IV

LA MABCHE ET LE DÉVELOPPEMENT DES LUXATIONS CONGÉNITALES SONT SOUMIS AUX MÊMES CAUSES AUXILIAIRES OU COMPLÉMENTAIRES QUE LE PIED-BOT, LA DÉVIATION DE l'ÉPINE, C'EST A-DIRE A l'ARRÊT DE DÉVELOPPEMENT DES MUSCLES RÉTRACTÉS, A LA CONTRACTION PHY- SIOLOGIQUE, ET A l'action VERTICALE DE LA PESANTEUR.

Les deux premières catégories de difformités quenous avons admises ne sont pas des difformités absolument différentes les unes des autres, mais deux degrés diffôrens de la même difformité. Il est même rare que la luxation soit immédiatement complète par le seul effet de la rétraction musculaire active. Il en existe cependant des exemples ; mais leur production est subordonnée à deux conditions principales qui sont, 1» une rétraction très énergiquede latotalité ou de la plus grande partie des muscles appartenant à l'articulation déplacée, ce qui implique une lésion très profonde du système nerveux, et 2° leur production à une époque encore peu avancée de la vie intra-utérine. Je vous ai dit précédemment quelle est l'influence de cette dernière condition. Voici plusieurs fœtus chez

lesquels s'observent des luxations complètes des diverses articulations; mais vous remarquerez que tous ne sont encore arrivés qu'à une période peu avancée de leur évolution, et que les altérations du système nerveux qui ont produit des rétractions très énergiques et très générales du squelette sont d'un ordre incompatible avec la vie extra-utérine.

Ainsi, comme je l'ai dit, en dehors de ces conditions, les choses se passent différemment. Les surfaces articulaires subissent d'abord, avec une rapidité variable et relative au degré d'intensité et de permanence de la rétraction, un déplacement qui ne dépasse pas ordinairement, pendant la durée de la vie fœtale, le champ d'une sub luxalion; ce n'est que plus tard, sous l'influence de causes complémentaires, et d'une manière graduelle, que le déplacement augmente jusqu'au point de former une luxation complète.

Ces remarques s'appliquent également aux pseudo-luxations. On ne les rencontre d'ordinaire, au moins à un degré prononcé, qu'à une époque voisine delà naissance, et même, le plus souvent, elles ne deviennent très manifestes qu'à des époques plus ou moins avancées de la vie extrautérine.

Mais sous quelles influences les subluxations se changent-elles en luxalions, elles pseudo-luxations arrivent-elles au point de simuler les véritables déplacemens articulaires? Sous les mêmes influences accessoires qui impriment à la marche et au développement du pied-bot, du torticolis et des déviations de l'épine, des modifications particulières qui compliquent et complètent plus ou moins les effets spécifiques de la cause essentielle. Je veux parler de l'intervention de trois causes auxiliaires ou complémentaires qui sont : 1° l'arrêt de développement des muscles, consécutif à !eur rétraction ; 2° la contraction physiologique ; 3° l'action verticale de la pesanteur.

Vous savez, en effet, que sous l'influence de ces trois conditions, les difformités dont je viens de parler s'accroissent souvent d'une manière considérable, et que les divers élémens anatomiques qui les constituent deviennent ordinairement le siège d'altérations secondaires qui augmentent toujours les difficultés du redressement et peuvent quelquefois le

rendre impossible, même après la desiruction delà cause primitive, c'està-dire après la section des muscles. Le même fait se représente pour les luxations congénitales.

1° J'ai dit tout-à-l'heure que les déplaceraens articulaires congénitaux, survenus à une époque avancée de la vie fœtale, n'étaient presque toujours, au début, que des subluxations. Si, pendant la vie extra-utérine , à mesure que le sujet grandit, les muscles rétractés et les différentes parties du squelette se développaient toujours dans la même proportion , il est évident que, abstraction faite de la contraction physiologique, de l'action de la pesanteur, ou de toute autre cause intercurrente, le rapport anormal des surfaces articulaires n'éprouverait aucune variation; mais il n'en est pas ainsi. Le premier effet de la rétraction active est précisément de frapper d'arrêt de développement les muscles qu'elle occupe. 11 résulte de là une disproportion de longueur graduellement croissante entre ces muscles et les portions du squelette comprises entre leurs points d'insertion; et comme ces portions osseuses ne sont déjà plus, par leurs surfaces contiguës, dans des rapports normaux, elles glissent de plus en plus Tune sur l'autre, d'une quantité toujours égale à la somme de disproportion qui existe entre leur longueur et celle des cordes musculaires.

On voit d'après cela que l'influence de l'arrêt de développement musculaire sur la marche des luxations et des subluxations doit varier suivant les articulations qui en sont le siège. Quand une subluxation s'est faite dans une articulation dont le déplacement plus considérable est rendu diOicilepar la puissance des moyens de coaptation et la direction des surfaces, les extrémités osseuses, au lieu de glisser parallèlement l'une sur l'autre, s'inclinent dans le sens du muscle ou des muscles rétractés, en rapprochant ainsi leurs points d'insertion. C'est ce qu'on voit, par exemple, dans les subluxations latérales, soit en dedans, soit en dehors, de l'articulation tibio-fémorale. A la hanche, au contraire, la tête du fémur une fois placée sur la partie supérieure et externe du rebord cotyloïdien s'adapte facilement à la brièveté relative des muscles fessiers, en remontant dans la fosse iliaque.

Quant à l'influence qu'exerce l'arrêt de développement des muscles sur

la marche ci sur l'accroissemeni des pseudo-luxations, elle se déduit naiurellement de tout ce que nous venons de dire à propos des luxations.

2° L'influence de la contraction physiologique sur le déplacement plus complet des surfaces articulaires n'est ni moins facile à comprendre, ni moins certaine.

Et d'abord, par cela même que la luxation, dès son premier degré, se fait sous l'influence d'une action musculaire et dans le sens de cette action, chaque contraction physiologique des muscles rétractés, agissant dans le même sens, tend nécessairement à augmenter le déplacement. En outre, nous avons établi, en faisant l'histoire des autres difibrmités, qu'elles ont toutes pour résultat de changer les rapports et les angles d'insertion des muscles aux leviers qu'elles déplacent, et nous avons fait ressortir les conséquences de ce double fait sur la somme d'action des contractions musculaires, par rapport aux parties déplacées du squelette. C'est ainsi que, dans le pied-bot varus-équin, les muscles extenseurs et fléchisseurs des orteils deviennent, par suite de l'adduction primitive de l'avantpied, de véritables adducteurs qui ajoutent leur action à celle des adducteurs normaux. De là un accroissement incessant de la diiformitésous l'influence de la contraction de ces muscles. Il en est de même pour les difl"érentes catégories des luxations congénitales. Ainsi, dans une luxation fémoro-iliaque en haut et en dehors tous les muscles internes de la cuisse, adducteurs, demi-tendineux, demi-membraneux et droit interne, tendent tous les jours à ajouter au déplacement, dans le sens vertical, en vertu de l'absence d'un point de résistance à l'extrémité supérieure du fémur ; et, dans le sens latéral, en vertu d'une ouverture plus grande de leurs angles d'insertion.

3" Enfln, l'action verticale de la pesanteur tend incessamment à augmenter les principaux déplacemens articulaires qu'on observe aux membres inférieurs. Par exemple, dans le renversement de la poulie aslragalienne en dehors, le malade se tenant debout et le pied appuyant sur le sol par son bord externe, l'action de la pesanteur tombe obliquement sur la surface articulaire de l'astragale, et tend de plus en plus à compléter le renversement. Dans la luxation congénitale en haut et en dehors dii

fémur sur l'os iliaque, ce déplacemenl étant presque toujours double, ainsi que je l'ai dit précédemment, le poids du corps enfonce le bassin comme un coin entre les deux têtes fémorales; aussi cette luxation est-elle une de celles qui se complètent le plus facilement. Et non seulement, la luxation est ainsi augmentée; mais elle est encore modifiée dans sa forme et dans sa direction.

11 en est de même des autres difformités comprises dans la même catégorie.

11 suit de Texamen que nous venons de faire de l'influence exercée sur la marche et le développement des luxations, sub-luxations et pseudoluxations par les trois causes accessoires, que celte marche et ce développement sont gradués et continus. 11 peut y avoir dans l'intervention de ces causes tant de nuances de combinaisons et de degrés; dans les articulations elles mêmes, tant de variations sous le rapport du siège des déplacemens, de la direction des surfaces, de la puissance de leurs moyens d'union, qu'il est impossible, à un point de vue général , de préciser le temps que met une luxation commençante à se compléter. Cependant, on peut dire que la luxation du fémur, dans laquelle se résume, pour beaucoup d'auteurs, toute l'histoire des luxations congé nitales, est rarement complète avant trois ou quatre ans. C'est même ce fait qui a induit en erreur quelques chirurgiens, et leur a fait penser qu'elles n'étaient jamais congénitales, et se développaient plus tard sous l'influence de causes particulières.

LES LUXATIONS CONGÉNITALES OFFRENT, INDÉPENDAMMENT DES CA- RACTÈRES MÉCANIQUES PROPRES A CHACUNE d'elLES, ET DIFFÉRENS POUR CHAQUE ARTICULATION, DES CARACTÈRES SPÉCIFIQUES LOCAUX ET GÉNÉRAUX, QUI SONT COMMUNS A TOUTES , PROCÉDANT DE LEUR COMMUNE ORIGINE, ET QUI RÉPÈTENT CEUX DES AUTRES DIFFORMITÉS ARTICULAIRES CONGÉNITALES.

Ce n'est pas tout d'établir l'origine et le mode de développement des

luxations coni,'éiiiiales ; il faut encore pouvoir reconnaître sur ie vivant les faits dont nous venons d'analyser la constitution, et vérifier par l'observation clinique les déteriuinaiions de la théorie. Car si l'éiiologie que nous venons de vous exposer est vraie, les faits qui en ressorlissent doivent offrir dans leur extériorité toutes les circonstances matérielles qui lui appartiennent, la représentation exacte de leurs différens élémens de production : en d'autres termes, nous devons pouvoir leur appliquer la loi de spécificité des effets, subordonnés à la spéciflcité des causes, loi que nous avons établie et appliquée à toutes les difformités, et que nous croyons applicable à tous les faits delà même nature. Or, c'est ce que donne la connaissance des caractères mécaniques et spéciGques des luxations congénitales.

Et d'abord nous entendons par caractères mécaniques des luxations, les modiGcations matérielles immédiates qui résultent des nouveaux rapports imprimés aux surfaces et aux extrémités articulaires par la luxation. Ces caractères existent dans toutes les luxations, quelle que soit leur origine : un déplacement quelconque de deux portions du squelette correspondantes entraîne après lui une modification corrélative dans les apparences extérieures de l'articulation, ce qui constitue les caractères mé caniques de la luxation. On pourrait croire au premier abord que ces caractères, différens pour chaque articulation déplacée, pour chaque genre et chaque variété de déplacement, dussent être les mêmes pour tous les déplacemens analogues, quelle qu'en soit la cause primitive ; mais il n'en est pas ainsi. Les caractères mécaniques des luxations congénitales empruntent toujours quelque chose de la spécificité de leur cause, de la rétraction musculaire, et donnent un complément de lumière aux caractères plus directement spécifiques de cette cause. Ainsi la forme des hanches, la forme du genou, la forme du tarse, des orteils, ne seront pas exactement les mêmes dans les luxations congénitales de ces parties que dans les variétés quelconques des mêmes luxations, résultant de violences extérieures qui les réalisent immédiatement. Cette forme offrira toujours quelques particularités de siège, de direction, de dimension, qui dépendront du siège, de la direction, du degré d'action des

muscles qui auront effectué ce déplacement ; ce ne seront donc pas indistinctement les formes de tout déplacement produit par les forces mortes, dont l'action, la direction d'action et le degré d'action ne sont soumis à aucune condition régulière, et produisent autant de combinaisons dans leurs effets, qu'il peut exister de combinaisons dans leur manière de violenter l'articulation, et de modes de réaction des dispositions mécaniques de cette dernière. Voici une luxation du genou qui consiste dans un glissement partiel du tibia en arrière sur les condyles du fémur, avec un certain degré de rotation et de flexion de la jambe sur la cuisse. Eh bien! le sens du déplacement, la rotation et la flexion partielle de la jambe, sont des circonstances mécaniques qui font partie de la luxation au même titre que le glissement du tibia en arrière sur le fémur. Si l'on se bornait à étudier empiriquement la luxation, on n'embrasserait pas toutes les circonstances qui lui appartiennent, et l'on ne verrait pas la signification toute particulière de chacune de ces circonstances qui forment l'ensemble des caractères mécaniques de la luxation; tandis qu'en les mettant en présence, en cherchant à établir leur relation de connexion et de subordination avec la même cause , on voit distinctement le rapport de chaque caractère mécanique avec l'élément éliologique qui se le subordonne plus immédiatement. Le glissement du tibia en arrière sur le fémur est en rapport avec la rétraction simultanée de tous les muscles fléchisseurs de la jambe sur la cuisse, et d'un certain degré de rétraction du quadriceps fémoral ; la flexion fixe de l'articulation, en rapport avec la rétraction des mêmes muscles, plus grande dans les fléchisseurs que dans les extenseurs; et enfin, la rotation partielle de la jambe sur la cuisse, en rapport avec une rétraction plus considérable du biceps-fémoral que celles du couturier, du droit interne, demi-tendineux et demi-membraneux. Ce que nous venons de vous démontrer pour ce cas de luxation du genou peut se démontrer pour toutes les variétés de luxation de la même origine. Dans toutes on trouvera aux moindres circonstances extérieures qui constituent leurs caractères mécaniques, une même empreinte de la cause e5sentielle qui les domine.

Les caractères directement et exclusivement spécifiques des luxations

congénitales sont ceux qui appartiennent exclusivement à la cause ellemôine, qui la constituent en quelque façon. Ils sont, avons-nous dit, locaux et généraux. Les caractères spécifiques locaux sont les muscles rétractés et les caractères propres de celte rétraction ; les caractères généraux sont ceux qui traduisent l'action générale de la cause, c'est-à-dire les traces de l'affection nerveuse et de la rétraction musculaire en dehors du siège même de l'articulation. Les premiers ont à peine besoin d'être définis. Les muscles rétractés désarticulations déplacées sont, comme tous les muscles rétractés appartenant à toutes les difformités articulaires, durs, saillans sous la peau, tendus entre leurs points d'insertion, bridant les mouvemens de l'ariiculation, et offrant plus ou moins la consistance fibreuse. Les seconds consistent, ainsi que nous l'avons dit à propos des déviations de l'épine, du torticolis, du pied-bot, dans les reflets généraux de l'affeciion nerveuse, les traces des convulsions dans les muscles du visage , dans les yeux, dans les muscles autres que ceux appartenant h la luxation. 11 n'est pas rare, ainsi que nous l'avons vu plusieurs fois, de rencontrer cette coïncidence sur le vivant, qui n'est elle-même qu'un diminutif de la coïncidence bien plus marquée qui s'observe dans les monstres et les fœtus non viables, ainsi que vous pouvez le voir dans tous les exemples de difformités générales et multiples qui m'ont servi à établir ma théorie générale des difformités. En résumé, les caractères mécaniques, aussi bien que les caractères spécifiques ou étiologiques, permettent de reconnaître parfaitement les luxations congénitales, et de lire dans leur physionomie extérieure leur véritable origine, de la même façon qu'on peut reconnaître dans les caractères mécaniques et étiologiques du torticolis, des déviations de l'épine et du pied-bot, les manifestations de la même cause, c'est-à-dire de la rétraction musculaire.

Faisons remarquer cependant que cette caractéristique, si nettement établie et si rigoureusement vérifiable dans les cas où elle n'a pas été altérée par l'intervention de causes intercurrentes ou consécutives, perd progressivement de sa netteté et de sa spécificité originelles, à mesure que ces causes viennent mêler leurs effets à ceux de la rétraction. Nous vous avons fait souvent la même remarque à l'occasion des autres difformités ;

elle a peut-éire plus d'importance encore dans les luxations congénitales, parce que dans ces difformités, l'action de la pesanteur, et la contraction physiologique jouent un rôle plus actif encore que dans les autres. La conséquence de ce fait, c'est que les caractères mécaniques de la luxation, et les caractères spécifiques de sa cause, de la rétraction, s'altèrent peu à peu, se compliquent, et même finissent par s'effacer tout à fait pour faire place aux caractères quiressoriissent plus directement de l'action des causes consécutives. Ainsi les extrémités articulaires cessent d'être dirigées rigoureusement dans le sens de l'action des muscles; leur déplacement n'est plus subordonné au mode et à la somme d'action de ces derniers, et les muscles rétractés ont perdu les caractères de la rétraction : ils ne sont plus tendus, durs, saillans, fibreux, mais peuvent être relâchés, mous, déprimés et graisseux. Mais celte défiguration consécutive de la caractéristique primitive des luxations congéniales n'invalide pas plus son exactitude et sa rigueur, que la défiguration des végétaux par la vétusté n'invalide la rigueur et l'exactitude de leur caractéristique donnée par la méthode naturelle.