CHAPITRE I

CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES SUR LES CANAUX AÉRIFÈRES ET SANGUINS DES POUMONS, ET SUR LES CAVITÉS CARDIAQUES AVEC LESQUELLES LES VAISSEAUX PULMONAIRES SONT EN COMMUNICATION.

Pour bien comprendre les lois de la circulation pulmonaire il me paraît nécessaire d’arrêter' l’attention du lecteur sur la disposition dès canaux qui sillonnent les poumons, et sur celle des cavités cardiaques considérées dans leurs communications avec les vaisseaux pulmonaires.

Parmi ces canaux, les uns servent à la circulation de l’air, d’où le nom de canaux ou conduits aérifères ; les autres, à la circulation du sang, d’où la dénomination de canaux sanguins divisés en artère et en veines pulmonaires.

§ ï. — Conduits aérifères.

Les conduits aérifères qui sillonnent les poumons sont connus sous les noms de bronches et de divisions bronchiques. A leur entrée dans les poumons les bronches se divisent en autant de branches qu’il y a de lobes, c’est-à-dire trois pour le poumon droit et deux pour le gauche. Ces branches principales donnent naissance à des divisions bronchiques secondaires ; celles-ci à des divisions de troisième et successivement de quatrième, cinquième et sixième ordre. Le mode des divisions bronchiques varie selon qu’on l’observe dans le

voisinage de la racine des poumons ou vers les lobules. A la racine la ramescence se fait d’une façon irrégulière, tantôt à angle droit, tantôt par bifurcation ; de plus, d’une bronche principale se détachent à la fois des bronches secondaires et des bronches de troisième et quatrième ordre. Il en est de même pour les divisions qui naissent des bronches secondaires et de celles qui leur succèdent. A mesure que les divisions bronchiques avancent vers les lobules, elles affectent de plus en plus la forme dichotomique.

Le calibre de ces divisions diminue graduellement ; toutefois les dernières conservent en moyenne, à leur entrée dans les lobules, un diamètre de 1 millimètre.

Les ramuscules bronchiques qui pénètrent dans chaque lobule prennent le nom de bronches lobulaires ou bronchioles. Chaque bronche lobulaire présente une partie libre qui concourt à former le pédicule du lobule ou bronche sus-lobulaire; l’autre partie qui pénètre dans l’intérieur du lobule est- appelée bronche intra-lobulaire:

La bronche intra-lobulaire suit l’axe du lobule en fournissant sur son pourtour, à angles plus ou moins ouverts, un certain nombre de rameaux très courts et se termine parbifurcation en donnant naissance à deux ou trois rameaux analogues aux précédents. A chacun de ces rameaux désignés sous le nom de bronchioles terminales, fait suite, peu après leur détachement de la bronche intra-lobulaire, un conduit à parois très minces avec bosselures à saillies extérieures appelé conduit alvéolaire.

Dans chaque lobule on compte environ 10 à 14 de ces conduits que l’on a appelés aussi segments lobulaires, lobulettes, acini pulmonaires ou lobules primitifs. Leur volume varie, chez 1 adulte entre 1 et 2 millimètres cubes. Ils ont une forme ovoïde ou eonoïde qui permet de leur considérer une base, et un sommet présentant une ouverture circulaire par laquelle ils communiquent avec les bronchioles terminales. Les lobules primitifs présentent une surface externe bosselée par laquelle

ils adhèrent intimement avec leurs voisins. Sur leur surface interne s’élèvent des cloisons qui, par l’union de leurs bords, circonscrivent de petites cavités répondant aux petits renflements externes rappelant en partie les alvéoles d’une ruche d’abeilles. Ces cloisons, qui constituent un artifice de structure destiné à développer l’étendue de la surface respiratoire, n’arrivent pas jusqu’au centre des lobules primitifs ; elles limitent des alvéoles ou vésicules respiratoires représentant des prismes de quatre à cinq pans ; leur diamètre est chez l’adulte d’un quart de millimètre, et leur nombre varie de douze à quinze dans chaque lobule-primitif. Indépendants les uns des autres, les alvéoles ne communiquent entre eux que par le centre du lobule dans lequel ils s’ouvrent.

Les parois des lobules primitifs sont formées par une mince couche de tissu conjonctif hyalin lequel se trouve soutenu parun mince réseau de fibres élastiques abondantes. Leur face interne est tapissée par des cellules épithéliales ayant la forme de plaques minces dépourvues de noyaux, connues sous le nom d ’épithélium respiratoire qui fait suite, sans transition brusque, aux cellules cubiques et aux vibratiles qui tapissent les bronchioles à leur origine.

§ IL — Artère pulmonaire.

L’artère pulmonaire se divise en deux branches qui se dirigent, l’une vers le poumon droit et l’autre vers le gauche. Arrivée à la racine des poumons, chaque branche se partage, comme les bronches, en branches secondaires dont une pour chaque lobe. En pénétrant dans les poumons ces branches suivent un mode de division et de distribution identique à celui des divisions bronchiques, de sorte que les unes et les autres, divisions artérielles et divisions bronchiques, restent toujours accolées. « Ce rapport intime, écrit Sappey, des canaux qui apportent l’air avec les canaux qui apportent le sang mérite d’autant plus de fixer l'attention qu'il est constant, invariable.

non seulement chez l’homme mais chez tous les mammifères (1), »

Les divisions de l’artère pulmonaire cheminent le long des divisions bronchiques'sans leur fournir aucun ramuscule. Parvenues aux lobules, elles prennent le nom d ’artères lobulaires. Chaque lobule a son artère qui se comporte exactement, au point de vue de la direction et des divisions, comme la bronche intra-lobulaire.

Arrivée aux dernières divisions bronchiques, chaque branche de l’artère lobulaire se divise en autant de ramuscules qu’il y a de lobules primitifs faisant suite à Celles-ci.

« Chacun de ces ramuscules terminaux se ramifie sur la périphérie du lobule correspondant et le couvre d’un réseau dont les mailles irrégulières encadrent la base des alvéoles. Les mailles de ce réseau périphérique communiquent avec celles des réseaux voisins et, par l’intermédiaire de ces derniers, avec tous les autres.

Du réseau périphérique des lobules primitifs émanent des artérioles qui se répandent en grand nombre sur les parois des alvéoles et qui se divisent, se subdivisent, s’anastomosent pour former un second réseau extrêmement délié. C’est dans ce réseau capillaire que s’accomplit le phénomène de l’hématose ; c’est de ce réseau aussi que naissent les premières radicules des veines pulmonaires (2) », (Sappey).

Suivant d’autres anatomistes l’artère pulmonaire fournit aussi des rameaux aux bronchioles et même à la plèvre.

§ III.— Veines pulmonaires.

Les veines pulmonaires ont une double origine, elles naissent : 1° des divisions bronchiques succédant à celles du troisième ou du quatrième ordre; 2° des lobules.

(1) Traité d’anatomie t. iv. p. 471, Paris, 1877

„(2) Loc. eit., p. 486.

Les veinules qui sortent des parois des dernières divisions bronchiques ont été bien étudiées par Le Fort qui les a désignées sous le nom broncho-pulmonaires. Elles se réunissent à celles qui, émanant des lobules environnants, constituent les premières radicules des veines pulmonaires. Ces veinules broncho-pulmonaires communiquent par de nombreuses anastomoses avec la veine bronchique.

Les veinules lobulaires viennent de la bronche intra-lobulaire, de ses divisions et des lobules primitifs, par des radicules qui s’unissent entre elles.

Les radicules des lobules prennent naissance dans le réseau capillaire des alvéoles, cheminent dans les cloisons interalvéolaires et dans les angles formés par la réunion de ces cloisons, en se dirigeant vers la périphérie des lobules primitifs où elles s’unissent à celles des lobules voisins pour former des ramuscules qui émergent sur les facettes des lobules-pulmonaires. En sortant de ces lobules, les veinules correspondantes s’anastomosent entre elles, forment un petit tronc qui suit les espaces interlobulaires et va s’ouvrir dans une branche plus volumineuse des veines pulmonaires.

Ces veinules proviennent de la moitié du lobule opposé au pédicule. Il en est d’autres qui naissent de la moitié qui lui est adhérente. Celles-ci convergent vers le pédicule en formant un rameau qui tantôt se joint à l’artère pour renforcer le pédicule, ou s’en écarte pour s’ouvrir dans un rameau voisin.

En résumé, ces diverses radicules se fusionnent pour former des ramuscules, ceux-ci des rameaux qui à leur tour forment des branches déplus en plus volumineuses, lesquelles se réunissent vers la racine de chaque poumon pour constituer les deuxiveines pulmonaires qui s’abouchent dans l’oreillette gauche.

Lés rameaux et les branches de divers ordres qui concourent à former ces vaisseaux cheminent dans le poumon, ou en s’accolant aux divisions bronchiques sur un côté opposé à l’artère, ou en passant entre elles sans y adhérer, ou, ce qui est le cas le plus fréquent, en suivant un trajet indépendant

dans lequel elles ne sont en contact qu’avec des lobules.

A propos de la distribution des canaux aérifères des lobules pulmonaires et de leurs canaux sanguins, Sappey a fait la remarque suivante : « Les cavités aérifères des lobules restent indépendantes les unes des autres et indépendantes aussi de celles des lobules voisins. — Les divisions terminales de l’artère pulmonaire, en s’anastomosant, unissent entre elles toutes les parties d’un même lobule, mais restent indépendantes aussi des lobules voisins. — Les veines pulmonaires sur la périphérie des lobules s’unissent les unes aux autres et ne forment en réalité qu’un seul grand réseau embrassant le poumon tout entier (!),».

Une autre remarque qui a aussi son importance, c’est que le calibre de l’ensemble des veines pulmonaires est au-dessous de celui de l’arbre artériel ce qui occasionnerait une circulation plus rapide dans les veines.

- Je ne parlerai des artères bronchiques que pour rappeler qu’elles suivent, par leurs branches, leurs rameaux et rarnuscules, toutes les divisions bronchiques dont elles sont'les -artères nourricières et qu’elles s’étendent jusqu’aux lobules où elles se terminent.

Les capillaires qui font suite aux ramifications qui se rendent dans les parois des petites divisions bronchiques, s’ouvrent dans des veinules qui font partie des origines des veines pulmonaires. Il en résulte que le sang de ces veines vient, non seulement de l’artère pulmonaire, mais aussi en partie des dernières ramifications des artères bronchiques qui fournissent également, malgré leur rôle nutritif, un sang oxygéné en raison de la minceur des parois des petites divisions bronchiques.

Par ce fait, les veines bronchiques ne ramènent pas dans le système veineux tout le sang qui circule dans les artères bronchiques ; les radicules qui leur donnent naissance émanent seulement des trois ou quatre premières divisions bronchiques.

(1). Sappey, loc. cil. p. 487.

§ IV .—Disposition de Vartère pulmonaire; ses communications avec le cœur droit et le système veineux.

Des notions qui précèdent il résulte que les poumons sont sillonnés par de nombreux canaux. Les uns sont des conduits aérifères en communication avec l’air atmosphérique ; les autres sont des vaisseaux sanguins en communication avec les cavités cardiaques. Les poumons sont contenus dans une cavité appelée cage thoracique qui possède la faculté de s’agrandir ou de se rétrécir. Quand elle s’agrandit elle fait subir aux poumons un mouvement de dilatation en entraînant les surfaces de ces viscères qui restent accolées à sa surface interne. Ce mouvement d’expansion des poumons ne peut s’opérer que par la dilatation de l’ensemble de leurs canaux ; et ces canaux ne peuvent se dilater qu ? autant qu’il entrera dans les uns de l’air, dans les autres du sang.

Quand là cavité thoracique se rétrécit les poumons reviennent sur eux-mêmes et leur canaux se rétrécissent. Ce rétrécissement ne peut se faire qu’avec la sortie d’une partie des fluides contenus dans ces canaux.

Pour les conduits aérifères l’air qui y entre au moment de leur dilatation est puisé dans l’atmosphère ; celui qui en sort, pendant leur rétrécissement, est rendu au même milieu. La chose est vulgaire et appelée respiration.

Ce qui se passe dans les canaux sanguins du poumon est loin d’être ainsi connu et doit surtout faire l’objet de ce travail. Mais, comme avant, il importe d’étudier leurs dispositions et leurs communications avec le cœur, je commence par l’artère pulmonaire. Tandis que la trachée descend de haut en bas pour se diviser en deux branches, l’artère pulmonaire sort du ventricule droit en se dirigeant de bas en haut et en se divisant aussi en deux branches. Située derrière le sternum et entre les deux poumons dont l’élasticité entretient .une tendance au vide, elle ne subit pas de compression.

Cette artère communique largement avec le ventricule droit; mais cette communication n’a lieu que du ventricule vers 1 artère. Par ce ventricule elle communique avec l-oreillette droite, et par celle-ci avec les veines caves.

De cette disposition il appert que pendant le mouvement de dilatation des poumons, les divisions de l’artère pulmonaire ne peuvent se dilater que par un afflux de sang venant du ventricule droit, de l’oreillette et des veines caves. Ce sang représente pour la dilatation des divisions de cette artère ce qu’est le milieu atmosphérique à la dilatation des conduits aérifères. C’est précisément, ainsi que je le démontrerai, ce qu’apprennent l’observation et l’expérience. Il suffit de faire faire quelques inspirations profondes pour diminuer le volume du cœur droit et accélérer la circulation des veines caves.

Quand les poumons reviennent sur eux-mêmes le mouvement de resserrement des divisions de l’artère pulmonaire ne peut se faire qu’autant qu’il s’écoule une partie du sang qu’elles contiennent et qu’elles en reçoivent moins. Cet écoulement ne pouvant avoir lieu dans le ventricle droit à cause des valvules sygmoïdes, se fait nécessairement, ainsi que l’a dit Galien, dans les veines pulmonaires.

Ce mouvement de resserrement élève aussi la tension de l’artère pulmonaire; consécutivement le ventricule droit, éprouvant plus de résistance à soulever les valvules sygmoïdes, se vide incomplètement. Aussi, une expiration forcée est-elle suivie de la dilatation du cœur droit.

Il y a donc entre les conduits aérifères et les canaux sanguins une différence, non-seulement dans la nature des fluides qui y circulent,' mais aussi dans leur mode de circulation. Au moment du resserrement des conduits aérifères l’air sort par les voies où il est entré, tandis qu’au même instant le sang qui s’est introduit dans les divisions de l’artère pulmonaire en sort par d’autres voies, celles des veines pulmonaires.

§ V. — Disposition des veines pulmonaires, de l’oreillette et de l’orifice auriculo-ventriculaire gauches. — Leur abouchement dans l’oreillette.

S’il importe au fonctionnement des poumons que l’air puisse entrer et sortir facilement des conduits aérifères, il n’importe pas moins que le sang puisse entrer facilement dans les canaux sanguins et en sortir de même.

Je viens de dire que dans un mouvement inspirateur, la dilatation des divisions de l’artère pulmonaire se fait par l’afflux du sang contenu dans le cœur droit et les veines caves. Dans un mouvement expirateur le sang sort des poumons par les veines pulmonaires et tombe dans l’oreillette et le ventricule gauches.

Cette sortie du sang est facilitée par une disposition anatomique de ces organes qu’il importe de faire connaître, et dont on ne peut avoir une idée en les étudiant de la manière dont on le fait habituellement sur les cadavres.

Ayant eu besoin, pour d’autres/recherches, de bien m’assurer de la disposition des cavités du cœur gauche sur le vivant, et convaincu qu’après l’ouverture de la poitrine, la base du cœur tombant sur la colonne vertébrale, il n’est pas possible de se faire une image exacte de cette disposition, j’ai eu recours au procédé suivant qui m’a donné les meilleurs résultats.

Je lie la trachée d’un cadavre, lui serre le ventre avec un bandage de corps afin qu’après l’ouverture de la poitrine le poids des .viscères abdominaux ne fasse pas baisser le diaphragme, et je le suspends par la tête au moyen d’un piton fixé dans le crâne. Ensuite, j’enlève le bras droit avec l’omoplate et la clavicule, et je fais sur ce côté du thorax une large fenêtre en réséquant les trois quarts postérieurs des cinq côtes qui suivent la troisième, de sorte que le sternum, restant fixé par les premières, neuvième et dixième côtes, ne change pas de situation. Cela fait, je lie la bronche droite et j’enlève le

poumon droit en sectionnant ses canaux le plus près possible de sa racine. Toutes ces opérations s’exécutent sans apporter le moindre changement dans la situation du cœur : le poumon gauche ne pouvant revenir sur lui-même n’a aucune tendance à entraîner le cœur de son côté ; le péricarde, restant intact et adhérent au sternum, permet à la pression atmosphérique d’agir à travers ses parois pour maintenir le cœur en contact médiat avec la face interne du sternum ; enfin le bandage placé autour du ventre s’oppose à l’abaissement du diaphragme. Si/après l’ablation du poumon, on enlève la portion de plèvre droite qui concourt à former les médiastins, voici ce que l’on remarque au-déssus des oreillettes, en allant d’avant en arrière : c’est d’abord l’aorte, puis la veine cave supérieure qui descend verticalement vers l’oreillette ; en arrière, de nouveau l’aorte, continuée par le tronc brachiô-céphalique, le nerf vague ; ensuite la trachée qui, en bas, s’écarte de la veine cave supérieure de manière à former un triangle, dont la base répond à la paroi supérieure de l’oreillette gauche, enfin l’œsophage et la face antérieure de la colonne vertébrale.

Au-dessus de la paroi supérieure de l’oreillette gauche on voit la branche droite de l’artère pulmonaire, et en arrière la bronche sur laquelle passe la veine azygos qui, venant du niveau de la cinquième vertèbre dorsale, se jette dans la veine cave supérieure par sa face postérieure.

Plus bas, on aperçoit en avant l’oreillette droite, derrière l’oreillette gauche et ensuite l’œsophage qui est en contact avec sa face postérieure.

Alors il suffit de réunir, par une incision, les deux orifices des veines pulmonaires droites en une seule ouverture que l’on agrandit un peu, en ajrnnt soin de ne pas intéresser le péricarde et d’en maintenir les bords écartés au moyen d’érignes. Aussitôt on voit, après avoir enlevé le sang et lavé, que la cavité de l’oreillette gauche forme un beau et large canal parfaitement béant et dont les parois sont lisses et tendues de tous côtés.

Ce canal se dirigé d’arrière en avant, de droite à gauche et

de haut en bas ; dans le fond on remarque l’orifice auriculoventriculaire gauche qui termine cette cavité dont il regarde le centre. En haut et à gauche on voit les deux orifices béants des veines pulmonaires gauches, et un peu en avant l’orifice de l’auricule ; en haut et à droite sont les orifices des veines pulmonaires réunies en une seule ouverture pour permettre de bien examiner la cavité de l’oreillette.

La configuration de cette cavité avec l’abouchement des veines pulmonaires et son ouverture dans le ventricule gauche, paraît tellement belle qu’on ne se lasse pas de la considérer, et qu’on juge combien est incomplète et inexacte l’idée qu’on s’en forme par l’examen ordinaire.

En présence de cette configuration il est facile de constater que l’oreillette gauche est on ne peut mieux disposée pour recevoir le sang qui sort des poumons pendant l’expiration, et le conduire dans le ventricule gauche.

En outre, on voit qu’avec cette disposition anatomique il est impossible que pendant une inspiration profonde, il n’y ait pas dans les veines pulmonaires un mouvement rétrograde d’une portion du sang contenu dans l’oreillette gauche. Ce fait n’est pas douteux pour moi et se trouve confirmé par la diminution du cœur gauche que j’ai nombre de fois constatée pendant une inspiration profonde, et par l’arrêt des battements du cœur observé quelquefois à la suite de violents efforts d’inspiration.

Enfin, avec la même disposition on s’explique pourquoi le pouls est plus rapide dans la station verticale, et pourquoi aussi les individus atteints de maladie de cœur respirent mieux dans la situation assise. Dans les deux cas, la circulation du sang des veines pulmonaires dans l’oreillette et le ventricule gauches est favorisée par l’action de la pesanteur ; dans le premier, elle augmente les battements cardiaques par l’accélération qu’elle imprime au mouvement du sang ; dans le second, elle rend la respiration plus facile en favorisant la circulation des poumons et le dégorgement des veines pulmonaires.