II

TOUTES LES DIFFORMITÉS COMPRISES DANS LA CATÉGORIE DES LUXA- TIONS, SUB-LUXATIONS ET PSEUDO-LUXATIONS CONGÉNITALES SONT, COMME LES VARIÉTÉS DES AUTRES DIFFORMITÉS ARTICULAIRES, LE PRO- DUIT DE LA RÉTRACTION MUSCULAIRE ACTIVE OU DE LA CONTRACTURE PARALYTIQUE, DIFFÉREMMENT DISTRIBUÉES, COMBINÉES ET GRADUÉES DANS LES MUSCLES QUI DESSERVENT LES ARTICULATIONS.

Au point de vue éliologique, il importe de suivre la démonstration dans l'histoire des variétés des difformités comprises sous le nom générique de luxaiions congénitales. Pour cela, il faut considérer les faits dans leur succession, et les mettre constamment en regard des différentes manières d'être de la cause qui les produit. Car les luxations, comme les déviations de l'épine, peuvent offrir des variétés, se présenter à des degrés différens et revêtir des caractères différens, suivant le siège, le degré et le mode de la rétraction.

Les luxations congénitales peuvent être complètes, ce sont les luxations proprement dites, c'est-à-dire les déplacemens complets des surfaces articulaires ; elles peuvent être incomplètes, ce sont les sub-luxations, c'està-dire les déplacemens commençans et incomplets de ces surfaces. En outre, elles peuvent être simulées par d'autres difformités que j'appelle pseudo-luxations.

Jusqu'ici les fausses idées qu'on s'était faites de l'origine et du mode de formation des luxaiions congénitales avaient conduit à alU'ibueraux

diverses difformités comprises sous celle dénomiualioii commune des causes différentes. Pour moi, toutes ces difformités sont le produit de Paction musculaire, mais de distributions, de combinaisons et de degrés différens de cette action. Les luxations complètes résultent de la rétraction énergique et simultanée des principaux muscles qui desservent l'articulation. Que si la rétraction est moins forte, ou n'atteint qu'une portion moins considérable du système musculaire, la luxation reste en chemin, pour ainsi dire, et il ne se produit qu'une sub-!uxation. Joignez à cela que ces deux variétés ne sont souvent que l'expression d'un même degré de la même affection musculaire, mais développée à des époques différentes de la vie fœtale; que la première survient ordinairement, à une époque peu avancée, quand l'insuffisance du développement des surfaces articulaires, leur défaut de coaptaiion complète, et l'extrême laxité des moyens d'union, rendent plus facile le déplacement des os; et que la seconde se rencontre surtout à une époque rapprochée de la vie extrautérine. On sait, en effet, que les cavités articulaires sontà peine formées dans les premiers temps de la vie intra-utérine, et qu'elles n'opposent à cette époque presqu'aucun obstacle au déplacement des surfaces, tandis qu'elles se creusent d'autant plus qu'on s'approche de la naissance, d'où les luxations, sub-luxations et pseudo-luxations, suivant l'époque où la rétraction musculaire a agi.

Enfln, les pseudo-luxations consistent dans une direction ano7'niale permanente des membres, qui ne dépend plus, comme les autres variétés, de ce que l'action musculaire est plus ou moins énergique, mais de ce qu'elle se localise dans des muscles dont le raccourcissement ne peut effectuer le déplacement des surfaces articulaires, mais imprime aux membres une direction permanente, relative aux sens de leur action physiologique. Les pseudo- luxations ne se rapprochent donc des luxations que par une communauté d'origine et une ressemblance quelconque dans les apparences extérieures de la difformité; mais elles en diffèrent complètement, en ce sens qu'il n'y a jamais de déplacemens articulaires.

Ces trois sortes de difformités, qui ont des rapports plus ou moins intimes, peuvent être le résultat de la rétraction active, de la contracture et

de la résolution paralytique. Dans les deux premiers modes delà rétraction, les muscles affectés exercent des tractions plus ou moins violentes sur les exirémitts articulaires; dans le troisième, au contraire, ils sont relâchés, et ce sont les muscles antagonistes qui, n'éîantplus contrebalancés dans leur action, impriment aux membres des directions anormales. Mais ces trois modes de rétraction ne peuvent pas produire indifféremment toutes les variétés de luxations dans la même articulation. La puissance d'action de chacun d'eux varie en raison de la résistance qu'il rencontre, et de la direction des surfaces. C'est ainsi qu'à l'articulation du pied, à celle du poignet, et en général aux articulations diarthrodiales, j'ai vu la résolution paralytique entraîner, par l'action des muscles antagonistes restés sains, la luxation complète; tandis qu'à la hanche, elle ne produit ordinairementque des sub-luxations.

En résumé, les luxations, sub-luxations et pseudo luxations congénitales, quel que soit leur siège, quel que soit leur degré, ne sont que l'expression multiple d'une même cause, diversifiée dans son action; on peut donc dire d'elles ce que j'ai dit du pied-bot, du torticolis, des déviations de l'épine, qu'elles sont le produit de distributions, de combinaisons et de degrés dilTérens de la rétraction musculaire active.

LES LUXATIONS CONGÉNITALES PEUVENT OCCUPER SUCCESSIVEMENT OU SIMULTANÉMENT TOUTES LES ARTICULATIONS DU SQUELETTE, DEPUIS CELLE DE LA MACHOIRE INFÉRIEURE, JUSQU'A CELLES DES OS DU PIED.

Je VOUS ai dit en commençant que les luxations congénitales peuvent affecter toutes les articulations du squelette, depuis la mâchoire inférieure jusqu'aux os du pied. Cette proposition ressortira de l'inventaire que je vais vous présenter de tous les cas que j'ai eu occasion de rencontrer. Mais avant d'aller plus loin, je vous ferai remarquer que cet inventaire ne vous donnera pas le dernier mot de l'observation. Car je n'ai

pas la prétention d'avoir rencontré toutes les combinaisons possibles des éléniens étiologiques que je viens de vous faire connaître ; mais quand la cause d'un fait est bien connue en elle-même, et dans toutes ses diversités possibles de siège, de mode ou de degré, l'on peut prévoir une foule d'autres faits relatifs à toutes les combinaisons, et supposer même que l'avenir en réalisera beaucoup d'autres qui seront relatifs à des combinaisons ou modes d'association, en dehors de nos prévisions actuelles.

Les exemples que j'ai constatés jusqu'ici sont les suivans :

1° SUB-LTJXATION OCCIPITO-ATLOÏDIEiNNE, 2 VariétéS.

A. En arrière, consistant dans une flexion exagérée de la tê'.e sur la face antérieure du cou et de la poitrine, avec un commencement de glissement en arrière des condyles occipitaux sur les facettes articulaires de l'atlas. En voici deux exemples chez des fœtus monstres anencéphales.

B. En avant. Les personnes qui suivent mes consultations peuvent se rappeler avoir vu l'année dernière un enfant d'environ deux à trois mois, qui en offrait un exemple remarquable. La tête était exactement appliquée contre la partie postérieure du cou et supérieure du dos. Il y avait probablement glissement des condyles en avant, avec élongation des ligamens antérieurs.

1" SUB-LUXATIONS DANS D'aUTKES RÉGIONS DE LA COLONNE VERTÉ- BRALE. J'en ai observé plusieurs cas. Voici, entre autres, un fœtus dont lerachis présente, outre le déplacement occipito-atloïdien, une série de flexions anguleuses dans le sens antéro postérieur, avec glissement des surfaces articulaires.

3° Luxation complète de la mâchoire dans les fosses zygoma- TiQUES. Je l'ai observée sur un fœtus dérencéphale que voici ; la tension et le raccourcissement des muscles abaisseurs et des ptérygoïdiens externes contrastent avec l'allongement et l'amincissement des temporaux et des masséters.

h' Luxation de la clavicule, h variétés.

A. Luxation en dedans et en avant de l'extrémité slernale : déplacement de la clavicule au-devant de la fourchette du sternum. Voici

le plaire d'une jeune fille de 8 ans, remarquable par la saillie résultant du déplacement des tètes des deux clavicules.

B. Id. en dedans et en haut : déplacement de l'extrémité siernale de cet os dans le sens indiqué pendant les mouvemens du membre correspondant, et pendant les contractions du cleïdo-mastoïdien, chez une jeune fille de 11 ans.

C. Sub-luxation sterno-claviculaire en arrière. Consistant dans un glissement incomplet des têtes claviculaires derrière la fourchette du sternum. Voici un fœtus monstre symèle qui offre cette variété des deux côtés.

D. Luxation de Cextrémilé scapulaire de la clavicule en haut et en dehors. Cette portion de la clavicule avait chevauché au-dessus de l'acromion, et venait soulever les tégumens au-dessus de la fosse sus-épineuse. Je l'ai observée sur un fœtus de trois mois.

5° Luxations scapulo-humérales, 3 variétés.

A. Directement en bas^ la tête de l'humérus étant située à 1 centimètres au-dessous du rebord inférieur de la cavité glénoïde, chez un jeune homme de 10 ans , dont voici le plâtre. Cette luxation s'est effectuée à la suite d'une paralysie complète du deltoïde et de la plupart des autres muscles scapulo-huméraux et d'un allongement de la capsule , par le seul poids du membre. L'épaule gauche du même sujet présentait la même difformité à un degré beaucoup moins prononcé.

B. Luxation de l'humérus en dedans et en bas, complète d'un côté et incomplète de l'autre, sur le même individu. La tête de l'humérus était appliquée contre les côtes, et les bras maintenus dans une abduction presque horizontale, sous l'influence de la rétraction des muscles deltoïdes. (Le même cas a été constaté par M. Roux.)

C. Sub-luxation en haut et en dehors, caractérisée par un glissement de la tête de l'humérus dans le sens indiqué. Ce glissement est favorisé par le refoulement des apophyses coracoïde et acromion. J'ai observé cette variété chez un jeune homme de 15 ans dont voici le plâtre. Le fœtus symèle que voici la présente également des deux côtés.

6° Sub-luxation cubito-humérale en arrière, caractérisée par la

flexion en arrière de l'avant-bras sur le bras ei par un certain degré d'ascension du cubitus le long de la face postérieure de l'humérus, avec saillie de l'extrémité inférieure de ce dernier dans le pli du coude. Voici deux plâtres, l'un d'une demoiselle de Ih ans, l'autre d'un jeune homme de 13 ans, qui en ofl'rent des exemples, et voici deux autres exemples bien plus prononcés de la même difformité chez ce monstre symèle.

7" Luxation de la tête du radius en avant et en haut, consistant dans le glissement de cet os au-devant de l'humérus, vers la fossette coronoïde de ce dernier. Cette luxation est nécessairement accompagnée de diastase des articulations radio-cubitales et de pseudo-luxation du carpe. Nous avons eu l'année dernière, dans notre service, une jeune fille de 7 ans offrant la même difformité des deux côtés.

8° Luxations du poignet, 4 variétés.

A. En avant , caractérisée par le glissement du carpe au-devant des os de l'avant-bras et par la dépression antérieure et la saillie postérieure des extrémités inférieures du radius et du cubitus. Voici le plâtre d'un enfant de six mois qui en offrait un curieux exemple, avec rétraction considérable des extenseurs et des fléchisseurs. J'en ai observé deux autres exemples chez des adultes.

B. Id. en arrière et en haut, avec glissement du carpe derrière la face postérieure des os de l'avant-bras. J'en ai observé un exemple chez un sujet de six ans. Il y avait paralysie incomplète de tous les muscles de l'avant-bras et de la main. La luxation n'était pas permanente.

C. Id, en arrière et en dehors^ glissement du carpe derrière la face postéro-externe du radius, observé dans mon service chez une jeune fille de 14 ans, dont voici les plâtres. Il y avait , comme chez le précédent, paralysie incomplète avec rétraction de quelques muscles.

D. Pseudo-luxations du poignet. Je n'en ai observé que de latérales en dedans, par suite d'absence, de raccourcissement ou de glissement en haut du radius. Le poignet se trouve dans une abduction plus ou moins prononcée, quelquefois la main est étendue le long du bord radial de l'avant-bras, et remonte presque parallèlement à la direction de ce dernier. Voici des exemples remarquables de cette difformité

chez ce fœlus-nionstre où les radius manquent. J'ai observé le même fait trois fois. Dernièrement on a présenté à ma consultation un enfant nouveau-né avec une luxation apparente du poignet en dedans. Le radius existait, mais il était plus court que le cubitus. Enfin, je rappellerai ici la luxation apparente des poignets chez la jeune fille déjà citée, qui avait les radius luxés sur les humérus. 9° Luxations du bassin , 2 variétés.

A. Luxation sacro-iliaque en haut et en arrière. Les cas que j'ai pu observer n'étaient que de simples chevauchemens, dans le sens indiqué, de l'os iliaque sur le sacrum, accompagnant des luxations coxofémorales congénitales ou des déviations de l'épine.

B. Diastase des pubis. Écartement considérable de la symphise des pubis, accompagné d'un certain degré d'écartement des symphises sacroiliaques et même du renversement des pubis sur la face externe des ischions, chez le fœtus monstre agénosome que voici.

10° LUXATIONS coxo-FÉMORALES , 5 variétés.

A. En haut et en dehors ; la tête du fémur est entièrement située audessus du sourcil cotyloïdien, dans la fosse iliaque. C'est la variété la plus commune des luxations congénitales du fémur. J'en ai observé jusqu'ici plus de cinquante exemples, tant sur le vivant que sur le cadavre. Le fœtus symèle que nous avons déjà cité en présente également deux. La jeune fille que nous allons opérer sous vos yeux offre la même variété des deux côtés.

B. Luxation directement en haut. La tête du fémur est placée immédiatement en dehors de l'épine iliaque antéro inférieure. J'en ai observé un exemple chez le fœtus agénosome déjà cité pour la diastase des pubis.

C. Luxation en avant et en haut. La tête du fémur repose sur l'éminence ilio-pectinée et forme une tumeur très prononcée dans l'aîne. Le même fœtus qui offre la variété précédente présentait simultanément cette dernière.

D. Sub-luxation en arrière et en haut, caractérisée par la sortie incomplète de la tête du fémur, qui ne dépasse pas le sourcil cotyloïdien. Cette variété se remarque souvent chez les nouveaux-nés et chez ceux où

les luxations musculaires se sont spontanément effectuées après la naissance. Voici le dessin d'un fœtus agénosome offrant cette difformité des deux côtés. Je l'ai observée en outre sur le cadavre d'une femme de 40 ans, dont voici la pièce, et sur le vivant chez deux jeunes gens affectés simultanément d'une foule d'autres difformités.

E. Pseudo-luxations du fémur, 2 variétés, dont la première A. simule une Luxation en arrière et en dehors : voici une pièce offrant une destruction de la tête du fémur, avec comblement de l'acétabulum, par un tissu flbro-cartilagineux. L'autre variété B. simule la luxation en bas et en avant. Abduction et légère tlexion permanentes du membre et allongement apparent par suite de l'inclinaison du bassin et de l'abduction de la cuisse. Le toucher fait reconnaître qu'il n'y a aucun déplacement de la tête du fémur, et que le bridement de certains mouvemens dépend de la rétraction du tenseur du fascia lata et de quelques autres muscles. J'ai observé des exemples de celle difformité chez une jeune fille de trois ans et chez une autre de quatorze ans.

11" Luxations du genou, U variétés.

A. Sub-luxation en avant, caractérisée par une flexion du genou en avant et par le glissement en avant des condyles du tibia sur ceux du fémur ; ces derniers font saillie dans l'espace poplité. En voici deux exemples chez ce fœtus monstre symèle. Il y a rétraction extrême des muscles extenseurs de la jambe, et les muscles couturier et droit interne sont devenus extenseurs.

B. Sub luxation en arrière, avec rotation légère en dehors, dans le sens de l'action des biceps, caractérisée par une flexion permanente de la jambe sur la cuisse et glissement des condyles du tibia en arrière, tandis que ceux du fémur les débordent en avant. Voici les moules d'une jeune fille de quatorze ans, traitée dans mon service et qui les représentent.

C. Sub-luxation en dedans et en arrière, avec rotation de la jambe en dedans. J'ai opéré, la semaine passée, sous vos yeux, un enfant de deux ans qui en ofl'rait un exemple.

D. Luxation en arrière et en dehors, avec rotation dans le même sens. Le genou paraît dévié en dedans: le condyle interne du fémur dé-

borde celui du libia, tandis que l'exierne est affaissé et débordé par le condyle correspondant du tibia. Cette difformité, très fréquente, apparaît plus spécialement après la naissance, bien que les agens qui la produisent aient donné la première impulsion pendant la vie intra-utérine.

12° Luxations du pied. Variétés très nombreuses et susceptibles de combinaisons très multiples. Ces déplacemens, qui sontrarement complets, font partie de la difformité complexe constituant le pied-bot. Leur direction varie suivant les formes particulières de cette difformité. Je me contenterai d'en indiquer les principales.

A. Sub-luxaiion tibio-astragalienne. Elle peut s'effectuer en avant, en arrière, en dehors et en dedans.

B. Sub-luxation calcanéo-astragalienne ; en dehors ou en dedans. G. AstragalO'Scaplwïdienne ; en dehors, en dedans, en haut ou en bas.

D. Calcanéo cuboïdienne ; en dehors.

E. Plialango-mécatarsienne , résultant d'une extension et d'une flexion simultanées extrêmes des orteils, dont les facettes articulaires ont glif-sé en haut et en arrière, ou latéralement. En voici de nombreux exemples parmi lesquels je vous ferai plus particulièrement remarquer la subluxation transversale du gros orteil.

Vous venez de voir que je rapporte toute l'éiiologie essentielle des luxations congénitales au fait de la rétraction musculaire. Je vous dois à cet égard une courte explicaiion ; car, déjà, quand je vous ai fait l'histoire étiologique de quelques autres difformités de même origine , on m'a demandé si je n'en admettais pas qui fussent produites par d'autres causes. J'admets, en effet, qu'il peut exister très exceptionnellement dans le sein de la mère, sous l'influence d'un travail morbide quelconque, certaines raodiOcations matérielles des élémens des articulations, permettant aux surfaces réciproques de se déplacer; de la même manière que des maladies des articulations du pied, en déformant les surfaces, peuvent, même chez le fœtus, donner lieu à une difformité particulière. Mais les caractères de ces difformités, comme ceux des lésions accidentelles des articulations, qu'on pourrait rapporter à des luxations, diffèrent complètement des caractères appartenant au véritable pied-bot et

à la véritable luxation congéniale. Ainsi, voici un exemple de déplacement coxo-fémoral chez un sujet de trois ans, dans lequel il y a apparence de luxation du fémur sur le bassin; mais les muscles qui entourent l'articulation sont à peine raccourcis passivement : de plus , si Ton pénètre dans l'articulation, on voit qu'une partie de la cavité manque, et a été comblée par un tissu flbro-cartilagineux; que la tête fémorale est partiellement détruite, et que les caractères de cette destruction sont tout-à-fait différens de ceux qui appartiennent aux déformations consécutives des véritables luxations congénitales. C'est donc une maladie articulaire. Or, qu'à cette difformité, et à toutes les difformités analogues qui pourraient s'offrir, on donne, si l'on veut, le nom de luxations; toujours est-il qu'elles forment une catégorie spéciale, qui n'a qu'une analogie grossière avec les luxations par rétraction musculaire.