FACE. — PETIT FOYER DE RAMOLLISSEMENT DANS LA SUBSTANCE

BLANCHE DE l’hÉMISPIIÈRE DROIT (1).

Joseph II..., âgé de 32 ans, exerçant la profession de tonnelier, est admis dans le service de la clinique le 8 janvier 1873. Il raconte qu’il jouit habituellement d’une bonne santé, et affirme qu’il n’a jamais fait d’excès alcooliques, ce qui est, du reste, confirmé par les personnes qui le connaissent.

Il y a environ quatre semaines, après avoir travaillé comme à l’ordinaire, et s’être senti bien portant pendant toute la journée, il éprouva tout-à-coup au moment de se coucher, une violente céphalalgie frontale. Il s’endormit difficilement et le lendemain il remarqua que son bras gauche était beaucoup plus faible que le droit. La céphalalgie s’était dissipée. La faiblesse du membre supérieur droit disparut aussi peu à peu et le malade put reprendre ses occupations habituelles jusqu’au 8 janvier.

Ce jour là, vers deux heures de l’après-midi, étant occupé à des travaux peu pénibles, il ressentit une violente douleur de tète au côté droit de la région frontale. Bientôt il chancela, et tout s’obscurcit autour de lui, néanmoins avec l’aide d’un camarade il put regagner son domicile. Il conserva sa connaissance pendant toute la journée et put raconter avec précision tout ce qui lui était arrivé. Cette attaque se dissipa après un temps assez court, et laissa après elle une faiblesse notable du membre supérieur gauche. Une heure après son début le malade vint seul à pied, demander à entrer à l’hôpital.

Etal au moment de l’admission, trois heures environ après le début des accidents : homme de taille moyenne, d’un embonpoint modéré, d’un teint pâle. Il est étendu dans le décubitus dorsal. La température est normale et égale dans les deux aisselles. Pouls radial très-petit, régulier, 80. La percussion et l’auscultation ne dénotent rien autre chose qu’un léger degré d’emphysème du poumon. Rien d’anormal dans l’abdomen.

Les pulsations des deux carotides sont faibles. Urines assez abondantes, limpides, acides, albumineuses. D.= 1012.

Pas de déviation de la tête. Les deux pupilles ont le même diamètre et sont également mobiles. Aucune anomalie dans les

(1) Anton Frey. — Casuisticher Beitrag zur lehre von der Hirnfasserung (Arch. fur Psychiatrie und Ncroenhrankheiten, Berlin 1873, tome VI, p. 327.

mouvements des yeux. Dans le visage on ne remarque qu un abaissement à peine appréciable de la commissure labiale gauche.; La langue peut être portée facilement dans tous les sens, seulement, quand on ordonne au malade de la tirer en ligne droite, sa pointe est un peu inclinée vers la gauche. Il est bon de noter qu’il n’y a pas d’absence de dents qui puisse produire cette inclinaison latérale de la langue. La parole est un peu embarrassée, mais il n’y a pas trace d’alalie ou d’aphasie : le malade peut prononcer distinctement toutes les lettres de l’alphabet.

Tous les mouvements du bras droit, des deux membres inférieurs et du tronc peuvent être exécutés rapidement et avec force. Le membre supérieur gauche seul est le siège d’une faiblesse notable. Tous les muscles de ce membre, depuis le grand pectoral et le deltoïde jusqu’aux interosseux sont parésiés : aucun d’eux n’est complètement paralysé. Les mouvements volontaires du membre supérieur gauche sont possibles mais ils sont tous exécutés avec lenteur, avec une fatigue évidente et avec moins de force que ceux du côté opposé.

L’exploration avec le dynamomètre de Duchenne donne à gauche 17, à droite 37.

La sensibilité est intacte : elle est égale en particulier dans les deux membres supérieurs. On ne remarque aucune différence d’un côté à l'autre dans la coloration ni dans la température de la peau. Traitement : vésicatoire à la nuque, vessie de glace sur le côté droit du front.

12 janvier. La céphalalgie a disparu, le langage ne présente plus rien d’insolite. La parésie du membre supérieur gauche s’améliore. La commissure labiale gauche n’est plus abaissée : la langue est tirée en droite ligne. Pas de fièvre.

19 janvier. — La parésie est beaucoup améliorée. Avec le dynamomètre de Duchenne on obtient à gauche 21 et à droite 30. Malgré la bonne nourriture que prend le malade et malgré son amélioration apparente, l’état général reste mauvais.

22 janvier. — La parésie du bras gauche a presque totalement disparu. Mais il survient un érysipèle gangréneux de la face qui entraîne la mort le 24.

Pendant les deux jours qu’a duré l’érysipèle aucun symptôme cérébral n’est apparu.

Autopsie. 24 heures après la mort.

Le crâne est normalement conformé : les os de la voûte crânienne sont durs et presque uniquement composés de tissus compactes. La dure-mère est tendue et présente une légère teinte bleuâtre. A sa face interne, surtout au sommet des lobespariélaux des deux côtés, on trouve des fausses membranes très-minces infiltrées de sang extravasé. La pic-inèrc est en totalité un peu trouble, et, au niveau des sillons qui séparent les circonvolutions, elle est infiltrée de sérosité. Les vaisseaux gros et petits sont

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assez fortement congestionnés. Les circonvolutions ne présentent rien à noter.

Sur les coupes, la substance cérébrale se montre très-humide, brillante : la substance corticale est d’un gris-foncé, la substance médullaire d’un blanc sale. Çà et là existe un piqueté rouge, surtout abondant dans les ganglions centraux. Sur une coupe horizontale des hémisphères, pratiquée au niveau dclal'ace supérieure du corps calleux, on trouve dans la substance blanche de l’hémisphère droit un foyer de ramollissement, formé par la juxtaposition de trois foyers distincts, du volume d’un grain de moutarde chacun. Le foyer total mesure 12 millimètres de longueur 8 mm. de largeur et 3 à 4 mm. de profondeur. Sur la coupe horizontale il est situé, dans la substance blanche des circonvolutions frontales, et il n’atteint nulle part la substance grise des circonvolutions ni celle des ganglions centraux. Sur une coupe frontale pratiquée au niveau du point où la scissure de Sylvius se divise en une branche horizontale et une branche verticale, on peut voir clairement comment se comporte ce foyer vis-à-vis de la substance grise des ganglions centraux. (PL IL fig. 3.) Le microscope a montré dans le tissu alïéré les modifications de structure que l’on observe habituellement dans le ramollissement rouge.

On sait que selon toutes probabilités, le centre moteur cortical pour le membre supérieur du côté opposé, se trouve sur le tiers moyen de la circonvolution frontale ascendante, en arrière du pied de la deuxième circonvolution frontale. Il n’est donc pas étonnant qu’une lésion limitée, intéressant à la fois des fibres appartenant au faisceau pédiculo-frontal moyen et des fibres du faisceau frontal moyen, ait donné lieu à une parésie du membre supérieur du côté opposé.

III. Lésions du faisceau pédiculo-frontal supérieur. — La destruction de ce faisceau, dans un cas observé parM. Lépine, a donné lieu à une hémiplégie permanente, suivie de contracture et de dégénération secondaires et à de l’épilepsie partielle. Mais il ne me paraît pas bien certain que la lésion fût exactement limitée au faisceau pédiculo-fronlal supérieur. Il est même très-probable qu’elle atteignait le faisceau frontal supérieur. Dans tous les cas, ce fait, très-remarquable à certains points de vue, aurait besoin d’être conlirmé par de nouvelles observations.