L. Stopin, externe des hôpitaux

Extrait du n° 22 de la France. Médicale, 16 mars 1864 (page 171).

« Nous ne pouvons suivre M. Germe dans tous les développements qu’il donne à son étude ; tout intéressant que serait ce travail, il nous entraînerait bien vite hors des limites que nous devons nous imposer.

Cependant, nous ne pouvons passer sans nous arrêter sur quelques points. Au chapitre de l’albuminurie et de l’hydropisie déterminées par un obstacle à la circulation veineuse, nous avons remarqué plusieurs faits nouveaux et qui ne manquent pas d’importance. L’auteur, qui s’est beaucoup occupé de plessimétrisme, et qui, sous ce rapport, est l’élève de M. Piorry, nous donne le moyen de reconnaître des obstacles à la circulation veineuse d’après les variations amenées dans le volume de l’oreillette droite par la position des membres. D’après lui, si l’on détermine exactement la limite extrême de la cavité auriculaire droite sur un sujet placé dans le décubitus dorsal, et qu’ensuite on fasse lever les membres en l’air, presque aussitôt le sang afflue en plus grande quantité dans l’oreillette qui augmente de 2 à 3 ctm. Si la veine principale d’un membre est oblitérée, l’élévation du membre auquel elle appartient ne produira rien de semblable. Il en est de même de la veine cave inférieure qui, oblitérée ou comprimée, soit par le foie, soit artificiellement, s’oppose à l’afflux du sang dans l’oreillette, qui alors n’augmente pas par l’élévation des membres inférieurs. Nous n’entrerons pas dans tous les détails qui se rattachent à ces faits, disons seulement qu’ils peuvent donner des résultats pratiques très importants, ainsi que l’auteur l’a démontré par des observations.

Les phénomènes signalés par M. Germe se comprennent parfaitement ; seulement la grande précision qu’il faut apporter dans le plessimétrisme pour saisir ces faits peut faire naître du doute dans quelques esprits; mais hâtons-nous d’ajouter que ce doute se dissipe lorsque celui qui avance ces données a prouvé, par des expériences publiques faites sur le cadavre qu’il était à même de limiter exactement le pourtour des

organes. Or, c’est ce qui a été fait publiquement et à diverses reprises par M. Germe, en présence de plusieurs professeurs de clinique de la Faculté de Paris, MM. Nélaton, Natalis Guillot, Piorry dont le nom est désormais attaché au plessimétrisme, comme celui de Laënnec à l’auscultation.

Plusieurs journaux ont rendu compte des expériences publiques de M. Germe. M. le professeur Natalis Guillot en a parlé dans son cours de pathologie, et toutes les personnes qui en ont été témoins, ont été convaincues qu’une main exercée pouvait, au moyen du plessimètre, limiter avec une exactitude parfaite les organes internes. Il est donc permis d’accorder une grande confiance aux moyens plessimétriques que M. Germe a décrits dans sa thèse; ils méritent à tous égards d’entrer dans la pratique ».

J. de Gaulejac.

Le docteur Henri Favre dont les articles si spirituellement pensés et bien écrits rendaient attachante la lecture de la France Médicale, alors qu’il en était le rédacteur, a rendu compte dans le n° 66 de ce journal, 17 août 1864, (page 522), des expériences que j’ai faites dans le service d’Axenfeld.

Le Plessimétrisme. — Son avenir.

... « Pour qu’on ne nous accuse point d’imagination ou d’enthousiasme, nous rapporterons la communication suivante, que nous devons au docteur Germe, d’Arras, qui nous en fit part lors de l’expérience plessimétrique qu’il fit au commencement de cette année dans les hôpitaux de Paris.

« Le 14 janvier, écrivit M. Germe, M. Axenfeld, agrégé de la Faculté, eut l’obligeance d’assister à quelques expériences plessimétriques que j’ai exécutées dans son service de l’hôpital Saint-Antoine, et qui avaient pour but de démontrer l’effet de l’élévation des membres, et de la compression des veines sur le volume de l’oreillette droite. Il y eut, entre autres, une expé-

rience curieuse faite pour convaincre les plus incrédules. Je limitai la partie gauche du ventricule gauche sur la peau, puis on couvrit la ligne de limite avec la chemise sur laquelle je percutai pendant que M. Axenfeld et l’un de' ses élèves comprimaient les artères fémorales. Au bout de quelques minutes de compression, je traçai la même limite sur la chemise ; elle fut trouvée deux centimètres en dehors de celle tracée sur la peau. Cela indiquait une augmentation de deux centimètres dans le volume du cœur gauche. M. Axenfeld, paraissant étonné de cette augmentation, me pria de recommencer, en m’annonçant qu’il comprimait de nouveau les artères fémorales. Je repris donc la percussion du cœur gauche ; je m’aperçus immédiatement que l’augmentation du volume n’avait plus lieu, et que le cœur était revenu à son état primitif. Je dis aussitôt à M. Axenfeld que les artères étaient mal comprimées. Il me répondit que, voulant me tendre un piège,il avait fait semblant d’établir une compression que, par le fait, il ne faisait pas ».

Docteur Henri Favre.

Extrait du n° 21 de la Gazette des Hôpitaux civils et militaires, 20 février 1864 (page 82).

Expériences de plessimétrie. Détermination précise des limites du cœur, des ventricules, de la cloison ventriculaire et des oreillettes.

« On sait à quel degré de précision M. Piorry et ses élèves ont porté la percussion médiate ou plessimétrique. Il n’est aucun médecin aujourd’hui qui ne soit convaincu de la possibilité de reconnaître, avec le secours du plessimètre, l’existence d’un épanchement dans la plèvre ou dans le péritoine, de gaz ou de matières dans les intestins ; mais beaucoup doutent encore quand on leur parle des. limites rigoureuses des organes, du foie, du cœur et des reins. Il est certain que pour obtenir ce résultat il faut une main habile et exercée. Nous en

connaissons peu, après l’inventeur de la plessimétrie, qui possèdent ces qualités au même point que M. Germe, ancien interne de l’hôpital d’Arras.

Voici en quels termes on nous a rendu compte d’expériences qui ont été faites à plusieurs reprises dans divers hôpitaux de Paris, en présence de plusieurs professeurs et d’un grand nombre d’élèves. Nous rappellerons d’abord que le seul moyen irrécusable de prouver la possibilité de limiter exactement les organes à l’aide du plessimétrisme est de les limiter sur le cadavre, d’enfoncer des carrelets dans ces limites, et ensuite de faire l’autopsie.

C’est ainsi que procède M. Germe.

Voici, entre autres, une des expériences qu’il a faites à l’hôpital de la Charité, en présence de MM. Natalis Guillot, Piorry, Proust, et d’un grand nombre de médecins et d’élèves. C’était sur le cadavre d’une jeune femme qui était morte phtisique, et dont le poumon gauche tout entier était induré.

M. Germe dessina exactement par la percussion les limites du cœur, les ventricules et la cloison des ventricules, l’oreillette droite du cœur et l’aorte, le foie et la rate ; puis lorsque ces lignes furent tracées il enfonça des carrelets tout autour, et procédant à l’autopsie, il put faire constater aux assistants leur position et montrer qu’ils entouraient exactement le cœur, et que l’un d’eux, malgré l’induration du poumon, avait perforé la lame indurée qui recouvrait cet organe et se trouvait exactement tangent à son bord. Un autre carrelet se trouvait placé entre lui et le diaphragme. Un carrelet se trouvait exactement planté dans l’épaisseur de la cloison des ventricules. Pour l’orifice aortique, en introduisant le doigt dans l’aorte, on sentait le carrelet dans son milieu, et en ouvrant cette artère, on voyait qu’il traversait les valvules sigmoïdes. »

Dans son traité de plessimétrisme, Piorry a bien voulu parler de mes expériences de plessimétrie dans les hôpitaux, de leur précision et de l’étonnement qu’elles avaient causé. Il l’a fait en homme préoccupé de garder le mérite de découvertes que

nul n’a jamais songé à lui ravir. Ainsi, page 349, après avoir parlé de ses expériences plessimétriques sur le cœur faites en 1843, il ajoute en renvoi : « M. Germe n’est donc pas le premier qui ait limité et dessiné la cloison du cœur, puisque je le faisais en 1842, mais il a le mérite de le faire avec habileté. » Plus loin, page 364, parlant de nouveau de la cloison du cœur, il ajoute encore en renvoi : « C’est encore une fois l’espace dont il s’agit dans lequel j’ai maintes fois, depuis dix ans, introduit sur le cadavre une aiguille à emballeur, pour prouver que l’on reconnaissait, au moyen du plessimétrisme, les points de jonction des deux ventricules que M. Germe appelle la cloison du cœur. Cet élève distingué n’a donc fait ici rien de nouveau, mais au grand étonnement des personnes qui avaient jugé convenable de rester sourdes et aveugles quand il s’agissait de médio-percussion, il a fait publiquement, sur mes ouvrages, des expériences qui ont utilement vulgarisé le fait dont il est question. »

Le sentiment qui perce dans ces citations s’explique par des faits qui ne sont pas sans intérêt au point de vue anecdotique.

Pendant mon séjour à Paris, je suivais quelquefois la clinique de Piorry. Comme j’étais sûr des résultats que j’obtenais par la plessimétrie, je crus être agréable à ce professeur en lui proposant de faire, dans son service, des expériences publiques sur le cadavre. Je me rappelle encore que je lui fis cette proposition dans la cour de l’hôpital de la Charité. Il m’écouta, et tout en gravissant les escaliers conduisant à sa clinique, il me répondit avec une voix de stentor : « Des expériences publiques sur le cadavre ! mais vous n’y pensez pas, mon ami î si vous ne réussissez pas, c’est sur moi que votre échec retombera ; c’est ma méthode compromise ! Sur le vivant bien ! les erreurs que l’on commet n’ont rien de compromettant, “elles n’apparaissent pas, mais sur le cadavre !!!... »

Voyant que Piorry ne consentait pas à ces expériences je proposai au professeur Nélaton de les faire dans son service où j’étais attaché. Elles donnèrent les résultats que l’on sait.

Nombre de médecins et d’élèves ne manquèrent pas de les rapporter à Piorry, avec d’autant plus d’empressement — probablement assaisonné d’une pointe de malice — que l’on savait qu’il n’avait pas consenti à m’en laisser faire dans son service . et qu’il les redoutait.

Plus tard, j’en fis à la Charité dans celui de Natalis Guillot. Piorrj qui y assistait chercha à me prendre en défaut en m’invitant à limiter, à travers les parois de la poitrine, tel organe soi-disant placé artificiellement sous telle région. Je déjouai facilement les pièges qui m’étaient tendus par ce professeur qui finit par se rendre à l’évidence des résultats. Seulement, il hésita à me les certifier par écrit. La raison qu’il donnait à ses internes mérite d’être signalée. Piorry plaçait la cause de la fièvre intermittente dans le volume de la rate. Comme on lui objectait qu’il existe des fièvres intermittentes avec des rates non dilatées, ce médecin, qui d’abord trouvait à la rate un diamètre longitudinal de 9 ctm. en moyenne, avait fini pour les besoins de sa théorie par le diminuer à 4 ctm. 1/2, de sorte qu’en la fixant arbitrairement à ce chiffre, il devait au besoin toujours la trouver trop grosse. En percutant des malades de son service, j’avais constaté que dq^ rates côtées à 4 ctm. 1/2 par le maître en mesuraient 9. Piorry le savait ; aussi, il répondait à ses internes : « Je donnerais volontiers un certificat à M. Germe, mais je crains qu’il n’en use contre moi; car il trouve à la rate 9 ctm. » L’évidence des faits résultant de mes expériences ne tarda pas à l’emporter sur des motifs d’autant plus puérils qu’en souscrivant à une erreur de fait, je ne l’aurais pas changée en vérité.

Aussi, Piorry finit par me donner le certificat que voici :

Administration générale de l’assistance publique à Paris.

Je, soussigné, professeur de clinique, membre de l’Académie impériale de médecine, chevalier de la légion d’honneur, certifie que M. Germe, ancien interne de l’hôpital d’Arras, s’est livré dans mon service à des expériences plessimétriques sur le cadavre.

Il limita le cœur, ses divers compartiments, l’orifice aortique, le foie

et la rate. Il enfonça ensuite des carrelets sur les limites tracées sur la peau et ouvrit le cadavre, en laissant les carrelets en place, et en présence de MM. le professeur Natalis Guillot, Proust, Lemaire et d’un grand nombre de médecins et d’élèves.

Alors il me fut facile de constater, ainsi qu’à tous les assistants, que les carrelets entouraient le coeur avec la plus grande précision ; l’un d’eux était situé exactement dans l’épaisseur de la cloison, un autre traversait de part en part l’orifice aortique.

Les limites du foie et de la rate, avaient été déterminées avec la même précision.

En foi de quoi, je lui ai délivré le présent certificat.

Paris, le 14 Décembre 1863.

Piorry.

§ IL — Des Plessimètres.

Avenbrugger, inventeur du procédé de la percussion, l’appliquait au diagnostic des maladies internes de la poitrine. Sa méthode consistait à frapper les parois du thorax avec l’extrémité des cinq doigts rapprochés en cône, à apprécier les différences de son et à déterminer à quels états physiques 'des organes de la poitrine elles correspondaient. C’est la percussion immédiate.

Piorry, qui adopta et cultiva avec enthousiasme ce mode d’investigation, ne tarda pas à remarquer que là percussion, s’exerçant sur un corps appliqué contre la paroi percutée, donnait des sensations plus nettes. Il qualifia son procédé de percussion médiate.

Cette addition à la découverte d’Avenbrugger en constitue une seconde dont la science est redevable à Piorry, et sans laquelle on ne serait jamais arrivé à connaître nombre de phénomènes qui se passent dans la profondeur de nos organes, et dont la constatation exige une percussion d’une rigoureuse précision.

Au premier appartient l’honneur d’avoir découvert le procédé; au second celui de l’avoir perfectionné.

Les corps interposés entre la paroi percutée et l’agent percuteur ont bien varié de nature, de forme et de noms, dont plusieurs assez baroques. Les passer en revue serait perdre sou temps ; aussi, je n’en citerai que quelques-uns.

D’abord, de tous les plessimètres il en est un que l’on a toujours à sa portée, c’est le doigt. Cet organe conduit très bien les vibrations au doigt percuteur; il peut être appliqué partout et permet d’obtenir une certaine précision.

La plupart des médecins qui ont cultivé la plessimétrie ne se sont pas contentés du doigt; ils ont inventé ou se sont servis d’instruments appelés, en raison de leur, destination, plessimètres. Ce sont en général des plaques d’ivoire elliptiques ou rectangulaires, offrant à leurs extrémités deux oreilles qui servent à les maintenir- appliquées sur la peau.

Quand il s’agit d’apprécier l’état physique d’un organe. Je doigt est préférable à ces instruments, dont le son fourni parles vibrations de la plaque masque en partie celui qui est donné par les viscères.

Lorsque l’on se propose de les délimiter, ces instruments offrent un autre inconvénient. En effet, on ne parvient à tracer la limite d’un organe que par la comparaison des degrés de sonorité et de résistance qu’il donne à la percussion, avec ceux fournis par les organes contigus. Plus sont tranchées les différences entre les sensations rendues par l’organe percuté ét celles de ceux qui l’entourent, mieux on est assuré de le limiter avec précision.

La netteté des changements de sensation que donne le passage de la percussion d’un organe à celui qui le touché, ne peut s’obtenir qü’autant que le choc percuteur qui s’exerce sur la limite d’un viscère porte ensuite, sans transition, sur le viscère voisin. Or, comme les organes se touchent et que leurs limites répondent à leurs lignes de contact, il en résulte que pour passer entièrement de la percussion de l’un à l’autre — chose indispensable pour avoir des sensations nettement tranchées— il faut nécessairement percuter sur une surface étroite.

Ces résultats sont difficiles à obtenir avec les plessimètres ordinaires dont la plaque fournit des sensations mixtes lors^ qu’elle est placée au niveau de l’intersection des organes. Pour obvier a cet inconvénient j’avais pris l’habitude de percuter

près de l'un des bords du plessimètre sur un léger relief que j’avais fait ménager. Par suite de cette disposition, l’on arrive à plus de précision ; mais elle présente l’inconvénient d’incliner, à chaque choc, le plessimètre du côté percuté et de causer de la douleur au sujet.

Pour corriger ce défaut je fis construire en 1861 un plessimètre en ivoire, ayant à sa partie moyenne une fenêtre longitudinale allant d’une oreille à l’autre et mesurant 3 millimètres de largeur. Sur l’un des cotés de cette fenêtre existe un léger relief, large de 2 millimètres, faisant saillie de 1/2 millimètre au-dessus du niveau de la plaque. C’est sur ce petit relief que l’on percute et la fenêtre sert à tracer les limites.

Cette modification offre plusieurs avantages : 1° de percuter sur une surface très étroite de sorte que quand le son et la résistance changent, on peut dire, en raison de l’étroitesse de la surface percutée, que l’on est sur l’organe que l’on veut limiter; 2° de pouvoir, sans déplacer le plessimètre, comparer parfaitement le son et la résistance fournis par deux organes contigus, en frappant alternativement sur l’un ou l’autre côté de la fenêtre du plessimètre ; 3° de tracer les limites avec sûreté en passant le crayon dans cette fenêtre.

Ayant remarqué que l’ivoire rendait moins bien les vibrations que le buis, j’en fis construire de même forme avec cette substance.

Ce plessimètre, qui, d’après les dires du fabricant, était de plus en plus recherché par les médecins qui s’occupent de plessimétrie, laisse cependant bien à désirer. En raison de l’étroitesse du relief sur lequel frappe le doigt il en résulte qu’il n’y a qu’une partie très limitée de la pulpe digitale qui concourt à la sensation tactile et qu’elle ne tarde pas à devenir douloureuse; ensuite le relief sur lequel on percute faisant partie de la plaque ne vibre pas isolément, et ne rend sans doute pas les vibrations d’une portion d’organe aussi étroite qu’il l’est lui-même.

Pour éviter ces désavantages j’en fis construire un d’une

autre forme par Guéride. Ce plessimètre en buis a4etm. 1/2 de longueur sur 3 de largeur ; la plaque est percée de deux ouvertures ou fenêtres longitudinales et parallèles de 6 millimètres de largeur; ces fenêtres sont séparées par une cloison allant d’une oreille à l’autre et faisant relief bien au-dessus de la plaque. Cette cloison qui est en réalité le plessimètre a 1 ctm. de hauteur ; elle présente quatre faces ; la supérieure quasi-elliptique offre à sa partie moyenne qui est légèrement excavée une largeur de 12 millimètres, c’est dans cette excavation que frappe l’extrémité du doigt. Les faces latérales vont en s’inclinant vers le plan médian de la cloison de manière à ne laisser à l’inférieure qu’une largeur d’un millimètre et demi.

Ce plessimètre qui figure dans Y Arsenal du diagnostic médical du docteur Maurice Jeannel, page 47, a, entre autres avantages, celui de présenter une cloison dont la face percutée est assez large pour recevoir le choc de l’extrémité du doigt sans causer de douleur, et la face appliquée assez étroite pour permettre de ne percuter à la fois qu’une mince portion d’organe, de sorte que quand le plessimètre, que l’on glisse peu à peu sur la peau, arrive au-dessus d’un organe contigu à celui préalablement percuté, le son et la résistance changeant brusquement, indiquent la ligne d’intersection qui sépare les deux organes.

L’inconvénient des plessimètres ordinaires de donner, au point de jonction des organes, un son mixte qui rend difficile le tracé de leur intersection, n’a point échappé aux médecins qui ont cultivé la plessimétrie. C’est pour l’éviter que le regretté professeur Peter a inventé dès 1865 son plessigraphe. En faisant l’éloge de cet instrument dans une de ses leçons cliniques, Trousseau a dit avec raison : « L’idéal de la percussion eût donc été de percuter sur la plus petite surface possible, afin de n’ébranler que la plus petite partie possible d’un organe, de telle sorte que, à quelques millimètres de distance, les points non percutés n’entrassent point en vibration et ne mêlassent pas

leur son à celui des points percutés. Il est bien évident qü’alors, aussitôt que le son change, c’est qu’on est, à quelques millimètres près, sur la limite d’un nouvel organe. »

Le plessigraphe de Peter a la forme d’un porte crayon, d’une longueur de 10 ctm., dont l’extrémité percutée est renflée en forme de cachet. L’extrémité appliquée a un diamètre de 6 millimètres et présente une ouverture circulaire par ou, grâce à une coulisse, sort ou rentre un crayon démographique logé dans l’instrument. Ce plessigraphe permet de percuter une surface très limitée et a le grand avantage, en raison de son petit diamètre qui est près de 1 centimètre, de transmettre facilement, au doigt qui percute, les vibrations qui indiquent le plus ou moins de résistance de l’organe percuté. Toutefois, je dois dire que, par suite de l’étroitesse de son extrémité appliquée, on est exposé à causer de la douleur lorsqu’il faut, pour déterminer les limites de parties d’organes profondément situées, appuyer fortement le plessigraphe sur la peau et percuter avec une certaine force.

Cet inconvénient m’a donné l’idée de modifier l’instr um ent, de l’éminent clinicien. Je lui ai emprunté la tige que je considère comme une heureuse innovation, attendu qu’un corps long et - étroit transmet mieux les vibrations qu’un corps plat. Seulement, pour éviter la douleur causée par la pression sur la peau de l’extrémité inférieure de la tige, celle-ci se termine par une petite plaque. Voici d’ailleurs, la description de ce plessimètre (Voir pl. I) que je désigne sous le nom de plesselimite, attendu .qu’il est construit dans le but d’arriver facilement par la percussion à limiter sur la peau la plupart des viscères.

Il est formé d’une tige cylindrique en acier haute de 8 ctm. et mesurant 3 millimètres de diamètre; elle présente à sa partie moyenne un renflement olivaire quadrillé destiné à saisir le plesselimite et à le maintenir appliqué sur la peau.

Cette tige offre à son extrémité supérieure un renflement plus considérable à surface culminante légèrement excavée et

■ Siieor-Charruey, Arras -

(3e -éte^ -jxw DUS. ^. Iï£ , (Ct- , X'û/Vt / '

"12 / -Gxeej>cX)e ; ÈCcL'tit).

sur laquelle frappe la pulpe du doigt ; c’est la tête du plesselimite ou extrémité percutée.

Inférieurement, la tige est soudée sur le bord d’une plaque en acier de la forme, de la grandeur et de l’épaisseur d’une pièce de 0,50 centimes. Cette plaque qui constitue la base de l’instrument ou extrémité appliquée , forme avec, la tige un angle de 80°. Du côté de cet angle la plaque est limitée par un bord droit que j’appelle bord-limite puisque c’est contre ce bord que l’on doit conduire le crayon destiné à tracer la limite des organes.

La tige est aplatie dans le voisinage de la plaque et mesure 5 millimètres au point où elle y adhère. Son extrémité inférieure déborde un peu la face inférieure de la plaque de près d’un millimètre, de manière à former un petit talon large d’un millimètre et long de cinq. J’ai choisi l’acier parce que c’est la substance qui conduit le mieux les vibrations.

Il résulte de ces dispositions, surtout de la légère inclinaison de la plaque sur la tige et de la légère saillie de l’extrémité inférieure de celle-ci que quand le plesselimite est appliqué et appuyé sur la peau, il ne cause pas de douleurs, bien que la pression s’exerce principalement sur une surface étroite large d’un millimètre et longue de cinq.

On comprend qu’avec cet instrument le choc percuteur n’a lieu que sur une portion d’organe fort petite; aussi/lorsque l’on passe d’un viscère à un autre les différences de sonorité et de résistance sont tranchées avec une netteté évidente.

Pour se servir de ce plesselimite, voici les règles à observer :

1° On saisit la tige entre le pouce et l’index de la main gauche au niveau de la partie renflée, et l’on applique la plaque sur la région de la peau située au-dessus de l’organe que l’on veut percuter, ou dans le voisinage de son pourtour, en ayant soin d’appuyer plus ou moins fort selon qu’il se trouve plus ou moins profondément situé. Lorsqu’il est nécessaire de bien déprimer les parties molles il suffît d’appuyer aussi sur la face

supérieure de la plaque avec l’annulaire de la même main.

2° Le bord limite, de la plaque doit toujours être tourné du côté opposé à l’organe que l’on se propose de limiter et avoir une direction parallèle, ou à peu près, à celle de cette limite.

3° Il est important de percuter en commençant par l’organe le moins dense et le plus sonore pour se diriger, peu à peu, vers celui qui offre plus de résistance et moins.de sonorité. En procédant de cette manière on sent mieux les différences parce que l’on passe par des sensations qui augmentent d’intensité, tandis qu’il n’en serait pas de même si l’on procédait en sens inverse.

¥ La percussion doit s’exercer perpendiculairement sur la tête du plesselimite avec l’extrémité du médius de la main droite, et par des mouvements d’abaissement et d’élévation de la main en arc de cercle dont le centre se trouve dans l’articulation du poignet. Il importe que l’instrument soit tenu fermement appliqué par la main gauche et que la direction donnée au doigt-percuteur soit exactement sur le prolongement de celle de la tige. Sans ces précautions on imprime au plesselimite des mouvements qui nuisent à la netteté des sensations. Je préfère le médius comme organe percuteur parce que se trouvant dans l’axe de la main il est mieux disposé pour transmettre la résultante des contractions musculaires. Un autre précepte, c’est de porter court l’ongle de ce doigt afin d’éviter le bruit qu’il causerait en frappant sur la fête du plesselimite.

5° Tout en percutant on déplace peu à peu le plesselimite, et aussitôt que le son et la résistance changent brusquement, ce changement indique que l’on est au-dessus de l’organe que l’on veut limiter. Il est nécessaire de s’y reprendre à plusieurs fois afin de bien juger de la différence des sensations perçues, et d’être certain que l’on est sur la limite de l’organe que l’on explore. Une autre remarque importante c’est d’éviter les glissements de la peau par les déplacements de la plaque ou par toute autre cause.

Une fois que la netteté des sensations fournies par l’ouïe, la

pulpe du doigt et les muscles de l’avant-bras ne laisse plus de doutes, on trace contre le bord de la plaque un trait sur la peau, ou l’on fait un point avec un petit crayon Faber. On procède de la même façon pour limiter divers points du pourtour de l’organe exploré.

ARTICLE IL

DES RAPPORTS QUE LES LIMITES DU COEUR, DE SES CAVITÉS ET DE SES GROS VAISSEAUX, AFFECTENT AVEC LES PAROIS DU THORAX.

Pour ln cœur, comme pour tous les organes dont on veut tracer, au moyen de la percussion, les limites sur la peau, la première condition c’est de savoir exactement à quelle partie du tronc correspond l’organe que l’on se propose de limiter. Ce précepte, qui sera peut-être considéré d’une banalité à faire sourire, est cependant d’une importance capitale. Que de fois n’ai-je pas vu des médecins délimiter gravement sur la peau des organes à côté de leur situation réelle 1 Le cœur, malgré ses battements qui indiquent son siège, est généralement mal limité. Cela tient à ce que l’on ne connaît pas assez exactement la région de la paroi antérieure de la poitrine à laquelle il correspond. Que de fois aussi n’ai-je pas étonné des médecins en traçant la limite de l’oreillette droite 2 ctm. et plus en dehors du bord droit du sternum ? Comment, me (Usaient-ils, le cœur m jusque là ? Cela n’est pas possible !

Piorry lui-même, malgré ses nombreux travaux sur le plessimétrisme, a fait figurer le cœur sur la paroi antérieure de la poitrine dans une situation inexacte. Il suffit, pour s’en convaincre, de jeter un coup d’œil sur son atlas de plessimétrie qui contient beaucoup de planches de fantaisie et de s’arrêter, par exemple, aux planches xi, xvn et xxx, pour voir que cet auteur a placé le cœur beaucoup trop bas et à une distance considérable du mamelon gauche, alors qu’à l’état normal la limite du ventricule gauehe passe par cette éminence.

A force dé me livrer à la plessimétrie du cœur sur le vivant et sur le cadavre, j’ai fini par remarquer que normalement les limites de ce viscère, tracées sur la région antérieure de la poitrine, passent ordinairement par les mêmes points ou s’en écartent à peine. Ainsi, la limite du ventricule gauche se confond, dans une partie de son étendue, avec une ligne oblique passant par le centre du mamelon gauche et la partie de l’extrémité interne de la clavicule droite qui fait saillie au-dessus de la fourchette du sternum. Je la désigne sous les noms de ligne mamelo-claviculaire droite. (Voir la ligne AC sur la

Pl- II)-

Celle du ventricule droit se confond aussi en grande partie, avec une ligne partant du centre du mamelon droit, se dirigeant vers l’extrémité antérieure de la sixième côte gauche et passant par un point situé chez l’adulte, 6 ctm. 1/2 à 7 ctm., verticalement au-dessous du mamelon gauche. Je l’appelle la ligne mamelo-costale gauche. (Voir ligne FA, pl. II).

Enfin la partie la plus saillante de la courbe formant la limite de l’oreillette droite a pour tangente une ligne verticale, parallèle à la ligne médïo-sternale et située ordinairement chez l’adulte, de 4 ctm. 1/2 à 5 de cette dernière. Je la qualifie sous les noms de ligne vertico-awriculaire droite. (Voir la ligne CB, pl. II).

' Pour indiquer là limite de l’oreillette droite, il m’est arrivé fréquemment de mesurer la distance qui la sépare du bord du sternum et qui ést en général de 2 ctm. Seulement, ce mode de procéder offre des inconvénients en ce sens qu’il arrive assez souvent qu’il n’est pas possible de bien déterminer, à travers la peau, les bords du sternum. Aussi, ai-je préféré prendre pour point de repère une ligne verticale partant du miliêu de la fourchette vers l’apendice xiphoïde en divisant le sternum en deux parties égales. C’est la ligne mêdio-sternale. (Voir la ligne MS, pl. II).

En jetant un coup d’œil sur cette planche faite d’après nature sur un adulte et avec une réduction de grandeur de .3/5, il est facile-de voir.que les lignes que je viens de signaler for-

ment un triangle dont la base répond à la ligne mamelo-clamculaire droite.

En raison du peu de différence qui existe entre la longueur des côtés AB et CB, ce triangle peut être considéré comme presque isocèle.

Sur la pl. II l’angle A se trouve en dehors du tronc ; mais sur le sujet, en faisant suivre aux lignes la courbe du thorax, il est situé en avant de la paroi latérale gauche,

C’est sous ce triangle que se . trouvent le cœur et les gros vaisseaux ; les ventricules répondent à la plus grande partie de l’angle BAC ; les oreillettes et les gros vaisseaux à l’angle BCA.

Pour se convaincre de ces faits, il suffit de regarder la pl. III où l’on voit les ventricules situés dans la partie inférieure du triangle, et les oreillettes et les gros vaisseaux dans la partie supérieure. Il n’y a que l’auricule gauche qui déborde la ligne mamelo-claviculaire droite.

En raison de l’importance de ce triangle au point de vue de la plessimétrie du cœur, je le nomme triangle cardiaque.

La base des ventricules offre une direction sensiblement analogue à celle d’une ligne réunissant les extrémités antérieures du troisième espace intercostal gauche et du cinquième droit. Je l’appelle la ligne sternale oblique.

L’oreillette gauche cachée par les gros vaisseaux ne répond à la partie antérieure du thorax que par son auricule. Mais en revanche, il est facile de la trouver dans le dos où elle est située au niveau de la septième vertèbre dorsale, dans une étendue dont la hauteur est en moyenne de 5 ctm.

ARTICLE III