèque alors le vaste lambeau formé par la totalité de la joue, on le détachede ses connexions avec l’os maxillaire jusqu’au niveau de l’arcade zygomatique. En arrière et en haut, la dissection doit dépasser la racine de l’apophyse du même nom, afin de bien mettre à découvert l’articulation temporo-maxillaire.

Ce premier temps de l’opération est , en général , d’une exécution

(1) Voir les observations que j’ai publiées : À. Bulletin thérap . , t. xvu, p. 125.

B. Gaz. méd. de Paris , année 1838,

facile , et le chirurgien doit y apporter toute la célérité possible ; il évite ainsi des douleurs au malade , dont il a de plus l’avantage de ménager les forces pour le moment où des difficultés sérieuses exigeront qu’il procède avec lenteur. Disons toutefois que, dans une circonstance où la tumeur de l’os maxillaire avait acquis un développement extérieur très-considérable et contracté, par suite d’inflammations successives, des adhérences très-intimes avec les téguments, la dissection 4e ces derniers fut on ne peut plus laborieuse, tant à cause de î’amineissement considérable de la peau, qui l’exposait à être perforée à chaque coup de bistouri , qu’en raison du développement que la phlegmasie chronique des tissus avait déterminé dans les artères cutanées; cette disposition insolite exigeant un grand nombre de ligatures et de torsions.

On ne saurait apporter trop de soin à lier exactement tous les vaisseaux ouverts pendant la formation du lambeau, car si on néglige eette précaution , on laisse épuiser son malade dès le début de l’opération , et on l’expose à ne pas pouvoir réagir suffisamment contre les accidents hémorrhagiques formidables qui peuvent, à la rigueur, survenir quand le bistouri portera sur les tissus plus profondément situés et plus en rapport avec les artères volumineuses de la région cervicale.

Section de l’os. — Elle s’opère avec la scie à main , d’après le principe que nous avons établi plus haut , en cherchant un point d’appui contre l’os maxillaire supérieur, dans le cas où le volume de la tumeur ne s’oppose pas au rapprochement des mâchoires.

Division des tissus sublinguaux. — On divise ensuite, comme nous l’avons dit, les parties molles qui s’insèrent à la face interne de l’os. Le bistouri doit avoir son tranchant tourné contre la tumeur , et former avec l’axe de la mâchoire un angle à sinus antérieur. Si la symphyse du menton est comprise dans la moitié de la mâchoire qu’on enlève, la section des muscles qui s’insèrent aux apophyses géniennes donne lieu à la rétraction

de la langue, accident facile à prévenir en saisissant cet organe avec une forte érigne implantée dans son épaisseur; dans le cas, au contraire, où la symphyse est en dehors du trait de scie, cette précaution est tout à fait inutile.

A mesure que le plancher buccal est détruit, le chirurgien renverse en dehors la tumeur et avec elle l’os, dont il se sert comme d’un bras de levier : il s’éloigne ainsi de la base de la langue et du pharynx. Toutefois il ne faut pas perdre de vue dans ce temps de l’opération une circonstance qui se produit constamment, et qui peut aisément induire en erreur si on n’y prend pas garde î je veux parler du déplacement du pharynx , qui , à mesure que l’on renverse en dehors l’os maxillaire, suit ce dernier, et se trouve ainsi porté en avant , si bien que l’on aperçoit une cavité profonde, dans laquelle on pourrait imprudemment engager son bistouri si on n’apportait pas alors un soin tout particulier à la dissection des parties molles. Quand le pharynx a contracté des adhérences avec la tumeur, comme je l’ai vu sur deux malades opérés par M. Lisfranc, cette dissection est très difficile. Le chirurgien de la Pitié a coutume alors de porter deux doigts dans la cavité du pharynx, d’appliquer ces deux doigts contre la surface interne de sa paroi en contact avec la tumeur, et de disséquer lentement avec des ciseaux mousses sur ces doigts, qui, outre l’avantage d’indiquer à l’opérateur le degré d’épaisseur des tissus interposés entre eux et l’instrument tranchant , servent encore à tendre et à soutenir ces mêmes tissus pour en faciliter la dissection. Chez l’un de nos malades, le pharynx fut ainsi disséqué dans une grande étendue sans qu’il ait éprouvé la moindre solution de continuité; seulement le pilier antérieur du voile du palais fut enlevé avec la tumeur, dont il partageait la nature squirrheuse.

Si la tumeur était très-volumineuse , et formait une saillie tellement considérable qu’a près la section de l’os il fût difficile d’établir entre les deux moignons un écartement suffisant pour bien apprécier la nature des tissus situés profondément en arrière et l’étendue de leurs rapports avec le plan postérieur de la mâchoire, l’opérateur devrait

abattre par un trait de scie toute la portion de la tumeur qui lui fait obstacle ; ayant ensuite ses coudées franches, il pourra manœuvrer plus sûrement, et ce qui reste de la mâchoire suffira pour servir de bras de levier propre à faciliter la luxation du condyle dans le dernier temps de l’opération. Si, comme je l’ai vu, après avoir renversé le muscle sterno-mastoïdien et attiré sur elle les tissus voisins , la tumeur pion geait sur les artères carotides et les recouvrait, il serait imprudent de la dégager en ce sens avec l’instrument tranchant. Il faut se servir de ses doigts pour rompre les brides fibro-celluleuses qui la retiennent; mais comme, à mesure que ces brides sont détruites , un aide porte en avant la tumeur en la renversant sur la face, on conçoit que les vaisseaux carotidiens puissent céder à ces efforts de traction, suivre la tumeur, et, à la rigueur, être déchirés ou s’offrir au tranchant du bistouri ou des ciseaux si leur emploi devenait indispensable. On évitera cet accident en faisant appliquer les doigts d’un aide sur le tronc carotidien ; la pression exercée par cet aide fera contre poids aux efforts exercés en sens inverse; les rapports anatomiques normaux seront conservés , et les pulsations artérielles feront toujours connaître à un aide attentif le siège précis des vaisseaux.

Division du muscle temporal. — Après la section des muscles géniens, celle du mylo-hyoïdien et des ptérygoïdiens, l’os maxillaire est encore retenu par le muscle temporal. Pour le couper, on fait abaisser la mâchoire inférieure le plus possible, afin que le sommet de l’apophyse coronoïde descende sous le bord inférieur de l’arcade zygomatique. On porte ensuite sous ce bord des ciseaux mousses ouverts et tenus horizontalement; leur écartement embrasse le tendon du muscle temporal qui est divisé d'un seul coup : la section ainsi faite ne donne lieu à aucune hémorrhagie, accident d’autant plus à craindre que déjà le malade a perdu beaucoup de sang, etpresque inévitable, si on coupait le muscle avec un bistouri par dessus l’arcade zygomatique en se rapprochant de la fosse temporale où rampent, comme on sait, des

vaisseaux superficiels et profonds d’un assez gros calibre. La section du tendon du muscle crotaphite a offert, chez un opéré de M. Lisfranc, des difficultés qu’il est important de faire connaître.

L’apophyse coronoïde, par une anomalie qui la rapprochait de la conformation qu’on observe chez les carnassiers, s’élevait à plus de trois lignes au-dessus du niveau du condyle, n’en étant séparée à peine que de six lignes, si bien que cette apophyse se cachait profondément sous l’arcade zygomatique et près de sa base. On ne pouvaitda dégager par l’abaissement de la mâchoire, quelque étendu qu’il fût; alors, coupant les moyens d’union de l’articulation temporo-maxillaire en avant et en dehors, on parvint, par des tractions en bas, à faire descendre un peu l’apophyse coronoïde et à pouvoir couper le tendon du crotaphite sans trop de difficulté.

Désarticulation. — En renversant la mâchoire en dehors on fait saillir le condyle sous la capsule articulaire que l’on incise en dedans et en avant; au même instant on peut luxer le condyle qui s’échappe comme par énucléation. On achève de couper les liens articulaires avec des ciseaux mousses conduits sur le doigt indicateur de la main gauche; on manœuvre lentement et à petits coups; on parcourt ainsi toute l’étendue de la cavité articulaire dans la direction de son diamètre transverse; on tombe contre le ligament latéral externe, et on le coupe avec précaution, afin d’éviter l’artère temporale et la maxillaire interne.

Du pronostic de la résection de la mâchoire inférieure. — Pour juger de la valeur d’une opération chirurgicale, il convient sans doute d’analyser ses moyens d’exécution , mais il faut surtout tenir compte des accidents auxquels elle expose et des résultats qu’elle promet en dernière analyse.

Considérée sous ce dernier point de vue, la résection de l’os maxillaire inférieur ne laisse rien à désirer. Ainsi nous voyons sur dix-huit

opérés Dupuytren n’en perdre que trois, et Kusak un sur quatre (1); j’ai aidé M. Lisfranc dans dix cas de résection, dont trois eurent lieu avec désarticulation d’un des condyles : tous les opérés guérirent , à l’exception d’une femme fort âgée chez laquelle la gangrène détruisit les lambeaux de réparation. On objectera peut-être que la récidive peut se manifester sur les individus qui ont subi une première opération , pour une affection véritablement cancéreuse: c’est là sans doute un accident possible à la rigueur; mais je ne sache pas qu’une semblable éventualité puisse jamais enchaîner la main du chirurgien en présence d’une affection qui est, je ne dirai pas probablement, mais fatalement mortelle»

De T hémorrhagie. — Toutes les fois qu’on a soin de tordre ou de lier les vaisseaux à mesure qu’ils sont divisés, je n’ai jamais vu l'hémorrhagie être assez abondante pour inspirer des craintes sérieuses; dans aucun cas, M. Lisfranc ne fut obligé de cautériser la surface de la plaie avec le fer rouge, ce que faisait Dupuytren, surtout dans les premières résections qu’il pratiqua. On ne doit recourir qu’à la dernière extrémité à la cautérisation, qui non-seulement s’oppose à la réunion immédiate, mais encore développe autour de l’eschare qu elle a produite une inflammation éliminatoire qui, pour peu qu’elle per^ siste dans le voisinage de vaisseaux sanguins , de nerfs volumineux et d’organes aussi importants que le larynx, peut avoir les plus fâcheux résultats.

Quand on enlève la partie moyenne de la mâchoire, on observe ordinairement une hémorrhagie veineuse et artérielle qui émane des tissus situés sous la face inférieure de la langue. 11 y a dans ce point un bouquet vasculaire qu’il convient d’embrasser dans une ligature avant de rapprocher les lambeaux ; il faut d’ailleurs toujours attendre une demi-heure et même une heure avant d’effectuer ce rapproche-

(1) Journal des progrès , t. vi, p. 273.

ment, car tous les chirurgiens savent que le spasme nerveux, auquel est en proie le malade immédiatement après l’opération , peut suspendre une hémorrhagie, qui se produit ensuite plus tard quand l’état spasmodique s’est dissipé. Or il est aisé de concevoir tous les inconvénients d’une hémorrhagie consécutive au pansement. Pour effectuer la ligature de ce bouquet vasculaire que sa position, sur une surface concave, rend assez difficile à atteindre, il faut, à l’exemple de Dupuytren, porter deux doigts profondément sur la base de la langue que l’on refoule en avant et en haut : on met ainsi en relief la surface anfractueuse, point de départ de l’hémorrhagie dont alors on se rend maître aisément.

Rétraction de la langue. — A l’instant où les muscles qui s’insèrent aux apophyses géniennes viennent d’être coupés, la langue se rétracte vivement et se renverse avec force sur le pharynx ; le malade alors est pris d’un accès de suffocation qui a failli être funeste à un homme opéré par M. le professeur Lallemant, de Montpellier : le chirurgien n’eut que le temps de pratiquer la trachéotomie, pour faire cesser l’asphyxie qui menaçait d’être mortelle. C’est dans le but de prévenir cet accident que le docteur Ulrich (1) a conseillé de décoller le périoste delà surface interne de l’os, afin de conserver aux muscles leur point d’appui ; outre les difficultés de son application , ce conseil, évidemment plus théorique que pratique, a dû être rejeté, surtout à cause de l’état du périoste qui participe toujours plus ou moins de la malad ie de Y os.

Il est d’ailleurs facile d’empêcher la rétraction de la langue en maintenant cet organe pendant l’opération avec une érigne que l’on remplace ensuite par un fil passé dans son épaisseur; ce fil est fixé, non pas dans le lambeau à l’aide d’un point de suture qui , tiraillé par le mouvement désordonné de la langue, pourrait enflammer et finir par

(U Bulletin des sciences médicales de M. Férussac, t, IV, p. 100.

couper les tissus qu’il embrasse, mais hors la bouche, sur un des côtés de la face; la langue conserve ainsi sa position horizontale, et les rapports naturels entre elle et les lambeaux ne sont nullement déviés.

Pour compléter l’examen des accidents consécutifs à Tamputation de l’os maxillaire inférieur, et fixer l’opinion des chirurgiens sur le degré de gravité que ces accidents peuvent offrir, il me suffira d’exposer l’état d’une personne opérée, il y a six ans, par M. Lisfranc :

M. Baud, qui remplit en ce moment les fonctions d’interne à l’hôpital de la Pitié, subit en 1834 l’amputation et la désarticulation de la moitié droite de la mâchoire inférieure.

11 conserva après l’opération une paralysie des muscles de la face et de l’orbiculaire des paupières ; pendant longtemps il présenta le phénomène que l’on désigne en disant de celui chez lequel il a lieu qu'il fume la pipe. La bouche était déviée du côté opposé à la paralysie.

La myotilité s’est rétablie insensiblement; la joue se contracta d’abord en masse, puis les contractions musculaires s’isolèrent davantage et devinrent plus partiellement distinctes.

En observant pendant quelques instants M. Baud, il est facile de s’apercevoir, à un certain mouvement brusque et involontaire qui se passe de temps à autre dans l’épaisseur de la joue, qu’il conserve un tic intermittent et indolore.

La sensibilité des téguments, presque abolie dans le principe, est maintenant aussi développée que du côté opposé.

Pendant plusieurs mois M. Baud eut un larmoiement qui a tout à fait cessé.

Cet épiphora existait sur une femme qui avait subi la même opération, et dont nous avons donné l’histoire dans la première partie de ce travail.

Vision . — Elle a toujours été intacte.

Audition. — Olfaction. — Ces deux fonctions n’ont pas cessé un

seul instant de se faire normalement.

Gustation. — Chez M. Baud une portion du nerf lingual a été enlevée avec la tumeur au côté interne de laquelle il était accolé; au moment de sa section le patient ressentit dans le côté correspondant de la langue un mouvement vibratoire qu’il éprouvait encore quelques jours plus tard. La faculté gustative a été presque entièrement abolie sur le côté droit de la langue; la sécrétion de la salive y fut moins abondante : aussi quand M. Baud plaçait un morceau de sucre sur ce côté de la langue, il se dissolvait bien plus lentement qu’un morceau de la même substance placé sur l’autre moitié de cet organe. Cette lésion de la sensibilité a disparu complètement aujourd’hui.

Mastication. — Quoique le menton ait été entraîné de gauche à droite et d’avant en arrière par un léger déplacement de l’os, qui empêche les arcades dentaires de se rencontrer exactement, la mastication ne s’en opère pas moins bien; M. Baud peut même casser des noisettes avec ses dents.

La déglutition n’a en rien souffert.

Phonation. — La parole est facile, très-intelligible; M. Baud professe l’anatomie à des élèves en médecine.

La cicatrice extérieure est linéaire.

Le doigt porté à l’intérieur de la bouche constate l’existence d’un tissur dur, comme fibro-cartilagineux , qui s’étend de l’extrémité du moignon à la cavité gléncïde. Ce tissu forme un plan prismatique dont la base répond au plancher de la bouche, et le sommet ou bord tranchant se continue dans la direction de l’arcade dentaire. Les parties molles, situées sur les côtés de la langue et sous sa face inférieure ont contracté des adhérences avec le tissu fibreux inodulaire qui, par sa consistance et l’état de tension où il se trouve, étant invariablement fixé par chacune de ses extrémités, peut avantageusement servir de point d’appui aux divers mouvements de là langue.