DE QUELQUES

HÉMORRHAGIES MÉNINGÉES

Rostanpublialepremier,enl818, une observation d'épanchement considérable de sang entre la dure-mère et le feuillet pariétal de l'arachnoïde. Des faits semblables ont été rencontrés depuis par Blandin, Menière, Cruveilhier et Thibert. Dans un travail lu à la Société anatomique en 1833 {Archives de Médecine, mai 1834, t. V, p. 86) j'ai cherché à démontrer qu'on s^était trompésur le siège de ceshémorrhagies qui me semblaient avoir eu lieu dans la grande cavité de l'arachnoïde. Je reviens aujourd'hui sur cette question d^anatomie pathologique, me proposant non plus seulement d^mdiquer les faits comme la première fois, mais de les rap-

porter enentier. Je réunirai ici tout ce que j'ai trouvé sur ce sujet, d'ailleurs très limité. C'est, à mon avis, le seul moyen de permettre sinonde juger la question d'une manière définitive, du moins de s'en faire une idée exacte.

Doit-on admettre, d'après les observations publiées jusqu'à ce jour, que des épanchements considérables de sang se soient faits entre la dure-mère et l'arachnoïde pariétale?

Tel est le seul point en discussion.

Je suis loin, d'ailleurs, d'avoir la prétention de prouver d'une manière absolue que les auteurs se sont trompés. Telle est sans doute mon opinion ; mais je m'estimerai assez heureux si, après avoir lu ce travail, on pense que l'erreur est possible; que, dans certains cas, et dans l'ignorance où l'on était des faits, elle a même dù être facile ; qu'enfin, de nouvelles recherches sont nécessaires pour la solution de la question. Je vais :

1° Rapporter des observations d'hémorrhagies enkystées dans la cavité de l'arachnoïde ;

2° Citerles exemples déjàpubliés d'hémorrhag ies qu'on dit avoir eu lieu entre la dure-mère et l'arachnoïde pariétale;

3° Comparer et discuter ces deux ordres de faits, en cherchant à prouver que le sièg'e des épanchements a été le même dans tous les cas.

ARTICLE PREMIER Héniorrhagies daus la grautle cavité de l'arachnoïde.

La quantité de sang- qui s'épanche dans la cavité de l'arachnoïde est extrêmement variable. Elle peut n'être que de 1 à 2 grammes, ou bien au contraire s'élever jusqu'à 2 ou 300 grammes. Le travail d'organisation qui s'opère autour de l'épancheracnt est le même, quelle que soit la

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quantité de liquide. Cependant il y a certaines particularités qui distinguentles petites et grandes liémorrliagies, ce qui m'a engagé à les étudier séparément.

Il y a d'ailleurs dans tous les cas à examiner deux points : la formation des kystes pseudo-membraneux et leur adhérence à la face interne du feuillet pariétal de l'arachnoïde, ou, si l'on veut, de la dure-mère.

PETITES HËMOnnHAGIES DANS I.A CAVITÉ DE l'aRACHKOIDE

[0 Pormatioa des kystes pseudo-menîbraneux . Adhérence de ces kystes a là face interne de la dure-mère. — Les petites hémorrhagies do la cavité de l'arachnoïde peuvent se présenter sous deux formes. Tantôt le sang- est disséminé en caillots isolés, tantôt il se trouve étalé sur l'hémisphère cérébral en une couche ordinairement d'une épaisseur uniforme. Lorsqu'il n'existe que des caillots disséminés, ils sont bientôt enveloppés par un double feuillet pseudo-membraneux, qui se réunit enun seulàla circonférence de chaque caillot. La fausse membrane reste ainsi simple jusqu'à ce qu'elle rencontre pour ainsi dire un second caillot; alors elle se dédouble et l'enveloppe comme le premier. Il résulte de cette disposition : 1" que le sang- est en réalité isolé de la grande cavité de l'arachnoïde par autant de petits kystes qu'il y a de caillots; 2" que ceux-ci sont réunis entre eux par la fausse membrane qui s'est dédoublée pour les envelopper.

Les choses se passent de la même manière quand le sang, au lieu d'être di?séminé en caillots, est étalé en une couche à la surface de rhéraisplière. Un véritable kyste se forme autour de l'épanchemenl, et la membrane unique qui résulte delà réunion des deux feuillets à la circonférence de

ce kyste se perd insensiblement sur la face interne de la dure-mère.

La double disposition que je viens de décrire se trouve réunie dans les deux observations suivantes.

Observation I

Manie; commencement de paralysie générale ; mort. Caillots disséminés à la surface du cerveau et enveloppés par un double feuillet pseudo-membraneux.

M. B . . . , ancien employé, âgé de soixante-cinq ans , est entré à la maison de Charenton le 3 novembre 1832 ; son père et sa scéur sont morts aliénés. On attribue sa maladie à des chagrins et surtout à la crainte de voir sa fortune compromise par de nouveaux troubles politiques. Cette affection existe depuis un an, mais le délire n'est bien tranché que depuis trois mois. Il n'y a jamais eu ni maux de tête, ni congestions, ni aucune lésion de mouvements.

Pendant les trois premiers mois, nous avons observé chez M. B....tous les symptômes d'un accès de manie : loquacité, cris, agitation, violence, délire général, idées presque sans suite, etc. ; du reste, aucun signe de paralysie générale. (Applications des sangsues derrière les oreilles, bains.)

Au mois de février, M. B... commença à s'affaiblir, il cessa d'être agité et fut transféré dans une infirmerie. Nous pûmes alors observer de l'embarras dans la parole ; la tristesse et l'abattement avaient succédé à l'agitation; le malade refusait de manger ou ne prenait qu'une quantité insuffisante d'aliments. La maigreur était devenue très grande ; la diarrhée qui survint augmenta beaucoup la faiblesse, et M. B... succomba le 30 mars 1833.

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Autopsie.

Crâne. — ^La calotte osseuse est, dans une grande étendue, adhérente à la dure-mère, dont une partie se déchire et s'enlève avec elle. Il s'écoule de la cavité de l'arachnoïde quatre onces environ de sérosité jaunâtre. Toute la face interne de la dure-mère est tapissée par une fausse membrane; sur la partie correspondant à l'hémisphère droit cette fausse membrane est mince, transparente, et offre çà et là plusieurs caillots de sang- très petits. A gauche, elle est encore transparente, mais un peu plus épaisse; elle présente plusieurs plaques desang, dont l'une a plus d'un pouce de diamètre et une demi-ligne d'épaisseur. Simple entre les caillots, cette fausse membrane se divise pour les envelopper, et je parviens facilement à soulever les deux feuillets. Dans plusieurs des plaques de sang qui existent à la base du crâne, et qui paraissent plus anciennes, la résorption de la matière colorante a commencé, et ces plaques ont une couleur jaunâtre. La fausse membrane a pu être détachée du feuillet séreux de la dure-mère, auquel elle n'adhérait que faiblement. Ce feuillet, vis-à-vis des caillots, avait une teinte foncée, mais dans les autres points il ne présentait rien de remarquable. L'arachnoïde cérébrale, sur la convexité des hémisphères, offrait quelques taches blanches et opaques ; elle était saine à sa base ; il y avait un peu de sérosité infiltrée sous la pie-mère. L'arachnoïde n'adhérait nulle part à la surface du cerveau; la substance grise des circonvolutions ne formait qu'une couche très mince, qui avait quelquefois une teinte jaunâtre. La substance blanche était très ferme; on pouvait, en la coupant par tranches, l'étendre comme de la pâte de guimauve.

Deux onces environ de sérosité dans les ventricules.

Du côlé droit, la cavité digitale, par suite d'adhérences, ne communiquait plus avec le reste du ventricule.

Thorax. — Poumons œdémateux, sérosité trouble et fausses membranes récentes dans la cavité de la plèvre droite.

Abdomen. — Tous les viscères à l'état normal.

Observation II

Paralysie générale au dernier degré ; mort; couche de sang sur Thémisphère droit enveloppée dans un double feuillet pseudo-membraneux.

M. B..., âgé de cinquante-six ans, entré le il avril 1830 à la maison royale de Charenton, est mort, le 8 septembre 1831, d'une paralysie générale arrivée à la dernière période. Les symptômes n'avaient pas été notés.

Autopsie.

Crâne. — H y a trois ou quatre onces de sérosité dans la cavité de l'arachnoïde. L'hémisphère droit, sur sa face externe, offre une fausse membrane assez épaisse, lisse sur ses deux faces, et qui contient, dans son épaisseur, une couche de sang uniformément répandue ou formant des caillots isolés. On peut soulever sur chaque face de celte fausse membrane un petit feuillet pseudo-séreux audessous duquel il en existe un autre très mince et qui commence à se former. Le sang se voit surtout à la partie inférieure et moyenne de la face externe de l'hémisphère; il y en a moins en remontant vers la grande scissure, où la fausse membrane est devenue transparente et très ténue.

L'arachnoïde cérébrale n'adhère point aux circonvolu-

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lions; elle n'est pas épaissie. Près de la grande scissure et dans le fond d'une circonvolulion, nous trouvons des tracés d'une ancienne hémorrhagie peu étendue. Le cerveau n'olTre, du reste, rien de remarquable.

Il existe dans le canal rachidien une espèce de fausse membrane infiltrée de sérosité sanguinolente et adliérente à la face interne de la dure-mère, La substance de la moelle est très molle.

Thorax. — Au sommet du poumon droit, il y a une partie indurée de la grosseur d'une noix, formée par une substance grisâtre marbrée, avec des lignes noires et blanches. On n'a pas trouvé de tubercules dans les poumons, mais ces organes n'ont pas été examinés minutieusement. Il y avait des ganglions tuberculeux au cou et dans l'abdomen.

On voit que, dans ces deux observations, le sang disséminé en caillots ou étendu en une large plaque à la surface du. cerveau était partout isolé de la cavité de l'arachnoïde par un véritable kyste dont on pouvait facilement soulever les feuillets.

Dans le premier fait, la fausse membrane qui enveloppait les caillots adhérait à la face interne de la duremère. Cette adhérence n'est pas indiquée dans la deuxième observation, mais elle est presque constante. Elle existait dans douze cas rapportés par M. Bayle. M. Menière l'a rencontrée deux fois sur trois, et je l'ai aussi presque constamment observée. Elle manque surtout lorsque les fausses membranes sont extrêmement minces et tout à fait arachniformes.

Le feuillet pseudo-membraneux n'est souvent qu'accolé à la face interne de la dure-mère, mais quelquefois l'union devient très intime, comme cela avait lieu dans les deux faits suivants :

Chez un aliéné paralytique, M. Calmeil a trouvé « le feuillet arachnoïdien qui tapisse la face externe de la duremère, recouvert dans toute son étendue par une production membraniforme organisée, intimement unie à la membrane séreuse, et qui présente une couleur roiige brun. En cherchant à détacher cette espèce de couenne, on la déchire par plaques qui sont larges comme la main, et dans lesquelles on distingue un grand nombre de vaisseaux (1) ».

On lit dans l'ouvrage d'Abercrombie la description suivante d'une fausse membrane arachnoïdienne : « On trouva à l'ouverture du cadavre un abondant épanchement de sang à la surface du cerveau. Cette couche de sang était très adhérente à la dure-mère et se détachait jjar lambeaux comme une membrane ; la substance cérébrale était saine et il n^y avait pas d'épanchement dans les ventricules (2). »

La fausse membrane, ainsi adhérente, diminue graduellement d'épaisseur et se perd insensiblement à la face interne de la dure-mère; elle devient alors si mince qu'on ne peut plus la détacher. C'est ce qui avait lieu dans un cas observé par M. Bayle.

« On voyait sur l'arachnoïde, à la partie antérieure et supérieure de l'hémisphère gauche, une plaque rougeâtre de sang caillé, du diamètre d'une pièce de six francs, peu adhérente à la membrane séreuse, dont on la séparait en essuyant cette dernière avec précaution. Yis-à-vis de cette plaque, le feuillet arachndidien de la dure-mère était recouvert d'une fausse membrane assez épaisse, qui, dans cet endroit, avait une couleur noire et paraissait formée par du sang. Elle se séparait facilement du feuillet séreux, mais à quelques pouces de la plaque noire, son épaisseur dimi-

(1) .Calmeil, De la paralysie générale, p. 79.

(2) Abercrombie, Traité des maladies du cerveau, p. 345.

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nuait et on ne poiivait plus la détacher du feuillet arachnoïdien de la dure-mère. »

Il serait peut-être assez difficile d'expliquer pourquoi les fausses membranes adhèrent ainsi presque constamment à la face interne de la dure-mère plutôt qu'à l'arachnoïde viscérale.

Nous ne pouvons admettre avec M. Bayle que « ces exsudations, se formant iniquement sur la face interne de la dure-mère, sont évidemment une production inflammatoire de cette face ».

Des traces de phlegmasie chronique s'observent en effet très souvent sur l'arachnoïde viscérale, et très rarement, au contraire, sur le feuillet pariétal; cependant c'est sur ce dernier que se trouvent presque toutes les productions pseudo-membraneuses. Ce qu'on dit des fausses membranes, il faudrait aussi le dire du sang" épanché; il faudrait admettre que l'hémorrhagie a eu lieu exclusivement à la face interne de la dure-mère, puisque la couche de sang- adhère au feuillet pariétal de l'arachnoïde ; or, cette opinion ne serait guère soutenable. On a vu des cas dans lesquels, ce feuillet étant déjà tapissé d'une fausse membrane, des caillots de sang, plus récemment épanchés, venaient adhérer à cette fausse membrane qu'ils auraient dû décoller, au contraire, si l'hémorrhagie avait eu lieu par le feuillet pariétal de l'arachnoïde.

Si on tenait beaucoup à expliquer ce fait, peut-être y parviendrait-on par des causes toutes mécaniques. Il semble, en effet, que les mouvements du cerveau et Texhalation plus abondante de sérosité doivent rendre difficiles les adhérences avec l'arachnoïde cérébrale ; quand les fausses membranes sont plaquées contre la paroi immobile du crâne, rien ne vient, au contraire, déranger le travail d^adhérenco. Les cas assez fréquents dans lesquels il

n'y a, comme je l'ai dit, qu'un simple accolemenl de la fausse membrane, accolement qui semble, en effet, tout mécanique, pourraient peut-èlrc être invoqués à Pappui de cette hypothèse.

On voit, en résumant ce qui précède sur les épancliements peu considérables de la grande cavité de l'arachnoïde :

1° Que le sang- est tantôt disséminé çà et là en caillots, tantôt réuni en une couche étendue à la surface du cerveau ;

2° Que, dans les deux cas l'épanchemcnt est enveloppé d'un double feuillet pseudo-séreux, formant un véritable kyste par lequel le sang est isolé de la grande cavité de l'arachnoïde ;

3° Que les deux feuillets du kyste constituent, en se réunissant à la circonférence de l'épanchement, une membrane unique qui s'étend plus ou moins loin ;

4° Que le feuillet externe de la poche, et la membrane qui la continue, adhère le plus souvent d'une manière plus ou moins intime à la face interne de la dure-mère.

§ Il

HÉMORRHAGIES COKSIDÉRABLES DANS LA GRANDE CAVITÉ DE l'aRACHKOIDE

Formation des kystes; leur adhérence à la face interne de la dure-mère. — Si l'épanchement qui se fait dans la grande cavité de l'arachnoïde est considérable, le sang déprime peu à peu la substance cérébrale et finit par se réunir en un large foyer circonscrit, d'un côté par le cerveau, et de l'autre parla dure-mère. Bientôt il est séparé de ces parties par une poche pseudo-séreuse qui l'enveloppe de toutes parts, et dont les deux feuillets, arrivés à la circonférence de l'épanchement, se réunissent en une membrane

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unique qui s'étend ordinairement trës loin. La pseudomembrane formant les parois du kyste, plus forte et plus résistante que celle qui enveloppe les très petits caillots, est cependant encore assez mince pour qu'on puisse la comparer à l'arachnoïde un peu épaissie.

D'ailleurs le kyste ne tarde pas à adhérer plus ou moins intimement à la face interne de la dure-mère. A. part la fluidité du sang-, qui reste en partie liquide, c'est, comme on le voit, le même travail que pour les petites liémorrliagies. Les observations suivantes sont des exemples de ces épanchements enkystés de la g-rande cavité arachnoïdienne.

Observation III

Héiuorrhagie considérable dans la grande cavité de l'arachnoïde, sur les deux hémisphères ; formatiou de deux kystes membraneux adhérents par leurs feuillets externes à la face interne de la dure-mère.

M. G..., âg-é de trente-sept ans, marchand de vin, est entré à la maison de santé deCharenton le 2 octobre 1833. Il avait déjà été traité pendant plus d'une année dans un autre établissement, et jugé incurable. On n'a pas eu de renseignement sur le début de sa maladie.

M. G... est d'une taille moyenne, mais très fortement constitué. Les épaules sont larges, le cou court, le visage coloré ; tout le système musculaire est très développé ; la tête est bien conformée; les cheveux ont été rasés, et on observe sur le cuir chevelu les traces de plusieurs moxas. Ce malade offre les symptômes de la paralysie générale compliquée de démence. L'embarras de la parole est très marqué, et quoique la faiblesse des jambes soit encore peu sensible, il y a cependant déjà dans la démarche quelque chose de caractéristique. M. G... cause peu, ne s'occupe point, ne s'informe plus de sa famille; il rit sans motif;

plus souvent il se fAclie au premier mot qu'on lui adresse ; sa tenue est très mauvaise. Il offre, au plus haut degré, un symptôme fréquent chez les aliénés paralytiques ; c'est un hruit particulier et assez fort, produit par le froissement des grosses molaires. Le malade, presque toujours occupé à se frotter le cuir chevelu et la figure avec les deux mains, a fini, au bout de quelques mois, par irriter ces parties et même parles excorier dans plusieurs points.

Pendant l'année 1834, il est survenu des congeslions qui ont, en général, offert les symptômes suivants :

On s'apercevait que M. C... se soutenait difficilement sur ses jambes et qu'il ne pouvait plus se servir de l'un de ses bras; sa figure était altérée; il ne répondait plus ; on était obligé de l'aider pour le conduire à son lit. Plusieurs fois nous avons en outre observé des mouvements convulsifs dans le côté opposé à la paralysie. Il n'y avait point de perte de connaissance, et cet aliéné opposait même parfois de la résistance aux soins qu'on voulait lui donner. La saignée faisait d'ailleurs presque immédiatement disparaître les accidents, dont il ne restait plus rien le lendemain.

Dans le mois d'octobre, à la suite d'une nouvelle congestion, la paralysie qui occupait le bras droit ne s'est pas entièrement dissipée. Quoique la perte de sensibilité et de mouvement ne fût pas complète, le malade ne pouvait plus se servir de son bras droit, et il le soutenait habituellement avec la main gauche. Bientôt M. C... s'affaiblit; il refusa à plusieurs reprises de manger; il ne répondait plus, était abattu : on le passa dans une infirmerie.

Le 17 décembre, frissons suivis de vomissements et de fièvre. Ces symptômes persistent pendant plusieurs jours ; les frissons reviennent plus forts avec un caractère particulier, comme convulsif ; la déglutition est difficile. Le 22 décembre, prostration très grande ; la figure est colorée,

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les yeux fermés, les pupilles immobiles, mais non dilatées; la sensibilité, très obtuse clans le bras droit, persiste à g-auche. 11 y a un peu de contracture dans les deux bras, qui peuvent cependant être étendus assez facilement; la langue est blanclie, l'épigastre ne parait pas douloureux à la pression ; constipation, fièvre. Au milieu de la journée, vomissements avec turgescence et rougeur de la face, frissons très forts, suivis bientôt dans le bras droit de secousses convulsives, d'abord petites et rares, mais qui augmentèrent graduellement.

Saignée, lavement purgatif.

Le 23, nouvelle saignée.

Le 24, élat comateux. La face est encore colorée, les pupilles dilatées et immobiles ; convulsions presque générales, plus fortes dans les bras, surtout dans le bras gauche; sensibilité très obtuse. La peau est un peu chaude ; le pouls fréquent, petit et concentré ; le coma augmente, la respiration s'embarrasse, et la mort arrive à quatre heures du soir.

Autopsie.

Rien de remarquable à l'extérieur.

Crâne. — Le crâne est volumineux, les os épais et assez lourds. La scie ayant pénétré trop avant du côté gauche, la dure-mère a été déchirée, et il s'est écoulé 5 onces environ de sang, en partie liquide, en partie coagulé. La calotte osseuse enlevée, nous trouvons la membrane fibreuse très tendue à droite, très flasque, au contraire, à gauche, surtout en avant. Dans ce point, on peut l'éloigner du cerveau de près d'un pouce, et il est évident que le sang qui s'est écoulé remplissait cet intervalle vide. Après avoir incisé la dure-mère le long de la faux, nous renversons toute

la partie de celle membrane corrcspondanl à la face exlerne de l'hémisphère gauche. On remarque d'abord une très grande dépression sur la partie antérieure de cet hémisphère; mais notre attention se porte principalement sur une poche membraneuse qui existe à la face interne de la dure-mère. Cette poche, qui a été ouverte par la scie, et de laquelle s'est écoulé le sang dont nous avons parlé, s'étend, d'avant en arrière, depuis les bosses orbitaires jusqu'au tiers postérieur du crâne, et de droite à gauche, depuis le rocher à peu près jusqu'à un demi-pouce de la faux. Sa plus grande épaisseur était évidemment à la partie antérieure : la membrane qui forme cette espèce de sac pouvait, en effet, être éloignée de la dure-mère de plus d'un pouce en avant. Cette membrane est lisse, transparente, assez dense, un peu plus épaisse que l'arachnoïde. A la circonférence de la poche, elle se continue sur la face interne de la dure-mère sans rien présenter de particulier. L'ouverture déjà faite par la scie ayant été agrandie, nous pénétrons dans la cavité du sac ; les deux parois sont teintes parla matière coloranté du sang, et il y a, de plus, quelques caillots fibrineux qui commencent à adhérer. Nous cherchons à détacher de la dure-mère la membrane qui limitait l'épanchement, et nous réussissons assez facilement à le faire dans une petite étendue; mais bientôt cette membrane devient si mince et si ténue qu'elle se déchire ; elle n'offre^ du reste, aucune trace de vaisseaux. Voulant m'assurer si le feuillet pariétal de l'arachnoïde existait encore à la face interne de la dure-mère, et surtout si cette face n'était pas tapissée par une production pseudo-membraneuse, j'examine l'épaisseur de la fibreuse dans un point oti elle a été coupée, et j'essaie de la diviser en plusieurs lames ; je parviens ainsi à détacher une nouvelle membrane un peu plus épaisse que celle que j'ai déjà décrite, et

DE QUELQUES nÉiVlORRnAGlES MÉNINGÉES ]\3

qui, aux limites de la poclie, se réunit avec elle. Le feuillet unique qui résulte de leur réunion peut encore être décollé dans une certaine étendue, mais son adhérence à la dure-mère est plus forte; du reste, ce feuillet s'amincit par degrés, et ne peut bientôt plus être détaché sans déchirure.

L'arachnoïde pariétale existait évidemment encore à la face interne de la dure-mère dans la partie correspondant à l'épanchomcnt ; cette hémorrhagie était, comme on le voit, renfermée dans une poche membraneuse et tout à fait isolée de la cavité séreuse. La pseudo-membrane, qui en formait la paroi externe et qui adhérait à la face interne de la dure-mère, était, comme je l'ai dit, plus épaisse et moins transparente que la pseudo-membrane profonde, et j'ai pu la diviser en deux lames.

La dure-mère incisée à droite, on a trouvé un second kyste presque entièrement semblable pour la position, la forme et l'étendue, à celui qui existait à gauche; il contenait à peu près la même quantité de sang, et la membrane qui le limitait en dedans était transparente comme celle du côté opposé, et ressemblait à l'arachnoïde épaissie. Il y avait, dans l'intérieur de la poche, plusieurs brides librineuses, de 2 à 6 lignes de longueur, qui unissaient les deux parois, et par lesquelles plusieurs caillots de sang furent retenus; les membranes de cette seconde poche ne contenaient pas de vaisseaux.

Les fosses occipitales étaient tapissées par une petite fausse membrane mince, parfaitement transparente, et tout à fait semblable à l'arachnoïde dans son état normal. Elle adhérait dans quelques points, mais ailleurs on la soulevait facilement par l'insufllalion ; elle s'étendait jusqu'à l'orifice du canal rachidien; il n'y avait aucune trace de caillots de sang.

BAILLAROER, II. 8

Le cerveau, aplalipar les kystes, avait une forme remarquable : les lobes antérieurs étaient effilés en pointe, les circonvolutions déprimées; l'arachnoïde cérébrale n'était pas teinte de sang, mais sèche et un peu épaissie. Point d'infiltration de la pie-mère, qui était rouge et injectée, surtout dans le fonddes circonvolutions. L'arachnoïde adhérait dans quelques points à la surface du cerveau, et elle entraînait avec elle sur les lobes antérieurs une couche légère de substance grise. L'examen du cerveau n'a du reste rien présenté qui mérite d'être noté, si ce n'est une injection assez vive des tubercules quadri-j umeaux et de la protubérance. Le bulbe rachidien était sain ; le reste de la moelle n'a pu être examiné, non plus que les autres organes.

La seule question que nous ayons besoin d<* poser à la suite de cette observation, est celle-ci : A quelle époque doit-on faire remonter les hémorrhagies?

On a vu que pendant une année le malade avait eu plusieurs congestions qui paralysaient l'un des bras ; celte paralysie se dissipait en quelques heures par la saignée, et tout porte à croire qu'il ne s'est fait alors aucun épanchement.

J'ai eu, pendant plusieurs années, occasion d'observer une femme qui avait des congestions semblables, n'ayant lieu probablement que sur un hémisphère, et qui paralysaient aussi l'un des bras, et, à un moindre degré la jambe du même côté. Cette femme a succombé, et je n'ai trouvé aucune trace d'hémorrhagie. Chez le malade qui fait le sujet de notre observation, il est resté, à la suite d'une nouvelle congestion, une paralysie incomplète du bras droit; cette paralysie datait déjà de deux mois environ, quand la mort a eu lieu. Doit-on faire remonter l'hémorrhagie du côté gauche à cette époque, ou bien ne s'est-elle faite que

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dans les huit derniers jours, comme celle du côté droit? J'adopte tout à fait cotte dernière opinion, me fondant surtout sur la parfaite ressemblance des kystes, dont l'un ne paraissait pas plus ancien que l'autre; je crois aussi qu'une hémorrliagie aussi forte n'eut pas permis au malade de marcher, comme il l'a fait le lendemain de sa congestion, et pendant les six semaines ouïes deux mois qui ont suivi. Sans doute, il reste à expliquer la persistance de cette perte incomplète du mouvement dans le bras droit ; mais il n'est pas rare de voir la faiblesse prédominer d'un côté chez les aliénés paralytiques. Je ne prétends pas qu'il n'y ait pas eu ici quelque chose de plus, et je laisse chacun se faire l'opinion qu'il voudra; il me semble donc qu'on doit admettre que les deux hémorrhagies ont eu lieu en même temps, et qu'elles ne dataient que de huit jours au plus. Si l'on s'étonnait que la formation des kystes ait eu lieu en si peu de temps, je renverrais à l'observation suivante; le kyste, comme on le verra, ressemblait complètement à ceux que j^ai décrits, et cependant l'hémorrhagie ne remontait qu'à cinq jours.

Observation IV

Épanchement apoplectique considérable dans la cavité de l'arachnoïde sur l'hémisphère gauche ; formation d'un kyste membraneux adhérant par son feuillet externe à la face interne delà dure-mère. (Observation lue par M. Longet à la Société anatomique, en 1833.)

Vieillard de soixante- treize ans. Le 12 juillet, céphalalgie et commencement de paralysie dans le bras du côté droit ; le 14, hémiplégie complète de ce côté ; le 15, un peu de contracture dans les membres paralysés. Mort le 17 (1).

(1) Pour plus de détails, quant aux symptômes, voy. le Bulletin de la Société anatomique ôiW mois de mai 1834. [Archives de médecine, 1834.)

Autopsie.

Le crâne n'offre rien de particulier, non plus que la dure-mère, dont les sinus sont gorgés de sang.

La cavité de l'araclinoïde est occupée par une production accidentelle : en exerçant une légère traction sur la dure-mère, je détruis de fines adhérences et je parviens à renverser, avec les lambeaux de cette membrane, un vaste coagulum qui comprimait l'hémisphère gauche ; il s'étend d'avant en arrière, depuis la suture qui unit le frontal au pariétal du côté gauche, jusque dans les fosses de l'occipital; dans le sens transverse, il recouvre l'hémisphère gauche dans une étendue de 3 pouces, à partir de la faux cérébrale, qui présente une concrétion osseuse. Cette tumeur sanguine, aplatie, allongée, d'une couleur en quelque sorte comparable à celle de la rate, n'a pas contracté d'adhérence intime avec le feuillet arachnoïdien cérébral, dont elle se trouve isolée par une membrane mince, lisse et polie. Les adhérences sont plus sensibles avec le feuillet séreux qui tapisse la face interne de la dure-mère, qui, loin d'être chagrinée, est parfaitement lisse, d'où l'on pourrait inférer que le feuillet pariétal y est encore appliqué, et que par conséquent l'épanchement apoplectique a son siège dans la cavité de l'arachnoïde. Quoi qu'il en soit de ce siège, le coagulum dont je parle avait déprimé l'hémisphère cérébral gauche, de manière qu'il y formait une gouttière profonde, dans laquelle il se logeait ; que les circonvolutions de ce côté se trouvaient affaissées, et de beaucoup au-dessous de celles du côté opposé. Il adhère surtout -par sa circonférence, qui va en s'amincissant d'une manière graduelle, au feuillet pariétal de l'arachnoïde; ce corps ré-

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sislant est formé par du sang en partie solide et fibrineux, en partie liquide et noir.

L'espèce de gouttière imprimée sur l'hémisphère gauche, et sur laquelle s'appuyait le coagulum, o lirait une couleur de rouille. La pie-mère et l'arachnoïde cérébrale de ce côté étaient teintes et imprégnées de sang; mais, dans aucun endroit, on ne pouvait constater la rupture des vaisseaux sanguins; la pic-mère, fortement injectée, se laissait détacher facilement de la substance cérébrale.

La masse encéphalique est à peu près saine; la substance cérébrale est forme ; seulement les deux hémisphères (et surtout l'hémisphère gauche), coupés par tranches, présentent une injection assez forte, mais point de foyers hémorrhagiques : les ventricules ne contiennent pas une goutte de sérosité.

Les autres viscères n'offrent rien de remarquable.

On voit, par ces deux observations, que, dans les liémorrhagies considérables de la grande cavité de l'arachnoïde, les choses se passent de la même manière que pour les plus petits caillots de sang, c'est-à-dire que ce liquide est bientôt enveloppé dans une poche pseudo séreuse. Cette poche adhère à la face interne de la dure-mère et semble lui appartenir. La paroi interne du kyste, la seule qu'on aperçoive, est lisse, mince, transparente et a toutes les apparences d'un feuillet séreux.

Tout ce travail est d'ailleurs parfois terminé après quelques jours. On a pu remarquer, en effet, dans la dernière observation, qu'il ne s'était écoulé que cinq jours entre le début de la maladie et la mort.