DE LA PLESSIMÉTRIE DU COEUR OU CARDIOMÉTRIE

Avec les indications que je viens de donner et les tracés de la pl. II, il est facile de trouver le cœur. La première chose à faire pour le médecin qui n’est pas bien familiarisé avec la plessimétrie, c’est de tracer sur le sujet le triangle cardiaque.

Le tracé fait, on commence par aller à la recherche de la limite du ventricule gauche. Pour cela on place le plesselimite un peu au-dessus du mamelon, à quelques centimètres de la ligne mamelo-claciculaire droite, en appuyant assez fort pour déprimer les muscles pectoraux, et l’on percute avec l’extrémité du médius droit perpendiculairement sur la tête du plesselimite dont la plaque est ramenée peu à peu vers la ligne précitée, jusqu’à ce que l’on rencontre à la percussion une sensation de résistance qui est fournie par l’extrémité du doigt et par les muscles de l’avant-bras.

Si le cœur est à l’état normal, la limite du ventricuje gauche correspond en grande partie à la ligne de base du triangle cardiaque ; si le ventricule est dilaté ou rétréci, sa limite se trouve en dehors ou en dedans de cette ligne, à une distance variable suivant le degré de dilatation ou de rétrécissement. Il en est de même lorsqu’il y a déplacement du cœur. Alors la limite varie suivant que le cœur est déplacé dans un sens ou dans un autre.

Pour limiter le ventricule gauche il importe de percuter profondément à cause de la lame épaisse du poumon qui le recouvre.

Cette lame s’avance plus ou moins sur la face antérieure du cœur, suivant surtout le volume de ce viscère.. On peut voir sur la pl. III qu’elle recouvre environ le tiers de cette face. Seulement, il est possible, dans de. certaines limites, de faire varier l’étendue de ce recouvrement. Il suffit de faire faire une forte inspiration pour constater que le bord antérieur du poumon gauche s’avance vers le sternum et recouvre une grande partie de la face antérieure du cœur, tandis que dans une expiration prolongée, le poumon abandonne ce viscère et ne le recouvre plus qu’en faible partie.

Le précepte que je donne d’exercer une percussion profonde, est d’autant plus important que si l’on se bornait à une percussion superficielle, on placerait infailliblement, comme je l’ai vu faire souvent, la limite du ventricule gauche bien en dedans de sa limite réelle.

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Pour déterminer la limite de l’oreillette droite, il faut commencer par tracer celle de la face supérieure du foie. On y parvient en plaçant la plaque du plessimètre quelques centimètres au-dessus du mamelon droit, et en la descendant peu à peu, tout en percutant, vers cette éminence jusqu’au point où l’on rencontre de la résistance, ce qui indique que la plaque se trouve au niveau du foie. Après avoir marqué ce point sur la peau par un trait au crayon Faber, on recommence pour continuer à limiter l’organe hépatique jusque dans le voisinage du sternum.

La limite supérieure de ce viscère étant tracée, l’on sait que c’est au-dessus qu’il faut chercher celle de l’oreillette droite. Dans ce but on place la plaque du plessimètre 7 à 8 ctm. en dehors et à droite de la ligne médio-sternale, et l’on percute tout en ramenant peu à peu la plaque vers cette ligne jusqu’au moment où l’on rencontre par le doigt percutant une résistance qui est le signal de la présence de l’oreillette. L’on fait un trait sur la peau et l’on continue pour limiter tout le pourtour de la face externe de cette cavité.

Quand on a l’habitude de la plessimétrie, on se borne à tracer la limite tangente à la partie la plus saillante de la courbe auriculaire, saillie qui se trouve facilement en sachant qu’elle est située 2 à 3 ctm. au-dessus du foie. Cette limite suffit pour s’assurer de la capacité de l'oreillette. En effet, si elle est placée, chez l’adulte, de 4 ctm. 1/2 à 5 de la ligne médio-sternale, on juge qu’elle est à l’état normal; tandis que si elle en est notablement éloignée ou rapprochée, on en conclut que mette cavité est dilatée ou rétrécie.

Comme pour le ventricule gauche, il faut, afin de tracer exactement la limite de l’oreillette droite, percuter assez fort à cause de la présence du poumon droit qui la recouvre en partie.

La détermination précise de la limite externe de cette oreillette est d’une grande importance en ce sens qu’elle permet déjuger l’état de la circulation pulmonaire. Aussi je n’hésite pas à la considérer comme un hémomètre rivant qui nous avertit des

variations dé préssion que subit le sang de l’artère pulmonaire. Ainsi, quand chez un adulte la limite de l’oreillette droite passe de 4 clm. 1/2 à 5 de la ligne médio-sternale, on doit penser que la circulation pulmonaire se fait librement. Si elle est à 6 ctm. et que le sujet n’est ni pléthorique, ni grand buveur, ni coureur ou asthmatique, il est permis ffe soupçonner un léger embarras dans cette circulation. Lorsque la limite est.à 7 ctm. de la ligne médio-sternale, l’embarras n’est pas douteux; à 8 et 9 ctm. il est considérable et indique une forte élévation de la pression du sang de l’artère pulmonaire. Dans ces cas, quelques fortes inspirations provoquent une diminution de l’oreillette plus considérable que celle qui se manifeste par la même cause quand elle n’est pas dilatée.

Il arrive parfois qu’elle augmente par le fait d’une ou dé plusieurs inspirations profondes. Ceci se produit lorsqu’il existe un obstacle à l’arrivée du sang veineux sous-diaphragmatique. Aussi, avant de s’appuyer sur son volume pour apprécier la pression du sang de l’artère pulmonaire, il faut d’abord s’assurer qu’il n’existe pas d’obstacle à la circulation de la veine cave inférieure et de la veine porte ; ce qui est facile à faire en procédant comme il suit.

Quand on soupçonne un de ces obstacles sur un individu, on le fait coucher horizontalement, et après avoir limité son oreillette droite, on lui fait lever par un aide les membres inférieurs en l’air. Si le sang de la veine cave inférieure arrive facilement dans la cavité auriculaire, presque aussitôt on constate par la percussion qu’elle s’est dilatée de plusieurs centimètres, et l’on conclut qu’il n’y a pas d’obstacle de ce côté-là. Pour celui qui consisterait dans un embarras de la circulation hépatique, il suffit de faire faire au sujet quelques inspirations profondes et d’observer ses effets sur l’oreillette. Si elle diminué on peut conclure hardiment que la circulation du foie se fait facilement; le contraire indiquerait une congestion hépatique.

La fixation de la limite du ventricule droit se fait en prenant pour guide la ligne mamelo-eostale gauche. On place la plaque

du plesselimite au-dessous de cette ligne et l’on percute en s’en rapprochant peu à peu, et en la dépassant, s’il le faut, jusqu’à ce que l’on rencontre, au moyen du doigt percutant, un changement de sensation indiquant plus de résistance. Cette différence de résistance apprend que le plesselimite cesse d’être au niveau du foie et se trouve au-dessus du ventricule droit.

Comme il est, ainsi, que le foie, en contact avec la paroi thoraco-abdominale, il suffit de percuter légèrement pour en déterminer la limite. Cependant, je dois dire que si cette détermination est facile lorsque l’on passe de l’estomac sur le ventricule droit, elle ne l’est pas toujours entre lui et le foie. Il faut quelquefois aller avec le plesselimite, à plusieurs reprises, d’un organe à l’autre pour bien sentir les différences qu’ils fournissent et tracer la ligne qui les sépare.

La base du cœur répond à peu près à une ligne oblique s’étendant de la partie du bord sternal correspondant au troisième espace intercostal gauche vers celle qui termine le cinquième espace intercostal droit. (Voir pl. II SO). Pour la déterminer il faut percuter en ramenant peu à peu, et parallèlement à cette ligne, la plaque du plesselimite vers le cœur et marquer d’un trait le point où l’on rencontre une résistance qui d’ordinaire est nettement tranchée.

La cloison n’est pas bien difficile à limiter. On la trouve en percutant du cœur droit vers le gauche. Aussitôt que la résistance augmente, on peut être certain que l’on est sur la cloison.

- L’aorte se limite aussi assez facilement. Il suffit de regarder la pl. III pour savoir comment il faut procéder. En général, elle commence à partir de l’extrémité antérieure du troisième espace intercostal gauche ; toutefois, sur la pl. III elle est un peu au-dessous. Cela tient, ainsi qu’il est facile de le constater, à ce que sur le sujet qui a fourni cette figure le troisième espace intercostal gauche se trouve plus élevé que celui du côté opposé.

Il est aussi possible de limiter, ainsi qu’on peut In voir sur la

pl. III, la veine cave supérieure, le tronc de l’artère pulmonaire et l’auricule gauche.

Pour l’oreillette gauche il faut, comme je l’ai dit plus haut, la percuter dans le dos. On compte d’abord les vertèbres dorsales en commençant au-dessous de la proéminente et, arrivé au niveau de la 7 e , on fait une croix sur la peau indiquant son niveau. Alors on détermine sa limite supérieure en dirigeant la plaque du plesselimite, tout en percutant de haut en bas. Cette limite se reconnaît à une résistance nettement tranchée. Pour la limite inférieure on procède en sens inverse.

Les dimensions plessimétriques du cœur varient même chez l’adulte bien portant, suivant un grand nombre de circonstances. Ainsi, toutes choses étant égales d’ailleurs, l’homme, qui se livre à des travaux physiques a le cœur plus gros que l’homme de bureau ; le pléthorique l’emporte aussi, à ce point de vue, siir l’anémique; il en est de même des grands buveurs et des grands mangeurs. Cependant, malgré ces différences dont il est facile de saisir la raison, je puis dire qu’en général le cœur mesure 12 ctm. de la base des ventricules à la pointe et presque autant à la base. L’oreillette gauche a 5 ctm. de hauteur.

Ceschifïres ont leur importance, surtout pour l’oreillette gauche; mais je dois dire que c’est principalement par les rapports que les limites du cœur affectent avec les côtés du triangle cardiaque qu’il est possible et facile de juger son état. Ce qui me fait parler ainsi c’est que, sur les individus bien portants, j’ai toujours trouvé la limite du ventricule gauche en rapport avec la ligne mamelo-clgviculaire droite ; celle du droit en rapport avec la ligne mamelo-costale gauche; enfin celle de l’oreillette droite en rapport avec la ligne vertico-auriculaife droite. Ces relations se comprennent en sachant que, normalement, toutes les parties du corps et tous les organes se développent d’une façon harmonique. Aussi, quand je percute un cœur, ma préoccupation n’est pas tant de chercher combien il mesure de centimètres dans tel ou tel diamètre ; c’est surtout de savoir si les limites

des ventricules et de l'oreillette droite sont en rapport avec les côtés du triangle cardiaque. S’il en est ainsi je conclus que le cœur a son volume normal ; si au contraire la limite de l’une ou de plusieurs des cavités cardiaques passe en dehors ou en dedans des côtés de ce triangle, je conclus que cette ou ces cavités sont ou dilatées ou rétrécies.

Quant à l’oreillette gauche, sa dilatation ou son rétrécissement se traduisent à sa partie supérieure dont la limite s’élève ou s’abaisse, suivant que l’oreillette se dilate ou se rétrécit. Inférieurement, cet organe reposant sur le centre phrénique ne subit pas, dans sa limite inférieure, de changements bien appréciables. Les variations du volume de l’oreillette gauche se trahissent aussi en avant par des dilatations ou des resserrements de l’auricule, sensibles à la percussion.

Remarques.

Dans l’exposé qui précède je me suis appuyé pour tracer les limites du cœur sur la résistance plus grande que ce viscère imprime au doigt qui percute le thorax au niveau de ses cavités. Cela ne veut point dire qu’il ne fournit pas aussi des changements de son. Il est bien connu qu’il donne un son plus ou moins mat à l’endroit des régions qui ne sont pas recouvertes par les poumons. Ces changements dans les sensations fournies par le son s’unissent à ceux qui se manifestent dans les sensations du toucher et du sens musculaire pour concourir à renforcer un état de conscience qui permet à l’explorateur d’affirmer qu’il est bien sur les limites du cœur. Toutefois, en ce qui me concerne, je dirai que c’est surtout par le plus ou moins de résistance „au doigt percutant que je détermine les limites des organes. Cela est si vrai que j’arrive à la même précision en me bouchant les oreilles avec de la ouate.

Pour la plessimétrie du cœur comme pour celle d’autres viscères, il est une précaution qu’il importe de ne pas méconnaître ni d’oublier : c’est d’éviter les déplacements de la peau, soit

par des changements d’attitude du corps ou des membres, soit par le plesselimite. Pour montrer combien ces déplacements cutanés peuvent fausser les données plessimétriques, je prendrai comme exemple la limite du ventricule gauche. Si l’on détermine cette limite en faisant descendre la peau avec le plesselimite vers la ligne mamelo-claviculaire droite il arrivera qu’après P enlèvement de l’instrument, letracé cutané se trouvera porté, par suite de l’élasticité de la peau, bien en dehors de cette ligne et ne correspondra plus à la limite du ventricule gauche.

Si cet organe est limité, le bras gauche écarté du tronc, il se produira un effet inverse, c’est-à-dire qu’en le rapprochant, le tracé cutané se reportera vers la ligne médio-sternale et se trouvera en dedans de la limite réelle du ventricule.

Signes abréviatifs.

Pour abréger mon travail et éviter la réimpression des mêmes mots, je conviens à l’avance que sur la planche II,

1° Ligne M. C. D. veut dire ligne mamelo-claviculaire droite ;

2° Ligne M, S. » » ligne médio-sternale ;

3° Ligne S. 0. » » ligne sternale oblique allant de

l’extrémité antérieure du 5 e espace intercostal droit à l’extrémité antérieure du 3 e gauche.

4° ligne V. A. D. veut dire ligne vertico-auriculaire droite ;

5° ligne M. C* 1 G. » ligne mamelo-costale gauche ;

Les lettres majuscules :